Lekarz dziecięcy

Trzustka jest najważniejszym narządem zewnątrzwydzielniczym układu pokarmowego człowieka, zapewniając trawienie wszystkich głównych składników pokarmu: białek, tłuszczów i węglowodanów. Gdy żywność dostaje się do dwunastnicy, trzustka wydziela sok, który jest bezbarwną alkaliczną cieczą (pH = 7,8-8,4). Zawiera substancje organiczne (białka) i składniki nieorganiczne (wodorowęglany, elektrolity, pierwiastki śladowe), a także śluz z przewodów wydalniczych. Enzym wchodzący w skład tajemnicy powstaje w komórkach groniastych, a płyn (elektrolit wodny) - mucyna i wodorowęglan - w nabłonku przewodów. Dzieje się tak dzięki enzymom trzustkowym (lipazy, amylazy i proteazy) oraz rozkładowi składników odżywczych i ich wchłanianiu w jelicie cienkim.

Regulacja wydzielania soku trzustkowego jest złożonym procesem, w który zaangażowane są mechanizmy neurohumoralne, a ważną rolę odgrywają czynniki humoralne - hormony żołądkowo-jelitowe (sekretyna, cholecystokinina-pankreozymina), aktywowane przez efekt uwalniania peptydów wydzielanych w błonie śluzowej dwunastnicy kapterozyny-12). Sekretyna zwiększa produkcję płynnej części soku, a cholecystokinina-pankreozymina stymuluje aktywność enzymatyczną trzustki. Insulina, gastryna, bombenzina, sole żółciowe, serotonina również zwiększają aktywność wydzielniczą tej ostatniej. Wydzielanie soku trzustkowego hamuje glukagon, kalcytoninę, somatostatynę itp. Większość enzymów ma postać nieaktywną. Są one aktywowane w dwunastnicy przez działanie enterokinazy, która jest wytwarzana przez komórki błony śluzowej dwunastnicy [3].

Spadek funkcji trawiennej trzustki można zaobserwować w wielu chorobach przewodu pokarmowego. Zewnętrzna niewydolność trzustki może być bezwzględna i względna. Absolutna niewydolność jest spowodowana zmniejszeniem objętości funkcjonującej trzustki. Choroby, którym towarzyszy bezwzględna niewydolność trzustki, obejmują:

1. Choroby wrodzone:

- agenezja i hipoplazja trzustki;

- Naruszenie przewodu trzustkowego;

- mukowiscydoza trzustki;

- zespół Sheldona-Reya (izolowany niedobór lipazy);

- izolowany niedobór trypsynogenu;

- dziedziczne nawracające zapalenie trzustki.

2. Choroby nabyte:

Dość często u dzieci występuje względna niewydolność trzustki. Przy względnej niewydolności trzustki sama trzustka nie jest uszkodzona i jej funkcja nie jest upośledzona, jednak z tego lub innego powodu enzymy nie mogą w pełni wywierać swojego działania.

Zatem względną niewydolność trzustki można zaobserwować w funkcjonalnych chorobach przewodu pokarmowego, którym towarzyszą zaburzenia ruchowe (dyspepsja czynnościowa, zespół jelita drażliwego itp.). Jednocześnie spowolnienie ruchliwości (na przykład gastro lub dwunastnicy) przyczynia się do upośledzonego mieszania enzymów z pokarmem, podczas gdy szybki transport treści jelitowych pomaga zmniejszyć stężenie enzymów w wyniku ich uprawy. Należy zauważyć, że zaburzenia motoryczne mogą towarzyszyć patologii organicznej przewodu pokarmowego, w wyniku czego względna niewydolność trzustki jest często związana z chorobą podstawową.

Częstą przyczyną niewydolności trzustki u dzieci jest przewlekłe zapalenie dwunastnicy. Tej patologii towarzyszy uszkodzenie błony śluzowej jelita cienkiego, co przyczynia się do naruszenia wydzielania cholecystokininy i sekretyny, które są wytwarzane w komórkach dwunastnicy S i I oraz regulują powstawanie soku trzustkowego. Naruszenie wydzielania tych substancji jest również wykrywane z zanikiem błony śluzowej jelita cienkiego, które obserwuje się w celiakii. Wiadomo, że w celiakii na tle procesów hiperregeneracyjnych (atrofia w celiakii jest hiperregeneracyjna), produkcja somatostatyny wzrasta w błonie śluzowej jelita cienkiego, co hamuje funkcje komórek cholecystokininy i sekretyny [2].

Względną niewydolność zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki można zaobserwować w zmianach zapalnych i wrzodziejących żołądka i dwunastnicy, którym towarzyszy nadmierne wydzielanie żołądkowe. W przypadku nadmiernego zakwaszenia środowiska w jelicie (pH poniżej 5,5) enzymy trzustkowe są inaktywowane, co prowadzi do zakłócenia procesów trawienia i wchłaniania. Jednak najczęściej obserwuje się to w przypadku gastrinoma (zespół Zollingera-Ellisona). Gastrinoma jest wytwarzającym gastrynę guzem komórek G zlokalizowanym w trzustce, wątrobie i innych narządach. Zwiększona gastryna we krwi prowadzi do nadmiernego wydzielania żołądkowego, co z kolei przyczynia się do owrzodzenia żołądka i jelit, które są słabo leczone. Sytuację pogarsza dodanie niewydolności trzustki w wyniku inaktywacji enzymów.

Chorobom wątroby i dróg żółciowych może również towarzyszyć względna niewydolność trzustki. Tak więc, dysfunkcji dróg żółciowych, niedrożności dróg żółciowych, cholestatycznym uszkodzeniom wątroby może towarzyszyć niedobór kwasów żółciowych w jelicie cienkim. Niedostateczny przepływ żółci do dwunastnicy i / lub naruszenie jej składu przyczynia się do naruszenia procesu emulgowania tłuszczów spożywczych, w wyniku czego aktywacja lipazy jest zakłócona i jej wpływ na hydrolizę triglicerydów jest utrudniony. Ponadto brak kwasów żółciowych może zakłócić wchłanianie kwasów tłuszczowych w jelicie cienkim.

Wiadomo, że normalnie proces dekoniugacji kwasów żółciowych zachodzi w dystalnym odcinku jelita krętego iw okrężnicy pod wpływem fermentacji bakteryjnej. Dekonjugowane kwasy żółciowe są wchłaniane do krwi i przedostają się do wątroby, a następnie wracają z żółcią do dwunastnicy. W ten sposób zapewnia się krążenie jelitowo-wątrobowe kwasów żółciowych. Naruszeniu tego procesu towarzyszy upośledzona aktywacja lipazy i może być obserwowana w patologii końcowej części jelita cienkiego (na przykład w przewlekłym zapaleniu jelit, chorobie Crohna) [4].

Niemal wszystkim chorobom przewodu pokarmowego towarzyszą zaburzenia dysbiotyczne. Jednocześnie często obserwuje się zespół nadmiernego wzrostu bakterii w jelicie cienkim. Wiadomo, że toksyny bakterii przyczyniają się do inaktywacji enzymów trzustkowych. Ponadto, z zespołem nadmiernego wzrostu bakterii w jelicie cienkim, przedwczesna dekonjugacja kwasów żółciowych zachodzi w górnych częściach jelita cienkiego. Przyczynia się to do naruszenia krążenia jelitowo-wątrobowego kwasów żółciowych, co z kolei zmienia strukturę miceli żółciowych, zakłóca emulgację tłuszczów spożywczych, powodując ich trawienie i wchłanianie [1].

Zatem względna niewydolność trzustki może wynikać z:

1. uszkodzenie błony śluzowej jelita cienkiego, któremu towarzyszy naruszenie wydzielania cholecystokininy i sekretyny;

2. spadek poziomu pH dwunastnicy poniżej 5,5, co przyczynia się do inaktywacji enzymów;

3. zaburzenia ruchowe przewodu pokarmowego, którym towarzyszy naruszenie mieszania enzymów z pokarmowym przewodem pokarmowym;

4. nadmierny wzrost bakterii w jelicie cienkim, co przyczynia się do niszczenia enzymów;

5. niedobór żółci i enterokinazy, któremu towarzyszy upośledzona aktywacja lipazy i trypsynogenu.

Należy zauważyć, że względna zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki objawia się zwykle wymazaniem lub ukryciem, bez typowych objawów, ujawniając się tylko podczas badań laboratoryjnych. Z reguły objawy choroby podstawowej pojawiają się w tej sytuacji.

Wystarczającą informacyjną metodą w diagnostyce względnej niewydolności trzustki są badania scatologiczne. Jednocześnie wzrost zawartości neutralnego tłuszczu wskazuje na naruszenie funkcji lipolitycznej trzustki, wzrost włókien mięśniowych - naruszenie procesów proteolitycznych, które obejmują nie tylko proteazę trzustkową, ale także żołądek, wzrost skrobi - naruszenie amylazy, głównie trzustki, chociaż amylaza śliny również przyczynia się do trawienia skrobi.

Bardziej dokładną metodą badań, ale trudniejszą i droższą jest lipidogram kału. Jednocześnie zawartość tłuszczu w stolcu jest oceniana przez jakościową (dodawanie barwnika sudańskiego do kału) i ilościową, najbardziej informacyjną metodę. Pozwala zsumować całkowitą ilość tłuszczu w kale, biorąc pod uwagę tłuszcz pochodzenia egzogennego (spożywczego). Zwykle, z kałem, nie więcej niż 10% tłuszczu wchodzącego z pożywienia jest wydalane. W chorobach trzustki jej ilość czasami wzrasta do 60% [2, 3].

Do celów diagnostycznych w połączeniu z coprogramem i lipidogramem kałowym zaleca się obecnie oznaczenie poziomu elastazy-1 w kale. Wiadomo, że elastaza trzustkowa-1 w postaci niezmienionej dociera do dystalnego jelita i jest określana za pomocą testu immunoenzymatycznego z użyciem przeciwciał monoklonalnych. Normalne wartości to elastaza-1 w kale powyżej 200 μg / ml kału. Niższe wartości wskazują na niewydolność trzustki. Ważne jest, aby na wyniki testu nie miał wpływu charakter żywienia pacjenta ani przyjmowanie preparatów enzymatycznych trzustki. Należy jednak zauważyć, że przy względnej niewydolności trzustki wskaźnik ten z reguły pozostaje normalny.

Tak więc, różnym chorobom przewodu pokarmowego często towarzyszy względna niewydolność zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki, która może nie przejawiać się klinicznie, ale wymaga włączenia preparatów enzymatycznych do złożonej terapii tych chorób. W tym celu Mezim ® forte, preparat enzymatyczny, którego składnikiem aktywnym jest pankreatyna, jest szeroko stosowany od wielu lat. Należy zauważyć, że lek ten jest obecnie dostępny w dwóch postaciach - Mezim ® forte (lipaza 3500 U, amylaza 4200 U, proteaza 250 U) i Mezim ® 10 000 (lipaza 10 000 U, amylaza 7500 U, proteaza 375 U). Dawka leku jest wybierana w zależności od wieku i ciężkości niedoboru enzymu. Średnia dawka jest określana z szybkością 1000 IU lipazy na kg masy ciała na dzień. Dla dzieci Mezim ® forte można podawać od trzeciego roku życia, gdy dziecko jest w stanie połknąć pigułkę. Weź lek Mezim ® forte 1-3 tabletki 3 razy dziennie w zależności od wieku i ciężkości niewydolności trzustki. Jeśli chodzi o lek Mezim ® 10000, może być stosowany u starszych dzieci (masa ciała 31 kg) 1-2 tabletki 3 razy dziennie, w zależności od wieku i ciężkości niewydolności trzustki.

M.L. Babayan

Instytut Pediatrii i Chirurgii Dziecięcej, Ministerstwo Zdrowia i Rozwoju Społecznego, Moskwa

1. Belousova E.A., Zlatkina A.R. Zespół złego wchłaniania (patofizjologia, klinika, leczenie) // Podręcznik dla lekarzy praktycznych. - Moskwa, 1998. - 28 str.

2. Belmer S.V., Gasilina T.V. Naruszenie funkcji trawiennych trzustki u dzieci // Przewodnik badania— Moskwa, 2006. - 40 str.

3. Korovina N.A., Zakharova I.N., Malova N.E. Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki // Pytania współczesnej pediatrii. - 2003. - V. 2. - N 5.

4. Gschwantler M. i in. Miejsce zapalenia ziarniniakowego w chorobie Crohna. Gastroenterol 1995; 108: 1246-1249.

5. Lankisch P.G., Schidt I., Konig H. i in. Pomiar elastazy trzustkowej-1 nie pomaga w rozpoznaniu przewlekłego zapalenia trzustki z łagodnym lub umiarkowanym stopniem niewydolności zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki. Gut 1998; 42: 551-4.

6. Nissler K., Von Katte I., Huebner A. i in. Elastaza trzustkowa 1 w odchodach wcześniaków i noworodków. J of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2001; 33: 28-31.

Zaburzenia zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki u dzieci

O artykule

Cytat: Babayan M.L. Naruszenia funkcji zewnątrzwydzielniczej trzustki u dzieci // BC. 2013. №2. Str. 76

Trzustka ma dwie ważne funkcje w naszym organizmie. Z jednej strony są to produkty insuliny i glukagonu, głównych hormonów, które regulują metabolizm węglowodanów, tj. funkcja hormonalna. Z drugiej strony trzustka jest najważniejszym narządem zewnątrzwydzielniczym układu pokarmowego człowieka, który zapewnia trawienie wszystkich głównych składników pokarmu: białek, tłuszczów i węglowodanów.

Enzymatyczna niewydolność trzustki u dzieci

Trzustka jest najważniejszym organem w naszym ciele, który spełnia dwie bardzo ważne funkcje. Jedną z funkcji jest synteza insuliny i glukagonu w ramach funkcji hormonalnej, a drugą funkcją jest wytwarzanie enzymów bezpośrednio zaangażowanych w trawienie. Będziemy mówić o naruszeniach drugiej funkcji enzymatycznej (zewnątrzwydzielniczej).

Jedzenie i sok z trzustki

Mijając żołądek, masy pokarmowe wchodzą do dwunastnicy. Z kwaśnego środowiska, żywność natychmiast wchodzi do zasadowego, który jest realizowany przez sok trzustkowy. Sok składa się z nieorganicznych i organicznych składników, a także śluzu.

Enzymy powstają w komórkach właściwej trzustki, a ciekła część wydzieliny powstaje w komórkach nabłonkowych przewodów. Korzyści żywieniowe można uzyskać tylko przy normalnym poziomie enzymów trawiennych trzustki.

Jakie enzymy są odpowiedzialne

Amylaza rozkłada węglowodany, skrobię, glikogen na glukozę. Jest syntetyzowany nie tylko przez trzustkę (PJ). Drugim miejscem syntezy amylazy są gruczoły ślinowe, dlatego niektóre węglowodany mogą być rozkładane i wchłaniane w jamie ustnej.

Lipaza działa na tłuszcze i rozkłada je na triglicerydy, a następnie na monoglicerydy i dwa kwasy tłuszczowe.

Trzecim enzymem trzustki są proteazy, które prowadzą do najprostszej postaci złożonych białek. Białka są zatem przekształcane w niezbędne aminokwasy i oligopeptydy.

Dlaczego system działa jak zegar?

Bez przerwy wydzielanie soku trawiennego następuje w wyniku wyższych procesów regulacyjnych, które nazywane są neurohumoralnymi. Hormony, które odgrywają ważną rolę w syntezie składników soku trzustki, to sekretyna, cholecystokinina, pankreozymina i inne.

Na przykład, sekretina prowadzi do zwiększonej produkcji ciekłego składnika soku, a trypsyna aktywuje wszystkie proteolityczne (rozszczepiające białka) enzymy, ponieważ są one początkowo syntetyzowane w postaci nieaktywnej, aby nie uszkodzić ich własnych tkanek. Należy zauważyć, że trypsyna jest również początkowo nieaktywna i nazywa się trypsynogenem, który w razie potrzeby jest aktywowany w dwunastnicy przez enzym enterokinazę.

Przyczyny spadku aktywności wydzielniczej trzustki

Wiele chorób może być przyczyną zmniejszonej aktywności enzymatycznej trzustki. To już koniec, głównie choroby przewodu pokarmowego. Jednocześnie niedobór enzymów może być absolutny, gdy liczba komórek syntetyzujących enzym jest zmniejszona i względna.

Choroby powodujące absolutną niewydolność trzustki są wrodzone i nabyte. Choroby wrodzone to:

• niedorozwój trzustki;
• naruszenie drożności przewodu trzustkowego;
• mukowiscydoza trzustki;
• Zespół Shwachmana-Diamonda;
• Zespół Yohauson-Bizizzh;
• Zespół Sheldon-Ray (występuje niedobór lipazy;
• izolowany niedobór trypsynogenu;
• dziedziczne zapalenie trzustki.

Od chorób nabytych zauważamy:

Rozwój chorób nabytych na tle zmienionych struktur anatomicznych trzustki nie jest rzadkością.

W tym artykule omówimy pokrótce kilka chorób, których istotą jest enzymatyczna niewydolność trzustki.

Mukowiscydoza

Dość częsta dziedziczna choroba, w której występuje zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki. Mukowiscydoza rozwija się po mutacjach w genie odpowiedzialnym za strukturę transmembranowego regulatora mukowiscydozy. Białko to jest nie tylko w trzustce, ale także w układzie moczowo-płciowym, oskrzelowo-płucnym, w przewodach ściany jelita. Reguluje wymianę elektrolitów między komórkami nabłonkowymi a płynem międzykomórkowym.

Mukowiscydoza dotyczy prawie wszystkich narządów, dlatego rokowanie choroby jest niekorzystne. Narządy trawienia i oddychania są najczęściej i poważnie dotknięte.

Niewydolność zewnątrzwydzielnicza jest podstawową przyczyną choroby. Ponadto, w celu diagnozy, opierają się one na wzroście chlorków w próbce potu i wynikach badania genetycznego.

Film o mukowiscydozie

Zespół Shwachmana-Diamonda

W przypadku tego wrodzonego zespołu niewydolność trzustki jest reprezentowana głównie przez niedobór w syntezie lipazy, który nie powstaje od podstaw. Niedorozwój trzustki jest związany z niedoborem lipazy, zmianami w analizie krwi (brak leukocytów i płytek krwi, mała ilość hemoglobiny), dzieci mają opóźnienie wzrostu, anomalie układu kostnego.

Diagnoza jest ustalana głównie na podstawie połączenia danych laboratoryjnych i klinicznych.

Zespół Yohauson-Bizzarda

Patologia ta została zidentyfikowana i opisana w 1971 r. I przedstawia pewien rodzaj niewydolności trzustki u dzieci z wrodzonymi zaburzeniami struktury narządów:

• niedorozwój kości i skrzydeł nosa;
• kwadratowe ręce;
• niedorozwój skóry;
• opóźnienie wzrostu;
• głuchota;
• opóźnienie w rozwoju psychofizycznym.

Nie obserwuje się zmian we krwi i układzie odpornościowym.

Ostre zapalenie trzustki

Choroba należy do grupy nabytych i jest ostrym stanem zapalnym tkanek trzustki. Ostre zapalenie trzustki u dzieci jest niezwykle rzadkie i wynosi od 5 do 10% wszystkich przypadków chorób narządów układu pokarmowego.

Chroniczny

Patologia jest również stanem zapalnym nie tylko ostrego, ale przewlekłego charakteru, ze stopniowym zastępowaniem miąższu trzustki włóknistą tkanką łączną, co prowadzi do rozwoju niewydolności funkcji.

U dzieci przewlekłe zapalenie trzustki występuje jeszcze rzadziej niż ostre zapalenie trzustki, ale istnieje wiele przyczyn, które prowadzą do rozwoju jednego lub drugiego zapalenia trzustki. Te czynniki predysponujące obejmują

• anomalie rozwojowe miąższu i przewodów trzustkowych;
• choroba kamicy żółciowej i niedrożność dwunastnicy;
• czynniki zakaźne w postaci wirusów, bakterii, pierwotniaków, robaków;
• nieswoiste zapalenie jelit;
• zaburzenia metaboliczne;
• choroby ogólnoustrojowe (toczeń rumieniowaty układowy).

Dziedziczny

Choroba została opisana po raz pierwszy w 1952 roku. Występuje w wyniku nadmiernej produkcji specyficznego trypsynogenu, który jest zdolny do niezależnej aktywacji bez udziału enterokinazy.

Można stwierdzić, że choroba opiera się na braku równowagi między proteazami a ich czynnikami regulacyjnymi.

Przewlekłe idiopatyczne u dzieci

Idiopatyczne przewlekłe zapalenie trzustki u dzieci często ma te same genetyczne mechanizmy rozwoju, co dziedziczne zapalenie trzustki, dlatego nie należy wykluczać genetycznych przyczyn idiopatycznego przewlekłego zapalenia trzustki.

Dwie grupy czynników predysponujących

Czynniki prowadzące do zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki są podzielone na dwie grupy:

Przyczyny naruszenia tajnego odpływu;

Przyczyny uszkodzenia acini trzustki, czyli obszarów, które wytwarzają tajemnicę.

Mechanizmy rozwoju zapalenia trzustki

Większość postaci zapalenia trzustki jest spowodowana aktywacją enzymów trzustkowych w niepotrzebnym czasie i miejscu, to znaczy w przewodach trzustki i jej miąższu. Prowadzi to do zniszczenia tkanek trzustki i rozwoju poważnych problemów.

W trzustce istnieją mechanizmy obronne, które są w stanie zatrzymać uszkodzenie i zatrzymać proces patologiczny na etapie obrzęku trzustki. Takie procesy ochronne są najbardziej aktywne w dzieciństwie.

Względna niewydolność trzustki u dzieci

Najczęstszymi przyczynami względnej niewydolności wydzielniczej gruczołu krokowego są:

• uszkodzenie błony śluzowej jelita cienkiego;
• spadek poziomu kwasowości w dwunastnicy poniżej pH 5,5. Przy tym poziomie kwasowości następuje inaktywacja enzymów;
• zaburzenia funkcji ruchowych jelita, co prowadzi do zastoju treści pokarmowej i zaburzonego mieszania z enzymami;
• nadmierny wzrost bakterii w jelicie, co prowadzi do zniszczenia enzymów;
• brak enterokinazy żółciowej.

Względna zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki jest często obserwowana w przypadkach zaburzeń czynnościowych przewodu pokarmowego z jednoczesnymi zaburzeniami motoryki jelit.

Następujące choroby można przypisać względnej niewydolności funkcji wydzielniczej trzustki:

• Przewlekłe zapalenie dwunastnicy;
• Zapalne i wrzodziejące uszkodzenia żołądka i dwunastnicy (zachodzi zasadowe zakwaszenie i enzymy trzustki są inaktywowane);
• Gastrinomu, który wytwarza gastrynę, która zwiększa kwasowość;
• Choroby układu żółciowego i wątroby;
• Zespół przerostu bakteryjnego.

Objawy niedoboru enzymu trzustki

• papkowate stolce, szare, tłuste;
• polifekal, czyli dużo odchodów;
• wyciek tłuszczu z odbytu;
• utrata masy ciała;
• brak witamin (sucha skóra i łamliwe włosy, tkwiące w kącikach ust, krwawienie z dziąseł itp.).

Metody diagnostyczne

Istnieją bezpośrednie (precyzyjne, drogie) i pośrednie (codzienne, tańsze) metody badawcze. Z pośredniego wybieramy:

• badanie kału (przy wzroście zawartości neutralnego tłuszczu można pomyśleć o naruszeniu podziału tłuszczu, wraz ze wzrostem włókien mięśniowych - naruszeniem aktywności proteolitycznej, ze wzrostem skrobi - brakiem amylazy).
• kalid lipidogram. Ilość tłuszczu w odchodach w chorobach trzustki może osiągnąć 60% w tempie 10%.
• definicja elastazy trzustkowej-1.

Podstawa leczenia zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki u dzieci

Obecnie do leczenia opisanej patologii u dzieci lekiem z wyboru jest Creon, który jest połączonym preparatem enzymatycznym z obecnością amylazy, lipazy i proteaz w wymaganych dawkach. Forma jego uwalniania jest głównie reprezentowana przez kwasoodporne mikrosfery zapakowane w kapsułki. W razie potrzeby kapsułkę można otworzyć i podzielić na kilka technik.

Lek jest przepisywany tylko przez specjalistę, a jego odbiór odbywa się pod kontrolą lipogramu coprogram i kału. Kryteriami skuteczności terapii jest brak obojętnego tłuszczu w kale, normalizacja charakteru stolca, spadek jego częstotliwości na dzień.

Zespoły charakteryzujące się izolowanym niedoborem poszczególnych enzymów trzustkowych

Syndrom Sheldona

Niedobór lipazy lub zespół Sheldona, Sheldon-Ray po raz pierwszy opisany przez W. Sheldona w 1964 roku. na podstawie obserwacji czterech pacjentów podobny przypadek został później zidentyfikowany we Francji przez grupę autorów pod przewodnictwem J. Reya. Zespół charakteryzuje się obficie występującą steerrhea od najmłodszych lat bez creatorrhei, złego wchłaniania i opóźnienia wzrostu. Większość pacjentów ma prawidłowy rozwój neuropsychiczny. W niektórych przypadkach odnotowuje się okresowe wydalanie ciekłego tłuszczu bez mas kałowych. W tym przypadku krzesło może być w postaci „stopionego masła”, pomarańczowego lub żółtego.

Brak zespołu złego wchłaniania w klinice jest prawdopodobnie związany z zachowaniem aktywności lipazy językowej i żołądkowej, fosfolipazy A i lipolizy bakteryjnej, które częściowo kompensują niedobór przy asymilacji osiowych kwasów tłuszczowych. Patogeneza choroby jest nieznana, chociaż ustalono autosomalny tryb recesywny jej dziedziczenia.

W trzustce z reguły nie ma immunologicznie określonej lipazy, zachowując syntezę innych enzymów.

Zgodnie z testem cholecystokininy-pankreoiminim, w zawartości dwunastnicy stwierdzono znaczny spadek (20 lub więcej razy) aktywności lipazy, można zaobserwować pewien spadek aktywności amylazy i trypsyny. Przy stosowaniu technik obrazowania trzustki zazwyczaj nie ma specyficznych zmian morfologicznych w trzustce.

Zespół charakteryzuje się dobrym efektem w leczeniu enzymów trzustkowych o wysokiej aktywności lipolitycznej i dietach wzbogaconych w białko.

Diagnostyka różnicowa wrodzonego niedoboru lipazy powinna być wykonywana z mukowiscydozą, amebiozą, celiakią i nabytym niedoborem lipazy, które mogą wystąpić po ospie wietrznej, epidemii świnki.

Niedobór kolipazy objawia się steerrhea od wczesnego dzieciństwa i brakiem wydzielania kolipazy podczas normalnej aktywności amylazy, chymotrypsyny, lipazy i stężenia soli kwasów żółciowych w zawartości dwunastnicy.

Głównym podejściem w leczeniu pierwotnego niedoboru lipazy i kolipazy jest trwająca całe życie terapia zastępcza preparatami pankreatyny, korzystnie mikrosferycznej, z powłoczką jelitową ze względu na ich znacznie większą skuteczność (Creon 25 000), w dużych dawkach 200 000 IU lipazy na dzień lub więcej.

Niedobór amylazy

Niedobór amylazy jest fizjologiczny w pierwszej połowie życia. W tym przypadku dziecko nie jest w stanie strawić skrobi.

Zwykle amylaza osiąga normalną aktywność do 9 miesiąca życia. Możliwy jest genetycznie określony niedobór amylazy (gen znajduje się na pierwszym chromosomie).

Z izolowanym niedoborem amylazy, patrz:
• nietolerancja pokarmu bogatego w węglowodany;
• częste, luźne, masywne stolce (mączne, wodniste - z nadmiarem skrobi w pożywieniu);
• hipotropia;
• izolowane zmniejszenie aktywności amylazy w soku trzustkowym, w połączeniu z normalną aktywnością lipazy i trypsyny podczas stymulacji sekretyny cholecystokininy, normalne wartości pH w obrębie dwunastnicy;
• wysokie zanieczyszczenie jelitowe warunkowo patogennej flory bakteryjnej;
• zespół złego wchłaniania.

Objawy kliniczne choroby rozwijają się na tle nadmiernego spożycia węglowodanów (pszenica, ryż, kasza manna) z brakiem mleka w pierwszych 3 miesiącach życia dziecka.

Należy pamiętać, że zmiany te są klinicznie ważne u dzieci starszych niż rok, kiedy proces normalnej aktywacji ekspresji amylazy jest zakończony. Charakteryzuje się brakiem masy ciała, hipowitaminozą, zaburzeniami biocenozy jelitowej. Aktywność amylazy zmniejsza się we krwi, moczu. Z wyjątkiem produktów zawierających skrobię i odpowiedniej terapii zastępczej, stan pacjentów pozostaje zadowalający.

Niedobór trisynogenu

Niedobór trypsynogenu został po raz pierwszy opisany przez P.L. Townes w 1965 r. Pierwsze objawy kliniczne pojawiają się wkrótce po narodzinach dziecka. Zespół jest spowodowany spadkiem aktywności trypsynogenu.

W obrazie klinicznym uwaga:
• stolec pasty (obraźliwy), pomimo karmienia piersią;
• wyraźne kreatoria, umiarkowana steerrhea;
• upośledzony rozwój fizyczny;
• postępująca hipotrofia;
• obrzęk hipoproteipiemiczny (aż do anasarki);
• niedokrwistość, neutropenia, retikulopitoza, hipoplazja szpiku kostnego;
• normalny test potu;
• normalna próbka z D-ksylozą;
• całkowity zanik kosmków jelitowych.

Osobliwością niedokrwistości jest oporność na leczenie preparatami żelaza. W zawartości dwunastnicy aktywność trypsyny, chymotrypsyny i karboksypeptydazy nie jest wykrywana, ale osiąga normę z dodatkiem trypsyny. Rodzaj dziedziczenia jest autosomalny recesywny, częstotliwość 1:10 000 noworodków.

Dobry efekt obserwuje się podczas terapii enzymami, hydrolizatami białkowymi. Pacjenci widzą całkowite odzyskanie masy ciała, poziomu białka i hemoglobiny we krwi.

Konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z niedoborem enterokinazy, która przejawia się we wczesnym dzieciństwie i charakteryzuje się podobnym niedoborem trypsyny z obrazem klinicznym - malabsorpdnym, creatorrhea, hipoproteinemią, obrzękiem hipoproteinemicznym i opóźnieniem wzrostu. Ten dziedziczny zespół jest niezwykle rzadki. Niedobór enterokinazy został po raz pierwszy opisany przez V. Hadorna w 1969 r. Rodzaj dziedziczenia jest autosomalny recesywny, istnieją przypadki rodzinne choroby (u rodzeństwa). Chłopcy chorują częściej niż dziewczynki.

Objawy kliniczne niedoboru enterokinazy:
• częste wymioty (występują u ponad połowy pacjentów);
• niedobór drugorzędowej disacharydazy;
• umiarkowana steerrhea;
• stłuszczenie wątroby (rzadko);
• częste infekcje dróg oddechowych, zapalenie ucha, infekcje jelitowe;
• brak trypsyny w soku trzustkowym z normalnym lub umiarkowanym zmniejszeniem zawartości lipazy i amylazy, dodatek enterokinazy koryguje niedobór trypsyny;
• negatywny test potu;
• szybka poprawa na tle terapii dietetycznej hydrolizatami białkowymi i (lub) enzymami trzustkowymi;
• poprawa przebiegu choroby po 6-12 latach.

Przeprowadzając pomiary diagnostyczne, konieczne jest wykluczenie wtórnej niewydolności enterokinazy spowodowanej celiakią z atrofią błony śluzowej jelita cienkiego.

Leczenie obejmuje stosowanie mieszanin pierwiastkowych i półelementowych białka do żywienia dojelitowego jako dodatku do głównego pożywienia z przeważającą zawartością węglowodanów i tłuszczów. Jeśli zespół zostanie zdiagnozowany na czas i zostanie przeprowadzone odpowiednie leczenie, choroba jest zgodna z życiem, a większość pacjentów przeżywa.

W przypadku niedoboru trypsynogenu dalszą metodą leczenia jest długotrwała terapia preparatami pankreatyny o wysokiej zawartości proteaz.

Zespoły wad wrodzonych, wpływające głównie na wygląd twarzy

Nagłówek ICD-10: Q87.0

Treść

Definicja i informacje ogólne [edytuj]

Synonimy: typ acrocephalosindylium III

Zespół Setre-Hotzen jest dziedziczną kraniosynostozą, charakteryzującą się jednostronną lub obustronną synostozą czołową, asymetrią twarzy, opadaniem powieki, zezem i małymi małżowinami usznymi z widocznym skrętem i wieloma innymi mniej powszechnymi objawami.

Częstość występowania waha się od 1/25000 do 1/50000 urodzeń.

Zespół Setre-Hotzen jest dziedziczony jako cecha autosomalna dominująca.

Etiologia i patogeneza

Zespół Setre-Hotzen jest spowodowany mutacjami punktowymi lub częściowymi / całkowitymi delecjami genu TWIST1 (7p21), który koduje podstawowy czynnik transkrypcyjny helisy-pętli-helisy (bHLH) odpowiedzialny za determinację i różnicowanie komórek. Utrata mutacji funkcjonalnych w tym genie prowadzi do indukcji przedwczesnej fuzji szwów czaszkowych. Delecje genów powodują z reguły cięższe formy patologii związane z rozwojem istotnych defektów neurokognitywnych. Donoszono również, że mutacje genów FGFR3, FGFR2 i TCF12 powodują synostozę, która pokrywa się fenotypowo z zespołem Setre-Hotzen.

Objawy kliniczne [edytuj]

Zespół Setre-Hotzen ma wiele różnych objawów. Klasyczny zespół Setre-Hotzen po urodzeniu przez synostozę wieńcową (rzadziej strzałkową, metopową lub lambdoidową) prowadzi do powstania nieprawidłowego kształtu czaszki, asymetrii twarzy, małej linii włosów, opadania powieki, zeza, zwężenia przewodu łzowego i małych uszu z wystającymi lokami. Często występują brachydaktylia, szerokie palce, częściowy syndykat skóry 2 i 3 palce, powielone dystalne paliczki kciuka.

Inteligencja pozostaje nienaruszona w większości przypadków, ale odnotowano również opóźnienia rozwojowe. Niektóre dzieci mają przewodzeniowy i / lub neurosensoryczny ubytek słuchu. Mniej powszechne objawy to niski wzrost, hiperteloryzm, rozszczep podniebienia, rozwidlona języczek, hipoplazja szczęki, nieprawidłowości kręgów, obturacyjny bezdech senny i wrodzone wady serca. Fuzja kręgowa i skolioza są rzadkie. Istnieją doniesienia o ciężkich wariantach zespołu Setre-Hotzen z kraniosynostozą, wadami segmentacji kręgosłupa i hipoplazją / agenezją kości promieniowej. Łagodne fenotypy obejmują pacjentów z opadaniem powiek lub powieką z lub bez kraniosynostozy i zespołem Robinova-Sorofa. Zwiększone ciśnienie śródczaszkowe, poważne przypadki synostozy mogą prowadzić do bólu głowy, utraty wzroku, drgawek i śmierci bez leczenia.

Zespoły wad wrodzonych, wpływające głównie na wygląd twarzy: Diagnoza [edytuj]

Diagnoza opiera się głównie na dostępności charakterystycznych danych klinicznych. Skanowanie CT głowy i radiogramów służy do wyjaśnienia anomalii czaszki, kręgosłupa i kończyn. Molekularne testy genetyczne mogą zidentyfikować mutacje lub delecje genu TWIST1, co potwierdza diagnozę.

Prenatalna definicja mutacji TWIST1 jest rzadka, ale można ją przeprowadzić w rodzinach ze znaną mutacją lub, jeśli badanie ultrasonograficzne płodu wykazuje kraniosynostozę o nieznanej etiologii.

Diagnostyka różnicowa [edytuj]

Chociaż niektóre objawy (na przykład 2-3 syndyktyle) są patognomoniczne dla zespołu Setre-Hotzen, diagnostyka różnicowa obejmuje inne zespoły kraniosynostozy: Münke, Buller-Herold, Pfeiffer i zespoły Crusona, jak również izolowane jednostronne zrosty koronalne.

Zespoły wad wrodzonych, wpływające głównie na wygląd twarzy: Leczenie

Leczenie zespołu Setre-Hotzen wymaga postępowania z zespołem czaszkowo-twarzowym, a następnie aż do dorosłości.

Pacjenci muszą przejść operację plastyczną czaszki w pierwszym roku życia, aby zwiększyć objętość wewnątrzczaszkową i przywrócić normalny kształt głowy. Nawrót patologii może wymagać dalszych interwencji chirurgicznych. Może być również wymagana chirurgiczna korekta niedrożności dróg oddechowych i zgryzu. Chirurgiczne zamknięcie rozszczepu podniebienia można wykonać w kontekście leczenia innych wad rozwojowych. Regularne oceny wzrostu twarzy, słuchu, rozwoju psychomotorycznego i badania wzroku są niezbędne do monitorowania zeza, niedowidzenia i rozwoju przewlekłego obrzęku nerwu wzrokowego.

W większości przypadków, gdy leczenie i obserwacja prowadzone są od najmłodszych lat, rokowanie jest doskonałe.

Zapobieganie [edytuj]

Dziedziczony jako cecha autosomalna dominująca. Wskazane jest poradnictwo genetyczne.

Inne [edytuj]

Zespół Pierre'a Robina

Synonimy: anomalia lub sekwencja Pierre Robin

Definicja i informacje ogólne

Zespół Pierre'a Robina charakteryzuje się triadą ustno-twarzowych nieprawidłowości morfologicznych składających się z retrognatyzmu, glossoptozy i tylnego rozszczepu linii środkowej nieba. Warunek ten nazywany jest sekwencją Pierre Robin, ponieważ szczelina tylna podniebienia jest wadą wtórną, spowodowaną nieprawidłowym rozwojem żuchwy. Niedorozwój żuchwy występuje we wczesnej ciąży, w wyniku czego język jest utrzymywany w wysokiej pozycji względem jamy ustnej, zapobiegając fuzji półek palatynowych.

W większości przypadków wada rozwojowa żuchwy jest wtórną wadą wynikającą z prenatalnej hipomobilności ustno-twarzowej, zwykle związaną z defektem czynnościowym mózgu romboidalnego (mózgu tylnego). Wyjaśnia to częstość i nasilenie objawów u noworodków, w tym trudności z koordynacją ssania, przełykania i oddychania, wczesne trudności z karmieniem, niewłaściwe połykanie, zaburzenia motoryczne przełyku, niedrożność krtani gardła dróg oddechowych, uduszenie i omdlenia.

Częstość występowania tego zespołu szacuje się na około 1 na 10 000 urodzeń, ale dokładne wartości są trudne do uzyskania, ponieważ w wielu przypadkach klinicznych sekwencja Pierre'a Robina jest rozważana w kategoriach innych znanych zespołów. Izolowana forma zespołu Pierre'a Robina (bez innych wad rozwojowych) jest obserwowana w około 50% przypadków. Około 10% tych izolowanych postaci jest rodzinnych, ale gen przyczynowy nie jest zidentyfikowany.

Etiologia i patogeneza

W połowie przypadków sekwencja Pierre Robin jest częścią innych złożonych wad rozwojowych. Charakter tych anomalii jest niejednorodny, ale często są to najbardziej kolagenopatie, pierwotne anomalie łukowe, różne zaburzenia chromosomalne (w tym mikrodelecja 22q11), zespoły związane z ekspozycją na substancje toksyczne (alkohol, walproinian sodu) i inne bardziej złożone skojarzenia.

Zespół Pierre'a Robina jest zwykle diagnozowany po urodzeniu. Diagnoza prenatalna jest możliwa, jeśli retrognatyzm jest wykrywany przez USG. Nadmiar płynu owodniowego jest dobrym znakiem diagnostycznym. Natomiast rozszczep podniebienia nie jest wykrywany na USG, ale można go podejrzewać, jeśli pozycja języka w jamie ustnej zostanie przesunięta w górę i do tyłu. Poradnictwo genetyczne powinno być oferowane wszystkim rodzinom, nawet w sporadycznych przypadkach.

Glossoptoza, trudności żywieniowe i problemy z oddychaniem są zwykle korygowane w ciągu pierwszych dwóch lat życia, w wyniku czego prawidłowy wzrost żuchwy prowadzi do korekty retrognatyzmu w ciągu trzech do sześciu lat. Korekcja chirurgiczna rozszczepu podniebienia odbywa się w wieku dziewięciu miesięcy. Rokowanie neurologiczne dla tych pacjentów jest dobre. Niemniej jednak istnieje niebezpieczeństwo rozwoju zapalenia ucha środkowego, hipoacusia i defektów fonacji, które wymagają obserwacji lekarza laryngologa i logopedy.

Jeśli korekta objawów klinicznych zakończy się powodzeniem w pierwszym roku życia, rokowanie jest korzystne. Rokowanie u pacjentów z zespołem Pierre Robina różni się w zależności od zaangażowanych zespołów.

Zespół Marshalla to wada rozwojowa charakteryzująca się dysmorfią twarzy, ciężką hipoplazją kości nosa i zatok czołowych, uszkodzeniem oka, utratą słuchu z wczesnym początkiem, nieprawidłowościami szkieletowymi i ektodermalnymi, niskim wzrostem z dysplazją spondylozy i chorobą zwyrodnieniową stawów z wczesnym objawem.

Dystalna artrogrypa (Freeman-Sheldon)

OMIM 193700

Nasz zespół specjalistów odpowie na Twoje pytania.

Zespół Freemana-Sheldona (artrogrypoza dystalna typu 2A) jest autosomalną dominującą chorobą charakteryzującą się obecnością dwóch lub więcej wrodzonych przykurczów (utrzymujące się ograniczenia ruchu w stawie) dystalnych części kończyn. Oprócz przykurczów rąk i nóg, charakteryzuje się anomaliami ustno-gardłowymi, charakterystyczną maską przypominającą maskę gwizdka: małe usta (często o średnicy kilku mm przy urodzeniu), pomarszczone usta, podbródek w kształcie litery H. W zespole Freemana-Sheldona pacjenci mają również głęboko osadzone oczy z hiperteloryzmem (zwiększona odległość między wewnętrznymi krawędziami orbit), zwiększona długość filtra (pionowy rowek w środkowej części górnej wargi od dolnego punktu do czerwonego obramowania), mały nos i nozdrza. Opóźnienie wzrostu, począwszy od urodzenia, obserwuje się w 62%, upośledzenie umysłowe w 31% przypadków. Szkielet wady - camptodactylia (zgięcie przykurcz proksymalnych stawów międzypaliczkowych palców) z odchyleniem łokciowej equinovarus stóp (połączenie konia i stopy wewnętrznej zniekształceniu) kifoskolioza, przykurcze stawów biodrowych i kolanowych na rentgenowskich stromo nachylone dno przedniej dołu czaszki.

Molekularna przyczyna genetyczna dystalnej artrogrypozy typu 2A jest mutacją w genie MYH3, który koduje ciężki łańcuch miozyny 3 mięśni szkieletowych zarodka. Mutacje R672H, R672C i T178I są częste, stanowią około 85% wszystkich mutacji w genie MYH3.

W Centrum Genetyki Molekularnej diagnozuje się zespół Freemana-Sheldona, oparty na poszukiwaniu częstych mutacji w genie MYH3, poprzez bezpośrednie sekwencjonowanie.

Wrodzone przyczyny zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki

S.V. Belmer, A.A. Kovalenko, T.V. Gasilina

Trzustka jest najważniejszym narządem zewnątrzwydzielniczym, który zapewnia odpowiedni przebieg procesów trawiennych. Zewnętrzna funkcja trzustki polega na wytwarzaniu enzymów i wodorowęglanów.

Aparat wydalniczy gruczołu obejmuje komórki groniaste, tworząc acini i przewody. Komórki groniaste syntetyzują i wydzielają wydzielanie białka do jamy brzusznej, z czego 98% stanowią enzymy. Acini wydziela elektrolity (Na +, Cl -), ale w małych ilościach. Woda i elektrolity, głównie wodorowęglany, są wydzielane przez duktulocyty wyścielające przewody główne, międzyziarnowe i wewnątrzkomórkowe oraz centralne acinocyty, które tworzą ścianę interkalowanej części przewodu. Wydzielina przewodowa zawiera głównie wodorowęglan sodu, dzięki czemu sekret ma podstawową reakcję (pH = 7,5–8,8).

Funkcje nieenzymatycznej części wydzielania trzustki polegają na alkalizacji kwaśnej treści żołądkowej wchodzącej do dwunastnicy i, w rezultacie, dezaktywacji pepsyny, tłumieniu żołądka i pobudzaniu trawienia jelitowego, zapewnieniu optymalnego pH do hydrolizy składników odżywczych w jamie jelita cienkiego, zwiększeniu aktywności jelitowej i jelitowej jelit i trzustki jelitowej. które hydrolizują prawie wszystkie makroskładniki (Tabela 1). Trawienie substratów białkowych przeprowadza się za pomocą proteaz. Trypsyna, chymotrypsyna i karboksypeptydaza są wytwarzane przez zewnątrzwydzielnicze komórki trzustki w postaci funkcjonalnie nieaktywnych prekursorów - trypsynogenu, chymotrypsynogenu i prokarboksypeptydazy. Trypsyna i chymotrypsyna rozszczepiają polipeptydy utworzone w żołądku pod działaniem pepsyny. Krótkie peptydy są rozkładane przez karboksypeptydazę i aminopeptydazę wydzielaną w jelicie cienkim.

Konwersja trypsynogenu do trypsyny zachodzi w jelicie cienkim pod działaniem enterokinazy enzymu proteolitycznego, wydzielanego przez komórki nabłonka jelitowego przez rozszczepienie heksapeptydu z końca N łańcucha polipeptydowego. Wolna trypsyna hydrolizuje wiązania peptydowe utworzone z udziałem lizyny i argininy. Chymotrypsynogen przekształca się w chymotrypsynę przez działanie trypsyny i hydrolizuje wiązania peptydowe utworzone przez reszty fenyloalaniny, tyrozyny i tryptofanu. Specyficzność proteaz trzustkowych w stosunku do wiązań peptydowych różnych aminokwasów zapewnia bardzo wysoką skuteczność trawienia białek. Karboksypeptydaza jest enzymem zawierającym cynk syntetyzowanym jako prekursor prokarboksypeptydazy. W stanie aktywnym karboksypeptydaza sekwencyjnie rozszczepia C-końcowe reszty z peptydów. Reszty N-końcowe są rozszczepiane przez działanie aminopeptydaz. Proelastaza pod działaniem trypsyny jest przekształcana w elastazę, która powoduje degradację włókien elastyny ​​i niektórych innych białek. W wyniku sekwencyjnego działania enzymów proteolitycznych i peptydaz, strawne białka są przekształcane w mieszaninę wolnych aminokwasów transportowanych przez nabłonek jelita cienkiego. Triglicerydy są trawione przez działanie lipazy w obecności kwasów żółciowych i kolipazy. Enzym jest syntetyzowany przez acinocyty w stanie aktywnym, nie powodując lizy komórek, ponieważ działa wyłącznie na emulgowane tłuszcze. Aktywność lipazy zwiększa jony wapnia, chlorek sodu.

Kolipaza promuje absorpcję lipazy na błonie śluzowej jelita cienkiego, zwiększając jej aktywność w obszarze granicy pędzla. Aktywna lipaza hydrolizuje jedną lub obie skrajne reszty kwasów tłuszczowych, tworząc mieszaninę wolnych kwasów tłuszczowych w postaci soli sodowo-potasowych (mydła), di- i monoglicerydów, glicerolu. Fosfolipazy hydrolizują fosfolipidy. Są produkowane w postaci nieaktywnej i aktywowane przez trypsynę. Hydroliza węglowodanów odbywa się w ramach działania? –Amylazy, których aktywność zależy od obecności jonów chloru w ośrodku. Zaburzenia zewnątrzwydzielnicze trzustki mogą rozwinąć się w wyniku wrodzonych i nabytych przyczyn. Znaczna niewydolność zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki z utratą głównie aktywności lipazy objawia się niestrawionymi, częstymi, obfitymi stolcami o charakterystycznym blasku tłuszczu i specyficznym zapachu. Jednocześnie umiarkowana lub niewielka niewydolność trzustki jest często wykrywana tylko podczas specjalnego badania. Najprostszym testem zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki jest wzrost zawartości neutralnego tłuszczu w coprogramie. W nowoczesnej praktyce lipidogram kału jest szeroko stosowany, co umożliwia ilościowe oznaczenie sterylizacji, a także określenie w kale elastazy - 1, enzymu proteolitycznego trzustki, na którego poziom nie ma wpływu dieta pacjenta ani stosowanie leków zastępczych. Przyczynami zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki mogą być wrodzone wady trzustki, które są stosunkowo rzadkie i często bezobjawowe. Po raz pierwszy trzustkę wykrywa się w czterotygodniowym zarodku w postaci dwóch występów jelita pierwotnego dystalnie do żołądka. Nerka grzbietowa szybko wydłuża się i ostatecznie tworzy ogon, ciało i część głowy przyszłej trzustki. Brzuch brzuszny łączy się z przewodami żółciowymi, a później tworzy głowę trzustki. W ciągu następnych tygodni ustawia się dwunastnicę, układ żółciowy i trzustkę. Mniej więcej pod koniec szóstego tygodnia ciąży dwie części trzustki są połączone. Kanał brzuszny otwiera się do sutków Vaters wraz ze wspólnym przewodem żółciowym i jest głównym przewodem trzustkowym (przewód Wirsung).

Przewód grzbietowy tworzy przewód pomocniczy (przewód Santorini), który pozostaje funkcjonalnie aktywny u 70% dorosłych. Głównymi nieprawidłowościami trzustki są: hipoplazja, dysplazja, anomalie przewodu, podzielona trzustka (trzustka dzielona), torbiele choledocha, heterotopia trzustkowa, pierścieniowa trzustka. Pełna ageneza trzustki jest rzadka i niekompatybilna z życiem. W częściowej agenezji, trzustka ma zmniejszoną wielkość i / lub ma wadliwą postać, zwykle związaną z nieprawidłowym rozwojem drobnoustrojów brzusznych. W hipoplazji trzustka ma normalny rozmiar i kształt, ale komórki nabłonkowe są zastępowane przez tkankę tłuszczową, system przewodów jest zmniejszony, a ich części końcowe są słabo zróżnicowane. Dysplazja to dezorganizacja miąższu, przewodów i nadmiaru tkanki włóknistej i mięśniowej. Klinicznie powyższe nieprawidłowości mogą występować zarówno przy steerrhea, jak i przy hiperglikemii. Jednocześnie przypadki przebiegu bezobjawowego nie są rzadkie, jeśli wystarczająca jest częściowo zachowana funkcja narządów. W niektórych przypadkach obserwuje się wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrostu, jak również inne nieprawidłowości rozwojowe. Badanie ultrasonograficzne, obrazowanie rezonansem magnetycznym, a także endoskopowa cholangiografia wsteczna pomagają zidentyfikować anomalię trzustki.

Różne warianty powstawania przewodów trzustkowych obserwuje się u około 30–40% osób iw większości przypadków nie objawiają się. Jednocześnie anomalie przewodów trzustkowych mogą powodować rozwój zapalenia trzustki, a także zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki. Trzustka divisum jest jedną z najczęściej wykrywanych anomalii trzustki: odnotowano ją w około 7,5% przypadków ze wszystkich wykonanych wstecznych cholangiopankreatografii, jak również w 50% przypadków wstecznej cholangiopankreatografii wykonanej w związku ze zdiagnozowanym zapaleniem trzustki. Anomalia rozwija się w wyniku upośledzenia fuzji dwóch podstaw trzustki. W rezultacie odpływ z głównej części narządu zachodzi wzdłuż stosunkowo wąskiego przewodu Santorina, co prowadzi do wzrostu ciśnienia w trądziku i rozwoju zapalenia trzustki. Oczywiście naruszenie odpływu wydzieliny trzustkowej prowadzi do mniej lub bardziej wyraźnego złego wchłaniania.

Zgodnie z klasyfikacją Alonso - Lej et al. Istnieją trzy główne typy torbieli choledochowych: (1) dylatacja całego przewodu, (2) dylatacje sakularne części przewodu i (3) choledochocele, torbielowata ekspansja śródnastnicznej części przewodu. Torbiele Choledocha, nieprawidłowa długość i nieprawidłowa fuzja trzustki i wspólnych dróg żółciowych są częściej związane z rozwojem zapalenia trzustki i cholestazy, aw mniejszym stopniu z steerrhea, chociaż zaburzenia wchłaniania występują w takiej czy innej formie w prawie wszystkich przypadkach. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna jest główną metodą diagnostyczną w wykrywaniu powyższych nieprawidłowości. Chociaż heterotopowa trzustka może objawiać się szeroką gamą objawów (ból brzucha, krwawienie z jelit, wymioty itp.), W większości przypadków okazuje się to przypadkowym znalezieniem i rzadko towarzyszy mu niewydolność trzustki. To ostatnie odnosi się również do pierścieniowej trzustki, której objawy kliniczne są spowodowane ściskaniem dwunastnicy i zaburzeniami pasażu jelitowego i / lub rozwojem zapalenia trzustki. Najcięższe przypadki zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki o wrodzonym pochodzeniu są związane z mukowiscydozą, zespołem Shwachmana-Diamonda, zespołem Johansona-Blizzarda, aplazją / hipoplazją trzustki. Opisano również warianty izolowanych niedoborów enzymów trzustkowych: lipazy, lipazy - kolipazy, kolipazy, amylazy, trypsynogen.

Mukowiscydoza jest dość dobrze opisana we współczesnej literaturze i niestety nie jest rzadką patologią. Wręcz przeciwnie, jest to jedna z najczęstszych chorób genetycznych. W naszym kraju rozpowszechnienie wynosi 1:12 000 noworodków. Mukowiscydoza jest częstą chorobą monogenową spowodowaną mutacją genu MBTP (transmembranowego regulatora mukowiscydozy), charakteryzującą się uszkodzeniami gruczołów zewnątrzwydzielniczych ważnych narządów i układów i zazwyczaj ma ciężki przebieg i rokowanie. Choroba dziedziczona jest w sposób autosomalny - recesywny. W mukowiscydozie występuje defekt wydzielania charakterystyczny dla wszystkich komórek nabłonkowych organizmu, głównie dla jonów chlorkowych z wtórnym zmniejszeniem całkowitej objętości wydzielniczej. Charakter i zakres uszkodzeń płuc, a także przewodu pokarmowego, głównie trzustki i wątroby, mają decydujące znaczenie dla życia pacjenta. Rozpoznanie opiera się obecnie na obecności przewlekłego procesu chorobowego, typowego zespołu jelitowego (steerrhea), przypadków mukowiscydozy u rodzeństwa i pozytywnego testu potu. Pozostaje patognomoniczny test potu, który przeprowadza się co najmniej trzy razy za pomocą elektroforezy pilokarpinowej. W mukowiscydozie zawartość sodu i chloru w płynie potowym przekracza 60 mmol / l, podczas gdy ilość potu musi wynosić co najmniej 100 mg. Przy uzyskiwaniu wartości granicznych chlorków potu (40–60 mmol / l) należy przeprowadzić analizę DNA. Zespół Shwachmana-Diamonda, po raz pierwszy opisany w 1964 r., Występuje z częstotliwością 1:10 000–1: 20 000 żywych noworodków. Jest to choroba, wrodzona charakteryzuje niewydolność trzustki (w większości - lipazy) ze względu na niedorozwój trzustki, hematologicznych zmiany (najczęściej - neutropenii, ale mogą być również obserwowane niedokrwistość i małopłytkowość), zahamowanie wzrostu, zaburzenia kostne (przynasad diskhondroplaziya często wpływa głowy kości udowej i stawów kolana możliwa klinodaktyla, hipoplazja paliczków, wąska klatka piersiowa). Obraz kliniczny jest polimorficzny i zależy od dominującego zespołu.

Zaburzenie czynności szpiku kostnego prowadzi do rozwoju stanu niedoboru odporności i nawracających infekcji. Od Obecnie terapia zastępcza nawet w przypadku ciężkiej niewydolności trzustki jest dość dobrze rozwinięta, rokowanie choroby jest w większym stopniu determinowane przez nasilenie zmian hematologicznych, zwłaszcza neutropenię, aw rezultacie częstość powikłań zakaźnych. Zespół Johanssona - Blizzarda został po raz pierwszy opisany w 1971 r. Obejmuje zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki, hipoplazję skrzydeł nosa, upośledzenie ząbkowania, opóźnienie wzrostu, wrodzoną głuchotę, opóźnienie psychomotoryczne, wady ektodermalne skóry głowy i wiele innych (Tabela 2). Choroba jest przenoszona w sposób autosomalny - recesywny. Wrodzony niedobór lipazy (zespół Sheldona-Reya, opisany w 1964 r.) Objawia się od urodzenia zwiększonym stolcem tłuszczowym i wszystkimi istotnymi cechami laboratoryjnymi. Trudność w zdiagnozowaniu tej choroby wiąże się z koniecznością wykluczenia wszystkich innych chorób objawiających się niewydolnością trzustki. W przypadku odpowiedniej korekty upośledzonej funkcji trzustki dzięki wysoce aktywnym preparatom enzymów trzustkowych, rokowanie jest względnie korzystne.

Opisano również trzy przypadki połączenia niedoboru lipazy i kolipazy, a także dwa przypadki (u dwóch braci) izolowanego niedoboru lipazy. Metody korekcji Korektę zewnątrzwydzielniczej niewydolności trzustki określa stopień jej nasilenia. W przypadku ciężkiej wrodzonej niewydolności (mukowiscydoza, zespół Shwachmana-Diamonda, wrodzony niedobór lipazy) zaleca się dietę z pewnym wzrostem kaloryczności, zawartości białka i fizjologicznej zawartości tłuszczu. Konieczne jest również włączenie witamin (zwłaszcza rozpuszczalnych w tłuszczach), mikro- i makroskładników odżywczych do diety (i terapii) odpowiedniej do stanu pacjenta. Terapia zastępcza mająca na celu skorygowanie zmniejszonej zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki powinna być prowadzona za pomocą nowoczesnych mikrosferycznych preparatów enzymów trzustkowych z membraną wrażliwą na pH. Wysoka aktywność tych leków wynika z wysokiego stopnia aktywności pierwotnego substratu (pankreatyny), specjalnej postaci leku, która zapewnia jego jednolite mieszanie z zawartością żołądka i jednoczesne przejście do dwunastnicy i wrażliwej na pH membrany mikrosfer, które chronią enzymy przed zniszczeniem w żołądku i zapewniają ich uwalnianie w dwunastnica. Same mikrosfery umieszcza się w kapsułkach wrażliwych na pH w celu ochrony przed przedwczesną aktywacją w jamie ustnej iw przełyku (gdzie również, jak w dwunastnicy, występuje środowisko alkaliczne) i w celu ułatwienia podawania leku.

Zatem lek dociera do żołądka, gdzie kapsułki rozpuszczają się, a mikrosfery są uwalniane i mieszane z zawartością żołądka. W dwunastnicy o wartości pH około 5,5, wrażliwa na pH membrana mikrosfer rozpuszcza się i bardzo aktywne enzymy zaczynają działać. Preparat mikrosferyczny Kreon 10 000 (Solvay Pharma, Niemcy) w 1 kapsułce zawiera 10 000 U lipazy, 8 000 U amylazy i 600 U proteazy, a bardziej aktywna forma Creona wynosi 25 000 (odpowiednio 25 000 U, 18 000 U i 1000 U). Obserwacje kliniczne prowadzą do wniosku o jego znaczącej skuteczności klinicznej i całkowitym bezpieczeństwie, nawet przy ciągłym, długotrwałym (długoterminowym) stosowaniu u dzieci. Co więcej, przepisywanie wysoce aktywnych preparatów enzymów trzustkowych pozwala na zachowanie zawartości wieku lipidów w diecie (unikanie ich ograniczeń) i znaczną poprawę jakości życia. Dawkę leku dobiera się indywidualnie, biorąc pod uwagę stopień niewydolności trzustki. W ciężkich przypadkach (na przykład w mukowiscydozie) dzienna liczba kapsułek leku może być dość duża (10–20 lub więcej). Monitorowanie adekwatności terapii zastępczej przeprowadza się nie tylko klinicznie, ale także w laboratorium (coprogram, lipidogram kałowy). Zatem zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki może być związana z wieloma wrodzonymi chorobami. Ich wczesna diagnoza pozwala na terminowe przydzielenie terapii zastępczej, która w wielu przypadkach determinuje rokowanie nie tylko choroby, ale także życia pacjenta.

Opublikowane za zgodą administracji Russian Medical Journal.