(do samodzielnej pracy studentów)
Jakie potrzeby pacjenta mogą zostać naruszone w przypadku chorób narządów trawiennych i problemów pacjenta wynikających z tego związku:
1. Konieczność normalnego oddychania
2. Potrzeba spożywania wystarczającej ilości żywności i płynów:
· Zmniejszenie (brak) apetytu z powodu nudności, zgagi, wymiotów, bólu brzucha;
· Ból języka, pęknięcia w kącikach ust;
· Nieprzestrzeganie diety i spożycia płynów;
· Brak zrozumienia wpływu odżywiania jako czynnika ryzyka na przebieg choroby;
· Niechęć do porzucenia zwykłego stylu życia;
· Nadmierne spożycie pikantnych, smażonych, wędzonych potraw.
Cele opieki pielęgniarskiej:
- pacjent będzie przestrzegał diety i spożycia płynów;
- pacjent zrozumie znaczenie wpływu prawidłowego odżywiania na przebieg choroby;
- pacjent uniknie przyjmowania nadmiernie pikantnych, smażonych, wędzonych potraw.
3. Potrzeba snu i odpoczynku z powodu bólu brzucha i strachu przed spodziewanym bólem w nocy.
- sprawować kontrolę nad wdrażaniem recept lekarskich;
- postara się uspokoić pacjenta, wyjaśniając mu, że przy prawidłowym wypełnieniu zaleceń lekarskich stan pacjenta będzie się stale poprawiał.
4. Potrzeba przesunięcia i utrzymania pożądanej pozycji:
· Ograniczenie aktywności fizycznej z powodu bólu brzucha;
· Niezrozumienie potrzeby odpoczynku w łóżku w pierwszych dniach zaostrzenia;
Cele opieki pielęgniarskiej:
- Pacjent zrozumie znaczenie odpoczynku w łóżku w ostrym okresie choroby;
- przeprowadzi rozmowę z pacjentem na temat potrzeby odpoczynku w łóżku.
Wrzód trawienny i 12 wrzodów dwunastnicy: klinika, diagnostyka różnicowa, powikłania
Wrzód trawienny jest chorobą przewlekłą, z naprzemiennymi okresami zaostrzeń i spokoju, z zaangażowaniem innych narządów układu pokarmowego wraz z żołądkiem (w którym w okresach zaostrzenia biorą udział wrzodziejące defekty błony śluzowej).
Etiologia, patogeneza. Wrzód trawienny jest związany z zaburzeniami nerwów, a następnie z mechanizmami humoralnymi, które regulują funkcje wydzielnicze i ruchowe żołądka i dwunastnicy, krążenie krwi w nich i troficzne błony śluzowe. Powstawanie wrzodów w żołądku lub dwunastnicy jest tylko konsekwencją zaburzeń powyższych funkcji.
Negatywne emocje, przedłużające się przeciążenie umysłowe, patologiczne impulsy z narządów wewnętrznych w przewlekłym zapaleniu wyrostka robaczkowego, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, choroba kamicy żółciowej, itp., Są często przyczyną rozwoju wrzodu trawiennego.
Wśród czynników hormonalnych ważne są zaburzenia układu przysadkowo-nadnerczowego oraz funkcja hormonów płciowych, a także zaburzenia produkcji hormonów trawiennych (gastryna, sekretyna, enterogastron, cholecystokinina - pankreozymina itp.), Metabolizm histaminy i serotoniny, pod wpływem których aktywność kwasu gwałtownie wzrasta. - czynnik trawienny. Pewną rolę odgrywają dziedziczne czynniki konstytucyjne (predyspozycje dziedziczne występują u pacjentów z wrzodem trawiennym w 15–40% przypadków).
Bezpośrednie powstawanie wrzodu powstaje w wyniku fizjologicznej nierównowagi między „agresywnym” (proteolitycznie aktywnym sokiem żołądkowym, refluksem żółciowym) a „ochronnymi” czynnikami (śluz żołądkowy i dwunastniczy, regeneracja komórkowa, normalny lokalny przepływ krwi, ochronny wpływ niektórych hormonów jelitowych, na przykład sekretyny, enterogastron i alkaliczna reakcja śliny i soku trzustkowego). W powstawaniu wrzodów w żołądku, zmniejszając odporność błony śluzowej, największe znaczenie ma osłabienie jego odporności na szkodliwe działanie kwaśnego soku żołądkowego. W mechanizmie rozwoju wrzodów w części wyjściowej żołądka, a zwłaszcza w dwunastnicy, przeciwnie, decydującym czynnikiem jest zwiększona agresywność czynnika kwasowo-peptydowego. Owrzodzenie poprzedzają ultrastrukturalne zmiany i zaburzenia metabolizmu tkankowego błony śluzowej żołądka.
Gdy już się pojawi, wrzód staje się patologicznym ogniskiem, który aferentnie wspomaga rozwój i pogłębianie się choroby jako całości, a zmiany degeneracyjne w błonie śluzowej strefy żołądkowo-dwunastniczej w szczególności przyczyniają się do przewlekłego przebiegu choroby i udziału innych narządów i układów ciała w procesie patologicznym. Czynnikami predysponującymi są zaburzenia odżywiania, nadużywanie pikantnego, szorstkiego, irytującego jedzenia, stale szybkie, pośpieszne jedzenie, stosowanie silnych napojów alkoholowych i ich surogatów oraz palenie.
U większości pacjentów rozwój typowego obrazu klinicznego choroby z rozwiniętym wrzodem żołądka lub chorobą wrzodową dwunastnicy poprzedza okres przedwrzodowy (V. M. Uspensky, 1982). Okres owrzodzenia charakteryzuje się pojawieniem się objawów wrzodziejących, jednak jednocześnie podczas badania endoskopowego nie jest możliwe określenie głównego patomorfologicznego podłoża choroby - wrzodu. Pacjenci w okresie przedwrzodowym skarżą się na ból w okolicy nadbrzusza na pusty żołądek („głodne” bóle), w nocy („nocne” bóle), 1,5–2 godziny po jedzeniu, zgaga i odbijanie kwaśne.
Na omacaniu brzucha występuje miejscowy ból w nadbrzuszu, głównie po prawej stronie. Określa się wysoką aktywność wydzielniczą żołądka (hyperaciditas), podwyższoną zawartość pepsyny w soku żołądkowym na czczo i między posiłkami, znaczące obniżenie pH dwunastnicy i przyspieszone opróżnianie treści żołądkowej do dwunastnicy (zgodnie z FEGDS i fluoroskopią żołądka).
Z reguły tacy pacjenci mają przewlekłe zapalenie żołądka Helicobacter w okolicy odźwiernika lub zapalenie żołądka i dwunastnicy.
Nie wszyscy badacze zgadzają się z wydaniem okresu przedwczesnego (stanu). A. Loginov (1985) sugeruje, że pacjenci z opisanym powyżej kompleksem objawowym określani są jako grupa podwyższonego ryzyka choroby wrzodowej.
Obraz kliniczny wrzodu trawiennego ma swoje własne cechy związane z lokalizacją wrzodu, wiekiem pacjenta, obecnością chorób współistniejących i powikłań. Jednak w każdej sytuacji wiodącymi subiektywnymi objawami choroby są bóle i zespoły dyspeptyczne.
Ból jest głównym objawem wrzodu trawiennego i charakteryzuje się następującymi cechami.
Lokalizacja bólu. Z reguły ból jest zlokalizowany w okolicy nadbrzusza, z wrzodem żołądka głównie w centrum nadbrzusza lub na lewo od linii środkowej, z wrzodem dwunastnicy i strefą prepyloryczną w nadbrzuszu po prawej stronie linii środkowej.
W przypadku owrzodzeń części sercowej żołądka często obserwuje się nietypową lokalizację bólu za mostkiem lub po jego lewej stronie (w obszarze przedklinicznym lub wierzchołku serca). W takim przypadku należy przeprowadzić dokładną diagnostykę różnicową z dławicą piersiową i zawałem mięśnia sercowego z obowiązkowym wykonaniem badania elektrokardiograficznego. Gdy owrzodzenie jest zlokalizowane w okolicy postbarbaru, ból jest odczuwany w plecach lub w prawym regionie nadbrzusza.
Czas bólu. W odniesieniu do czasu jedzenia występują bóle wczesne, późne, nocne i „głodne”. Bóle występujące 0,5–1 godziny po jedzeniu są nazywane wcześnie, ich intensywność stopniowo wzrasta; bóle niepokoją pacjenta przez 1,5-2 godziny, a następnie stopniowo zanikają w miarę ewakuacji treści żołądkowej.
Wczesne bóle są charakterystyczne dla owrzodzeń zlokalizowanych w górnej części żołądka. Późne bóle pojawiają się po 1,5-2 godzinach po jedzeniu, w nocy - w nocy, głodny - po 6-7 godzinach po jedzeniu i zatrzymują się po zjedzeniu pacjenta, piją mleko.
Późne, nocne, głodne bóle są najbardziej charakterystyczne dla lokalizacji wrzodu w antrum i dwunastnicy. Bóle głodowe nie są obserwowane dla żadnej innej choroby.
Należy pamiętać, że późne bóle mogą być również związane z przewlekłym zapaleniem trzustki, przewlekłym zapaleniem jelit i bólami nocnymi z rakiem trzustki.
Natura bólu. Połowa pacjentów z bólem o niskiej intensywności, matowym, w około 30% przypadków intensywna. Ból może być bolesny, nudny, tnący, skurczowy, a nasilenie zespołu bólowego podczas zaostrzenia wrzodu trawiennego wymaga diagnostyki różnicowej z ostrym brzuchem.
Częstotliwość bólu. W chorobie wrzodowej charakteryzuje się częstością występowania bólu. Zaostrzenie wrzodu trawiennego trwa od kilku dni do 6-8 tygodni, a następnie rozpoczyna się faza remisji, podczas której pacjenci czują się dobrze, nie martwią się o ból.
Ulga w bólu. Charakteryzuje się zmniejszeniem bólu po zażyciu leków zobojętniających sok, mleka, po jedzeniu („głodny” ból), często po wymiotach.
Sezonowość bólu. Zaostrzenia wrzodu trawiennego częściej obserwuje się wiosną i jesienią. Ta „sezonowość” bólu jest szczególnie charakterystyczna dla wrzodu dwunastnicy.
Pojawienie się bólu w chorobie wrzodowej z powodu:
· Podrażnienie kwasem solnym zakończeń nerwów współczulnych w obszarze dna wrzodu;
· Zaburzenia motoryczne żołądka i dwunastnicy 12 (pylorospasm i skurcz dwunastnicy towarzyszy wzrost ciśnienia w żołądku i wzrost skurczu mięśni);
· Skurcz naczyń wokół wrzodu i rozwój niedokrwienia błony śluzowej;
· Obniżenie progu wrażliwości na ból w zapaleniu błony śluzowej.
Zgaga jest jednym z najczęstszych i charakterystycznych objawów wrzodu trawiennego. Jest to spowodowane refluksem żołądkowo-przełykowym i podrażnieniem błony śluzowej przełyku przez zawartość żołądka bogatą w kwas solny i pepsynę. Zgaga może wystąpić w tym samym czasie po posiłku, jak ból. Jednak u wielu pacjentów nie można zauważyć związku zgagi z przyjmowaniem pokarmu. Czasami zgaga może być jedyną subiektywną manifestacją wrzodu trawiennego. Dlatego, przy utrzymującej się zgadze, zaleca się wykonywanie FEGDS w celu wykluczenia wrzodu trawiennego. Musimy jednak pamiętać, że zgaga może być nie tylko z chorobą wrzodową, ale także z kamiczym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, przewlekłym zapaleniem trzustki, zapaleniem żołądka i dwunastnicy, izolowanym niedoborem zwieracza serca i przepukliną przeponową. Utrzymująca się zgaga może być również związana ze zwężeniem odźwiernika z powodu zwiększonego ciśnienia wewnątrzżołądkowego i refluksu żołądkowo-przełykowego.
Odbijanie jest dość powszechnym objawem wrzodu trawiennego. Odbicie jest najbardziej charakterystycznym kwaśnym, częściej zdarza się w przypadku żołądkowo-żołądkowym niż w chorobie wrzodowej dwunastnicy.
Pojawienie się odbijania jest spowodowane jednocześnie niepowodzeniem wpustu i anty-perystaltycznymi skurczami żołądka. Należy pamiętać, że odbijanie jest niezwykle charakterystyczne także dla przepukliny przeponowej.
Wymioty i nudności. Z reguły objawy te pojawiają się w okresie ostrego wrzodu trawiennego. Wymioty są związane ze zwiększonym napięciem nerwu błędnego, zwiększoną ruchliwością żołądka i nadmiernym wydzielaniem żołądkowym. Wymioty występują na „wysokości” bólu (w okresie najbardziej wyraźnego bólu), wymioty zawierają kwaśną zawartość żołądka. Po wymiotach, złagodzeniu samopoczucia pacjenta zaczynają boleć znacznie ustępować lub nawet zanikać. Powtarzające się powtarzające się wymioty są charakterystyczne dla zwężenia odźwiernika lub wyraźnego skurczu szpiku. Pacjenci często powodują wymioty, aby złagodzić ich stan.
Nudności są charakterystyczne dla wrzodów żołądkowo-żołądkowych (ale zwykle związane ze współistniejącym zapaleniem błony śluzowej żołądka) i często obserwuje się je również w owrzodzeniach po opuszce. Jednocześnie, nudności, jak wskazują E. S. Ryss i Yu I. I. Fishzon-Ryss (1995), są całkowicie „nietypowe dla owrzodzeń bańki dwunastnicy i raczej nawet zaprzeczają tej możliwości”.
Apetyt na wrzód trawienny jest zwykle dobry i może nawet ulec zwiększeniu. W silnym bólu pacjenci próbują jeść rzadko, a nawet odmówić jedzenia z powodu lęku przed bólem po jedzeniu („sitofobiya”). Znacznie rzadziej następuje spadek apetytu.
Zaburzenia funkcji motorycznych jelita grubego
Połowa pacjentów z wrzodem trawiennym ma zaparcia, szczególnie w okresie zaostrzenia choroby. Zaparcia z następujących powodów:
· Spastyczne skurcze okrężnicy;
· Dieta uboga w błonnik iw rezultacie brak stymulacji jelita;
· Spadek aktywności fizycznej;
· Przyjmowanie leków zobojętniających: węglan wapnia, wodorotlenek glinu.
Obiektywne dane z badań klinicznych
Podczas badania uwagę zwraca asteniczny (częściej) lub normosteniczny typ ciała. Typ hipersteniczny i nadwaga nie są typowe dla pacjentów z chorobą wrzodową.
Niezwykle charakterystyczne objawy dysfunkcji układu autonomicznego z wyraźną przewagą napięcia nerwu błędnego:
· Zimne, mokre dłonie, marmurkowatość skóry, dystalne kończyny;
· Tendencja do bradykardii;
· Skłonność do niedociśnienia tętniczego.
Język u pacjentów z chorobą wrzodową jest zwykle wyraźny. W przypadku współistniejącego zapalenia żołądka i zaparcia język może być pokryty.
W badaniu palpacyjnym i uderzeniowym brzucha z niepowikłaną chorobą wrzodową wykrywa się następujące objawy:
· Umiarkowany, aw okresie zaostrzenia silny ból w nadbrzuszu, z reguły zlokalizowany. W przypadku wrzodu żołądka tkliwość jest zlokalizowana w nadbrzuszu w linii środkowej lub po lewej stronie, w przypadku wrzodu dwunastnicy jest bardziej po prawej stronie;
· Ból perkusyjny - objaw Mendla. Ten objaw jest wykrywany przez gwałtowne uderzenie palcem zgiętym pod kątem prostym wzdłuż symetrycznych części regionu nadbrzusza. W związku z tym lokalizacja owrzodzenia z takim uderzeniem wydaje się lokalnym, ograniczonym bólem. Czasami ból jest bardziej wyraźny przy inspiracji. Objaw Mendla zwykle wskazuje, że wrzód nie jest ograniczony do błony śluzowej, ale jest zlokalizowany w ścianie żołądka lub dwunastnicy wraz z rozwojem periprocess;
· Lokalne napięcie ochronne przedniej ściany brzucha, bardziej charakterystyczne dla wrzodu dwunastnicy podczas zaostrzenia choroby. Przyczyną tego objawu jest podrażnienie trzewnej otrzewnej, które jest przenoszone przez mechanizm odruchu trzewno-motorycznego na ścianę brzucha. W miarę zmniejszania się nasilenia, napięcie ochronne ściany brzucha stopniowo maleje.
Funkcje w zależności od lokalizacji.
Wrzód sercowej i podczerwonej części żołądka
Owrzodzenia te są zlokalizowane bezpośrednio lub w połączeniu przełykowo-żołądkowym lub dystalnym, ale nie więcej niż 5-6 cm. Następujące cechy są charakterystyczne dla owrzodzeń sercowych i podokręgowych:
· Mężczyźni w wieku powyżej 45 lat częściej chorują;
· Bóle pojawiają się wcześnie, 15-20 minut po jedzeniu i są zlokalizowane wysoko w nadbrzuszu w trakcie samego wyrostka mieczykowatego;
· Ból dość często promieniuje do obszaru serca i można go błędnie uznać za stenokardyczny. Kiedy należy wziąć pod uwagę diagnozę różnicową, ból podczas choroby wieńcowej pojawia się podczas chodzenia, na wysokości aktywności fizycznej i zanika w spoczynku. Bóle w owrzodzeniach sercowych i podkostkowych są wyraźnie związane z przyjmowaniem pokarmu i nie zależą od wysiłku fizycznego, chodzenia, nie uspokajają się po przyjęciu nitrogliceryny pod język, jak w dusznicy bolesnej, ale po zażyciu leków zobojętniających sok, mleka;
· Charakteryzuje się słabym wyrazem bólu;
· Bólom często towarzyszy zgaga, odbijanie, wymioty z powodu niewydolności zwieracza serca i rozwój refluksu żołądkowo-przełykowego;
· Często owrzodzenia żołądka i okolic serca i okolicy podskórnej są połączone z przepukliną otworu przełykowego przepony, refluksowym zapaleniem przełyku;
· Najbardziej charakterystycznym powikłaniem jest krwawienie, perforacja wrzodów jest bardzo rzadka.
Wrzody mniejszej krzywizny żołądka
Mniejsza krzywizna jest najczęstszą lokalizacją wrzodów żołądka. Cechy charakterystyczne są następujące:
· Wiek pacjentów zazwyczaj przekracza 40 lat, często te owrzodzenia występują u osób starszych i starszych;
· Bóle są zlokalizowane w okolicy nadbrzusza (nieco na lewo od linii środkowej), występują 1–1,5 godziny po jedzeniu i zatrzymują się po usunięciu pokarmu z żołądka; czasami występują bóle późne, „nocne” i „głodne”;
· Bóle zwykle boli, ich intensywność jest umiarkowana; jednakże bardzo ostry ból może wystąpić w ostrej fazie;
· Częsta zgaga, nudności, mniej wymiotów;
· Wydzielanie żołądka jest zwykle normalne, ale w niektórych przypadkach możliwe jest również zwiększenie lub zmniejszenie kwasowości soku żołądkowego;
· W 14% przypadków komplikuje się krwawieniem, rzadko perforacją;
· W 8-10% przypadków możliwa jest złośliwość owrzodzenia i ogólnie przyjmuje się, że nowotwór złośliwy jest najbardziej charakterystyczny dla owrzodzeń znajdujących się na zakręcie mniejszej krzywizny. Wrzody zlokalizowane w górnej części mniejszej krzywizny, przeważnie łagodne.
Wrzody większej krzywizny żołądka
Wrzody większej krzywizny żołądka mają następujące cechy kliniczne:
· Wśród pacjentów przeważają starsi mężczyźni;
· Objawy niewiele różnią się od typowego obrazu klinicznego wrzodu żołądka;
· W 50% przypadków owrzodzenia większej krzywizny żołądka są złośliwe, więc lekarz powinien zawsze uważać owrzodzenie tego miejsca za potencjalnie złośliwe i powtarzać wielokrotne biopsje z krawędzi i dna wrzodu.
· Owrzodzenia antral
· Owrzodzenia antral żołądka („prepiloryczne”) stanowią 10-16% wszystkich przypadków wrzodu trawiennego i mają następujące cechy kliniczne:
· Znalezione głównie u młodych ludzi;
· Objawy podobne do objawów choroby wrzodowej dwunastnicy, charakteryzujące się późnym, „nocnym”, „głodnym” bólem w nadbrzuszu; zgaga; wymioty kwaśne treści; wysoka kwasowość soku żołądkowego; Pozytywny objaw Mendla po prawej stronie w nadbrzuszu;
· Zawsze konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z pierwotną wrzodziejącą postacią raka, zwłaszcza u osób starszych, ponieważ antrum jest ulubioną lokalizacją raka żołądka;
· 15-20% przypadków komplikuje krwawienie z żołądka.
Wrzody kanału odźwiernika
Owrzodzenia kanału odźwiernikowego stanowią około 3-8% wszystkich wrzodów żołądka i dwunastnicy i charakteryzują się następującymi cechami:
· Stały przebieg choroby;
· Charakterystyczny zespół bólu jest charakterystyczny, ból jest napadowy, trwa około 30-40 minut, 1/3 pacjentów ma późny, nocny, „głodny” ból, ale u wielu pacjentów nie jest związany z przyjmowaniem pokarmu;
· Bólom często towarzyszą wymioty kwasowe;
· Trwała zgaga, napadowe nadmierne ślinienie, uczucie pełności i pełni w nadbrzuszu po jedzeniu;
· Z wieloletnim nawrotem owrzodzenia kanału odźwiernikowego powikłanego zwężeniem odźwiernika; inne powszechne powikłania to krwawienie (kanał odźwiernika jest obficie unaczyniony), perforacja, penetracja trzustki; przy 3-8% obserwuje się nowotwór.
Wrzody bańki dwunastnicy
Wrzody bańki dwunastnicy są częściej zlokalizowane na ścianie przedniej. Obraz kliniczny choroby ma następujące cechy:
· Wiek pacjentów jest zwykle młodszy niż 40 lat;
· Mężczyźni częściej chorują;
· Bóle w nadbrzuszu (bardziej w prawo) pojawiają się 1,5–2 godziny po jedzeniu, często w nocy, wczesnym rankiem, a także „głodne” bóle;
· Wymioty występują rzadko;
· Charakterystyczna sezonowość zaostrzeń (głównie wiosną i jesienią);
· Określony przez pozytywny objaw Mendla w nadbrzuszu po prawej stronie;
· Najczęstszym powikłaniem jest perforacja wrzodu.
Gdy wrzód znajduje się na tylnej ścianie bańki dwunastnicy w obrazie klinicznym, następujące objawy są najbardziej charakterystyczne:
· Główne objawy są podobne do opisanych powyżej, które są charakterystyczne dla lokalizacji wrzodu na przedniej ścianie bańki dwunastnicy;
· Często obserwuje się skurcz zwieracza Oddiego, hipotoniczną dyskinezę pęcherzyka żółciowego (uczucie ciężkości i tępe bóle w prawym hipochondrium z napromieniowaniem do prawego regionu podbrzusza);
· Choroba jest często komplikowana przez przenikanie wrzodu do trzustki i więzadła dwunastnicy wątrobowej, rozwój reaktywnego zapalenia trzustki.
Wrzody dwunastnicy, w przeciwieństwie do wrzodów żołądka, nie mają znaczenia.
Owrzodzenia żarówki
Owrzodzenia bulw to wrzody zlokalizowane dystalnie od bańki dwunastnicy. Stanowią one 5-7% wszystkich wrzodów żołądka i dwunastnicy (V. X. Vasilenko, 1987) i mają charakterystyczne cechy:
· Najczęściej u mężczyzn w wieku 40–60 lat choroba zaczyna się 5–10 lat później w porównaniu z chorobą wrzodową dwunastnicy;
· W fazie ostrej bardzo charakterystyczne są intensywne bóle w prawym górnym kwadrancie brzucha, promieniujące do prawej części podbrzusza i pleców. Często bóle mają charakter napadowy i mogą przypominać atak kamicy moczowej lub kamicy żółciowej;
· Bóle pojawiają się 3-4 godziny po jedzeniu, a jedzenie, w szczególności mleko, łagodzi zespół bólowy nie natychmiast, ale po 15-20 minutach;
· Choroba jest często powikłana krwawieniem jelitowym, rozwojem zapalenia okołonaczyniowego, zapaleniem okołopastrowym, penetracją i zwężeniem dwunastnicy;
· Perforacja wrzodu, w przeciwieństwie do lokalizacji na przedniej ścianie bańki dwunastnicy, jest obserwowana znacznie rzadziej;
· U niektórych pacjentów możliwy jest rozwój żółtaczki mechanicznej (podwodnej), która jest spowodowana uciskiem przewodu żółciowego wspólnego z zapalnym naciekiem okołotrzewnowym lub tkanką łączną.
Połączone i liczne wrzody żołądka i dwunastnicy
Połączone wrzody występują u 5-10% pacjentów z chorobą wrzodową. W tym samym czasie wrzód dwunastnicy początkowo rozwija się, aw ciągu kilku lat - wrzód żołądka. Hipotetyczny mechanizm takiej sekwencji rozwoju wrzodów jest następujący.
Gdy wrzód dwunastnicy rozwija obrzęk błony śluzowej, skurcz jelita, często zwężenie bliznowate początkowej części wrzodu dwunastnicy. Wszystko to utrudnia ewakuację treści żołądkowej, występuje rozciąganie antralne (zastój antralny), które stymuluje hiperaptyczne gastryny i, odpowiednio, powoduje nadmierne wydzielanie żołądkowe. W rezultacie powstają warunki do rozwoju wtórnego wrzodu żołądka, który jest częściej umiejscowiony w obszarze kąta żołądka. Rozwój wrzodów początkowo w żołądku, a następnie w dwunastnicy jest niezwykle rzadki i jest uważany za wyjątek. Możliwe jest także ich jednoczesne opracowanie.
Połączone owrzodzenie żołądka i dwunastnicy ma następujące charakterystyczne cechy kliniczne:
· Dodanie wrzodów żołądka rzadko pogarsza przebieg choroby;
· Bóle w nadbrzuszu nasilają się, wraz z późnymi, nocnymi, „głodnymi” bólami, występują wczesne bóle (pojawiające się wkrótce po jedzeniu);
· Strefa lokalizacji bólu w nadbrzuszu staje się bardziej powszechna;
· Po zjedzeniu pojawia się uczucie przepełnienia żołądka (nawet po zjedzeniu niewielkiej ilości pokarmu), ciężka zgaga i wymioty są często kłopotliwe;
· W badaniu funkcji wydzielniczej żołądka obserwuje się wyraźne nadmierne wydzielanie, a wytwarzanie kwasu solnego może stać się jeszcze wyższe w porównaniu z wartościami występującymi w izolowanym wrzodzie dwunastnicy;
· Charakterystyczne są rozwój takich powikłań, jak bliznowate zwężenie odźwiernika, skurcz szpotawy, krwawienie z przewodu pokarmowego, perforacja wrzodu (zwykle dwunastnica);
· W 30–40% przypadków przywiązanie wrzodu żołądka do wrzodu dwunastnicy nie zmienia znacząco obrazu klinicznego choroby, a wrzód żołądka można wykryć tylko podczas gastroskopii.
Wiele owrzodzeń to 2 lub więcej wrzodów, jednocześnie zlokalizowanych w żołądku lub dwunastnicy. Następujące cechy są charakterystyczne dla wielu owrzodzeń:
· Tendencja do powolnego bliznowacenia, częste nawroty, rozwój powikłań;
· U wielu pacjentów przebieg kliniczny nie może różnić się od przebiegu pojedynczego wrzodu żołądka lub dwunastnicy.
Olbrzymie wrzody żołądka i dwunastnicy
Według E. S. Ryssa i Yu I. Fishzona-Ryssa (1995) owrzodzenia o średnicy większej niż 2 cm nazywane są gigantami A. Loginov (1992) odnosi się do olbrzymich wrzodów o średnicy ponad 3 cm. funkcje:
· Znajdują się głównie na mniejszej krzywiźnie żołądka, rzadziej w okolicy podokręgowej, na większej krzywiźnie i bardzo rzadko w dwunastnicy;
· Bóle są wyraźnie zaznaczone, ich okresowość często znika, mogą stać się prawie stałe, co wymaga diagnostyki różnicowej z rakiem żołądka; w rzadkich przypadkach zespół bólowy może być łagodny;
· Charakteryzuje się szybko postępującym wyczerpaniem;
· Bardzo często pojawiają się powikłania - masywne krwawienie z żołądka, przenikanie do trzustki, rzadziej - perforacja wrzodu;
· Wymaga starannej diagnostyki różnicowej olbrzymich wrzodów z pierwotną wrzodziejącą postacią raka żołądka; możliwe złośliwość olbrzymich wrzodów żołądka.
Długotrwałe wrzody
Według A. S. Loginova (1984), V. M. Mayorov (1989), wrzody, które nie krwawią przez 2 miesiące, nazywane są przez długi czas nieleczeniem. Głównymi przyczynami dramatycznego wzrostu czasu gojenia wrzodu są:
· Wiek powyżej 50 lat;
· Obecność wyraźnego zapalenia żołądka i dwunastnicy;
· Deformacja bliznowata żołądka i dwunastnicy;
· Trwałość zakażenia Helicobacter pylori.
W przypadku długotrwałych nie gojących się owrzodzeń objawy są usuwane, a podczas leczenia nasilenie bólu zmniejsza się. Jednak dość często takie owrzodzenia są komplikowane przez zapalenie okołonaczyniowe, penetrację, a następnie ból staje się trwały, trwały, monotonny. Może wystąpić postępujący spadek masy ciała pacjenta. Okoliczności te dyktują potrzebę dokładnej diagnostyki różnicowej nie gojącego się wrzodu z pierwotną wrzodziejącą postacią raka żołądka.
Powikłania: krwawienie, perforacja i przenikanie wrzodów, okołonaczyniowy, bliznowaty wrzodziejący zwężenie odźwiernika, złośliwość wrzodu.
Najczęstszym powikłaniem występującym u 15-20% pacjentów jest krwawienie. Klinicznie objawia się wymiotowaniem w treści przypominającej fusy z kawy i (lub) czarne smoliste stolce (melena). Pojawienie się niezmienionej krwi w wymiocinach zanieczyszczeń może wskazywać na masywne krwawienie lub niskie wydzielanie kwasu solnego. Czasami krwawienie może najpierw pojawić się jako ogólne objawy krwawienia z przewodu pokarmowego - osłabienie, zawroty głowy, spadek ciśnienia krwi, blada skóra itp., Podczas gdy jego bezpośrednie objawy, takie jak melena, pojawiają się dopiero po kilku godzinach.
Perforacja wrzodu występuje u 5-15% pacjentów, częściej u mężczyzn, u niektórych pacjentów pojawia się pierwszy objaw choroby. Czynnikami predysponującymi może być stres fizyczny, spożycie alkoholu, przejadanie się. Objawem perforacji wrzodu jest ostry („sztylet”) ból w okolicy nadbrzusza, któremu często towarzyszy rozwój zapaści, wymiotów. Nagłość i intensywność bólu nie są tak wyraźne w przypadku jakiejkolwiek innej choroby. Mięśnie przedniej ściany jamy brzusznej są ostro napięte (brzuszny „brzuch”), wyraźne bóle w palpacji, objawy podrażnienia otrzewnej (objaw Szekczana - Blumberg), zanik otępienia wątrobowego. W wyniku (czasami po krótkim okresie wyimaginowanej poprawy) rozwija się obraz rozlanego zapalenia otrzewnej.
Penetracja - przenikanie wrzodu poza ściany żołądka lub dwunastnicy do otaczających narządów (trzustka, mała sieć, wątroba i drogi żółciowe itp.). Objawia się utratą poprzedniej okresowości bólu, która staje się trwała, promieniując do jednego lub drugiego obszaru (na przykład do lędźwiowego, gdy wrzód przenika do trzustki). Temperatura ciała wzrasta do liczby podgorączkowej, notuje się leukocytozę, wzrost ESR.
Zwężenie odźwiernika rozwija się w wyniku bliznowacenia owrzodzeń zlokalizowanych w kanale odźwiernika lub początkowej części dwunastnicy, a także u pacjentów, którzy przeszli operację zszywania owrzodzenia z perforacją w tym obszarze. Pacjenci skarżą się na dyskomfort w okolicy nadbrzusza, odbijanie się zapachem siarkowodoru, wymioty (czasami jedzenie, przyjmowane dzień wcześniej). Podczas badania wykrywany jest „szum piaskowy” i widzialna perystaltyka drgawkowa. Postęp procesu prowadzi do wyczerpania pacjentów, poważnych naruszeń równowagi wodno-elektrolitowej.
Nowotworu, który jest charakterystyczny dla wrzodów żołądka, może towarzyszyć zmiana objawów, takich jak utrata częstotliwości i sezonowości zaostrzeń oraz połączenie bólu z przyjmowaniem pokarmu, utratą apetytu, zwiększonym wyczerpaniem i niedokrwistością.
Wrzód dwunastnicy
Główne zakładki
Część paszportowa
2) Wykształcenie: średnie techniczne (college)
3) Praca: księgowy, nie działa od kwietnia 2002 r
4) Stan cywilny: żonaty, od 1992 roku
5) Wiek: 28 lat (1974)
8) Data przyjęcia do szpitala:
10) Diagnoza instytucji kierującej: wrzód dwunastnicy
Skargi
Tępe, dokuczliwe bóle w nadbrzuszu, nie promieniujące, często „głodne”, mające miejsce po zażyciu środków zobojętniających sok żołądkowy, przeciwskurczowe, epizodyczna zgaga, odbijanie pokarmu, nudności, nieformowane czarne stolce 20-22 października 2002 r., Uczucie słabości.
Odbijanie, zgaga, jadłowstręt, ból w nadbrzuszu, promieniowanie pod łopatką. Wiosną 2002 r. Występowały silne bóle głowy, bladość, utrata masy ciała o 5 kg.
Ponadto pacjent skarży się na ogólne osłabienie, zmęczenie, które rozpoczęło się wiosną 2002 roku.
Jeśli dojdziesz do 3-4 piętra, martwią się zawroty głowy.
Historia choroby
Powyższy pacjent zauważył skargi na 10/20/02. Wcześniej, przez 10 lat, w okolicy nadbrzusza czasami pojawiały się tępe bóle, aw 1991 r. Po raz pierwszy zdiagnozowano wrzody dwunastnicy. Przez 10 lat pacjent nie był leczony w warunkach szpitalnych. Wiosną 2002 r. Podczas kolejnego zaostrzenia choroby i obrazu krwawienia z przewodu pokarmowego była leczona w szpitalu Aeroflot, a następnie w FHC i FTC MMA. IM Sechenov. Przeprowadzono kurs konserwatywnej terapii przeciwwrzodowej - z dobrym skutkiem.
W związku z powtarzającymi się krwawieniami z przewodu pokarmowego, pacjent był hospitalizowany w 4 GKB w Moskwie, rozpoznanie owrzodzenia wrzodu dwunastnicy, krwawienie z przewodu pokarmowego.
Hospitalizowany w klinice w celu wyjaśnienia diagnozy i taktyki leczenia.
Do kwietnia 2002 r. Przeprowadzono leczenie przeciwwrzodowe. W kwietniu 2002 r. Pogorszenie. Wrzodziejące krwawienie. W stanie nieprzytomności została przyjęta do szpitala. W ciągu miesiąca była na oddziale intensywnej terapii. Operacja tego nie zrobiła, ponieważ hemoglobina była zbyt niska: 47. W tym miejscu rozpoznano krwawienie z wrzodu z dwunastnicy. Transfuzja krwi, substytuty krwi.
Historia życia
W dzieciństwie dorastał i rozwijał się normalnie, wykształcenie średnie.
Nie ma zagrożeń zawodowych, stan cywilny nie jest małżeństwem.
Odroczone choroby: infekcje dziecięce, ostre zapalenie wielopłodowe w 1994 roku
Dziedziczność nie jest obciążona.
Historia alergii nie boli.
Żadnych złych nawyków.
Historia ginekologiczna: regularne miesiączki od 14 roku życia, bezbolesne, obfite. Ciąża - 1, poród - 1, przy porodzie, w 1993 - rzucawka, nałożenie kleszczy. Nie było aborcji.
Pacjent urodził się w terminie, karmiony piersią. Spacer i rozmowa zaczęły się o czasie, bez opóźnień rozwojowych. Warunki życia, jedzenie, dobra materialne rodziny w dzieciństwie były normalne. Poszedłem do szkoły w wieku 7 lat, studiowałem dobrze, nie pozostawałem w tyle za swoimi rówieśnikami w rozwoju fizycznym i umysłowym.
Praca wiąże się z napięciem nerwowym.
Pacjent spożywa nieregularnie, często bierze pokarm w pośpiechu i suszy ryhomyatku. Tłusty, słodki nie nadużywa. Nie spożywa wystarczającej ilości warzyw i owoców - zimą wcale nie konsumuje. Soki nie piją.
Pacjent nie pali, nie spożywa napojów alkoholowych.
W dzieciństwie cierpiała na ospę wietrzną, zapalenie płuc. ARI chorował dwa razy w roku.
Wujek pacjenta cierpi na wrzód żołądka od 24 roku życia, leczony w wieku 40 lat.
Historia alergii nie jest uciążliwa.
Obiektywne dane badawcze
Ogólny stan jest zadowalający, pozycja pacjenta jest aktywna, konstytucja jest normosteniczna, kolor skóry jest blady, skóra jest mokra, bez wykwitów, obwodowe węzły chłonne nie są powiększone.
Układ mięśniowo-szkieletowy bez zmian patologicznych, tarczyca nie jest powiększona, miękka, bezbolesna.
Gruczoły sutkowe są miękkie, bezbolesne, nie ma wydzielin z sutków.
Układ sercowo-naczyniowy
Tłumione dźwięki serca, puls 80 uderzeń na minutę, regularny rytm.
PIEKŁO 110/80 mm Hg, granice względnej otępienia serca są normalne. Pulsacja tętnic obwodowych jest zachowana, żyły obwodowe nie są rozszerzone.
Układ oddechowy
Oddychanie przez nos jest bezpłatne, nie trudne.
Częstość oddechów wynosi 17 na minutę, kształt klatki piersiowej jest cylindryczny, uderzenie w płuca występuje wyraźny dźwięk płuc, nie obserwuje się stępienia, osłuchowe oddychanie pęcherzykowe, brak świszczącego oddechu, ruchliwość dolnej krawędzi płuc ± 1 cm po obu stronach.
Układ moczowy
Oddawanie moczu jest bezpłatne, bezbolesne, w ciągu dnia 5 razy, w nocy 0, objaw Pasternatsky'ego jest negatywny po obu stronach, obszar nerki nie ulega zmianie, nerki nie są omacywane.
Status neuropsychiczny
Świadomość jest czysta, sen nie jest zakłócany, inteligencja odpowiada poziomowi rozwoju, jest zorientowana sama w sobie, miejsce, przestrzeń, żywe odruchy ścięgniste, zaburzenia motoryczne i sensoryczne nie zostały zidentyfikowane.
Układ pokarmowy
Apetyt jest zadowalający, połykanie i przechodzenie przez przełyk jest wolne, bezbolesne, nie trudne, język suchy, nie pokryty.
Brzuch jest zaokrąglony, bierze udział w oddychaniu we wszystkich oddziałach, nie ma blizn pooperacyjnych.
W badaniu dotykowym brzuch jest miękki, bolesny w podbrzuszu, w jamie brzusznej nie ma wolnego płynu, granica wątroby i śledziony mieści się w normalnym zakresie.
Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny.
Plan badań
2) Ogólne badanie krwi i moczu
3) Biochemiczne badanie krwi
4) RW, australijski antygen, HIV
5) Radiografia narządów klatki piersiowej
7) Badanie rentgenowskie żołądka
8) USG narządów jamy brzusznej
9) Badanie wydzielania żołądkowego ze stymulacją histaminą
10) Badanie gastryny w surowicy, zjonizowanego wapnia, hormonu przytarczyc.
Badania laboratoryjne i instrumentalne
Nie znaleziono przeciwciał przeciwko HIV, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, C, kiły (10.29.02).
Analiza biochemiczna krwi 05.11.02: całkowite białko jest podwyższone, kreatynina jest obniżona, azot mocznikowy jest obniżony, reszta jest normalna.
Koagulogram w normalnych granicach.
Hemoglobina jest zmniejszona (106 g / l), erytrocyty są zmniejszone (3,5 * 10 12 / l).
W badaniu zawartości żołądka stwierdzono żółć w próbkach bez stymulacji i po stymulacji histaminą (5.11.02).
Badanie moczu: w normalnych granicach (10.29.02).
Wyniki esophagogastroduodenoscopy: przełyk jest swobodnie płynący, niezmieniony, wpust zamyka się. W żołądku trochę przezroczystej cieczy, mała krzywizna jest równa. Strażnik jest swobodnie przejezdny. Bańka dwunastnicy jest zdeformowana, z obrzękiem błony śluzowej, szczególnie wyraźnym w obszarze połączenia bulbo-dwunastnicy, gdzie błona śluzowa jest wyraźnie przekrwiona. Połączenie bulbo-dwunastnicze zwężone w wyniku obrzęku, przechodzi. zjawisko zapalenia błony śluzowej żołądka, umiarkowane odkształcenie cebuli, erozja bulw, zjawiska bulbit.
Badanie rentgenowskie. Żołądek znajduje się pionowo, z wyraźnymi konturami. Na pusty żołądek niewielką ilość płynu. Fałdy są zwinięte, średniej wielkości, elastyczne. Strażnik przechodzi. Terminowe porcje ewakuacyjne. Bulwa dwunastnicy umiarkowanie zdeformowana. Przedstawiono dział postbarbaru za 1 cm. Wniosek: bliznowato-wrzodziejące zniekształcenie bańki dwunastnicy i oddział pooperacyjny bez oznak zaburzeń ewakuacji.
Diagnoza kliniczna
Wrzód dwunastnicy. Wrzód bańki dwunastnicy, bliznowate zniekształcenie bańki. Stan po krwawieniu z przewodu pokarmowego (melena).
Uzasadnienie diagnozy
Skargi na ból w nadbrzuszu, występujące 2-3 godziny po jedzeniu, osłabienie po wymiotach kwaśnej treści żołądkowej, nawracające nocne bóle i bóle rano, ustępujące 20 minut po jedzeniu, sugerują obecność wrzodu dwunastnicy, dla którego podobne objawy są charakterystyczne. Na korzyść wrzodu trawiennego wskazuje długi okres choroby z zaostrzeniami wiosennymi i jesiennymi.
Wyniki badań nad funkcją kwasotwórczą żołądka wskazywały na wysokie widma wydzielania podstawowego stymulowanego, co jest charakterystyczne dla wrzodów dwunastnicy. Identyfikacja wskaźników gastryny w hormonalnym badaniu krwi, które znajdują się w górnej granicy normy, jest charakterystyczna dla wrzodu dwunastnicy.
Wyniki badania rentgenowskiego żołądka i EGD potwierdziły założenie obecności wrzodu dwunastnicy. Badanie rentgenowskie wykazało pośrednie radiograficzne objawy wrzodu trawiennego: deformację bliznowatą bańki dwunastnicy. Dane EGD potwierdziły istnienie deformacji odźwiernikowo-dwunastniczej, a także ustaliły obecność bulbitu.
Diagnostyka różnicowa
Wrzód dwunastnicy należy odróżnić od choroby kamicy żółciowej, wrzodu żołądka, raka żołądka i przewlekłego zapalenia trzustki.
Wczesne bóle żołądka występujące po 0,5–1 godzinach po jedzeniu, czasami promieniujące do okolicy przedklinicznej, lewej łopatki, kręgosłupa piersiowego, są charakterystyczne dla wrzodów żołądka. W nadzorowanym pacjencie odnotowano bóle występujące w nocy i w godzinach porannych. W przypadku wrzodu żołądka charakteryzującego się zmniejszonymi lub normalnymi wskaźnikami podstawowego i stymulowanego wydzielania żołądkowego, a także podwyższone wskaźniki wydzielania u pacjenta stanowią dodatkowe kryterium diagnostyczne dla wrzodu dwunastnicy. Wskaźniki gastryny w górnej granicy normy również podają w wątpliwość lokalizację żołądka w procesie wrzodziejącym. W przypadku wrzodu żołądka charakteryzującego się tendencją do zmniejszania liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny, wzrost liczby leukocytów i ESR. Brak zmian w żołądku podczas badania rentgenowskiego i endoskopii endoskopii pozwala na odrzucenie diagnozy wrzodu żołądka.
Choroba kamicy żółciowej. Głównym objawem jest ból w górnej części brzucha iw kamieniach żółciowych oraz w chorobie brzusznej, ale przy galu i chorobie płuc nie ma codziennego rytmu bólu, pogarszają się po tłustych i smażonych produktach, promieniujących do prawej łopatki, wymioty bez ulgi. Zwykle występuje u starszych kobiet. Z historią ICD zwykle wykrywa się kamienie żółciowe. Objawy Ortnera i Mussiego-Georgievsky'ego mogą być obecne. Możliwe omacanie zwiększonej GF z puchliną - również nieobecne. Zgodnie z USG pacjenta w układzie żółciowym nie ma kamieni.
W przypadku przewlekłego zapalenia trzustki charakteryzuje się opasującymi bólami, nasilającymi się po błędzie w diecie, spożyciu alkoholu. Zmniejszone spożycie pokarmu z powodu bólu po jedzeniu. Obiektywne badanie nie ma bólu wzdłuż gruczołu, nie ma objawów Mayo-Robson. Amylaza krwi jest normalna. Według USG nie ma wyraźnych zmian patologicznych. Zapalenie trzustki występuje głównie u osób starszych z kamicą żółciową i zaburzeniami metabolizmu tłuszczu.
Rak żołądka. Ból jest zwykle stały i nudny, uciskowy. Charakteryzuje się zmianą apetytu i smaku. Odchudzanie jest charakterystyczne. W przypadku guza historia choroby ulega zmniejszeniu. Ostatecznie odrzucono diagnozę zgodnie z wynikami RTG i endoskopii.
Wrzód trawienny i wrzód dwunastnicy
Widoki
10154
Katalog medyczny → Wrzód trawienny i wrzód dwunastnicy
Etiologia i patogeneza wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy
Uważa się, że wrzód trawienny jest chorobą polietiologiczną. Dziedziczność predysponuje do rozwoju choroby, dowodem na to jest choroba u bliskich krewnych, zgodność występowania i tożsamość lokalizacji wrzodu trawiennego u bliźniąt monozygotycznych.
Indykatywne czynniki genetyczne obejmują wskaźniki maksymalnego wydzielania kwasu solnego, zawartość pepsynogenu-I w surowicy, wzrost uwalniania gastryny w odpowiedzi na pokarm. W serii genetycznie uwarunkowanych czynników wrzodu trawiennego, specyficzność grupy krwi, jej przynależność do Rh, zdolność do wydzielania antygenów odpowiedzialnych za wytwarzanie glikoprotein śluzu żołądkowego, itp., Przypisuje się znaczące miejsce.
W ostatnich latach zakażenie Helicobacter pylori jest uważane za najczęstszą przyczynę choroby wrzodowej. Bakterie te znajdują się głównie w antrum żołądka pod warstwą śluzu na powierzchni komórek nabłonkowych. W dwunastnicy Helicobacter pylori występuje tylko w obszarach metaplazji żołądkowej. Kilka mechanizmów szkodliwego działania tych bakterii na błonę śluzową uważa się za udowodnione - bezpośrednie przyleganie mikroorganizmów do komórek nabłonkowych, amoniak uwalniany pod wpływem enzymu ureazy i bakteryjne cytotoksyny.
Jednocześnie rola Helicobacter w etiologii wrzodu trawiennego pozostaje kontrowersyjna. Na korzyść teorii Helicobacter sugeruje się: częste wykrywanie tych drobnoustrojów z wrzodem trawiennym; związek z nawrotem owrzodzeń żołądka i dwunastnicy z utrzymaniem się zakażenia. Przeciwnie: w warunkach eksperymentalnych zapalenie żołądka Helicobacter może być rozmnażane, ale nie wrzód; choroba wrzodowa nie ma cech epidemiologicznych zakażenia; samoistne gojenie owrzodzenia nie występuje wraz z zanikiem Helicobacter; wraz z wiekiem częstość występowania zapalenia żołądka Helicobacter wzrasta, podczas gdy wrzody dwunastnicy zmniejszają się.
Nie jest również jasne, dlaczego wrzód jest umiejscowiony częściej w dwunastnicy, a nie w żołądku, gdzie zanieczyszczenie Helicobacter jest zawsze bardziej wyraźne. Teoria Helicobacter nie może wyjaśnić sezonowych zaostrzeń choroby wrzodowej. Na koniec niepokojące jest to, że od czasu pojawienia się teorii wrzodów trawiennych Helicobacter i szerokiego wprowadzenia terapii eradykacyjnej nastąpił znaczny wzrost liczby pacjentów z chorobą refluksową przełyku i pokrewnymi powikłaniami, jak również wzrost przypadków wrzodziejącego krwawienia i perforacji wrzodów. Zatem cały problem etiologii wrzodu trawiennego nie może być zredukowany tylko do zakażenia Helicobacter pylori. Najwyraźniej antralne zapalenie żołądka wywołane przez te drobnoustroje przyczynia się do rozwoju choroby wrzodowej u osób genetycznie predysponowanych do tej choroby.
W przypadku wystąpienia choroby może odgrywać rolę pogwałcenia trybu i charakteru żywności (na przykład systematycznego stosowania pikantnego i gruboziarnistego jedzenia, gwałtownego jedzenia i jedzenia w suchym chlebie), palenia i nadużywania alkoholu, mocnej kawy, przeciążenia psycho-emocjonalnego (niewystarczający odpoczynek i sen, nieuregulowane godziny pracy, stresujące sytuacje), stres fizyczny. Długotrwałe podawanie leków, które niekorzystnie wpływają na błonę śluzową żołądka i dwunastnicy (głównie niesteroidowe leki przeciwzapalne), może wywołać rozwój wrzodu trawiennego.
Rozwój choroby wrzodowej jest wspierany przez pewne choroby narządów wewnętrznych - choroby obturacyjne płuc, układu sercowo-naczyniowego, wątroby, trzustki, którym towarzyszy niewydolność czynnościowa tych narządów i układów. Ważną rolę w powstawaniu wrzodów może odgrywać zespół nadmiernego wydzielania, na przykład w gastrinoma.
Bezpośrednie powstawanie owrzodzenia powstaje w wyniku zaburzenia równowagi fizjologicznej między agresywnym (proteolitycznie aktywny sok żołądkowy, refluks żółciowy, etanol, nikotyna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, zakażenie Helicobacter pylori itp.) A czynnikami ochronnymi (śluz żołądkowy i dwunastniczy z rozpuszczonymi w nim węglowodorami, płytka nazębna regeneracja, normalny lokalny przepływ krwi itp.).
Objawy i przebieg choroby wrzodowej żołądka i wrzodu dwunastnicy
Ból jest łagodzony przez leki zobojętniające sok żołądkowy, leki przeciwskurczowe, zabiegi termiczne w okolicy nadbrzusza, bóle późne i „głodne” zatrzymują się po jedzeniu, zwłaszcza mleczne. Często występują wymioty kwaśnej treści żołądkowej na wysokości bólu, przynosząc ulgę. Często wrzodowi dwunastnicy towarzyszy zaparcie. Pomimo dobrego apetytu, utrata masy ciała może być obserwowana ze względu na fakt, że pacjenci ograniczają się do jedzenia z obawy przed wystąpieniem lub wzrostem bólu.
Badanie dotykowe jest określane przez ból w okolicy nadbrzusza, czasami przez pewną odporność mięśni brzucha. Należy pamiętać, że w przypadku owrzodzeń części serca żołądka ból jest często umiejscowiony w wyrostku mieczykowatym mostka, który czasem jest błędnie uważany za objaw choroby serca.
W owrzodzeniach nie-bulwiastych ból może być zlokalizowany w prawym nadbrzuszu, symulując zaostrzenie przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego. W niektórych przypadkach zespół bólowy jest całkowicie nieobecny, jego odpowiednikiem są różne zaburzenia dyspeptyczne, zgaga, która występuje z taką samą częstotliwością jak ból.
Występują bezobjawowe formy wrzodu trawiennego, u takich pacjentów choroba jest wykrywana przypadkowo lub jej pierwsze objawy kliniczne są powikłaniami.
Wrzód trawienny i diagnoza wrzodu dwunastnicy
Badanie koprologiczne określa utajone krwawienie. Wraz z lokalizacją wrzodów w żołądku, kwasowość soku żołądkowego jest normalna lub nieznacznie zmniejszona, z wrzodem dwunastnicy - zwiększona. Obecność opornej achlorhydrii odpornej na histaminę wyklucza chorobę wrzodową (rak, trofia, gruźlica i inne rodzaje owrzodzeń są możliwe).
Badanie rentgenowskie w większości przypadków (60-80%) ujawnia ograniczony przepływ zawiesiny siarczanu baru poza kontur błony śluzowej - nisza wrzodowa. W żołądku wrzody są zwykle zlokalizowane wzdłuż mniejszej krzywizny, w dwunastnicy - w bańce. Rzadko i trudno zdiagnozować wrzód odźwiernika, poza bulwiastymi wrzodami dwunastnicy. Najbardziej niezawodną metodą diagnostyczną jest gastroduodenoskopia, która pozwala na wykrycie wrzodu, określenie jego charakteru i wykonanie biopsji (na wrzody żołądka).
Do diagnozowania zakażenia Helicobacter pylori stosuje się następujące metody: bakteriologiczne (materiał do biopsji sadzenia na różnicowym podłożu diagnostycznym, najbardziej demonstracyjna, ale czasochłonna metoda, rzadko stosowana), histologiczne (barwienie bakterii w próbkach histologicznych błony śluzowej żołądka), cytologiczne (barwienie bakterii w rozmazach biopsja, rzadko stosowana), test ureazy oddechowej (oznaczanie w wydychanym powietrzu izotopów węgla emitowanych w wyniku rozszczepienia w żołądku znakowanego mocznika pod wpływem działania m ureaza bakteryjna), test ureazy (oznaczanie aktywności ureazy w biopsji błony śluzowej żołądka), test serologiczny (wykrywanie przeciwciał na antygeny bakteryjne).
Diagnostyka różnicowa wrzodów żołądka i dwunastnicy
Diagnostyka różnicowa jest wykonywana z guzem owrzodzonym (w tym pierwotnym rakiem wrzodziejącym), gruźlicą, wrzodem syfilitycznym; owrzodzenia w kolagenozie, amyloidozie. Osobliwością choroby wrzodowej jest charakter bólu (głodny, po posiłku po pewnym czasie, nocnym), długa historia choroby z okresowymi zaostrzeniami w okresie wiosennym i jesiennym, obecność kwasu solnego w soku żołądkowym w badaniu. Przebieg jest zwykle długi z zaostrzeniami w okresie wiosennym i jesiennym oraz pod wpływem niekorzystnych czynników (sytuacje stresowe, błędy pokarmowe, odbiór silnych napojów alkoholowych itp.).
Powikłania choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy
Krwawienie, perforacja, penetracja, deformacje i zwężenia, degeneracja wrzodu na raka.
Rokowanie wrzodu żołądka i wrzodu dwunastnicy
Stosunkowo korzystne, z wyjątkiem przypadków, gdy pojawiają się komplikacje. Możliwość pracy jest oszczędzana, jednak nie pokazano wszystkich rodzajów pracy związanych z nieregularnym odżywianiem, dużymi przeciążeniami emocjonalnymi i fizycznymi.
Leczenie wrzodu trawiennego i wrzodu dwunastnicy
6 razy dziennie), kompletna, zbilansowana dieta, oszczędzająca chemicznie i mechanicznie (nr 1a, 16, a następnie nr 1).
Nowoczesne zasady leczenia farmakologicznego wrzodów żołądka i dwunastnicy nie różnią się. Podstawą leczenia przeciw nawrotom jest uznana terapia przeciwheblobakteryjna, w tym stosowanie środków przeciwwydzielniczych i przeciwbakteryjnych.
Zalecane są następujące schematy terapii eradykacyjnej:
1. Siedmiodniowy schemat leczenia potrójnego: omeprazol 20 mg 2 razy dziennie lub lanzoprazol 30 mg 2 razy dziennie lub pyloryd (ranitydyna / cytrynian bizmutu) 400 mg 2 razy dziennie + klarytromycyna 250 mg 2 razy dziennie lub tetracyklina 0, 5 g 4 razy dziennie lub 1,0 g 2 razy dziennie, lub amoksycylina 0,5 g 4 razy dziennie lub 1,0 g 2 razy dziennie + metronidazol 400-500 mg 2 razy dziennie lub furazalidon 0, 2 g 2 razy dziennie.
2. Siedem dziesięciodniowa terapia eradykacyjna: omeprazol 20 mg 2 razy dziennie lub lanzoprazol 30 mg 2 razy dziennie lub ranitydyna 150 mg 2 razy dziennie lub famotydyna 20 mg 2 razy dziennie + de-nol lub Ventrisol 120 mg 2 razy dziennie + tetracyklina 250 mg 5 razy dziennie lub amoksycylina 500 mg 4 razy dziennie lub 1,0 g 2 razy dziennie lub azytromycyna 0,5 g 2 razy dziennie + metronidazol 200 mg 5 razy dziennie lub furazalidon 0,1 g 3 razy dziennie.
Zastosowanie skutecznych kombinacji leków sprawia, że nie ma potrzeby kontrolowania eradykacji w przypadku niepowikłanego owrzodzenia dwunastnicy. U pacjentów z chorobą wrzodową żołądka powikłaną chorobą wrzodową, skuteczność leczenia eradykacyjnego monitoruje się nie wcześniej niż po 4-6 tygodniach. po jego zakończeniu co najmniej dwie metody diagnostyczne (zwykle histologiczne i ureazy).
Utrzymując zakażenie Helicobacter w związku z prawdopodobną opornością drobnoustrojów na jeden ze składników leczenia, zgodnie z nowym schematem przeprowadza się powtarzany cykl leczenia eradykacyjnego.
Po zakończeniu leczenia eradykacyjnego celem ostatecznego złagodzenia objawów klinicznych i uzyskania bliznowacenia owrzodzenia jest leczenie lekiem przeciwwydzielniczym (omeprazol 20 mg 1 raz na dobę lub lanzoprazol 30 mg 1 raz na dobę lub ranitydyna 300 mg 1 raz na dobę lub famotydyna 40 mg 1 raz dziennie lub odźwiernik 400 mg 1 raz dziennie) przez kolejne 5-7 tygodni.
Leki zobojętniające sok żołądkowy (almagel, fosfalugel, maaloks itp.) Są stosowane głównie jako pomoc w szybkim łagodzeniu bólu i niestrawności. Stosowanie środków zobojętniających kwas i selektywnych środków antycholinergicznych (gastrotsepin) jako podstawowej terapii przeciwwrzodowej jest możliwe, najwyraźniej z łagodnym przebiegiem choroby, rzadkimi zaostrzeniami, umiarkowanym wzrostem kwasowości żołądka i brakiem powikłań.
W przypadku wrzodu trawiennego niezwiązanego z zakażeniem Helicobacter pylori leczenie obejmuje stosowanie leków przeciwwydzielniczych (ranitydyna 300 mg na dobę lub famotydyna 40 mg na dobę) w połączeniu ze środkami zobojętniającymi kwas (maaloks itp.) Lub stosowanie sukralfatu (środka do wlewu) w dawka 4 g dziennie.
Monitorowanie wyników owrzodzeń bliznowatych zwykle przeprowadza się po 4 i 6 tygodniach. leczenie wrzodu dwunastnicy i po 6 i 8 tygodniach. z wrzodem żołądka. Jeśli owrzodzenie nie wystąpi w ciągu 12 tygodni, zaleca się podwojenie początkowej dawki inhibitora pompy protonowej lub przeniesienie pacjenta na leczenie inhibitorami pompy protonowej (jeśli wcześniej leczono go blokerem receptora H2-histaminy).
Leczenie podtrzymujące uważa się za konieczne w przypadkach, gdy wrzód trawienny nie jest związany z zakażeniem Helicobacter, gdy dwie próby terapii przeciw Helicobacter okazały się nieskuteczne, w przypadku skomplikowanego przebiegu choroby wrzodowej (z owrzodzeniem wrzodów w wywiadzie, krwawieniem), a także w obecności chorób towarzyszących, wymagające ciągłego stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Zaleca się codzienne przyjmowanie leków przeciwwydzielniczych (ranitydyna 150 mg lub famotydyna 20 mg 1 raz na dobę w nocy).
Terapia na żądanie obejmuje stosowanie leków przeciwwydzielniczych w przypadku wybielania lub dyskomfortu w nadbrzuszu po skutecznym zwalczeniu Helicobacter pylori; stosować ranitydynę lub famotydynę lub omeprazol przez 2-3 dni w pełnej dziennej dawce, a następnie przez 2 tygodnie. w połowie dawki. Leczenie sanatoryjno-uzdrowiskowe zalecane jest tylko na etapie stabilnej remisji (Zheleznovodsk, Borjomi, Yessentuki, Piatigorsk, Morshin, Staraya Russa itp.).
Zapobieganie wrzodom żołądka i wrzodom dwunastnicy
Zgodność z higienicznymi normami pracy, życia i żywienia, powstrzymanie się od palenia i systematyczne spożywanie alkoholu, odmowa (jeśli to możliwe) przyjmowania leków, które uszkadzają błonę śluzową żołądka (w szczególności niesteroidowe leki przeciwzapalne).
Pacjenci powinni podlegać obserwacji medycznej z aktywnym prowadzeniem kursów leczenia przeciw nawrotom w przypadku zaostrzenia wrzodu trawiennego. Badanie przeprowadza się przy każdym zaostrzeniu i planowo - raz w roku w przypadku wrzodu żołądka i 1 raz w ciągu 2 lat w przypadku wrzodu dwunastnicy.
