Zaloguj się za pomocą identyfikatora użytkownika
Katalog artykułów
NIETYPOWY ULCERENT COLITIS
Nawracające martwicze zapalenie błony śluzowej jelita grubego i odbytnicy z ULA z ich erozyjnymi i wrzodziejącymi zmianami chorobowymi oraz częste zaangażowanie wielu innych narządów (stawów, wątroby, skóry, oczu) w tym procesie. Zapalenie odbytnicy jest bardziej powszechne niż całkowite zapalenie jelita grubego i w zależności od nasilenia i częstości występowania niespecyficznego zapalenia martwiczego, rozróżnia się łagodne (głównie zapalenie odbytnicy), umiarkowane (głównie zapalenie odbytnicy) i ciężkie (głównie zapalenie jelita grubego); możliwy ostry przebieg choroby.
Epidemiologia. UC jest bardzo powszechną chorobą, w szczególności w kilku krajach Europy Zachodniej i Stanów Zjednoczonych. Ludzie wszystkich grup wiekowych są chorzy, ale częściej młodzi (30-40-latkowie).
Wśród niektórych narodowości NLA jest szczególnie powszechna.
Tak więc wśród Żydów mieszkających w Stanach Zjednoczonych NUC jest 4–5 razy bardziej powszechny niż wśród innych narodowości.
Etiologia jest nieznana. Przypuszczalna genetyczna podatność choroby jest opisana u bliźniąt monozygotycznych. Z punktu widzenia klinicysty założenie o wirusowej naturze NUC jest najbardziej atrakcyjne, ale nie uzyskano jeszcze dowodów na poparcie tej hipotezy.
Patogeneza. ULA jest wynikiem czynników środowiskowych, które u osób z predyspozycją genetyczną powodują zaburzenia mechanizmów regulacyjnych, które hamują reakcje immunologiczne na bakterie jelitowe. Prawdopodobnie czynnik uszkadzający (wirus, toksyna, drobnoustrój) stymuluje odpowiedź immunologiczną, czemu towarzyszy powstawanie autoprzeciwciał przeciwko nabłonkowi jelit.
Niska wielkość zgodności NUC u bliźniąt monozygotycznych (6–14%) w porównaniu z bliźniaczą zgodnością w chorobie Crohna (44–50%) jest najsilniejszym dowodem na to, że czynniki środowiskowe są ważniejsze dla patogenezy NUC niż czynniki genetyczne.
Spośród wszystkich czynników środowiskowych, palenie jest najbardziej zaskakujące, co uniemożliwia rozwój NUC (i ma szkodliwy wpływ na chorobę Crohna).
Dla tych, którzy wcześniej palili dużo, a następnie rzucili palenie, a także dla wszystkich, którzy rzucili palenie, dla niepalących i palaczy, względne ryzyko rozwoju wrzodziejącego zapalenia jelita grubego wyniosło odpowiednio 4,4, 2,5, 1,0 i 0,6. Składnikiem, który najbardziej przyczynia się do tych wzorców, jest nikotyna, ale mechanizm pozostaje niejasny.
Wykazano, że palenie wpływa na odporność komórkową i humoralną, a także zwiększa tworzenie się śluzu w okrężnicy; Jednocześnie palenie tytoniu i nikotyna hamują ruchliwość okrężnicy.
Długotrwały pogląd na NUC jako chorobę autoimmunologiczną został niedawno opracowany z powodu informacji, że mikroflora komensalna i jej produkty metaboliczne służą jako autoantygeny i że wrzodziejące zapalenie jelita grubego rozwija się z powodu utraty tolerancji na substancje normalnej flory jelitowej, które są zwykle nieszkodliwe.
Najbardziej powtarzalne dowody autoimmunizacji nienabłonkowej w wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego obejmują: wysoką częstość (około 70%) wykrywania pANCA w wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i jeszcze większą częstość występowania pANCA u pacjentów z zapaleniem dróg żółciowych, opornym na leczenie wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i rozwojem przewlekłego zapalenia pęcherza moczowego po nałożeniu zespolenia jelita cienkiego.
Opinia, że pANCA jest markerem genetycznej podatności na wrzodziejące zapalenie jelita grubego, nie jest tak rozstrzygająca.
Zmiany morfologiczne. W NUC cała błona śluzowa wygląda na owrzodzoną, przekrwioną, zwykle krwotoczną („krwawe łzy”). Endoskopia ujawnia wrażliwość błony śluzowej na kontakt z światłem. W świetle jelita może znajdować się krew i ropa. Reakcje zapalne są rozproszone, nie pozostawiając zdrowych, nienaruszonych obszarów.
Zmianom patologicznym nigdy nie towarzyszy pogrubienie ścian i zwężenie światła jelita.
Klasyfikacja
Klinicyści zwykle dzielą UC na ostre (piorunujące) i przewlekłe postacie.
Te ostatnie mogą być powtarzające się i stale powtarzać.
W zależności od lokalizacji procesu rozróżnia się postacie dystalne (proktity i zapalenie ścięgna ścięgnistego); lewostronny, gdy proces przechwytuje leżące powyżej sekcje dwukropka, oraz całkowitą formę, na którą wpływa cały dwukropek.
Te ostatnie wyróżniają się najostrzejszym przebiegiem.
Ponadto po raz pierwszy zidentyfikowano przewlekłą postać UC (pierwotna postać przewlekła), której towarzyszyło zaostrzenie co 2-4 miesiące.
Klinika Głównymi objawami NUC są: krwawa biegunka i ból brzucha, któremu często towarzyszy gorączka i utrata masy ciała w cięższych przypadkach.
W zależności od nasilenia NUC wyróżnia się formy lekkie, umiarkowane i ciężkie.
W przypadku łagodnej częstości stolca nie więcej niż 4 razy dziennie, jest ona dekorowana lub mączna, z krwią, śluzem.
Ogólny stan takich pacjentów nie cierpi. Nie ma gorączki, utraty masy ciała, niedokrwistości i uszkodzeń innych narządów i układów.
Endoskopia ujawnia krwawienie kontaktowe błony śluzowej, często wyraźny obrzęk i przekrwienie.
Z umiarkowanym nasileniem krzesła do 8 razy dziennie, bez ozdób, ze znaczną domieszką śluzu, krwi i ropy. Oznakowany ból brzucha, często w lewej połowie.
Występuje gorączka gorączkowa (do 38 ° C), utrata masy ciała do 10 kg w ciągu ostatnich 1,5-2 miesięcy, umiarkowana niedokrwistość (do 100 g / l), zwiększona ESR (do 30 mm / h).
W przypadku endoskopii, powierzchownych owrzodzeń, pseudopolipsów, wykrywane jest silne krwawienie kontaktowe błony śluzowej.
W przypadku ciężkich stolców więcej niż 10 razy dziennie, czerwona krew lub skrzepy krwi mogą przepływać bez odchodów, czasami występują krwawe pozostałości, śluz i ropa w dużych ilościach.
Ciężkie zatrucie, wysoka gorączka (38,5–39 ° C), utrata ponad 10 kg masy ciała w czasie krótszym niż miesiąc, odwodnienie, drgawki.
Podczas badania: niedokrwistość (zawartość hemoglobiny poniżej 100 g / l), leukocytoza więcej niż (10-12) x 10 * 9 l, OB - ponad 40-50 mm / h, ciężka hipoproteinemia, hiper-globulemia, zmiana w spektrum frakcji białkowych.
W przypadku endoskopii - jeszcze bardziej wyraźne zmiany w błonie śluzowej, w świetle jelita występuje dużo krwi i ropy, liczba owrzodzeń wzrasta.
Z izolowanym zapaleniem odbytnicy zaparcia są dość powszechne, a głównym zarzutem może być bolesny tenesmus.
Czasami w tle występują objawy jelitowe i przeważają powszechne objawy: gorączka, utrata masy ciała i wszelkie objawy pozajelitowe.
Istnieją 2 grupy komplikacji: lokalna i ogólna.
Ogólne (systemowe) objawy NLA w dużej mierze odzwierciedlają stan reaktywności immunologicznej organizmu.
U osób starszych objawy ogólnoustrojowe są 2 razy rzadziej występujące, a objawy miejscowe są 2 razy częściej niż u pacjentów w wieku 20–40 lat.
Miejscowe powikłania obejmują krwawienie, toksyczne rozszerzenie jelita grubego, perforację, polipowatość, guz, zwężenia, przetoki. Ustalenia fizyczne zwykle nie są specyficzne: obrzęk lub napięcie przy badaniu dotykowym jednej z części okrężnicy.
W łagodnych przypadkach nie ma żadnych obiektywnych ustaleń. Objawy pozajelitowe obejmują zapalenie stawów, zmiany skórne, powiększoną wątrobę.
Gorączka, tachykardia, niedociśnienie ortostatyczne zwykle towarzyszą cięższym przypadkom.
Diagnoza
Obowiązkowe badania laboratoryjne.
Całkowita morfologia (w przypadku odchylenia od normy badania powtórzyć 1 raz w ciągu 10 dni).
Raz: potas, krew sodowa; wapń we krwi, czynnik Rh, coprogram, krew utajona w kale, badanie histologiczne biopsji, badanie cytologiczne biopsji, hodowla kału dla flory bakteryjnej, analiza moczu.
Dwa razy (w przypadku zmian patologicznych w pierwszym badaniu): cholesterol we krwi, bilirubina całkowita i frakcje, białko całkowite i frakcje, AcAT, AlAT, ALP, GGTP, żelazo w surowicy.
Dodatkowe testy laboratoryjne: koagulogram, hematokryt, retikulocyt, immunoglobuliny w surowicy, testy na HIV, krew na markery zapalenia wątroby typu B i C.
Obowiązkowe studia instrumentalne. Raz: sigmoidoskopia z biopsją błony śluzowej odbytnicy.
Dodatkowe studia instrumentalne.
Prowadzone w zależności od ciężkości choroby podstawowej, jej powikłań i powiązanych chorób.
Raz: badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i miednicy małej, endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna, radiografia jamy brzusznej. Obowiązkowa porada eksperta: chirurg, ginekolog.
Kryteria diagnostyczne:
1) dane kliniczne (biegunka okrężnicy);
2) dane z rektoskopii i kolonoskopii (w łagodnych postaciach choroby błona śluzowa jelit jest hiperemiczna, obrzękła, ziarnista, łatwo podatna na uszkodzenia; sieć naczyń krwionośnych znika; przy umiarkowanie ciężkim zapaleniu jelita grubego pojawiają się połączenia krwawiące, obszary pokryte ropnym wysiękiem; w ciężkich przypadkach zapalenia jelita grubego - wrzody, polipy ropne), zwężenia, w biopsji jelita grubego występuje obfity naciek komórkowy własnej warstwy śluzówki i spadek liczby krypt);
3) Diagnostyka rentgenowska - redukcja defektów jelita grubego, niszowych i wypełniających jelita grubego wzdłuż konturu jelita, skrócenie jelita, zwężenie światła; ta metoda badawcza może pogorszyć proces;
4) powtarzające się negatywne analizy bakteriologiczne na czerwonkę. Na przewlekłe, nawracające.
Leczenie. Dieta jest podobna do diety Crohna (patrz wyżej).
Celem leczenia NUC jest zahamowanie stanu zapalnego, zatrzymanie objawów choroby, wywołanie remisji i zapobieganie nawrotom.
Preparaty kwasu 5-aminosalicylowego - sulfasalazyna, mesalazyna (5-ASA), kortykosteroidy, leki immunosupresyjne - stanowią podstawę terapii lekowej dla NUC.
Liczne obserwacje kliniczne wykazały, że sulfasalazyna, z wysoką wydajnością, często wywołuje reakcje uboczne (20–40%), które są spowodowane przez sulfapirydynę, nośnik kwasu 5-aminosalicylowego, wchodzący w jej strukturę.
W okrężnicy sulfasalazyna jest rozszczepiana przez bakteryjne azoreduktazy, uwalniając mesalazynę (5-ASA), która ma miejscowe działanie przeciwzapalne.
Mesalazyna hamuje uwalnianie leukotrienu B4, blokując szlaki metaboliczne lipooksygenazy i cyklooksygenazy kwasu arachidonowego, hamuje syntezę aktywnych mediatorów zapalnych, zwłaszcza leukotrienu B4, prostaglandyn i innych leukotrienów.
Obecnie różne formy 5-ASA bez sulfapirydyny zostały zsyntetyzowane z różnymi mechanizmami uwalniania substancji czynnej w jelicie: salofalk, pentas, mezacol, salosinal i inne tabletki mesalazyny.
Tabletki różnią się składem powłoki, otoczką dojelitową, a także szybkością jej rozpuszczania, w zależności od pH przewodu pokarmowego.
Właściwości te osiąga się przez utworzenie obojętnej kapsułki dla mesalazyny, która zapewnia powolne uwalnianie substancji czynnej w zależności od pH pożywki i czasu, jaki upłynął od przyjęcia leku i jego przejścia przez jelito.
Tabletki Saludalk z powłoką Eudragit L zaczynają uwalniać mesalazynę (25–30%) w końcowym odcinku jelita krętego przy pH> 6,0 oraz w jelicie grubym (70–75%). Uwalnianie mesalazyny jest powolne.
Pentas składa się z mikrogranulek mesalazynowych o średnicy 0,7–1 mm, pokrytych półprzepuszczalną osłonką etylocelulozową i rozłożonych w żołądku na mikrogranulki pokryte mikrokrystaliczną celulozą.
Ta struktura pigułki sprzyja powolnemu, równomiernemu przepływowi mikrogranulek, począwszy od dwunastnicy w jelicie - 50% jest uwalniane w jelicie cienkim, 50% w jelicie grubym i nie zależy od pH podłoża (od 1,5 do 7,5).
Tak więc, w porównaniu z innymi lekami zawierającymi mesalazynę, pentas ma długotrwały wpływ substancji czynnej przy stałym stężeniu leku w różnych częściach przewodu pokarmowego, dlatego pentas jest bardziej skuteczny w przypadku CD jelita cienkiego, co powinno być brane pod uwagę w praktyce klinicznej.
W terapii pentasoy nasilenie mikrobiologicznego wysiewu jelita cienkiego, biegunka i zmiany pH treści pokarmowej nie wpływają na stężenie leku w przewodzie pokarmowym, stopień wchłaniania i szybkość uwalniania mesalazyny.
Ważne jest zapewnienie wystarczającego stężenia mesalazanu w miejscach zapalenia, co wskazuje na jego aktywność podczas lokalnego kontaktu z błoną śluzową jelit, proporcjonalnie do jego odpowiedniego stężenia w świetle jelita.
Salofalk, pentas, mezacol, tidokol, salozinal i inne leki 5-ASA przepisywane w dawce 3-4 g / dobę w celu uzyskania remisji klinicznej i endoskopowej.
W fazie aktywnej BC konieczne są wyższe dawki mesalazyny - 4,8 g pentas, salofalk, który jest praktycznie równoważny pod względem skuteczności glikokortykosteroidom.
Zaleca się stosowanie dużych dawek nie dłużej niż 8-10 tygodni.
Po ustaniu ataku długotrwałe podawanie (1-2 lata) 1,5-2 g / dzień terapii lekiem przeciw nawrotom jest uważane za warunek utrzymania remisji.
Postacie doodbytnicze mesalazyny (salofalk, pentas, itp., Czopki - 1 g) są bardziej skuteczne niż lewatywy hydrokortyzonu do leczenia pacjentów z UC w postaci zapalenia odbytnicy, zapewniając bardziej przedłużone działanie substancji czynnej na stan zapalny błony śluzowej.
Przy lewostronnym zapaleniu jelita grubego możliwe jest połączenie tabletek mesalazyny z czopkami i lewatywami.
Wobec braku wpływu stosowania 5-ASA, w ciężkich postaciach NUC, jak również w obecności powikłań pozajelitowych, cel SCS jest pokazany. Kortykosteroidy blokują fosfolipazę A2, zapobiegając tworzeniu się wszystkich jej metabolitów, hamują aktywność licznych cytokin.
Lekiem z wyboru jest prednizon.
Średnia dawka 40-60 mg (1 mg na 1 kg masy ciała na dzień), wysokie dawki 70-100 mg / dobę lub metipred.
Po zatrzymaniu głównych objawów ciężkiego ataku dawkę stopniowo zmniejsza się, 10 mg co tydzień. W dawce 30-40 mg w schemacie leczenia pentas, salofalk - 3 g / dzień.
Potężny efekt terapeutyczny wynikający ze stosowania steroidów często powoduje poważne skutki uboczne - glikemię, osteoporozę, podwyższone ciśnienie krwi itp.
Aby ograniczyć ogólnoustrojową aktywność prednizolonu, stosuje się miejscowe hormony - budezonid (budenofalk), który ma wysokie powinowactwo do receptorów glukokortykoidowych i minimalne działanie ogólnoustrojowe, ponieważ osiąga całkowity przepływ krwi zaledwie 15%.
Optymalna dawka terapeutyczna budezonidu (budenofalk) 9 mg / dobę.
W przypadku oporności na steroidy i uzależnienia od steroidów stosuje się azatioprynę i 6-merkapururynę (6-MP) w monoterapii lub w skojarzeniu z kortykosteroidami.
Azatiopryna i jej aktywny metabolit działają na limfocyty i monocyty, zapewniając efekt immunosupresyjny na syntezę mediatorów zapalnych. Dawka azatiopryny wynosi 2 mg / kg / dobę, poprawę odnotowuje się nie wcześniej niż w 3-4 tygodnie, czas trwania leczenia wynosi 4-6 miesięcy.
Ma działania niepożądane: nudności, wymioty, biegunka, leukopenia itp.
Postęp w badaniu patogenezy NUC przyczynia się do stworzenia i wprowadzenia nowego leku, glimeksymabu, który wpływa na układ odpornościowy i proces zapalny.
Infliksymab blokuje czynnik martwicy nowotworów alfa, hamuje zapalenie ziarniniakowe i może być stosowany w leczeniu zaostrzenia NUC.
Potrzeba leczenia chirurgicznego występuje z powikłaniami (przetoka, zwężenie, perforacja).
Rokowanie jest poważne.
W ciągu 24 lat śmiertelność wynosi 39%.
Ciężka postać choroby już podczas pierwszego ataku daje 30% śmiertelności.
Występowanie raka w NUC zależy od częstości występowania i czasu trwania zapalenia jelita grubego.
Szczególnie wysokie ryzyko (30–40%) zachorowania na raka w przypadkach całkowitych zmian w jelicie z historią ponad 10 lat.
Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego: nowoczesne podejście do diagnozy i leczenia Tekst artykułu badawczego w specjalności „Gastroenterologia i hepatologia”
Abstrakt artykułu naukowego na temat medycyny i zdrowia publicznego, autorem pracy naukowej jest Abdulkhakov S. R., Abdulkhakov R. A.
W artykule omówiono klasyfikację, obraz kliniczny, podejścia do diagnozy i nowoczesne standardy leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, oparte na międzynarodowych i rosyjskich zaleceniach. Zalecane są kryteria oceny nasilenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego za pomocą skali Truelove / Witts i Mayo, w zależności od ciężkości dawki leków 5-ASA i glikokortykosteroidów; wskazania do leczenia chirurgicznego.
Tematy pokrewne w badaniach medycznych i zdrowotnych, autorem pracy naukowej jest Abdulkhakov S.R., Abdulkhakov R.A.
Zajmuje się niespecyficznym leczeniem zapalenia jelita grubego, Kryteria oceny stadiów ciężkości niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego zgodnie z wynikiem TrueLove / Witts i Mayo; Zaleca się stosowanie 5-ASA i kortykosteroidów w stadiach ciężkości; oraz wskazania do leczenia chirurgicznego.
Tekst pracy naukowej na temat „Wrzodziejące zapalenie jelita grubego: nowoczesne podejście do diagnozy i leczenia”
wrzodziejące zapalenie jelita grubego: aktualne podejście do diagnozy i leczenia
1 Zakład Praktyki Ogólnej, 2 Zakład Terapii Szpitalnej
Idź VPO „Kazański Państwowy Uniwersytet Medyczny w Roszdrav”, Kazań
Streszczenie W artykule omówiono klasyfikację, obraz kliniczny, podejścia do diagnozy i nowoczesne standardy leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, oparte na międzynarodowych i rosyjskich zaleceniach. Zalecane są kryteria oceny nasilenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego za pomocą skali Truelove / Witts i Mayo, w zależności od ciężkości dawki leków 5-ASA i glikokortykosteroidów; wskazania do leczenia chirurgicznego.
Słowa kluczowe: wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ocena aktywności i nasilenia, leczenie.
NoNo-spEOiFiO uLOERATivE coLiTIS: DOSKONAŁE PODEJŚCIE DO DIAGNOSTIOSU I LECZENIA
S.R. Abdoulkhakov1, R.A.Abdoulkhakov2
1 Zakład Ogólnej Praktyki Lekarskiej, 2 Zakład Terapii Szpitalnej,
^ zan Państwowy Uniwersytet Medyczny w Kazaniu
Streszczenie. Zajmuje się niespecyficznym leczeniem zapalenia jelita grubego, Kryteria oceny stadiów ciężkości niespecyficznego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego zgodnie z wynikiem TrueLove / Witts i Mayo; Zaleca się stosowanie 5-ASA i kortykosteroidów w stadiach ciężkości; oraz wskazania do leczenia chirurgicznego.
Słowa kluczowe: niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego, ocena aktywności i nasilenia, leczenie.
Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego (UC) jest przewlekłą chorobą zapalną okrężnicy, charakteryzującą się wrzodziejąco-destrukcyjnymi zmianami w błonie śluzowej.
Częstość występowania na świecie - 50-230 przypadków na 100 tys. Ludności. Epidemiologia NUC w całej Rosji jest nieznana; Częstość występowania w regionie moskiewskim wynosi 22,3 przypadków na 100 tys. Ludności. Roczny wzrost liczby pacjentów NLK na świecie wynosi 5–20 przypadków na 100 tysięcy ludności. Badania epidemiologiczne w Stanach Zjednoczonych wykazały, że białe populacje NJK występują 3-5 razy częściej niż Afroamerykanie i 3,5 razy częściej niż Żydzi niż osoby nieżydowskie. Choroba występuje we wszystkich grupach wiekowych, ale głównym szczytem zapadalności jest 20-40 lat. Mężczyźni i kobiety cierpią z taką samą częstotliwością. U palaczy NUC jest 2 razy rzadziej niż osób niepalących. Śmiertelność z powodu choroby zapalnej jelit, w tym NUC, na świecie wynosi 6 przypadków na 1 milion populacji, w Rosji - 17 przypadków na 1 milion populacji. W Rosji w większości przypadków diagnozę wykonuje się kilka lat po wystąpieniu pierwszych klinicznych objawów choroby.
I. Zgodnie z przebiegiem klinicznym:
• Fulminant (piorunująca) forma.
• Nawracające (epizody zaostrzenia trwające 4–12 tygodni zastępuje się okresami remisji).
• Ciągłe (objawy kliniczne utrzymują się dłużej niż 6 miesięcy).
Ii. Według lokalizacji:
• Dystalne zapalenie jelita grubego (zapalenie odbytnicy, zapalenie odbytnicy i oskrzeli).
• Lewostronne zapalenie jelita grubego (do poziomu środka okrężnicy poprzecznej).
• Całkowite zapalenie jelita grubego (w niektórych przypadkach z wstecznym zapaleniem jelita krętego).
Iii. Według nasilenia objawów klinicznych (aktywność choroby):
IV. W odpowiedzi na terapię steroidową1:
Nasilenie zaostrzeń NLK ocenia się według kryteriów Truelove i Witts (1955), uzupełnionych przez M.Kh. Lewitan (tabela 1).
Ponadto można stosować Mayo Clinic Severity Rating System (Mayo Index).
Indeks Mayo = częstotliwość stolca + krwawienie z odbytnicy + dane z endoskopii + opinia lekarza ogólnego
0 - normalne dla tej częstotliwości stolca pacjenta;
1 Ważne przy podejmowaniu decyzji o dodaniu
środki immunosupresyjne, środki biologiczne lub leczenie chirurgiczne.
Ocena ciężkości NUC
Znaki lekkiego średniego ciężkiego
Częstotliwość stolca 4 razy dziennie> 6 razy dziennie
Krwawienie z odbytu Drobne ciężkie ciężkie
Temperatura normalna 37,8 ° C przez 2 dni z 4
Częstotliwość tętna Normalna 90 min
Hemoglobina, g / l Więcej niż 111 105—111 Mniej niż 105
ESR, mm / h Mniej niż 20 20-30 Ponad 30
1 - częstotliwość stolca wyższa niż zwykle o 1-2 w
2 - częstotliwość stolca wyższa niż normalnie o 3-4 cale
3 - częstotliwość stolca wyższa niż zwykle o 5 lub więcej dziennie.
0 - bez widocznej krwi;
1 - ślady krwi w mniej niż połowie wypróżnień;
2 - widoczna krew w stolcu w większości wypróżnień;
3 - dominujący przydział krwi.
0 - normalna błona śluzowa (remisja);
1 - łagodny (przekrwienie, niewyraźny wzór naczyniowy, ziarnistość błony śluzowej);
2 - średni stopień (zaznaczone przekrwienie, brak wzorca naczyniowego, ziarnistość, erozja błony śluzowej);
3 - ciężkie (owrzodzenie, samoistne krwawienie).
Ogólna charakterystyka kliniczna (podstawy i orzeczenie lekarza na podstawie trzech kryteriów: codzienne raporty pacjenta o odczuciach w brzuchu, ogólne samopoczucie pacjenta i charakterystyka obiektywnego stanu pacjenta):
0 - norma (odpuszczenie);
1 - łagodna forma;
2 - forma umiarkowana;
3 - forma ciężka.
Interpretacja indeksu Mayo:
0-2 - remisja / minimalna aktywność choroby;
3-5 - łagodna forma NUC;
6-10 - umiarkowana forma UC;
11–12 jest ciężką postacią NUC.
Etiologia i patogeneza. Etiologia NUC nie jest w pełni znana. W patogenezie choroby zakłada się znaczenie zmian reaktywności immunologicznej, zmian dysbiotycznych, reakcji alergicznych, czynników genetycznych i zaburzeń neuropsychiatrycznych.
Istnieje genetyczna predyspozycja do NUC (rodzinne przypadki wrzodziejącego zapalenia jelita grubego) i powiązanie NUC z antygenami kompleksu zgodności tkankowej HLA. Wśród najbliższych krewnych UIC jest 15 razy częściej niż w populacji ogólnej.
Anatomia patologiczna. Morfologicznie określone zapalenie różnych części jelita grubego. Błona śluzowa jest przekrwiona, obrzękła, owrzodzona; owrzodzenia okrągłe o różnych rozmiarach. Zmiany mikroskopowe charakteryzują się naciekaniem blaszki właściwej błony śluzowej przez komórki plazmatyczne, eozynofile, limfocyty, komórki tuczne i neutrofile.
Obraz kliniczny. W obrazie klinicznym rozróżnia się trzy główne zespoły związane ze zmianami w jelicie: zaburzenia stolca, zespoły krwotoczne i bólowe (Tabela 2). Początek choroby może być ostry lub stopniowy.
• Głównym objawem jest powtarzanie (w ciężkich przypadkach do 20 razy dziennie) wodnistych stolców z domieszką krwi, ropy i śluzu w połączeniu z tenesmusem i fałszywymi popędami do wypróżniania. Często, nakłaniając do stolca, wydzielany jest tylko krwawy śluz. Biegunka jest najbardziej widoczna w przypadku porażenia prawej połowy jelita grubego, gdzie wchłania się woda i elektrolity. Jeśli proces zapalny rozprzestrzenia się proksymalnie do większości jelita grubego, chorobie towarzyszy znaczne krwawienie. W początkowym okresie choroby, występującym w postaci zapalenia odbytnicy i oskrzeli, mogą wystąpić zaparcia, głównie z powodu skurczu esicy. Podczas remisji biegunka może całkowicie ustać.
• Ból brzucha - zwykle bolesny, przynajmniej - skurczowy. Lokalizacja bólu zależy od długości procesu patologicznego. Najczęściej jest to obszar esicy, okrężnicy i odbytnicy, rzadziej - pępkowy lub prawy region biodrowy. Zazwyczaj zwiększa ból przed stolcem i osłabieniem po wypróżnieniu. U wielu pacjentów intensywność bólu wzrasta po 30-90 minutach po jedzeniu. W miarę postępu choroby utracony zostaje związek między posiłkami i bólami w brzuchu (to znaczy odruch gastrokolityku zanika, w którym po spożyciu zwiększa się ruchliwość jelit).
• Tenesmus - fałszywe pragnienia z wypływem krwi, śluzu i ropy („ślina odbytnicza”) praktycznie bez fekaliów; są oznaką wysokiej aktywności procesu zapalnego w odbytnicy.
• Zaparcie (zazwyczaj połączone z tenesmusem) jest spowodowane skurczem spastycznym odcinka jelita powyżej zmiany, charakterystycznym dla ograniczonych dystalnych postaci UC.
• Później, wspólne objawy łączą się: anoreksja, nudności i wymioty, osłabienie, utrata masy ciała, gorączka, niedokrwistość.
• Fulminant forma prawie zawsze charakteryzuje się całkowitą zmianą okrężnicy, rozwój powikłań (toksyczne rozszerzenie jelita grubego, perforacja), w większości przypadków wymaga pilnej interwencji chirurgicznej. Choroba zaczyna się ostro, w ciągu 1-2 dni, ciężki obraz kliniczny rozwija się z częstością krwawych stolców więcej niż 10 razy dziennie, spadek poziomu hemoglobiny poniżej 60 g / l, wzrost ESR ponad 30 mm / h.
T i l i c oraz 2 Częstość występowania objawów jelitowych na początku choroby iw ciągu roku od początku choroby (według M. Rotha, V. Bernhartd, 2006)
• Objawy pozajelitowe są wykrywane u 10–20% pacjentów z NUC, częściej z całkowitą zmianą okrężnicy (Tabela 3).
• Rumień guzowaty i piodermia zgorzelinowa są spowodowane obecnością krążących kompleksów immunologicznych, antygenów bakteryjnych i krioprotein.
• Aftowe zapalenie jamy ustnej obserwuje się u 10% pacjentów z UC, a afty zanikają wraz ze spadkiem aktywności choroby podstawowej.
• Uszkodzenie oka - zapalenie nadtwardówki, zapalenie błony naczyniowej oka, zapalenie spojówek, zapalenie rogówki, zapalenie pozagałkowe, zapalenie naczyniówki - występuje w 5-8% przypadków.
• Zmiany zapalne stawów (zapalenie krzyżowo-biodrowe, zapalenie stawów, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa) mogą być związane z zapaleniem jelita grubego lub występować przed wystąpieniem głównych objawów.
• Objawy kostne: osteoporoza, osteomalacja, martwica niedokrwienna i aseptyczna są związane z powikłaniami terapii kortykosteroidami.
Wszystkie objawy pozajelitowe, z wyjątkiem zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i chorób wątroby i dróg żółciowych, znikają po koloproktomii.
Powikłania NUC: toksyczne rozszerzenie jelita grubego, perforacja, obfite krwawienie, zwężenia, nowotwór złośliwy, posocznica, zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa.
Toksyczne rozszerzenie jelita grubego - ostre rozszerzenie okrężnicy, głównie zstępujące i poprzeczne, ze wzrostem ciśnienia w jego świetle. Klinicznie charakteryzuje się ostrym i postępującym pogorszeniem stanu pacjenta: hipertermią, szybko narastającym osłabieniem, bólem brzucha, częstymi luźnymi stolcami z obfitą krwią, ropą, tachykardią, niedociśnieniem, wzdęciami i osłabieniem / brakiem hałasu jelitowego podczas osłuchiwania. Na tle leczenia steroidami objawy kliniczne mogą zostać usunięte. Diagnoza zostaje potwierdzona, kiedy
przegląd radiografii jamy brzusznej. W zależności od średnicy jelita wydzielają się
Toksyczne rozszerzenie o 3 stopnie:
I stopień - średnica jelita jest mniejsza niż 8 cm;
Stopień II - średnica jelita 8-14 cm;
Stopień III - średnica jelita większa niż 14 cm.
Perforacja zwykle rozwija się na tle toksycznego rozszerzenia jelita grubego i jest diagnozowana przez obecność wolnego gazu w jamie brzusznej podczas badania rentgenowskiego. Typowe objawy - ból brzucha, wzdęcia, bóle palpacyjne, objawy podrażnienia otrzewnej - można usunąć podczas przyjmowania leków steroidowych.
Zakrzepica i choroba zakrzepowo-zatorowa są przejawem wysokiej aktywności procesu zapalnego i rozwijają się na tle nadkrzepliwości. Najczęściej obserwuje się zakrzepicę żył powierzchownych lub głębokich zakrzepicy kończyn dolnych lub udowych. Obecność nawracającej choroby zakrzepowo-zatorowej jest wskazaniem do kolektomii.
• Badanie endoskopowe (kolonoskopia) z biopsją jest główną metodą, która pozwala potwierdzić diagnozę, ocenić stopień aktywności procesu zapalnego, ustalić długość procesu, monitorować skuteczność leczenia. NUC charakteryzuje się brakiem wzorca naczyniowego, ziarnistości, przekrwienia i obrzęku błony śluzowej, obecnością krwawienia kontaktowego i / lub erozji i wrzodów. W celu potwierdzenia diagnozy wykonuje się badanie histologiczne próbek biopsyjnych: wykrywa się objawy niespecyficznego zapalenia immunologicznego, które jednak nie są patognomoniczne dla UC.
• W fazie remisji zmiany endoskopowe mogą być całkowicie nieobecne.
• W ciężkich zaostrzeniach kolonoskopia nie zawsze jest możliwa ze względu na ryzyko powikłań.
• Podczas badania endoskopowego ocenia się aktywność procesu zapalnego w NUC (tabela 4, ryc. 1).
• Badanie rentgenowskie (irygoskopia, irygografia) pozwala ustawić długość procesu na podstawie charakterystycznych cech: gładkości lub braku gaustera (objaw „fajki wodnej”), skrócenia jelita grubego; Możliwe jest zidentyfikowanie składów baru odpowiadających wrzodom, pseudopolipom, zwężeniom (ryc. 2).
Objawy Na początku choroby,% Po 1 roku,%
Krwawienie jelitowe 80 100
Ból brzucha 47 35
Szczeliny odbytu 4 4
Przetoka odbytu 0 0
T a b l i c a 3
Objawy Częstotliwość 5-20% Częstotliwość poniżej 5%
Związane z aktywnością procesu zapalnego w aftowym zapaleniu jamy ustnej jelita. Rumień guzowaty. Zapalenie stawów. Uszkodzenie oczu. Zakrzepica, choroba zakrzepowo-zatorowa Zgorzelinowate
Nie związane z aktywnością procesu zapalnego w jelicie Sacroiliitis. Łuszczyca Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa. Reumatoidalne zapalenie stawów. Stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Rak cholangiogenny. Amyloidoza
Konsekwencje złego wchłaniania, zapalenia itp. Stłuszczeniowe zapalenie wątroby. Osteoporoza Niedokrwistość Choroba kamicy żółciowej
Aktywność NLA według badań endoskopowych
Objaw minimalny (I stopień) umiarkowany (II stopień) wysoki (III stopień)
Hyperemia Diffuse Diffuse Diffuse
Grit Nie Tak Wyrażone
Brak naczyń Brak wzorca naczyniowego
Krwawienie Krwotoki wybroczynowe Kontakt, umiarkowanie wyrażony Spontanicznie, wyrażony
Erozja Pojedyncza wielokrotna wielokrotność z owrzodzeniami
Wrzody Brak Pojedyncza liczba mnoga
Fibryna Nie Tak Duża
Ropa (w świetle i na ścianach) Nie Nie lub w małych ilościach Wiele
Rys. 1. Endoskopowy obraz NUC (a - minimalna, b - umiarkowana, c - wysoka aktywność)
Rys. 2. Zdjęcie rentgenowskie NUC (objaw „fajki wodnej”)
• Badanie bakteriologiczne kału przeprowadza się w celu wykluczenia zakaźnego zapalenia jelita grubego.
• Metody badań laboratoryjnych są ważne dla określenia ciężkości NUC. Ponadto podczas długotrwałego przebiegu choroby rozwija się hiponatremia, hipochloremia i hipoalbuminemia, co powoduje zmniejszenie masy ciała; często obserwuje się niedokrwistość. W przypadku ciężkich postaci choroby charakteryzuje się zwiększonym ESR, obecnością leukocytozy.
Niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego różnicuje się głównie ze zmianami zakaźnymi jelita, niedokrwiennym zapaleniem jelita grubego, chorobą Crohna.
• W przypadku diagnostyki różnicowej z patologią zakaźną badanie mikrobiologiczne kału ma ogromne znaczenie.
• Niedokrwienne zapalenie jelita grubego. Charakteryzuje się wiekiem pacjenta w podeszłym wieku, typowymi objawami radiologicznymi (objawem „nacisku palca”, pseudodiwertikuli), wykrywaniem makrofagów zawierających hemosyderynę w badaniu histologicznym próbek biopsyjnych błony śluzowej jelita grubego.
• Największe trudności mogą wystąpić, gdy rozróżnia się wrzodziejące zapalenie jelita grubego i chorobę Leśniowskiego-Crohna (ziarniniakowe zapalenie jelita grubego) od lokalizacji w jelicie grubym (Tabela 5).
Diagnostyka różnicowa wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Crohna
Objawy choroby NUC Crohna
Kliniczna: Krwawa biegunka 90–100% 50%
Formacje nowotworowe w jamie brzusznej Bardzo rzadko Często
Lokalizacja okołoporodowa Nie zdarza się 30-50%
Kolonoskopia: obecność zapalenia odbytnicy 100% 50%
Histologia: Rozpowszechnianie błony śluzowej przezściennej
Komórkowe nacieki polimorfojądrowe limfocytarne
Gruczoły złamane normalnie
Redukcja komórek kubkowych Często z aktywnością procesu Brak
Ziarniniaki Brak Ma wartość diagnostyczną
Radiologiczny: Dystrybucja wyrażona zlokalizowana
Symetria Tak Brak
Ulcer Surface Deep
Zwężenia Bardzo rzadko Często
Fistula Nigdy Często
Przypisany do różnych opcji diety, która spowalnia tranzyt jelitowy (4, 4a, 4b), bogaty w białko, z ograniczeniem tłuszczu.
Celem leczenia NUC jest wywołanie i utrzymanie remisji klinicznej i endoskopowej, poprawa jakości życia pacjenta, zapobieganie nawrotom i zapobieganie rozwojowi powikłań.
Obecnie lekarz ma wystarczająco duży arsenał leków, które są skuteczne w leczeniu pacjentów z przewlekłymi chorobami zapalnymi jelit. Wybór leków i sposobu leczenia zależy od następujących cech choroby u konkretnego pacjenta:
1. Częstość występowania (lokalizacja) procesu patologicznego w jelicie.
2. Nasilenie zaostrzeń (łagodne, umiarkowane, ciężkie), które nie zawsze korelują z występowaniem procesu zapalnego. Określenie ciężkości choroby jest konieczne przede wszystkim w celu podjęcia decyzji o konieczności hospitalizacji pacjenta i wyznaczenia terapii hormonalnej.
3. Skuteczność wcześniej stosowanych leków (z poprzednim zaostrzeniem i przed przepisaną terapią).
4. Obecność powikłań.
Podstawowe w leczeniu NUC są dwie grupy leków:
• Preparaty kwasu 5-aminosalicylowego (sulfa-salazyna, mesalazyna).
Preparaty kwasu 5-aminosalicylowego (5-ASA)
Przed pojawieniem się mesalazyny, sulfasalazyna, która została wprowadzona do praktyki klinicznej na początku lat 40., była lekiem z wyboru w leczeniu pacjentów z NUC. Po wejściu do jelita grubego około 75% sulfa-salazyny pod działaniem azoreduktaz bakteryjnych ulega podziałowi na dwa składniki - kwas 5-aminosalicylowy i sulfonamid - składnik sulfapirydyny. Pod koniec lat 70. - wcześnie
Lata 80-te Udowodniono, że sulfapirydyna nie ma własnej aktywności przeciwzapalnej. Większość skutków ubocznych przyjmowania sul-fasalazyny jest ściśle związana z ogólnoustrojowym działaniem sulfapirydyny i są one najczęściej obserwowane u osób z genetycznie określoną „powolną” acetylacją w sulfapirydynie w acetylosulfapirydynie. Częstość występowania działań niepożądanych podczas stosowania sulfasalazyny (nudności, wymioty, świąd, zawroty głowy, ból głowy, reakcje alergiczne itp.) Sięga, według niektórych danych, 55%, średnio 20-25%. Efekty te są często zależne od dawki, dlatego zaleca się przerwanie przyjmowania sulfasalazyny przez 1-2 tygodnie, a następnie wznowienie podawania leku w dawce 0,125–0,25 g / dobę, stopniowo zwiększając dawkę o 0,125 g / tydzień, aż dawka podtrzymująca osiągnie 2 g / dobę. Poważne działania niepożądane (agranulocytoza, leukopenia, impotencja) przy stosowaniu sulfasalazyny obserwuje się u 12-15% pacjentów. Po stwierdzeniu, że jedynym aktywnym składnikiem przeciwzapalnym sulfasalazyny jest kwas 5-aminosalicylowy (5-ASA), związane były z tym dalsze perspektywy w opracowaniu skutecznego leku do leczenia przewlekłych zapalnych chorób jelit.
Preparaty „czystego” 5-ASA reprezentują trzy grupy środków farmakologicznych. Pierwszą z nich jest mesalazyna (salofalk, pentas, mesacol), w której 5-ASA jest zamknięty w różnych skorupach przez skład chemiczny, stopniowo rozpuszczając się w przewodzie pokarmowym. W innym preparacie 5-ASA - olsalazynie - dwie cząsteczki 5-ASA są połączone wiązaniem, zniszczenie występuje w wyniku działania mikroorganizmów okrężnicy. Preparaty trzeciej grupy składają się z 5-ASA i obojętnego nie adsorbującego przewodnika; uwalnianie 5-ASA występuje również pod wpływem mikroflory jelitowej. Niemniej jednak, pomimo istnienia wielu leków 5-ASA, leki mesalazynowe stanowią podstawę terapii lekowej dla NUC.
W odniesieniu do mechanizmu działania leków 5-ASA większość badań poświęcona jest badaniu
wpływ tych leków na metabolizm kwasu arachidonowego i hamowanie aktywności cyklooksygenazy. Jednakże, biorąc pod uwagę, że niesteroidowe leki przeciwzapalne, oparte na hamowaniu cyklooksygenazy, nie wpływają na proces zapalny w jelicie, mechanizm ten trudno uznać za wiodący. Jednocześnie wykazano, że zarówno sulfasalazyna, jak i preparaty „czystego” 5-ASA zwiększają lokalne stężenie prostaglandyn, co, jak wiadomo, ma działanie cytoochronne. Wśród innych możliwych mechanizmów działania, wpływu 5-ASA na wytwarzanie immunoglobulin, interferonów, cytokin prozapalnych, tłumienia aktywności wolnych rodników tlenowych, odnotowuje się zmniejszenie zwiększonej przepuszczalności komórek itp.
Obecnie preparaty mesalazyny są dostępne w postaci 3 postaci dawkowania: tabletek, czopków i mikroklasystów.
Lokalne stosowanie leków 5-ASA
Leczenie miejscowe jest wskazane w przypadku dystalnego zapalenia jelita grubego (zapalenie odbytnicy, zapalenie odbytnicy i oskrzeli lub lewostronne zapalenie jelita grubego) oraz jako część terapii skojarzonej wspólnego zapalenia jelita grubego (biorąc pod uwagę, że proces zapalny w UC zawsze wpływa na dystalne jelita).
Badania kliniczne kontrolowane placebo wykazały wysoką skuteczność mesalazyny w postaci lewatyw w dawce 1-4 g / dobę i czopków doodbytniczych w dawce 0,5-1,5 g / dzień w wywoływaniu remisji u pacjentów z lewostronnym zapaleniem jelita grubego, zapaleniem ścięgna i oskrzeli oraz zapaleniem odbytnicy w łagodnym do umiarkowanego ciężkość choroby. Efekt kliniczny podawania doodbytniczego leku w leczeniu zmian lewostronnych jest prawie zawsze wyższy niż w przypadku podawania doustnego, maksymalny efekt uzyskuje się przy łącznym stosowaniu postaci mesalazyny doustnej i doodbytniczej. Piana jest rozprowadzana w odbytnicy i esicy, świece - tylko w odbytnicy. Wraz z wprowadzeniem 5-ASA do lewatywy, 20-30% całkowitej dawki jest wchłaniane i ma działanie ogólnoustrojowe, większość leku ma efekt lokalny.
Salofalk w lewatywach 2 i 4 g (30 i 60 ml) jest stosowany w leczeniu lewostronnych postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Wlewy zawierające 2 g salofalk (30 ml) mogą być przepisywane w łagodnych i umiarkowanych postaciach wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, zwłaszcza w przypadkach, gdy zmiana ogranicza się do odbytnicy i esicy. Zawartość lewatywy podaje się codziennie wieczorem przed snem [lewatywę 60 ml (4 g) można zastosować w dwóch etapach: drugą porcję lewatywy wstrzykuje się po wypróżnieniu od pierwszego lub następnego dnia rano].
Porównując różne opcje leczenia dystalnego zapalenia jelita grubego, okazało się, że skuteczność mesalazyny w podawaniu doodbytniczym jest porównywalna i według niektórych danych jest nawet wyższa w porównaniu z kortykosteroidami w lewatywach i doustnym podawaniu mesalazyny. Metaanaliza badań klinicznych wykazała, że doodbytnicze podawanie mesalazyny jest bardziej skuteczne w wywoływaniu remisji w zmianach lewostronnych w porównaniu z podawaniem doodbytniczym steroidów [14].
Interesujące jest to, że stosowanie lewatyw z 5-ASA daje znaczący efekt terapeutyczny nawet w leczeniu pacjentów opornych na poprzednie podawanie doustne.
leczenie sulfasalazyną, kortykosteroidami ogólnoustrojowymi i miejscowymi.
Podobnie jak w przypadku terapii podtrzymującej z miejscowymi postaciami mesalazyny, wykazano, że częstsze przepisywanie leków (czopki 2 razy dziennie lub lewatywa dziennie) prowadzi do niższego odsetka nawrotów w porównaniu z rzadszym stosowaniem leków (świece 1 raz dziennie lub lewatywy 1 raz na 2— 3 dni) [11]. Doustne podawanie preparatów 5-ASA Badania kontrolowane placebo wykazały wysoką skuteczność mesalazyny w dawce 1,6–4,8 g / dzień w wywoływaniu remisji u pacjentów z NUC łagodnym i umiarkowanym. Wyniki metaanaliz potwierdzają obecność zależnej od dawki mesalazyny doustnej [16, 17]. Skuteczność mesalazyny w dawce 0,8-4,0 g / dzień i sulfasalazyny w dawce 4-6 g / dzień jest w przybliżeniu taka sama, ale przy zastosowaniu tej ostatniej obserwuje się znacznie większą liczbę skutków ubocznych. W lekkich i umiarkowanych postaciach średnia dawka sulfasalazyny wynosi 4-6 g / dzień, mesalazyna - 2-4 g / dzień. Po uzyskaniu efektu zaleca się stopniowe zmniejszanie dawki leku. Badania pokazują, że wysokie dawki mesalazyny, stosowane w ostrej fazie, w niektórych przypadkach są prawie równoważne pod względem skuteczności glikokortykosteroidów [11]. Zaleca się jednak stosowanie wysokich dawek leków 5-ASA przez okres nie dłuższy niż 8-12 tygodni.
Maksymalny efekt terapii można osiągnąć dzięki połączeniu doustnych i lokalnych form mesa-lasine.
W przypadku długotrwałego podawania, recepta mesalazyny jest korzystniejsza niż sulfasalazyna z powodu mniejszej liczby działań niepożądanych. Efekty uboczne podczas przyjmowania mesalazyny Działania niepożądane występują dość rzadko. Opisano przypadki toksycznego zapalenia wątroby, zapalenia trzustki, zapalenia osierdzia, śródmiąższowego zapalenia nerek. Jednak obserwacje Hanauera i in. (1997) dla pacjentów przyjmujących mesalazynę w różnych dawkach do 7,2 g / dobę przez okres do 5,2 roku, nie ujawnił żadnych niepożądanych działań na czynność nerek [10]. Niewielka liczba pacjentów opisywała zdarzenia niepożądane w postaci zwiększonej biegunki i bólu brzucha, które są często związane z nadwrażliwością na 5-ASA [11].
Stosowanie mesalazyny u dzieci Z zaostrzeniem choroby, w zależności od ciężkości choroby i wieku dziecka, zalecane dawki mesalazyny wynoszą 30-50 mg / kg masy ciała na dobę przez 3 dawki. W przypadku zapalenia ograniczonego do lewej połowy jelita grubego możliwe jest stosowanie postaci dawkowania miejscowego działania (czopki, lewatywy). W celu zapobiegania nawrotom, w zależności od wieku, mesalazyna jest przepisywana w dawce 15-30 mg / kg masy ciała na dobę przez 2 dawki. Jeśli dziecko waży ponad 40 kg, zalecana jest zwykła dawka mesalazyny dla dorosłych. Nie ma oficjalnych zaleceń dotyczących leczenia niemowląt i małych dzieci ze względu na brak doświadczenia z mesalazyną w tej grupie wiekowej. Wiek do 2 lat jest uważany za przeciwwskazanie do otrzymywania mesalazyny.
Zastosowanie mesalazyny podczas ciąży i karmienia piersią
Ciąża nie jest przeciwwskazaniem do stosowania mesalazyny. Ponadto w wielu pracach
Zaleca się kontynuację leczenia NUC bez zmniejszenia dawki mesalazyny w czasie ciąży [11]. Stosowanie leków 5-ASA w okresie laktacji jest również uważane za bezpieczne, ponieważ tylko niewielka ilość leku przenika do mleka.
Działanie glikokortykosteroidów (GCS) może być związane z ogólnoustrojowym (dożylnym, doustnym lub doodbytniczym podawaniem prednizolonu, hydrokortyzonu) lub miejscowym (nieukładowym) działaniem (budezonid doodbytniczy lub doustny). Glukokortykoidy są stosowane w ciężkich przypadkach UC lub w przypadku niepowodzenia poprzedniej terapii 5-ASA. Leki z wyboru to prednizon i jego metylowane analogi. Dawka prednizonu 1 mg / kg na dobę jest uważana za najbardziej skuteczną, ale w ciężkich przypadkach można stosować większe dawki prednizonu (do 1,5–2 mg / kg dziennie) przez 5–7 dni, a następnie zmniejszyć dawkę do 1 mg / kg W przypadku ostrego ataku NUC krótkie kursy (7 dni) są skuteczne w podawaniu sterydów i / v (prednizon 240–360 mg / dobę lub bursztynian hydrokortyzonu 400–500 mg / dobę). Zmniejszenie dawki leków hormonalnych rozpoczyna się od osiągnięcia poprawy klinicznej (średnio po 2-3 tygodniach terapii).
Działanie ogólnoustrojowe glikokortykosteroidów
Biorąc pod uwagę, że w warunkach fizjologicznych, poziom kortyzolu w osoczu jest najwyższy w okresie od 6 do 8 rano, zaleca się przyjmowanie dużej dawki glikokortykosteroidów rano. Poranne podawanie doustne w dawce 40 mg jest porównywalne pod względem skuteczności z 4-krotnym podawaniem pojedynczych dawek 10 mg w ciągu dnia W przypadku choroby opornej na terapię hormonalną skuteczne może być podzielenie dawki dziennej na wyższą dawkę poranną (2/3 dawki dziennej) i niższy wieczór (dawka dzienna 1/3). Doustne podawanie prednizolonu rozpoczyna się od dawek 40–60 mg na dobę (aż do osiągnięcia remisji, zwykle od 2 tygodni do 1 miesiąca) ze stopniowym zmniejszeniem do 5 mg, a następnie odstawieniem podczas leczenia preparatami mesalazyny.
Hydrokortyzon podaje się doodbytniczo (w mikroclystrach) lub dożylnie. W przypadku wrzodziejącego zapalenia odbytnicy lub zapalenia odbytnicy i oskrzeli, skuteczne jest podawanie hydrokortyzonu w mikroklasystach 125 mg 1-2 razy dziennie. W ciężkich przypadkach, stosując pozajelitowe podawanie hydrokortyzonu w dawkach dobowych 300-500 mg
Wskazaniami do dożylnego podawania GCS są ciężkie NUC i oporność na doustne GCS, ponieważ pacjenci z NUC często doświadczają upośledzonego wchłaniania i metabolizmu doustnych GCS. Na przykład u osób z ciężkim NUC występuje mniejszy szczyt stężenia kortykosteroidów w osoczu i wolniejszy spadek po pojedynczej dawce 40 mg prednizolonu w porównaniu ze zdrowymi ochotnikami. Podawanie dożylne prowadzi do takiego samego poziomu GCS w osoczu, jak u osób zdrowych. Dożylne stosowanie GCS przez 5 dni prowadzi do osiągnięcia remisji klinicznej u 55–60% pacjentów z ciężkim zaostrzeniem wrzodziejącego zapalenia jelita grubego.
Jeśli pozajelitowe podawanie GCS przez 7-10 dni nie prowadzi do osiągnięcia remisji klinicznej, zaleca się postawienie pytania o zasadność leczenia chirurgicznego.
Ostatnio wiele uwagi poświęcono glukokortykoidom nowej generacji (flutikazon)
propionian, dipropionian beklometazonu, budezonid), którego aktywność lokalna jest znacznie wyższa niż metyloprednizolonu. Ponadto, w wyniku szybkiego metabolizmu podczas pierwszego przejścia przez wątrobę, nasilenie działań niepożądanych wywołanych działaniem ogólnoustrojowym jest znacznie niższe niż hormonów powszechnie stosowanych w praktyce. Najbardziej badanym z nich jest budezonid. Zatem powinowactwo do receptorów GCS w budezonidu jest 195 razy wyższe niż powinowactwo do metyloprednizolonu. Tylko 2% przyjętej dawki leku krąży w krążeniu ogólnoustrojowym, ponad 95% leku jest związane z tkankami. Obecnie zaleca się stosowanie budezonidu do leczenia nieswoistego zapalenia jelit.
Glikokortykosteroidy doustne z działaniem niesystemowym
Badania porównawcze stosowania budezonidu 10 mg / dobę i prednizonu 40 mg / dobę wykazały ich porównywalną skuteczność; różnica w obu grupach pacjentów była mniejsza w przypadku działań niepożądanych podczas przyjmowania budezonidu [13].
Terapia miejscowa za pomocą glikokortykosteroidów (działanie ogólnoustrojowe)
Hydrokortyzon, prednizolon, metyloprednizolon i inne leki steroidowe, podawane doodbytniczo w postaci lewatyw lub czopków, są wchłaniane, podobnie jak lek przyjmowany doustnie, a zatem mogą być przyczyną wszystkich skutków ubocznych charakterystycznych dla ogólnoustrojowych GCS.
Niewielka liczba badań, w których porównano podawane doodbytniczo preparaty 5-ASA z hydrokortyzonem doodbytniczym w dawce 100-175 mg / dobę lub prednizolonem w dawce 20-30 mg / dobę, wykazywała taką samą skuteczność kliniczną tych opcji leczenia u pacjentów z aktywnym wrzodziejącym zapaleniem odbytnicy i zapaleniem oskrzeli i oskrzeli [11 ]. Jednak metaanaliza wykazała przewagę mesalazynowych leków podawanych doodbytniczo nad steroidami doodbytniczymi w wywoływaniu remisji NUC [14].
Skuteczność lokalnej terapii glikokortykosteroidami zależy od głębokości penetracji leku i czasu jego obecności w świetle jelita. Badania wykazały, że wraz z wprowadzeniem GCS w postaci lewatyw, lek wchodzi do esicy i dociera do dystalnych części opadającej okrężnicy, a w sprzyjających warunkach - do kąta śledziony. Głębokość penetracji leku zależy od ilości lewatywy. Jednak przy stosowaniu dużych ilości lewatywy pacjenci często nie są w stanie utrzymać ich przez długi czas. Wprowadzenie GCS w postaci pianki doodbytniczej przyczynia się do opóźnienia leku w jelicie, a zatem umożliwia zmniejszenie dawki podawanego leku.
Tak więc krótkie cykle GCS podawanego doodbytniczo (prednizon 20-40 mg / dobę, hydrokortyzon 100-250 mg / dobę itp.) Są skuteczne w leczeniu dystalnego wrzodziejącego zapalenia jelita grubego o dowolnym nasileniu, ale nie zaleca się ich ciągłego stosowania ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych.
Glikokortykosteroidy doodbytnicze (działanie miejscowe)
W badaniach kontrolowanych placebo wykazano, że podawanie doodbytnicze (w postaci lewatyw) bu-desonidu w dawce 2-8 mg / dobę prowadzi do poprawy klinicznej u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym
ciężkość i zmiany okrężnicy. Okazało się, że lewatywy zawierające 2 mg budezonidu mają taki sam pozytywny wpływ na obraz kliniczny i endoskopowy choroby, jak lewatywy zawierające 4 g 5-ASA [11, 12].
Działania niepożądane związane z przyjmowaniem GCS działających układowo obejmują twarz w kształcie księżyca, trądzik, powikłania zakaźne, wybroczyny, nadciśnienie, hirsutyzm itp. Długotrwała terapia układowymi GCS może powodować nadciśnienie u 20% osób, osteoporoza związana ze steroidami - u 50% pacjentów, neurologiczne powikłania u 3-5% pacjentów. Częstość występowania cukrzycy, wymagającej wyznaczenia leków hipoglikemizujących, u osób, które przyjmują GCS przez długi czas, jest 2,23 razy wyższa niż średnia w populacji [11].
W zależności od odpowiedzi na leczenie steroidami rozróżnia się następujące stany: oporność na steroidy i uzależnienie od steroidów.
• Oporność na steroidy - brak efektu odpowiedniej terapii, w tym prednizon 0,75 mg / kg / dobę przez 4 tygodnie, leczenie infuzyjne (erytroma, roztwory białek itp.), W razie potrzeby antybiotyki o szerokim spektrum działania.
• Zależność od steroidów: 1) niemożność zmniejszenia dawki steroidów poniżej 10 mg / dobę (w odniesieniu do prednizonu) w ciągu 3 miesięcy od rozpoczęcia leczenia GCS bez zaostrzenia choroby; 2) występowanie nawrotu choroby w ciągu 3 miesięcy po zniesieniu GCS.
Leki immunosupresyjne (azatiopryna, metatreksat, cyklosporyna) w leczeniu NUC są lekami rezerwowymi. Wskazaniami do tego celu są uzależnienie od steroidów i oporność na steroidy.
Azatiopryna jest stosowana w NUC jako monoterapia w przypadku opornych na steroidy i zależnych od sterydów postaci choroby; jako leczenie przeciw nawrotom u pacjentów z częstymi zaostrzeniami na tle leczenia podtrzymującego lekami 5-ASA; w przypadku aktywacji zapalenia przy niższych dawkach hormonów. Zalecana dawka azatiopryny wynosi 2 mg / kg na dobę (nie więcej niż 150 mg). Efekt terapeutyczny po 12 tygodniach; czas trwania leczenia wynosi co najmniej 12 miesięcy. W przypadku braku skutków ubocznych może być stosowany przez długi czas jako leczenie podtrzymujące w minimalnej dawce 50 mg / dobę.
Metatreksat stosuje się w opornych na steroidach formach NUC; 25 mg jest przepisywane na jednostkę dziennie raz w tygodniu przez 2 tygodnie, a następnie dawkę można zmniejszyć do 7,5-15 mg. Czas oczekiwanego efektu terapeutycznego wynosi 3-4 tygodnie, czas trwania fazy aktywnej wynosi 12-16 tygodni, a czas trwania fazy podtrzymującej wynosi
12-16 tygodni (dawka 7,5 mg na tydzień). Obecnie stosowanie metatreksatu w NUC jest zalecane tylko w przypadku braku efektu lub braku możliwości przepisania azatiopryny.
Cyklosporyna jest skuteczna w piorunującym przebiegu i ciężkim zaostrzeniu NUC, podawanym dożylnie w dawce 2-3 mg / kg na dobę przez 5-7 dni. Powoduje remisję u 50% pacjentów opornych na steroidy.
Skuteczność aminosalicylanów ocenia się w 14-21 dniu terapii, kortykosteroidy w 7-21 dniu, azatioprynę - w 2-3 miesiące.
Terapia biologiczna nieswoistego zapalenia jelit
Infliksymab (Remikade) to lek przeciwcytokinowy pochodzenia biologicznego
jest chimerycznym ludzkim mysim przeciwciałem monoklonalnym (! d G) do cytokiny prozapalnej - czynnika martwicy nowotworów alfa (TNF-a). Infliksymab jest w 75% ludzkim i 25% białkiem mysim. Ze względu na zmienny „mysi” fragment, zapewnione jest wysokie powinowactwo przeciwciał do TNF-α i zdolność infliksymabu do neutralizacji działania cytokiny. „Ludzki” składnik przeciwciał zapewnia niską immunogenność chimerycznej cząsteczki.
TNF-a występuje w organizmie w postaci rozpuszczalnej i jest także częściowo utrwalony na błonach komórek immunokompetentnych. Pod tym względem istotną zaletą infliksymabu jest jego zdolność do neutralizacji obu form TNF-a.
Skuteczność kliniczna infliksymabu jest związana z jego działaniem przeciwzapalnym i immunomodulującym na błonę śluzową jelit; jednak nie ma tłumienia ogólnoustrojowej odpowiedzi immunologicznej. Po podaniu dożylnym infliksymab krąży we krwi przez długi czas, co umożliwia podawanie go raz na 4–8 tygodni. Wiadomo, że podwyższone stężenia TNF-α w surowicy występują u pacjentów z NUC, które zmniejszają się podczas remisji choroby [15].
Wskazaniami do przepisania infliksymabu w NUC (od 2006 r.) Są umiarkowane i ciężkie postacie choroby (indeks Mayo - od 6 do 12) z nieskutecznością, nietolerancją standardowej terapii lub występowaniem przeciwwskazań do jej wdrożenia. Zaleca się podawanie infliksymabu (remikade) dla NUC co 8 tygodni po terapii indukcyjnej (schemat indukcji - 0, 2, 6 tygodni).
Leczenie podtrzymujące i utrzymanie remisji
Częstość nawrotów wrzodziejącego zapalenia jelita grubego po zaprzestaniu leczenia doustnego lub miejscowego leczenia sulfasalazyną lub „czystymi” lekami 5-ASA sięga 74% w ciągu roku. Częstość nawrotów jest jeszcze wyższa po zaprzestaniu leczenia miejscowego u pacjentów z dystalnym zapaleniem jelita grubego.
Udowodniono, że glukokortykoidy nie zapobiegają nawrotom wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Skuteczność 5-ASA w zapobieganiu nawrotom uważa się za jednoznacznie potwierdzoną, przy czym dawki w zakresie od 0,75 do 4 g na dobę są równie skuteczne w utrzymywaniu remisji. Obecnie zaleca się pacjentom z NUC prowadzenie długoterminowej terapii podtrzymującej z najniższymi możliwymi dawkami sulfasalazyny (2 g / dobę) lub mesalazyny (1–1,5 g / dobę). Zastosowanie mesalazyny jako terapii podtrzymującej jest korzystne ze względu na mniejszą liczbę skutków ubocznych w porównaniu z sulfasalazyną. Wlewy i leki wewnątrz mogą być równie dobrze wykorzystane do przedłużenia remisji; w przypadku zmiany dystalnej możliwe jest zastosowanie preparatów 5-ASA do stosowania miejscowego. Na przykład, w celu zapobiegania nawrotom wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, ograniczonemu przez zmiany odbytnicy, stosowanie czopków salofalk, 250 mg 3 razy dziennie, jest zazwyczaj wystarczające.
Długotrwałe podawanie (do 2 lat) dawki podtrzymującej mesalazyny z reguły zapewnia utrzymanie stabilnej remisji; przeciwnie, u pacjentów z ciągłą remisją w ciągu roku podczas przyjmowania leku po przeniesieniu do placebo nawroty występują u 55%
sprawy w ciągu najbliższych 6 miesięcy W przypadku kontynuowanej terapii podtrzymującej odsetek nawrotów w tym samym okresie wynosi tylko 12%. Ponadto regularne stosowanie mesalazyny zmniejsza ryzyko rozwoju raka jelita grubego, który jest znacznie częstszy w wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego i chorobie Crohna. Na tle długotrwałego stosowania mesalazyny częstość występowania raka staje się porównywalna ze średnią w populacji. Dlatego pytanie o zaprzestanie leczenia podtrzymującego w ciągu 1-2 lat przy braku nawrotów powinno być podejmowane indywidualnie w każdym przypadku.
T i l oraz c i 6 Dawki leków zalecanych w leczeniu nieswoistego zapalenia jelita grubego
* Zaleca się zmniejszenie dawki prednizonu w dawce 10 mg / tydzień do dawki 30 mg, a następnie cotygodniowe zmniejszenie dawki o 5 mg do dawki 10 mg / dobę itp., A dawkę 20 mg / dobę zaleca się przyjmować w ciągu miesiąca. Po osiągnięciu remisji GCS należy anulować; Anulowanie GCS - podczas przyjmowania mesalazyny.
Nie ma jednoznacznej opinii na temat celowości stosowania leków przeciwbiegunkowych u pacjentów z NUC; Niektórzy autorzy nie zalecają ich stosowania w związku z możliwością rozwoju toksycznego rozszerzenia jelita grubego i lekkim efektem terapeutycznym.
W ramach leczenia NUC przeprowadza się korektę zaburzeń dysbiotycznych. Dodatkowe metody leczenia NUC obejmują również natlenianie hiperbaryczne (HBO), wymianę osocza, hemosorpcję.
Zalecenia rosyjskiej grupy dotyczące badania choroby zapalnej jelit w leczeniu NUC
Łagodna forma - mesalazyna 1-2 g / dzień doodbytniczo w postaci czopków lub lewatyw.
Umiarkowaną postacią jest mesalazyna doodbytnicza (2-4 g / dobę w postaci lewatyw lub czopków) lub kortykosteroidy (prednizon 20-30 mg / dobę lub hydrokortyzon 125 mg / dobę) w postaci lewatyw. W przypadku zapalenia odbytnicy podawanie sterydów jest wskazane w czopkach.
Z nieskutecznością terapii lokalnej - połączenie aminosalicylanów (sulfasalazyna, mesalazyna)
2-3 g / dzień wewnątrz z podaniem doodbytniczym lub kortykosteroidami w postaci lewatyw.
Ciężki prednizon 0,5–1 mg / kg masy ciała na dobę w połączeniu z doodbytniczym podawaniem kortykosteroidów (prednizolon - 20–30 mg / dobę lub hydrokortyzon 125 mg / dobę).
Lekka forma - aminosalicylany (sulfasalazyna 3-4 g / dzień, mesalazyna 2-3 g / dzień) wewnątrz i mesalazyna
2–4 g / dobę doodbytniczo.
Umiarkowaną postacią są aminosalicylany (sulfasalazyna 4–6 g / dobę, mesalazyna - 3–4,8 g / dobę) doustnie i mesalazyna 2–4 g / dobę doodbytniczo lub kortykosteroidy (prednizon 20–30 mg / dobę lub hydrokortyzon 125–250 mg dziennie) w postaci lewatyw.
W przypadku braku efektu klinicznego predisolon, 1 mg / kg masy ciała na dobę, doustnie, w połączeniu z doodbytniczym podawaniem kortykosteroidów i mesalazyny (prednizon, 20–30 mg / dobę lub hydrokortyzon, 125–250 mg / dobę lub mesalazyna - 2–4 g / dzień).
Ciężka postać - prednizolon 1-1,5 mg / kg masy ciała na dzień IV i mesalazyna 2-4 g / dobę doodbytniczo lub kortykosteroidy (prednizon 20-30 mg / dobę lub hydrokortyzon 125-250 mg / dobę) w postaci lewatywy.
Łagodna forma to aminosalicylany (sulfasalazyna
3-4 g / dzień, mesalazyna - 2–3 g / dobę) doustnie i mesalazyna 2–4 g doodbytniczo lub kortykosteroidy (prednizon 20–30 mg / dobę lub hydrokortyzon 125 mg / dobę) w postaci lewatywy.
Umiarkowana postać - prednizon 1-1,5 mg / kg masy ciała na dobę.
Ciężka postać - prednizon w / w 160 mg / dobę lub metopred 500 mg lub hydrokortyzon / m 500 mg / dobę (125 mg 4 razy) przez 5-7 dni, a następnie prednizon 1,5—
2 mg / kg masy ciała dziennie wewnątrz (ale nie więcej niż 100 mg dziennie).
W przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego przeprowadza się leczenie chirurgiczne.
Wskazania do leczenia operacyjnego
• uzasadnione kliniczne dowody podejrzenia perforacji jelit;
• toksyczne rozszerzenie jelita grubego, które nie podlega ukierunkowanej złożonej terapii;
• rzadkie przypadki obfitego krwawienia z jelit;
• brak efektu odpowiedniego leczenia zachowawczego:
- oporność hormonalna i uzależnienie hormonalne;
- nieskuteczność lub wyraźne działania niepożądane podczas przyjmowania leków immunosupresyjnych (azatiopryna, metotreksat, cyklosporyna);
- ciągłe zagrożenie powikłaniami terapii hormonalnej (osteoporoza, cukrzyca steroidowa, nadciśnienie tętnicze, powikłania infekcyjne);
• rozwój uporczywych zwężeń z objawami częściowej niedrożności jelita;
• rak na tle przewlekłego procesu zapalnego.
Najkorzystniejszym zabiegiem jest proktokolektomia z zachowaniem naturalnego odbytu.
Rokowanie dla NUC zależy od ciężkości samej choroby, obecności powikłań wymagających interwencji chirurgicznej oraz wysokiego ryzyka rozwoju raka okrężnicy.
Ryzyko złośliwości w NUC określają 4 główne czynniki:
• czas trwania choroby (ponad 8 lat z całkowitym zapaleniem jelita grubego, ponad 15 lat z lewostronnym zapaleniem jelita grubego);
Dawka leku
Zaostrzenie choroby glikokortykosteroidy 60 mg ^ E0 mg ^ 10 mg *
Sulfasalazyna E - 4 g / dzień
5-ASA w lewatywach 1-2 g / dzień
5-ASA w świecach 500 mg 2 razy dziennie
Zapobieganie nawrotom Sulfasalazyna 2 g / dobę
5-ASA w lewatywach 1 g / dzień
• rozpowszechnienie procesu zapalnego (całkowite zapalenie jelita grubego) i ciężkość choroby;
• wiek pierwszego zaostrzenia (młodszy niż 30 lat);
• połączenie z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych.
Ryzyko powstawania raka w NUC
Czas trwania powyżej 10 lat 2%
choroby (prawdopodobieństwo 20 lat 9%
rozwój raka) 30 lat 19%
Rozpowszechnienie zapalenia odbytnicy * 1.7
proces (zwiększone ryzyko lewostronnego zapalenia jelita grubego * 2.8
w porównaniu z populacją) Całkowite zapalenie jelita grubego * 14,8
Rak w NUC może rozwijać się wszędzie
okrężnica; większość z nich jest samotna i zlokalizowana w dystalnych regionach. Jednak u 10–25% pacjentów można wykryć jednocześnie dwa lub więcej nowotworów.
U nieoperowanych pacjentów z trzustką po 20 latach rak okrężnicy rozwija się w 12-15% przypadków. Histologicznie raki na tle NUC są najczęściej reprezentowane przez gruczolakoraki.
Z czasem trwania choroby NUC wynoszącym 10 lat lub więcej w przypadku lewostronnego zapalenia jelita grubego i 8 lat lub więcej z całkowitą zmianą chorobową w celu zapobiegania rakowi jelita grubego, coronoskopia jest zalecana co roku lub co 2 lata (przyjmowanie 3-4 biopsji co 10-15 cm jelita, jak również ze wszystkich makroskopowo podejrzanych stron).
Obecność objawów ciężkiej dysplazji jest wskazaniem do profilaktycznej kolektomii. W przypadku wykrycia łagodnej dysplazji zaleca się badanie kontrolne po 3 miesiącach z weryfikacją histologiczną. Jeśli potwierdzono dysplazję niskiego stopnia, zaleca się kolektomię w przypadku braku kolonoskopii po roku. W przypadku zmian histologicznych, gdy obecność dysplazji wydaje się wątpliwa, zaleca się powtórną kolonoskopię po roku, przy braku zmian dysplastycznych, po 1-2 latach.
Możliwość chemoprofilaktyki raka jelita grubego u pacjentów z NUC jest udowodniona: długotrwałe (przez 5–10 lat) podawanie mesalazyny w dawce co najmniej
1,2 g / dzień zmniejsza ryzyko raka o 81% (w porównaniu z pacjentami, którzy nie przyjmowali mesalazyny). Z mniejszymi dawkami, a także podczas przyjmowania
2 g sulfasalazyny dziennie, efekt był znacznie niższy [11]. U osób z NUC i pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych ryzyko rozwoju raka jelita grubego jest wyższe w porównaniu z pacjentami z NUC bez zapalenia dróg żółciowych. Dawkowanie Kwasu Ursodeoksycholowego na Receptę
13–15 mg / kg na dobę prowadzi do znacznego zmniejszenia ryzyka raka u tych pacjentów [11].
1. Adler, G. choroba Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego / G. Adler; za. z nim. A.A. Sheptulina. -M.: GEOTAR-MED, 2001. - 500 p.
2. Belousova, E.A. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Crohna / E.A. Belousova - M.: Triada, 2002. - 130 p.
3. Goigorev, P.Ya. Przewodnik po gastroenterologii / P.Ya. Grigoriev, E.P. Yakovenko. - M.: Med. poinformuj Agencja, 1997. - 480 p.
4. Goigoreva, G.A. Nieswoiste wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Crohna: diagnoza i leczenie skomplikowanych postaci / G. A. Grigorieva, N. Yu, Meshalkina, I. B. Repina // Perspektywy kliniczne gastroenterologii, hepatologia - 2002. 39
5. Masevich, TS.G. Nowoczesna farmakoterapia przewlekłej choroby zapalnej jelit / Ts.G.Masevich,
C.I. Sitkin // Aqua Vitae - 2001. - № 1. —S. 37–41.
6. Rumyantsev, VG Terapia miejscowa dystalnych postaci wrzodziejącego zapalenia jelita grubego / V. GRumyantsev, V. A. Rogozina, V. A. Osina // Consilium-medicum - 2002. - T. 4, numer 1.
7. Sitkin, S.I. Mesalazyna w leczeniu zapalnej choroby jelit. Farmakokinetyka i skuteczność kliniczna / S.I. Sitkin // Gastroenterologia w Petersburgu - 2002. - Nr 1. —S. 15
8. Khalif, I.L. Choroby zapalne jelit (wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Crohna): obraz kliniczny, diagnoza i leczenie / I.L. Khalif, I.D. Loranskaya. - M.: Miklos, 2004. - 88 str.
9. Shifrin, USA Nowoczesne podejście do leczenia pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego / O. Shifrin // Consilium-medicum - 2002. —T. 4, nr 6. - C.24-29.
10. Hanauer, S.B. Bezpieczeństwo nerek długotrwałego leczenia mesalaminą w nieswoistym zapaleniu jelit (IBD) / S.B.Hanauer, C.Verst-Brasch, G.Regalli // Gastroenterology. - 1997. - Tom. 112. - A991.
11. Zapalna choroba jelit: od ławki do łóżka / ed. autor: S.R.Targan, F.Shanahan, L.C.Karp - wyd. 2 - Kluwer Academic Publishers, 2003. - 904 p.
12. Lamers, C. Badanie porównawcze działającego miejscowo glukokortykoidu budezonidu i terapii lewatywy 5-ASA / C.Lamers, J.Meijer, L.Engels // Gastroenterology - 1991. - Tom. 100. - A223.
13. Lofberg, R. Doustny budezonid w porównaniu z prednizolonem w apacjach z rozległym i lewostronnym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego / R.Lofberg, A. Danielsson, O.Suhr // Gastroenterology— 1996. - Tom. 110. —P. 1713-1718.
14. Marshall, J.K. Kortykosteroidy doodbytnicze a leczenie alternatywne w wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego: metaanaliza / J.K.Marshall, E.J. Irvine // Gut. - 1997. - Tom. 40—P. 775-781.
15. Murch, S.H. Lokalizacja czynnika martwicy nowotworów alfa przez immunohistochemię w przewlekłej chorobie zapalnej jelit / S.H.Murch // Gut. - 1993. - Tom. 34 (12).P.1705—1709.
16. Sutherland, L.R. Sulfasalazyna wznowiona: metaanaliza 5-aminosalicylowego leczenia wrzodziejącego zapalenia jelita grubego / L.R.Sutherland, G.R.May, E.A.Shaffer // Ann. Stażysta Med. 1993. - Tom. 118. - P.540-549.
17. Sutherland, L.R. Alternatywy dla sulfasalazyny: metaanaliza 5-ASA w leczeniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego / L.R.Sutherland,
D.E.Roth, P.L.Beck // Inflam. Jelito Dis. - 1997. - Tom. 3.— P.5—78.
DIAGNOSTYKA I LECZENIE KOMPLIKACJI KRZYŻU WĄTROBY. ZARZĄDZANIE PACJENTAMI Z SYNDROMEM KRAJOWO-ASCITYCZNYM
szpital kliniczny mSch mvd w Republice Tatarstanu, Kazań
Streszczenie: Obraz kliniczny marskości wątroby zależy w dużej mierze od rozwoju powikłań: zespołu ektopowego, encefalopatii wątrobowej, krwawienia z żylaków przełyku itp.
