W sprawie nowego leczenia choroby kamicy żółciowej w GKB. MP Konchalovsky został poinformowany przez szefa oddziału chirurgicznego kliniki, Kandydata Nauk Medycznych S. A. Ionova.
Siergiej Aleksandrowicz, który jest zagrożony?
Choroba kamicy żółciowej (ICD) i przewlekłe kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego są wykrywane u osób dorosłych w wieku powyżej 30-40 lat i jednocześnie u kobiet 5 razy częściej niż u mężczyzn. Powikłania choroby kamicy żółciowej, co do zasady, przejawiają się w późniejszym wieku, a im starszy pacjent, tym bardziej niebezpieczne dla niego. Ogólnie rzecz biorąc, problem ten był i jest bardzo aktualny dzisiaj. Objawowe zapalenie pęcherzyka żółciowego i jego powikłania występują u 20–25% pacjentów w oddziałach chirurgicznych moskiewskich szpitali.
Co zagraża tej chorobie?
Komplikacje JCB bardzo zróżnicowane. Najczęściej jest to ostre kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego, gdy kamienie blokują odcinek szyjny pęcherza lub przewodu torbielowego, zapobiegając przepływowi żółci z woreczka żółciowego. Blokada mechaniczna szybko prowadzi do zmian zapalnych w ścianie pęcherzyka żółciowego, jego zgorzel i perforacji wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej lub ropnia. Jeśli kamień był zdolny do dalszego poślizgu, któremu towarzyszy atak kolki wątrobowej, wraz z rozwojem żółtaczki obturacyjnej i zapalenia dróg żółciowych występuje blokada przewodu żółciowego wspólnego. Warunek ten wymaga stopniowego podejścia do leczenia i stanowi zagrożenie dla życia pacjenta.
Często, z zaostrzeniem JCB i zapaleniem dróg żółciowych, występuje ostre zapalenie trzustki, z reguły jego najcięższą postacią jest martwica trzustki. Tacy pacjenci natychmiast wchodzą na oddział intensywnej terapii, leczenie może być opóźnione o miesiące. Wiedząc o ich chorobie, pacjenci ci od lat obserwowani są w poliklinikach, mają ataki kolki wątrobowej w domu, boją się pójść do chirurga, próbują być leczeni samodzielnie. Ważne jest, aby wiedzieć - stosowanie leków żółciopędnych w tym przypadku może tylko pogorszyć stan i spowodować dodatkowe komplikacje. Tylko terminowa wizyta u lekarza i wdrożenie zabiegu chirurgicznego po kompleksowym badaniu i złagodzeniu możliwych komplikacji może być niezawodnym zapobieganiem wszystkim powyższym warunkom.
Jakie są zabiegi?
Z klinicznie zdiagnozowanym atakiem choroby kamicy żółciowej, kliniki ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego w pierwszym dniu intensywnego leczenia zachowawczego. Lekarze próbują zatrzymać proces zapalny i przywrócić naturalny przepływ żółci. Wykonuje się również ultradźwiękowe postępowanie ratunkowe, dające obiektywną informację o wielkości pęcherzyka żółciowego, stanie jego ścian i światła oraz obecności kamieni i powikłań. Jeśli leczenie daje pozytywny wynik, trwa. Równolegle przeprowadza się kompleksowe badanie, określa się wskazania do opóźnionej lub planowanej operacji.
Oznacza to, że operacja będzie musiała zrobić?
W obecności destrukcyjnych zmian w ścianie pęcherzyka żółciowego pacjenci operowani są w trybie nagłym. Rodzaj interwencji zależy od statusu somatycznego pacjenta, jego wieku, zależy od obecności zapalenia otrzewnej. Operacje ratunkowe u pacjentów w wieku powyżej 80 lat są niezwykle ryzykowne, co często zmusza chirurgów do zezwolenia na atak minimalnie inwazyjnymi, oszczędzającymi środkami, które nie rozwiązują całego problemu. Dlatego konieczne jest jak najszybsze zbadanie i leczenie zaplanowane. Na obecnym etapie rozwoju chirurgii jamy brzusznej szeroko stosowane są nowe, nieinwazyjne metody diagnostyczne, takie jak USG i MRI. Umożliwiło to szybkie i obiektywne ustalenie rozpoznania JCB, ocenę stopnia zmian zapalnych w ścianie pęcherzyka żółciowego i określenie obecności powikłań. Jeśli podczas badania stwierdzono przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego, jest to wskazanie do planowanej operacji.
Jakie rodzaje leczenia chirurgicznego są stosowane w naszym szpitalu?
GKB je. MP Konchalovsky jest jedną z największych klinik w Moskwie, z długą tradycją. Tutaj operacja chirurgiczna zajmuje jedno z centralnych miejsc. Dział zatrudnia doświadczonych lekarzy z rozległą praktyką, od dawna działających w Zelenogradzie. Po remoncie i ponownym wyposażeniu jednostki operacyjnej w najnowsze urządzenia: stojaki laparoskopowe, narzędzia i narzędzia do wizualizacji wideo, nasze możliwości znacznie wzrosły. Oferujemy unikalne techniki w leczeniu choroby kamicy żółciowej. Nasza ideologia polega na łączeniu najnowocześniejszych technologii, materiałów i indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. W ciągu roku wykonujemy do 500 tylko zaplanowanych operacji dla pacjentów z zapaleniem pęcherzyka żółciowego, głównie dostępu laparoskopowego. Metoda ta pozwala zminimalizować obrażenia, ponieważ operacja jest wykonywana przez cztery nakłucia w ścianie brzucha pod kontrolą kamery wideo. Przy dobrej dynamice wypisujemy pacjentów na 2-3 dni. Obecność silnej bazy szpitalnej jest gwarancją, że w przypadku jakichkolwiek komplikacji, identyfikacji lub progresji innych chorób, otrzymasz na czas wysoko wykwalifikowaną pomoc specjalisty. To odróżnia nasz szpital od innych ośrodków medycznych.
Jak przygotować się do planowanej operacji?
Przygotowanie do planowanej operacji rozpoczyna się w klinice w miejscu zamieszkania. Po badaniu chirurg przepisuje niezbędne badanie. Zgodnie z jego wynikami, wobec braku przeciwwskazań do hospitalizacji, pacjent jest wysyłany do konsultacji do naszych specjalistów.
W dziale konsultacyjnym i diagnostycznym kliniki GKB je. MP Konchalovsky (dawny lekarz rodzinny nr 65) zostaje przyjęty przez Kandydata Nauk Medycznych, chirurga A. N. Kanshina (w piątki - od 12:00 do 14:00), chirurg najwyższej kategorii A. I. Tusznow ( we wtorki - od 12:00 do 14:00). Doradzam również w środy - od 12:00 do 14:00. Badamy świadectwa, wyniki analiz i badań, podejmujemy decyzję o czasie hospitalizacji, podajemy kierunek. Czasami istnieje potrzeba dodatkowej diagnostyki.
Nawiasem mówiąc, jeśli pacjent nie jest w stanie lub nie chce zostać poddany badaniu ambulatoryjnemu, jesteśmy gotowi przeprowadzić wszystkie niezbędne badania w szpitalu w dniu hospitalizacji na zasadach komercyjnych. I możesz przyjść na konsultację z naszymi specjalistami bez skierowania z przychodni do lekarza prowadzącego, podpisując umowę i płacąc za nią. W przypadku braku polityki OMS należy również skontaktować się z naszym działem w celu rozwoju płatnych usług. Otrzymasz optymalny program badań i leczenia, wykorzystując wszystkie dostępne nam możliwości. W razie potrzeby możesz poprawić warunki pobytu w szpitalu w zaawansowanych komnatach.
Czekamy na Ciebie w naszym szpitalu i odpowiemy na wszystkie Twoje pytania.
Rozpuszczanie kamieni żółciowych i innych nowoczesnych metod leczenia choroby kamicy żółciowej
Obecne niechirurgiczne leczenie kamicy żółciowej obejmuje doustną i kontaktową terapię litolityczną i odległą litotrypsję. Metody te pozwalają uniknąć operacji u pacjentów z wysokim ryzykiem operacyjnym.
Konserwatywne metody leczenia kamicy żółciowej mają poważne wady: w szczególności często występują nawroty po zaprzestaniu leczenia. Metody te przedstawiono u mniej niż 10% pacjentów z objawami klinicznymi choroby kamicy żółciowej.
Doustna terapia litolityczna
Kwas ursodeoksycholowy i kwas chenodesoksycholowy stosuje się do rozpuszczania kamieni żółciowych. Są przepisywane tym pacjentom z kamieniami cholesterolowymi, u których operacja wiąże się z wysokim ryzykiem. Oba leki obniżają poziom cholesterolu w żółci i zwiększają jego rozpuszczalność, a kwas ursodeoksycholowy hamuje również krystalizację cholesterolu.
Ponieważ leki te nie działają na kamienie pigmentowe, takie leczenie przeprowadza się tylko u pacjentów z nietypowymi kamieniami.
Cholecystografia powinna być wykonana przed leczeniem; w przypadku niefunkcjonującego pęcherzyka żółciowego doustna terapia litolityczna jest bez znaczenia, ponieważ leki nie spływają do jej światła.
Kwas Chenodeoksycholowy jest tańszy niż kwas ursodeoksycholowy, ale jest hepatotoksyczny i powoduje biegunkę. Terapia skojarzona z tymi lekami jest tańsza, powoduje mniej skutków ubocznych i jest nie mniej skuteczna niż monoterapia przy użyciu któregokolwiek z nich. Co najlepsze, doustna terapia litolityczna pomaga pacjentom, którzy nie są otyli, z pływającymi kamieniami o średnicy mniejszej niż 1 cm. W ciągu roku ponad 70% takich pacjentów rozpuszcza kamienie.
Nawet przy niepełnym rozpuszczaniu kamieni większość pacjentów przerywa kolkę żółciową. Wskaźnik nawrotu w pierwszych 5 latach wynosi około 10% rocznie; Korzyści z leczenia podtrzymującego nie zostały udowodnione. Nowo utworzone kamienie są małe i zazwyczaj manifestują się klinicznie.
Skontaktuj się z terapią litolityczną
Potężne leki, które rozpuszczają cholesterol, takie jak trzeciorzędowy eter metylowo-butylowy i propionian etylu, można wstrzykiwać bezpośrednio do woreczka żółciowego; w tym samym czasie prawie 100% kamieni cholesterolu rozpuszcza się. Główną wadą tej metody jest potrzeba przezskórnego cewnikowania pęcherzyka żółciowego pod kontrolą USG lub fluoroskopii.
Trzeciorzędowy eter metylowo-butylowy jest bardziej toksyczny i lotniejszy niż propionian etylu; może uszkodzić błonę śluzową dwunastnicy i po wchłonięciu spowodować senność i hemolizę. Za pomocą automatycznych dozowników można zmniejszyć kontakt lekarza i pacjenta z substancją i jej wyciekiem z woreczka żółciowego. Duże kamienie całkowicie rozpuszczają się w ciągu kilku godzin. Jeśli uda się poprawić metody podawania leków, metoda ta może być stosowana u pacjentów w ciężkim stanie, u których leczenie chirurgiczne jest niemożliwe.
Zdalna litotrypsja
Zdalna litotrypsja jest mniej więcej taka sama jak w przypadku kamieni moczowych. Fale generowane przez generator są przekazywane do woreczka żółciowego pod kontrolą ultradźwięków. Jednocześnie przepisywane są preparaty kwasów żółciowych, aby rozpuścić powstałe fragmenty kamieni i poprawić przepływ żółci.
Skuteczność litotrypsji na odległość nie jest taka sama: prawdopodobieństwo sukcesu jest największe we wszystkich niezwykłych pojedynczych kamieniach o średnicy mniejszej niż 2 cm.
Normalna ruchliwość woreczka żółciowego jest niezbędna do odprowadzania fragmentów kamienia. W przypadku dużych kamieni teoretycznie lepiej jest łączyć litotrypsję z doustną terapią litolityczną niż stosować jedną z tych metod, jednak litotrypsja wiąże się z wysokim ryzykiem powikłań. Małe kawałki kamienia mogą dostać się do torbielowatego lub wspólnego przewodu żółciowego i spowodować jego niedrożność.
W ciągu 6 miesięcy po litotrypsji kolka żółciowa występuje u 1,5%, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego u 1,0%, a ostre zapalenie trzustki u 1,5% pacjentów. Wysoki koszt sprzętu sprawia, że ta metoda jest niedostępna dla wielu instytucji medycznych, dlatego też odległe litotrypsy nie są tak szeroko stosowane, jak oczekiwano.
„Rozpuszczanie kamieni żółciowych i innych nowoczesnych metod leczenia choroby kamicy żółciowej” - artykuł z sekcji Hepatologia
Współczesne zasady leczenia chirurgicznego choroby kamicy żółciowej
Leczenie operacyjne kamicy żółciowej (ICD) jest nadal główną metodą eliminacji kamicy żółciowej i jej powikłań.
Należy podkreślić, że w przeciwieństwie do rozwiniętych krajów Europy Zachodniej, gdzie zdecydowana większość operacji jest wykonywana w przypadku niepowikłanej kamicy żółciowej, w Rosji ponad 50% pacjentów operuje się z powodu ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego i jego powikłań, czemu nieuchronnie towarzyszy znaczna liczba powikłań pooperacyjnych i stosunkowo wysoka śmiertelność.
Różnorodność nowoczesnych metod leczenia kamicy żółciowej i jej powikłań (terapia litolityczna, litotrypsja, metody endoskopowe, chirurgia drobnego dostępu, tradycyjna chirurgia itp.) Utrudnia indywidualny wybór leczenia choroby w każdym przypadku.
Leczenie chirurgiczne choroby kamicy żółciowej.
W arsenale chirurga, obsługującego różne formy JCB, dziś istnieją trzy główne technologie:
1) tradycyjna cholecystektomia z dostępu laparotomii w linii środkowej lub skośnej;
2) wideo cholecystektomia laparoskopowa;
3) cholecystektomia z mini-dostępu za pomocą zestawu narzędzi Mini-Assistant.
Te dwie ostatnie metody są powszechnie nazywane „drobnymi operacjami dostępu” lub „minimalnie inwazyjnymi operacjami”.
Tradycyjna cholecystektomia może być wykonywana z górnej środkowej, skośno-poprzecznej i ukośnej cięciwy pod żebrami Kochera, Fedorowa, Bivaina-Herzena itp. we wszystkich postaciach JCB, które wymagają leczenia chirurgicznego. Jednocześnie zapewnia się szeroki dostęp do pęcherzyka żółciowego, pozawątrobowych dróg żółciowych, wątroby, trzustki, dwunastnicy.
Możliwa kontrola i badanie dotykowe prawie wszystkich narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej. Cały program audytu i interwencji na zewnątrzwątrobowych drogach żółciowych jest wykonalny.
Do wad metody należą:
• uraz operacyjny prowadzący do fazy katabolicznej okresu pooperacyjnego, niedowład jelit, upośledzona czynność oddechowa, ograniczająca aktywność fizyczną pacjenta;
• znaczna liczba wczesnych i późnych powikłań ran, w szczególności - przepuklin brzusznych pooperacyjnych;
• znaczna wada kosmetyczna;
• długi okres rehabilitacji pooperacyjnej.
Główne postanowienia dotyczące chirurgii małego dostępu. Chirurgia małego dostępu (CID) jest szerszym pojęciem niż chirurgia laparoskopowa i polega na uzyskiwaniu informacji o miejscu zastosowania efektu terapeutycznego w dowolny sposób - radiograficznie, za pomocą ultradźwięków lub CT, poprzez mini-dostęp, wideo endoskopowe itp.
W rezultacie pacjent jest korzyścią chirurgiczną, która powoduje minimalny ból, dając możliwość szybkiego przywrócenia aktywności i niepełnosprawności, wymagając krótkiego pobytu w szpitalu. KMD charakteryzuje się szerokimi wskazaniami, podejściem multidyscyplinarnym, wiodącą rolą specjalnych umiejętności i specjalistycznego sprzętu.
CMD nadaje się nie tylko do klinicznie prostych sytuacji, ale także do leczenia ciężkich postaci choroby u osób starszych i starczych.
Główne zalety operacji minimalnie inwazyjnych to:
• niski uraz (brak dużej blizny pooperacyjnej);
• szybka rehabilitacja pacjentów po znieczuleniu;
• znaczna redukcja pobytu w szpitalu;
• mniejsze zapotrzebowanie na narkotyczne leki przeciwbólowe (poprzez zmniejszenie intensywności bólu w okresie pooperacyjnym);
• skrócenie okresu powrotu do zdrowia;
• dobry efekt kosmetyczny;
• zmniejszenie liczby powikłań pooperacyjnych i śmiertelności;
• mniejsza immunosupresja, szczególnie u pacjentów z upośledzeniem odporności;
• zmniejszenie ryzyka zrostów pooperacyjnych.
W zaawansowanych klinikach do 95% operacji żołądkowo-jelitowych i ich powikłań wykonuje się za pomocą laparoskopii wideo lub minilaparotomii.
Cholecystektomia laparoskopowa wideo (VLHE) jest częściej wykonywana z niepowikłanymi postaciami JCB lub we wczesnych stadiach rozwoju powikłań (do 48 godzin od rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego). Droższa i zależna technicznie operacja wykonywana w warunkach odmy otrzewnowej (carboxyperitoneum).
Podczas zabiegu można sprawdzić wszystkie narządy jamy brzusznej.
Zasadniczo wskazania do wideo cholecystektomii laparoskopowej (VLHE) nie powinny różnić się od tradycyjnych, ponieważ zadaniem tych operacji jest to samo - usunięcie woreczka żółciowego. Jednak użycie VLHE ma wiele ograniczeń.
• przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• cholesteroza pęcherzyka żółciowego, polipowatość pęcherzyka żółciowego;
• bezobjawowa kamica żółciowa;
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego (do 48 godzin od początku choroby);
• przewlekłe bezzapalne zapalenie pęcherzyka żółciowego.
Przeciwwskazania:
• wyraźne zaburzenia sercowo-płucne;
• rozproszone zapalenie otrzewnej;
• zmiany zapalne w przedniej ścianie brzucha;
• późna ciąża;
• otyłość 2-3 stopni;
• ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego po 48 godzinach od wystąpienia choroby;
• wyraźne zmiany zapalne blizny w szyjce pęcherzyka żółciowego i więzadło wątrobowo-dwunastnicze;
• rak pęcherzyka żółciowego;
• przetoki bilio-trawienne i obustronne;
• nieskorygowane zaburzenia krwawienia;
• żółtaczka mechaniczna;
• wcześniej przeniesione operacje na górnym piętrze jamy brzusznej.
Niechciane reakcje ciała na odmy otrzewnowej:
• powikłania zakrzepowe - zakrzepica żył kończyn dolnych z ryzykiem zakrzepowo-zatorowej tętnicy płucnej, w wyniku zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego, pozycja pacjenta z podniesionym końcem głowy;
• ograniczenie wyrzutów płucnych odmy otrzewnowej;
• odruchowe zahamowanie aktywności ruchowej przepony w okresie pooperacyjnym z powodu nadmiernego rozciągnięcia;
• naruszenie przepływu krwi przez portal.
Wymienione przeciwwskazania są wystarczająco względne: przeciwwskazania do nałożenia odmy otrzewnowej wyrównuje się wykonując VLHE przy niskim ciśnieniu wewnątrzbrzusznym lub podnosząc technologie bezgazowe; poprawa techniki operacyjnej pozwala na działanie na wystarczającym poziomie bezpieczeństwa w przypadku znacznych zmian bliznowatych i zapalnych, zespołu Mirrori, przetok bilio-trawiennych.
Coraz więcej informacji pojawia się na temat możliwości laparoskopowej operacji wideo w zastoinowej niewydolności serca. Zatem poprawa technik chirurgicznych oraz pojawienie się nowych technologii i narzędzi znacznie zmniejsza listę przeciwwskazań.
Minilaparotomia z elementami laparoskopii „otwartej”.
W 1903 r. Rosyjski chirurg ginekolog D.O. Ott badał narządy jamy brzusznej przez małe nacięcie w tylnej przestrzeni pochwy za pomocą długich haków lustrzanych i reflektora głowy jako źródła światła. Do 1907 r. Wykonał pewne operacje na narządach miednicy za pomocą opisanej techniki.
Ta zasada - małe nacięcie ściany brzucha i stworzenie znacznie większej strefy w jamie brzusznej, dostępnej dla odpowiedniego badania i manipulacji - jest podstawą techniki minilprotomii z elementami „otwartej” laparoskopii według M.I. Prudkovu.
Podstawą zestawu narzędzi Mini-Assistant jest zwijacz w kształcie pierścienia, zestaw haków lustrzanych i system oświetlenia. Zmiana kąta nachylenia lustra, ustalona za pomocą specjalnego mechanizmu, o przekroju 3-5 cm, może być uzyskana w przestrzeni podotrzewnowej jako obszar odpowiedniej kontroli i manipulacji, wystarczający do wykonania cholecystektomii i interwencji na przewody.
Wykonuje się nacięcie ściany brzucha, około 2 cm na prawo od linii środkowej, od łuku żebrowego, pionowo w dół o długości 3-5 cm. Ważne jest, aby wejść do jamy brzusznej na prawo od okrągłego więzadła wątroby. Głównym etapem operacji jest montaż haków lustrzanych i oświetlenia. Większość błędów i niezadowalających odniesień do metody wynika z nieuwagi na ten etap operacji.
Jeśli lusterka są zainstalowane nieprawidłowo, nie ma kompletnego zamocowania zwijacza i odpowiedniego oświetlenia - manipulacje są trudne i niebezpieczne, chirurg zaczyna używać dodatkowych, niezwiązanych ze sobą narzędzi, a wszystko to kończy się przejściem na tradycyjną laparotomię w najlepszym wypadku.
Przy prawidłowej instalacji zestawu w przestrzeni podwodnej otwiera się strefę do kontroli i manipulacji, znacznie większą niż wielkość nacięcia przedniej ściany brzucha.
Wybór elementów trójkąta Kahlo różni się od tradycyjnego w technice wykonania tylko potrzebą zdalnego sterowania i niemożnością włożenia ręki do jamy brzusznej. Specyfika instrumentów polega na przemieszczeniu ich części roboczej względem uchwytu, tak że ręka chirurga nie zakrywa pola operacyjnego.
Podstawowe zasady wykonywania otwartej cholecystektomii laparoskopowej (OLHA):
• przy wyborze elementów szyi woreczka żółciowego konieczne jest wyraźne ujrzenie ściany OGP;
• przydzielone struktury kanalikowe nie mogą być podwiązane i skrzyżowane przed ich pełną identyfikacją;
• jeśli w ciągu 30 minut od początku wypływu pęcherzyka żółciowego z nacieku zapalnego lub zrostów bliznowatych związek anatomiczny pozostaje niejasny, następuje przejście do tradycyjnej cholecystektomii.
• przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego, bezobjawowa kamica żółciowa, polipowatość pęcherzyka żółciowego;
• ostre kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego;
• kamica pęcherzyka żółciowego + kamica żółciowa, nierozwiązana endoskopowo;
• trudności techniczne w VLHE.
Przeciwwskazania do OLHE:
• potrzeba rewizji jamy brzusznej;
• rozproszone zapalenie otrzewnej;
• nieskorygowane zaburzenia krwawienia;
• marskość wątroby;
• rak pęcherzyka żółciowego.
Zalety OLHE z mini-dostępu:
• minimalny uraz przedniej ściany brzucha;
• Odpowiedni dostęp do pęcherzyka żółciowego i niedrożności choroby płuc.
• zdolność do interwencji na operowanym brzuchu;
• zdolność do wykonywania operacji w 2 i 3 trymestrze ciąży;
• brak odmy otrzewnowej;
• znaczne zmniejszenie powikłań rany;
• szybka rehabilitacja w okresie pooperacyjnym;
• krótki okres szkolenia w związku z technologią operacyjną zbliżoną do tradycyjnej;
• stosunkowo niski koszt sprzętu.
Minilaparotomia z elementami „otwartej” laparoskopii, wykonanej przy użyciu zestawu narzędzi Mini-Assistant, pozwala na wysoki stopień niezawodności i bezpieczeństwa wykonywania cholecystektomii w prawie wszystkich postaciach kamicy pęcherzykowej, w celu przeprowadzenia śródoperacyjnej rewizji zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych, w tym:
• kontrola i pomiar zewnętrznej średnicy OZhP;
• transiluminacja oddziału nadpodstawowego OGP;
• ultrasonografia śródoperacyjna;
• śródoperacyjna choledochoskopia przez przewód torbielowaty.
W przypadku wskazań, choledochotomii, usunięcia kamienia i choledochoskopii, badania części końcowej ICA za pomocą skalibrowanych bułek, możliwa jest rewizja przewodów za pomocą cewnika z nadmuchiwanym mankietem.
W połączeniu z kamicą żółciową i zwężeniem końcowej części OGD lub MDP, fibroduodenoskopia może być wykonywana podczas zabiegu chirurgicznego i może być kontrolowana endoskopowo antegrade lub wsteczny PST, technicznie możliwe jest nałożenie choledochoduodenal choledochoenteroanastomosis. Choledokotomia może być uzupełniona szwem pierwotnym kanału, drenażu Kerr lub Halsteada itp.
Porównawcza ocena natychmiastowych i długoterminowych wyników VLHE i OLCE z mini-dostępu sugeruje, że obie metody działania są w pełni porównywalne zarówno pod względem poziomu urazu, jak i jakości życia operowanych pacjentów. Metody są nie tylko konkurencyjne, ale także w dużym stopniu się uzupełniają; w ten sposób OLCE może być używane w przypadku trudności wynikających z FCAE i pozwala na wykonanie operacji w minimalnie inwazyjny sposób.
Powikłania cholecystektomii i interwencji w przewody.
Krwawienie podczas cholecystektomii występuje, gdy uszkodzona jest tętnica torbielowa lub złoże pęcherzyka żółciowego. Oprócz zagrożenia masywną utratą krwi, krwawienie z tętnicy torbielowatej jest niebezpieczne z powodu dodatkowego urazu dróg żółciowych podczas próby zatrzymania ich w warunkach niedostatecznej ekspozycji.
Uszkodzenie narządów pustych w etapie cholecystektomii jest możliwe, a najczęstszą przyczyną są zrosty, nieprzestrzeganie zasad koagulacji i wizualna kontrola wprowadzania instrumentów w obszar operacji. „Niebezpieczne” uszkodzenia są najbardziej niebezpieczne.
Uszkodzenia zewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych - istnieje dość wyraźna korelacja między liczbą wykonanych operacji a występowaniem urazów.
Tradycyjnie wszystkie przyczyny komplikacji podczas wykonywania operacji na woreczku żółciowym i pozawątrobowym przewodach żółciowych można podzielić na trzy grupy:
1) niebezpieczna anatomia - różnorodność anatomicznych wariantów struktury ITD;
2) niebezpieczne zmiany patologiczne - ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, skleroatroficzny woreczek żółciowy, zespół Mirizziego, marskość wątroby, choroby zapalne dwunastnicy;
3) niebezpieczna operacja - niewłaściwa trakcja, prowadząca do nieodpowiedniej ekspozycji, zatrzymująca krwawienie „na ślepo” itp.
Leczenie chirurgiczne kamicy żółciowej.
Gdy endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ERCPG) ujawniła kamicę żółciową, badanie nie jest już diagnostyczne, staje się lecznicze poprzez wykonanie endoskopowej papilosfinkterotomii (EPST), litotrypsji, litoekstrakcji.
• Małe kamienie można usunąć bez uszkodzenia OBD.
• W większości przypadków PCE jest konieczne, zanim kamienie zostaną usunięte lub spontanicznie się cofną.
• Kamienie o grubości mniejszej niż 1 cm z reguły odlatują spontanicznie w ciągu 48 godzin.
• Kamienie o średnicy powyżej 2 cm zwykle wymagają litotrypsji lub rozpuszczenia chemicznego (kamienie cholesterolu).
• Jeśli korekcja endoskopowa jest niemożliwa, wskazana jest interwencja chirurgiczna.
Powikłania EPST występują w 10% przypadków:
• krwawienie - 2%;
• perforacja dwunastnicy - 1%;
• zapalenie dróg żółciowych - 1%;
• zapalenie trzustki - 2%;
• perforacja OZhP - mniej niż 1%;
• częste powikłania endoskopii związane z górnym odcinkiem przewodu pokarmowego - 2%;
• śmiertelność - 1%.
Procedura jest przeciwwskazana u pacjentów z koagulopatią.
Najlepszym wyjściem z sytuacji kamicy żółciowej jest rozwiązanie jej poprzez wykonanie endoskopowej instrukcji (ERPHG i EPST), a następnie cholecystektomii.
Jednakże kamica żółciowa nie zawsze jest podatna na korektę endoskopową, a następnie wykonywany jest podręcznik operacyjny z interwencją na zewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych, które w zależności od sytuacji można uzupełnić za pomocą podstawowego szwu OZhD, zewnętrznego lub wewnętrznego drenażu OZhP.
Laparoskopowe leczenie kamicy żółciowej, pomimo dobrych wyników, jest technicznie trudne, niewykonalne we wszystkich sytuacjach, a ponadto pozostaje kosztowne i niedostępne dla wszystkich szpitali.
Alternatywą dla laparoskopii, zachowując wszystkie zalety operacji minimalnie inwazyjnych, są operacje z mini-dostępu, które umożliwiają wykonanie całej gamy interwencji diagnostycznych i chirurgicznych w kamicy żółciowej.
Jednak główna metoda („złoty standard”) kamicy żółciowej nadal pozostaje tradycyjną interwencją.
Jego negatywne strony to:
• bardziej wyraźny zespół bólowy;
• dłuższy okres powrotu do zdrowia;
• wyższy odsetek powikłań.
Śródoperacyjnie można wykonać:
• litotrypsja (laserowa lub elektrohydrauliczna);
• choledochoskopia;
• antegrade EPST - wydajność 95–100%;
• przy nieskuteczności tych procedur można wykonać rozszerzenie balonika zwieracza Oddiego, podczas gdy ryzyko rozwoju zapalenia trzustki wynosi 3%, a skuteczność dostępu przez przewód torbielowy - 85-95%.
Operacja polega na choledochotomii, ekstrakcji kamieni z jej światła i kończy się zewnętrznym (drenaż w kształcie litery T OZhP) lub drenażem wewnętrznym (choledochoduodenostomia, choledochojejunostomy). W niektórych sytuacjach operacja może zostać zakończona za pomocą szwu podstawowego OZhP.
Do 30% pacjentów po choledochotomii wymaga wewnętrznego drenażu. Średnica choledochoduodeno- lub choledochojejunostasis nie powinna przekraczać 2,5 cm.
Terminowa operacja oparta na wykorzystaniu minimalnie inwazyjnych technologii, prowadzona w zaplanowany sposób w warunkach wysoko wykwalifikowanej placówki medycznej przed rozwojem powikłań, prowadzi do znacznej poprawy wyników leczenia GCB, znacząco poprawiając jakość życia pacjentów.
Algorytm taktyk chirurgicznych w JCB, patrz rys. 1
Rys. 1. Algorytm taktyk chirurgicznych w JCB
Rosyjski lekarz
Zaloguj się za pomocą identyfikatora użytkownika
Katalog artykułów
Choroba kamicy żółciowej (ICD) jest chorobą wywoływaną przez powstawanie kamieni w woreczku żółciowym lub drogach żółciowych, a także możliwe naruszenie drożności przewodów z powodu zablokowania kamieniem.
Epidemiologia. GCB dotyka do 10% dorosłej populacji krajów rozwiniętych. Choroba ta występuje częściej u kobiet i niektórych grup etnicznych (na przykład u Indian Ameryki Północnej); jej prawdopodobieństwo wzrasta wraz z wiekiem.
Tak więc w Stanach Zjednoczonych 20% osób powyżej 65 roku życia ma kamienie żółciowe, a każdego roku ponad 500 000 Amerykanów przechodzi cholecystektomię.
Inne czynniki, które zwiększają prawdopodobieństwo kamieni żółciowych, otyłości i obecności JCB w historii rodziny. Nadal istnieją niewyjaśnione różnice w częstotliwości GCB: w Irlandii GCB ma średnio 5%, aw Szwecji 38% mieszkańców.
U 80-85% pacjentów z kamieniami żółciowymi określa się kamienie cholesterolu. Zawierają ponad 60% cholesterolu.
Pozostałe 20-15% pacjentów ujawnia kamienie pigmentowe. Często rozwijają się na tle niedokrwistości hemolitycznej i anemii sierpowatej, marskości wątroby i żółtaczki.
Etiologia. Stagnacja żółci, wzrost stężenia soli żółciowych. Stagnacja żółci jest wspierana przez ciążę, siedzący tryb życia, dyskinezę hipomotoryczną dróg żółciowych, pokarm ubogi w tłuszcz.
Ważnym czynnikiem jest stan zapalny; wysięk zapalny zawiera dużą ilość białka i soli wapnia. Białko może stać się rdzeniem kamienia, a wapń „łączący się z bilirubiną tworzy ostateczną formę kamienia.
Patogeneza.
Istnieją 4 rodzaje kamieni:
1) kamienie cholesterolu zawierające około 95% cholesterolu i trochę wapna bilirubinowego;
2) kamienne pigmenty, składające się głównie z wapna bilirubinowego, cholesterolu w nich mniej niż 30%;
3) mieszane kamienie cholesterol-pigment-wapno;
4) kamienie wapienne zawierające do 50% węglanu wapnia i niektóre inne składniki.
GCB jest kompleksem objawowym, który obejmuje nie tyle tworzenie kamieni, ile objawy typowej kolki żółciowej.
Patogenezą tego ostatniego jest promowanie kamienia, skurczu i niedrożności dróg żółciowych.
Kamienie znajdujące się w dnie i ciele pęcherzyka żółciowego zwykle nie są manifestowane klinicznie (kamienie „ciche” - 25–35% osób obu płci po 65 roku życia okazuje się „nosicielami” takich kamieni).
Obraz kliniczny.
Kolka żółciowa to zespół charakteryzujący się nagłym ostrym bólem prawego hipochondrium, promieniującym do prawego obojczyka, do prawego ramienia, do pleców, któremu towarzyszą nudności, wymioty.
W wymiocinach może występować żółć, stąd uczucie wyjątkowo gorzkiego smaku w ustach.
W przypadku przedłużającego się bólu i niedrożności rozwija się swędzenie skóry, pojawia się trochę zażółcenia.
Możliwe są objawy podrażnienia otrzewnej.
Gdy zablokowanie przewodu torbielowego może spowodować zapalenie, puchlinę pęcherzyka żółciowego.
W obecności zapalenia może rozwinąć się zapalenie dróg żółciowych, zapalenie dróg żółciowych, z niepełnym wypełnieniem - marskość żółciowa.
Wraz z opóźnieniem kamienia w przewodzie żółciowym wspólnym, niedrożność przewodu trzustkowego jest możliwa z utworzeniem ostrego zapalenia trzustki, w tym tych związanych z refluksem żółci w trzustce.
Podczas badania pacjenta można znaleźć powiększony woreczek żółciowy, ale można go skurczyć, czasami nie ma w nim praktycznie żadnej zawartości.
Z reguły u takich pacjentów wątroba jest powiększona, jest miękka, bolesna przy badaniu dotykowym.
Istnieje wiele objawów.
Objaw Ortner: ból podczas stukania w krawędź prawego łuku żebrowego.
Objaw Murphy: zwiększony ból podczas naciskania na ścianę brzucha w projekcji woreczka żółciowego podczas głębokiego oddechu.
Objaw Kera: także z palpacją w miejscu pęcherzyka żółciowego (w rogu utworzonym przez łuk żebrowy i krawędź mięśnia brzucha prostego).
Objaw Zakaryaryna: także podczas stukania w punkcie przecięcia prawego prostokąta z łukiem żebrowym.
Objaw Mussi: ból podczas nacisku między nogami prawego mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (objaw Phrenicusa jest spowodowany napromieniowaniem bólu w nerwie przeponowym biorącym udział w unerwieniu torebki wątroby i woreczka żółciowego).
Objaw Beckmanna: bolesność w prawej strefie orbitalnej.
Objaw Yonasha: taki sam w punkcie potylicznym po prawej stronie.
Objaw Mayo - Robson: bolesność po naciśnięciu w obszarze kąta nadkręgowego.
Diagnoza
Kamienie są wykrywane metodami badania rentgenowskiego i ultradźwiękowego.
Stosuje się cholecystografię, dożylną cholegrafię, skany radionuklidowe pęcherzyka żółciowego.
W przypadku podejrzenia guza z żółtaczką obturacyjną nieznanego pochodzenia, współistniejącym uszkodzeniem wątroby - fibroduodenopancreatocholangiography, laparoskopii i laparoskopowej angiografii cholecystocholowej.
Badania laboratoryjne: wysoki poziom bilirubiny, wzrost zawartości kwasów żółciowych, objawy procesu zapalnego we krwi podczas zaostrzenia kamicy żółciowej.
Jeśli występuje niedrożność wspólnego przewodu żółciowego, nie ma urobiliny w moczu, możliwy jest gwałtowny wzrost wydzielania kwasów żółciowych.
Leczenie.
Wymaga ścisłej diety.
Zalecane: mięso (kurczak, królik, indyk), gotowane ryby, białka jaj, świeży twaróg nie kwaśny, mleko, kefir, jogurt, płatki zbożowe, warzywa, owoce, jagody, z wyjątkiem niedojrzałych i kwaśnych.
Biały i szary nieświeży chleb. Ciastka suche. Makaron, wermiszel. Zupy wegetariańskie z warzywami, płatkami zbożowymi.
Masło nie więcej niż 30-40 g, to samo warzywo.
Śmietana nie jest kwaśna, tylko z jedzeniem - 2-3 łyżeczki.
Śledź namoczony.
Wyłączone: żółtka jaj, smażone, tłuste, świeże wypieki, kremy, potrawy i produkty czekoladowe, kremowe, pikantne, pikantne, ostro kwaśne i słone.
Większość pacjentów przechodzi operację.
Aby złagodzić ból, Novigan pokazuje 1-2 tabletki do 4 razy dziennie.
Novigan to lek złożony o silnym działaniu przeciwbólowym i rozkurczowym.
Leczenie zachowawcze ma na celu rozpuszczenie kamieni.
Aby to zrobić, użyj leków zawierających feno lub kwas ursodeoksycholowy.
Wskazania do genoterapii:
- obecność czystych kamieni cholesterolowych, tj. ujemnych promieni rentgenowskich, wolnych od wapnia;
- funkcjonujący woreczek żółciowy, tj. wypełniony kontrastującym lekiem podczas cholecystografii, objętość kamieni żółciowych nie powinna przekraczać 30% objętości pęcherza moczowego dla bardziej pełnego kontaktu HDCA z kamieniem cholesterolowym; Zabieg ten jest szczególnie wskazany dla kamieni pływających;
- obecność kamieni o średnicy nie większej niż 1-2 cm;
- nietrwałe występowanie kamieni cholesterolowych, ponieważ w przeciwnym razie w ich składzie gromadzą się sole mineralne, co utrudnia rozpuszczanie cholesterolu (okres wykrywania kamieni żółciowych nie powinien przekraczać 2-3 lat).
Przeciwwskazania do powołania henoterapii:
- „niepełnosprawny”, niedziałający woreczek żółciowy (z powodu zablokowania przewodu torbielowego, lek nie dostaje się do niego);
- obecność dużych kamieni (o średnicy większej niż 1-2 cm), pigmentu i wapienia, ponieważ praktycznie nie rozpuszczają się;
- żółtaczka (mechaniczna, miąższowa, hemolityczna), ponieważ zakłóca działanie terapeutyczne CDHA;
- niewydolność czynnościowa wątroby i zwiększona aktywność aminotransferaz we krwi;
- uszkodzenie nerek (leki HDHA są wydalane z moczem);
- obecność objawów patologii przewodu pokarmowego, zwłaszcza towarzyszącej biegunce, ponieważ leki HDHA mogą powodować lub wzmacniać te ostatnie; w obecności zapalenia jelit, dodatkowo, wchłanianie i przyjmowanie leku w żółci jest osłabione;
- ciąża, ponieważ możliwe są działania niepożądane leku na płód.
Stosuje się następujące leki: kwas henodeoksycholowy (henofalk, henodiol, henohol, ursophal).
Początkowa dawka 750-1000-1500 mg (w zależności od masy ciała) na dzień, na 2 dawki (wieczorem - dawka maksymalna).
Przebieg leczenia wynosi od 4-6 miesięcy do 2 lat.
Lek złożony - litofalk, 1 tabletka zawiera 250 mg kwasu urodeoksycholowego i chenodeoksycholowego, przepisuje się 2-3 tabletki na dobę.
Inne metody. Rovakhol składający się z 6 cyklicznych monoterpenów (metol, mentol, pinen, boneol, camphen i cineole) w oliwie z oliwek. Przypisany do 1 kapsułki na 10 kg masy ciała dziennie.
Czas trwania leczenia jest taki sam jak w przypadku kwasów żółciowych.
Litogeniczność żółci jest zmniejszona i podczas przyjmowania leku Liobil 0,4-0,6 g 3 razy dziennie po posiłkach z kuracją od 3-4 tygodni do 2 miesięcy.
Litogenność żółci zmniejsza się podczas przyjmowania fenobarbitalu lub ziksoryny (300-400 mg / dobę przez 3-7 tygodni).
Produkty lecznicze pochodzenia roślinnego: preparaty z nieśmiertelnika piaszczystego, wrotycz pospolity, mięta pieprzowa, jedwab kukurydziany i inne.
W niektórych przypadkach wskazana jest litotrypsja pozaustrojowa. Wskazania: historia ataków kolki wątrobowej, radioznaczny pojedynczy kamień o średnicy do 30 mm lub do 3 radioprzeziernych kamieni o tej samej masie całkowitej, wizualizacja pęcherzyka żółciowego z doustną cholecystografią, identyfikacja kamieni żółciowych za pomocą ultradźwięków. Możliwy laser litotrypsyjny.
Operacją z wyboru w leczeniu chirurgicznym JCB jest cholecystektomia pod kontrolą laparoskopu.
Leczenie zaostrzenia zapalenia pęcherzyka żółciowego (zgodnie z „Standardami diagnostyki i leczenia”). Obejmuje przepisywanie leków przeciwbakteryjnych i środków objawowych.
Jako środek przeciwbakteryjny stosuje się jeden z następujących leków: cyprofloksacynę (indywidualny schemat leczenia), zwykle doustnie 500 mg 2 razy dziennie (aw niektórych przypadkach pojedyncza dawka może wynosić 750 mg, a wielokrotność podawania 3-4 razy dziennie).
Czas trwania leczenia wynosi od 10 dni do 4 tygodni.
Tabletki należy połykać w całości, na czczo, popijając niewielką ilością wody.
Zgodnie ze wskazaniami terapię można rozpocząć od wstrzyknięcia dożylnego 200 mg 2 razy dziennie (najlepiej kroplówki).
Doksycyklina, doustnie lub dożylnie (kroplówka) jest przepisywana pierwszego dnia leczenia 200 mg / dobę i kolejnych dni - 100-200 mg / dzień, w zależności od ciężkości przebiegu klinicznego choroby.
Częstotliwość przyjmowania (lub w infuzji) - 1-2 razy dziennie. Czas trwania leczenia wynosi od 10 dni do 4 tygodni.
Cefalosporyny, takie jak Fortum, Kefzol lub Claforan, w / m, 2,0 g co 12 godzin lub 1,0 g co 8 godzin.
Przebieg leczenia wynosi średnio 7 dni.
Septrin doustnie w dawce 960 mg 2 razy dziennie w odstępie 12 godzin (lub kroplówka dożylna w dawce 20 mg / kg trimetoprimu i 100 mg / kg sulfametoksazolu na dobę, częstotliwość podawania wynosi 2 razy), czas trwania leczenia wynosi 2 tygodnie.
Roztwór do infuzji dożylnej należy przygotować ex tempore, a odpowiednio 5–10 ml (1-2 ampułki) septryny, 125–250 ml rozpuszczalnika (5–10% roztwory glukozy lub 0,9% roztwór chlorku sodu).
Czas trwania leczenia lekami przeciwbakteryjnymi obejmuje okres pooperacyjny.
Wybór leku przeciwbakteryjnego zależy od wielu czynników. Ważne jest, aby nie używać leków o działaniu hepatotoksycznym.
W przypadku procesu ropnego lekiem z wyboru jest meronem (500 mg kroplówki IV co 8 godzin).
Środki objawowe, a także środki przeciwbakteryjne, są przepisywane w okresie przedoperacyjnym w celu pełnego przygotowania do operacji: domperidon (motilium), cyzapryd (koordynacja) - 10 mg 3-4 razy na dobę lub debridate (trimebutyna) - 100-200 mg 3-4 raz dziennie lub meteospasmil 1 kapsułka 3 razy dziennie.
Dawki, schematy i leki o działaniu objawowym zależą od wielu czynników, biorąc pod uwagę indywidualne podejście do ich wizyty.
Jeśli niemożliwe jest zażywanie leku wewnątrz leku z objawowym efektem, przepisuje się go pozajelitowo (na przykład chlorowodorek papaweryny lub brak silosu 2 ml 2% roztworu w / m 3-4 razy dziennie).
Czasami, gdy wyrażany jest zespół bólu, stosuje się zastrzyki baralgin (5 ml).
W celu zapobiegania powstawaniu nowych kamieni zaleca się ograniczenie wartości energetycznej żywności, spożywanie produktów zawierających cholesterol (tłuszcz, jaja), wyznaczanie włókien roślinnych, otrębów pszennych i warzyw.
Nowoczesne metody leczenia choroby kamicy żółciowej
W ostatnich latach częstość występowania kamicy żółciowej lub kamicy żółciowej znacznie wzrosła - cierpi na nią nawet 25% dorosłych. Choroba rozwija się stopniowo. Żółć gromadzi się w woreczku żółciowym, płynie wytwarzanym przez wątrobę, który wspomaga procesy tłuszczowe organizmu. Czasami maleńki kawałek cholesterolu twardnieje, a następnie zbiera na sobie inne cząsteczki obecne w pęcherzu - tak powstają kamienie. Ale kobiety cierpią na tę chorobę znacznie częściej niż mężczyźni. Dlaczego tak się dzieje? Odpowiedź na każde interesujące pytanie, które dowiesz się z tego artykułu.
Kiedy kamienie wchodzą w drogę przewodów żółciowych, ściany pęcherzyka żółciowego rozciągają się, powodując ostry ból, zwany kolką żółciową. Początkowo jest odczuwany w prawym hipochondrium, a następnie lokalizowany w woreczku żółciowym. Ból wzrasta, gdy żółć próbuje penetrować przewód. Podczas ataku może wystąpić gorączka i wymioty. Jeśli przewód żółciowy jest zablokowany, możliwe jest zażółcenie skóry i oczu. Ponadto zapalenie występuje w pęcherzyku żółciowym, który jest rozpoznawany jako ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego.
W zależności od ciężkości choroby wybierz jedną z następujących metod pozbywania się kamieni żółciowych:
1. operacja lub cholecystektomia, w której usuwa się woreczek żółciowy. Wskazaniami do takiej operacji są duże kamienie, częsta kolka wątrobowa;
2. Litotrypsja fali uderzeniowej lub piezoelektrycznej - za pomocą terapii ultradźwiękowej kamienie kruszy się do rozmiaru 1-2 mm, co może pozostawić ciało samodzielnie. Ale przy zbyt dużych kamieniach (ponad 2 cm) ta metoda jest niedopuszczalna;
3. metoda chemiczna, gdy kamienie rozpuszczają się pod działaniem kwasów chenodeoksycholowych i ursodeoksycholowych. Ta metoda jest bardzo długa;
4. Laparoskopia jest najskuteczniejszą metodą usuwania kamieni przez mały otwór w jamie brzusznej. Pacjent szybko odzyskuje zdrowie po takiej procedurze.
5. endoskopia - jest stosowana, jeśli kamienie zablokowały przewód żółciowy. Zabieg wykonuje się za pomocą endoskopu włożonego do przełyku i jest bardzo bolesny.
6. fizjoterapia i psychoterapia - przestrzeganie ścisłej diety w połączeniu z ziołolecznictwem.
Każde zmiażdżenie kamieni jest przeciwwskazane u pacjentów ze złamanym woreczkiem żółciowym, posiadającym wiele kalcynowanych i dużych kamieni, z naruszeniem krzepnięcia krwi i kobiet w ciąży.
Osoba, która kiedykolwiek doświadczyła choroby kamicy żółciowej. konieczne jest przestrzeganie prawie wszystkich diet dietetycznych, a także sposobu pracy i odpoczynku, chodzenia i fizykoterapii.
Nowoczesne metody leczenia
Wybór leczenia pacjentów z chorobą kamicy żółciowej zależy od przebiegu klinicznego choroby.
Metody leczenia chorób można podzielić na 3 grupy:
o Leczenie zachowawcze i nielekowe - terapia dietetyczna i henoterapiya.
o Minimalnie inwazyjne leczenie.
o Leczenie chirurgiczne.
Pacjentom z kamicą żółciową bez zaostrzenia przepisano dietę nr 5, z zaostrzeniem kamicy żółciowej - dieta nr 5a. Czytaj więcej: Żywienie lecznicze w chorobach wątroby i dróg żółciowych.
Genoterapia polega na stosowaniu medycznej litolizy doustnej z preparatami kwasów żółciowych niezwapnionych pojedynczych kamieni cholesterolowych o rozmiarze nie większym niż 15 mm (z zachowaną funkcją kurczliwości pęcherzyka żółciowego).
§ Wskazania do genoterapii
§ Pacjenci nie wyrażają zgody na operację.
§ Pacjenci z wysokim ryzykiem operacyjnym - podeszły wiek, choroby współistniejące.
§ Funkcjonujący woreczek żółciowy
§ Kamienie cholesterolowe (rentgenowskie ujemne), potwierdzone tomografią komputerową, pojedynczy kamień o średnicy poniżej 10 mm. Większe kamienie są wstępnie rozdrobnione litotrypsją.
§ Obecność niezwapnionych kamieni w pęcherzu (współczynnik tłumienia przy skanowaniu CT mniej niż 70 jednostek Hounsfielda).
§ Pacjent ma świadome pragnienie prowadzenia leczenia przez długi czas i wie, że jeśli leczenie zostanie przerwane, możliwe są nawroty.
§ Przeciwwskazania do stosowania henoterapii
§ Powikłana kamica żółciowa, w tym ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego (podczas gdy pacjent wykazuje szybką rehabilitację dróg żółciowych i cholecystektomię).
§ „Niepełnosprawny” woreczek żółciowy.
§ Częsta kolka żółciowa.
§ Zaostrzenie wrzodu żołądka lub 12 pc.
§ Współistniejące choroby wątroby - ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, marskość wątroby.
§ Rak pęcherzyka żółciowego
§ Obecność pigmentowanych i zwapnionych kamieni cholesterolu w woreczku żółciowym.
§ Składy o średnicy większej niż 15 mm.
§ Kamienie mnogie zajmują ponad 50% światła pęcherzyka żółciowego.
Preparaty kwasów żółciowych (pochodne kwasu dezoksycholowego) stosuje się do rozpuszczenia kamienia:
§ Kwas ursodeoksycholowy (UDCA (Ursosan, Ursofalk)).
Kwas UDCA hamuje wchłanianie cholesterolu w jelicie i promuje transfer cholesterolu z kamieni do żółci.
UDCA jest przepisywany doustnie w dawce 10 mg / kg / dobę raz na całą dawkę wieczorem przed snem, popijając płynami (woda, herbata, soki, mleko).
§ Kwas Chenodeoksycholowy (CDCA).
CDCA hamuje syntezę cholesterolu w wątrobie, a także przyczynia się do rozpuszczania kamieni cholesterolowych.
HDCA podaje się doustnie w dawce 15 mg / kg / dobę raz na całą dawkę wieczorem przed snem, pijąc płyny (woda, herbata, soki, mleko).
Czas trwania leczenia jednym z tych leków wynosi od 6 do 24 miesięcy przy ciągłym stosowaniu.
Ze względu na fakt, że punkty zastosowania tych kwasów są różne, łączne stosowanie tych leków jest najbardziej skuteczne, ale w tym przypadku każdy lek jest stosowany w mniejszej dawce niż zwykle (doustny CDCA 7-8 mg / kg / dzień + doustny UDCA 7-8 mg / kg / dzień raz wieczorem).
Przed rozpoczęciem leczenia pacjent powinien zostać poinformowany o częstości nawrotów powstawania kamienia po zakończeniu leczenia, która wynosi około 50%, a także o czasie trwania terapii, osiągającym 2 lata.
Leczenie jest zwykle dobrze tolerowane, z wyjątkiem przypadków biegunki. W tym samym czasie dawka jest zmniejszana i po normalizacji stolca jest stopniowo zwiększana. Podczas stosowania CDCA biegunka rozwija się u 30% pacjentów, podczas gdy UDCA - u 2%, przy połączeniu dwóch leków - w 5%.
Podczas leczenia, wzrost aktywności enzymów wątrobowych (AST, ALT, GGTP) obserwuje się u 2-5% pacjentów, dlatego podczas pierwszych 3 miesięcy leczenia konieczne jest monitorowanie poziomu enzymów co 4 tygodnie.
Leczenie kwasami żółciowymi nie służy zapobieganiu kolki żółciowej i powikłaniom choroby kamicy żółciowej. Ponieważ rozpuszczanie kamienia występuje średnio w ciągu 18 miesięcy, w okresie leczenia, rozwój kolki i ich powikłań (niedrożność przewodu torbielowatego, żółtaczka obturacyjna, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie dróg żółciowych, zapalenie trzustki, zwapnienie kamienia), których częstotliwość nie przekracza u pacjentów nie otrzymuję narkotyków.
Doustna terapia litolityczna nie zwiększa prawdopodobieństwa leczenia chirurgicznego, ponieważ wskazania do zabiegu chirurgicznego występują od 1 roku do 2 lat po pierwszym ataku kolki żółciowej iu 10% pacjentów nieleczonych kwasami żółciowymi. Ryzyko niekorzystnego wyniku operacji przy stosowaniu leczenia litolitycznego w przypadkach, w których pacjent musi działać, nie wzrasta.
Ta metoda jest dostępna dla bardzo małej grupy pacjentów z niepowikłanym przebiegiem choroby (nie więcej niż 20% pacjentów).
o Minimalnie inwazyjne metody leczenia
Minimalne inwazyjne metody leczenia obejmują zastosowanie pozaustrojowej litotrypsji fali uderzeniowej i bezpośredniej litolizy estrów kamienia.
Litotrypsja pozaustrojowej fali uderzeniowej (ESWL) opiera się na generowaniu fali uderzeniowej, która skupia się w kierunku kamienia. W ciągu 30 ns ostrość osiąga ciśnienie 1000 razy wyższe niż ciśnienie atmosferyczne. Ponieważ tkanka miękka pochłania niewiele energii, jej główna część jest pochłaniana przez kamień, co prowadzi do jego zniszczenia. Kamień jest prowadzony za pomocą skanera ultradźwiękowego. Metoda jest obecnie stosowana jako etap przygotowawczy do późniejszej doustnej terapii litolitycznej. W wyniku zmiażdżenia kamienia zwiększa się ich całkowita powierzchnia, co znacznie zmniejsza przebieg terapii litolitycznej. Drobne kamienie biegną niezależnie przez torbielowate i wspólne drogi żółciowe.
W Rosji metody te nie są powszechnie stosowane w praktyce medycznej.
§ Wskazania do ESWL i przygotowanie do procedury
§ Pojedyncze kamienie cholesterolowe o średnicy nie większej niż 3 cm.
§ Wiele kamieni (nie więcej niż 3) o średnicy 1-1,5 cm.
§ Funkcjonujący woreczek żółciowy
§ Bez naruszenia drożności dróg żółciowych.
§ 2-3 miesiące przed manipulacją wskazane jest użycie HDCC.
§ Sesję litotrypsyjną wykonuje się w pozycji pacjenta na brzuchu, stosując z reguły analgezję, w warunkach ambulatoryjnych. W zależności od składu kamienia i jego wielkości wybiera się moc i liczbę uderzeń.
§ Przeciwwskazania do ESWL
§ Obecność koagulopatii lub leczenia przeciwzakrzepowego.
§ Obecność formacji brzucha wzdłuż fali uderzeniowej.
Skutki uboczne ESWL i postępowania z pacjentem po zabiegu
§ Około 35% pacjentów po tej manipulacji może rozwinąć kolkę żółciową i 2% zapalenie trzustki.
§ Po udanej litotrypsji, leczenie podtrzymujące UDCA przepisuje się w dawce 4-6 mg / kg masy ciała, która trwa 12-24 miesiące.
§ Bez leczenia podtrzymującego nawrót kamieni w ciągu 5 lat występuje u 50% pacjentów.
o Leczenie chirurgiczne
Cholecystektomia laparoskopowa jest uznawana wśród chirurgicznych metod leczenia za „złoty standard” kamicy żółciowej. Klasyczna otwarta cholecystektomia jest nadal szeroko stosowana, szczególnie w przypadku skomplikowanego przebiegu choroby, ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, zespołu Miritsa. Otwarta cholecystektomia z niewielkiego podejścia chirurgicznego jest rzadziej stosowana.
§ Wskazania do leczenia chirurgicznego
§ Ostre kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego.
§ Kamienie wspólnego przewodu żółciowego.
§ Gangrenę pęcherzyka żółciowego.
§ Przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego z nieczynnym woreczkiem żółciowym.
§ Względnym wskazaniem do operacji jest każde przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego.
· Ocena skuteczności leczenia zachowawczego
Zabieg przeprowadzany jest pod kontrolą stanu kamieni według USG co 3-6 miesięcy. W przypadku braku oznak zmniejszenia liczby i wielkości kamieni po 1 roku (według niektórych autorów po 6 miesiącach) leczenie należy przerwać.
Skuteczność leczenia jest dość wysoka, a przy odpowiednim doborze pacjentów w 60-70% z nich całkowite rozpuszczenie kamieni obserwuje się po 18-24 miesiącach. Po zabiegu kontrolne ultradźwięki kontynuuje się co 6 miesięcy. do terminowej diagnozy nawrotów powstawania kamienia.
o Pierwszy epizod kolki żółciowej nie jest wskazaniem do zabiegu, ponieważ ryzyko nawrotu kolki w następnych latach jest niskie. U 30% pacjentów nawracająca kolka nie rozwija się przez następne 10 lat lub dłużej. U takich pacjentów ryzyko wystąpienia powikłań kamicy żółciowej nie jest wyższe niż u pacjentów operowanych po pierwszej kolce, dlatego zarządzanie oczekiwaniem uważa się za uzasadnione.
o W przypadku nawracającej kamicy żółciowej wskazane jest leczenie operacyjne, ponieważ ryzyko powikłań i ryzyko śmierci po powtarzającej się kolce zwiększają się 4 razy.
o W przypadku skomplikowanej kamicy żółciowej, w tym ostrego i przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, wskazane jest szybkie usunięcie dróg żółciowych i cholecystektomia.
o W kamicy pęcherzyka żółciowego około 30% pacjentów z kamicą żółciową można poddać terapii litolitycznej. Leczenie doustne kwasami żółciowymi jest wskazane w przypadkach, gdy inne rodzaje leczenia są przeciwwskazane u pacjentów, a także gdy pacjent nie zgadza się z operacją. Sukces leczenia jest wyższy u pacjentów z wczesnym wykryciem kamicy żółciowej i znacznie niższy u pacjentów z długą historią choroby spowodowaną zwapnieniem kamienia. Przy zachowanej funkcji skurczowej pęcherzyka żółciowego rokowanie dla powodzenia terapii jest znacznie lepsze.
o Jednym z głównych warunków skuteczności terapii litolitycznej jest określenie składu kamieni żółciowych. Warunkiem wstępnym terapii litolitycznej jest swobodna drożność dróg żółciowych.
o Skuteczność leczenia kontrolowana jest za pomocą ultradźwięków, które muszą być wykonywane co 3-6 miesięcy. Brak dodatniej dynamiki po 1 roku (według niektórych autorów 6 miesięcy) terapii jest podstawą do jej anulowania i decyzji w sprawie leczenia chirurgicznego.
