Gastropatia NLPZ

NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) powodują rozwój wrzodów trawiennych u starszych pacjentów, którzy przyjmują lek przez długi czas. Często rozwijają się perforacje ściany jelita lub żołądka, gdy choroba wrzodowa przez długi czas jest bezobjawowa. W szpitalu Yusupov pacjent może przejść badanie stanu narządów żołądkowo-jelitowych, leczenie chorób związanych z przyjmowaniem NLPZ pozwoli uniknąć powikłań podczas przyjmowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Doświadczeni lekarze zalecą indywidualne dawkowanie leków z grupy NLPZ, leczenie będzie pod nadzorem specjalisty.

Najczęściej NLPZ są przepisywane do objawowego leczenia choroby zwyrodnieniowej stawów, zapalenia stawów, osteochondrozy i innych chorób układu mięśniowo-szkieletowego. Klasyczne leki NLPZ blokują nie tylko enzymy COX-2 (cytotoksyczne prostaglandyny), ale także enzymy COX-1, które pełnią ważne funkcje w organizmie człowieka. W wyniku działania takich leków występuje podrażnienie ścian przewodu pokarmowego, rozwój wrzodów trawiennych. Pacjent ma objawy powikłań po przyjęciu niesteroidowych leków przeciwzapalnych - nudności, ból żołądka, brak apetytu i inne objawy.

Żywienie medyczne w gastropatii związanej z NLPZ

Ważnym miejscem dla gastropatii NLPZ jest dieta medyczna. Wraz z rozwojem powikłań pokazywane są specjalne diety - №1; Nr 1a; Nr 1b; №2; №3; №4. Diety mają na celu zmniejszenie obciążenia przewodu pokarmowego, przestrzeganie pewnych zasad żywienia, wybór niektórych produktów z gastropatią NLPZ. Żywienie medyczne w gastropatii NLPZ obejmuje potrawy delikatnie gotowane - gotowane na parze. Nie wolno używać gorących i zimnych potraw o wysokiej kwasowości, należy wykluczyć z diety świeże owoce i warzywa, kawę, buliony mięsne, produkty mleczne, ser, wyroby cukiernicze. Jedzenie przyjmuje się w małych porcjach do 5-6 razy dziennie. Produkty muszą być świeże, wysokiej jakości. Tłuszczowe, pikantne potrawy, świeże produkty piekarnicze są wyłączone z diety. Menu pacjenta składa się z mielonych zup, owsianki, twarogu, tłuczonego mięsa drobiowego, ryb, gotowanych lub pieczonych warzyw i owoców, miodu. Chleb należy jeść w małych ilościach w formie krakersów. Luźna herbata, galaretka, mała ilość masła, oliwa z oliwek, jajko na miękko, wywary są dozwolone.

Gastropatia NLPZ: objawy

W przewodzie pokarmowym żołądka i dwunastnicy przy długotrwałym stosowaniu leków z grupy NLPZ mogą wystąpić erozja ścian żołądka, jelit, wrzodów. Takie stany patologiczne nazywane są gastropatią NLPZ. Najczęściej powikłanie w postaci gastropatii NLPZ rozwija się u pacjentów w podeszłym wieku, którzy przez długi czas przyjmowali niesteroidowe leki przeciwzapalne.

Następujące warunki mogą być czynnikami predysponującymi pacjentów:

• choroby nerek i wątroby.
• choroby układu krążenia.
• wrzód żołądka, wrzód jelit.
• zakażenie bakterią Helicobacter pylori.
• przyjmowanie wysokich dawek NLPZ.
• jednoczesne podawanie NLPZ i leków przeciwzakrzepowych, glikokortykosteroidów.
• Rozwój powikłań podczas przyjmowania NLPZ może wpływać na palenie, alkohol.
• kobiety są predysponowane do rozwoju powikłań.
• dodatkowym negatywnym czynnikiem jest reumatoidalne zapalenie stawów.

Objawy gastropatii NLPZ objawiają się w postaci:

• przy przyjmowaniu leków NLPZ pojawia się wiele owrzodzeń i nadżerek w obszarze żołądkowo-jelitowym przewodu pokarmowego, pacjent cierpi na nudności, ból w nadbrzuszu, wzdęcia, uczucie ciężkości, zgagę.
• przewlekły przebieg choroby z objawami powikłań - krwawienie, w rzadkich przypadkach rozpoznaje się zwężenie odźwiernika, perforację wrzodu.
• wraz ze zniesieniem leku NLPZ erozja i wrzody szybko się goją.

Leczenie

Duże znaczenie w leczeniu NLPZ ma zapobieganie. Przed przepisaniem zaleca się przeprowadzenie pełnego badania przewodu pokarmowego, wątroby i nerek. Za pomocą badania endoskopowego lekarz określi stan błony śluzowej przewodu pokarmowego przed przepisaniem NLPZ. Nowoczesne NLPZ mają mniej toksyczny wpływ na pacjenta. W celu zapobiegania rozwojowi NLPZ-gastropatii lek podaje się domięśniowo lub dożylnie, stosując rodzaje leków, które rozpuszczają się w jelicie.

W szpitalu Yusupov w celu zapobiegania powikłaniom przy powoływaniu NLPZ zaleca się pacjentowi odmowę podczas leczenia palenia i alkoholu. Lekarz ostrzega przed ryzykiem powikłań podczas jednoczesnego podawania leków przeciwzakrzepowych, glikokortykosteroidów, leków przeciwpłytkowych i NLPZ. Przed rozpoczęciem leczenia NLPZ leczono pacjentów zakażonych Helicobacter pylori. Możesz zapisać się na konsultację z lekarzem, dzwoniąc do szpitala Yusupov.

Gastropatia NLPZ

Gastropatia NLPZ jest zmianą patologiczną w błonie śluzowej żołądka spowodowaną przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Choroba objawia się jako „głodny” lub nocny ból w nadbrzuszu, nudności, zgaga, wzdęcia. W połowie przypadków objawy choroby są nieobecne lub łagodne. Diagnoza gastropatii opiera się na identyfikacji związku objawów patologicznych z początkiem stosowania NLPZ, danych z endoskopii i gastrografii. Podczas leczenia, jeśli to możliwe, należy anulować NLPZ, przepisać leki blokujące receptory H2, inhibitory pompy protonowej, analogi prostaglandyny E1. Wraz z rozwojem powikłań przeprowadza się zabieg chirurgiczny, co sugeruje zatrzymanie krwawienia, zszycie ubytku lub wycięcie żołądka.

Gastropatia NLPZ

Gastropatia NLPZ (gastropatia niesteroidowa) to uszkodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego, które rozwija się w obecności NLPZ. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są najpopularniejszą grupą leków stosowanych w łagodzeniu stanów zapalnych i zmniejszaniu bólu w praktyce reumatologicznej, kardiologicznej i chirurgicznej. W ciągu ostatnich 10 lat konsumpcja leków niesteroidowych wzrosła trzykrotnie. Termin „gastropatia NLPZ” został po raz pierwszy zaproponowany w 1986 r. Przez amerykańskiego naukowca S. Rotha w celu określenia uszkodzenia błony śluzowej żołądka podczas terapii NLPZ, innych niż defekty choroby wrzodowej. Gastropatia niesteroidowa rozwija się u 30% pacjentów, którzy przyjmują NLPZ przez długi czas. Zdecydowana większość to osoby starsze i starsze.

Przyczyny gastropatii NLPZ

Choroba występuje przy ciągłym leczeniu niesteroidowymi lekami przez 4 tygodnie lub dłużej. Istnieje szereg dodatkowych czynników, których obecność zwiększa ryzyko gastropatii. Obejmują one:

• Starość U pacjentów w wieku powyżej 65 lat, ze względu na związane z wiekiem zmiany w przewodzie pokarmowym (zmniejszenie liczby komórek wydzielniczych, zmniejszenie wytwarzania kwasu solnego i enzymów żołądkowych, zmniejszenie funkcji motorycznych, zmiany zanikowe w błonie śluzowej żołądka), prawdopodobieństwo rozwoju gastropatii wzrasta, podczas gdy NLPZ są przyjmowane.
• Wrzód trawienny w historii. Akceptacja leków niesteroidowych ma negatywny wpływ na upośledzoną błonę śluzową, powodując powtarzające się zmiany erozyjne. Obecność Halicobacter pylori nasila przebieg choroby, powodując powstawanie owrzodzeń.
• Duże obciążenie lekami (wysokie dawki, przedłużone leczenie i / lub wspólne podawanie kilku NLPZ). Przekroczenie zalecanej dawki dziennej zwiększa ryzyko gastropatii 4 razy. Po połączeniu różnych leków z grupy NLPZ podsumowuje się skutki uboczne leków. Maksymalne ryzyko gastropatii obserwuje się w pierwszym miesiącu stosowania leków. Wtedy prawdopodobieństwo maleje. Zjawisko to można wytłumaczyć dostosowaniem błony śluzowej przewodu pokarmowego do działania NLPZ.
• Połączenie NLPZ z innymi lekami. Połączone stosowanie NLPZ i glikokortykosteroidów zwiększa ryzyko rozwoju zmian żołądkowo-jelitowych kilka razy. Stosowanie NLPZ w terapii przeciwzakrzepowej zwiększa prawdopodobieństwo krwawienia erozyjnego.
• Płeć żeńska Według statystyk kobiety częściej i nie zawsze słusznie używają niesteroidowych leków (na bóle menstruacyjne, bóle głowy na tle zmęczenia i stresu).
• Złe nawyki. Palenie tytoniu i alkohol mają szkodliwy wpływ na śluzówkę żołądka i dwunastnicy, powodując podrażnienia i stany zapalne. Niekorzystne zależności w połączeniu ze stosowaniem NLPZ zwiększają ryzyko zmian erozyjno-wrzodziejących.

We współczesnej gastroenterologii prawdopodobieństwo wystąpienia choroby szacuje się na podstawie liczby czynników ryzyka u pacjenta przyjmującego NLPZ. Gradacja określa prawdopodobieństwo powstania gastropatii NLPZ i związanych z nią powikłań. Istnieją 3 stopnie ryzyka:

1. Wysoki. Sugeruje to obecność 2 lub więcej czynników ryzyka i / lub powikłanych wrzodów żołądka w przeszłości. Pacjentom zaleca się unikanie przepisywania NLPZ. Jeśli to konieczne, leki niesteroidowe powinny być przepisywane ostrożnie: w minimalnej dawce, pod „osłoną” terapii ochronnej.
2. Umiarkowany. Powstaje z jednoczesną ekspozycją na 1-2 czynniki ryzyka, z nieskomplikowanym wrzodem w historii. Przepisując NLPZ, pacjenci powinni otrzymać leczenie ochronne.
3. Niski Oznacza to brak czynników ryzyka. W tym przypadku pacjenci nie wymagają mianowania leków profilaktycznych.

Patogeneza

Współczesne wyobrażenia o naturze rozwoju gastropatii NLPZ opartej na teorii cyklooksygenazy. Mechanizm działania leków niesteroidowych polega na hamowaniu enzymu cyklooksygenazy (COX), który odgrywa ważną rolę w syntezie prostaglandyn (PG) - mediatorów zapalnych. Hamowanie wytwarzania COX prowadzi do zmniejszenia stanu zapalnego. Istnieją 2 rodzaje enzymów: COX-1 i COX-2. Pierwszy wpływa na syntezę PG, która reguluje integralność błony śluzowej przewodu pokarmowego, funkcji płytek krwi i szybkości przepływu krwi przez nerki. Drugi bierze udział w syntezie PG bezpośrednio w centrum zapalenia.

Toksyczne działanie NLPZ jest związane z nieselektywnym tłumieniem gazów cieplarnianych. Jeśli zmniejszenie produkcji COX-2 powoduje zmniejszenie stanu zapalnego, zahamowanie COX-1 prowadzi do pogorszenia mikrokrążenia i odżywienia błon śluzowych oraz zmniejszenia funkcji ochronnej głównie w antrum żołądka. Zakłócenie trofizmu prowadzi do powstawania ekspresji i erozji. Ogólnoustrojowe działanie NLPZ nie zależy od sposobu przyjmowania leków (doustnie, pozajelitowo, doodbytniczo). W pierwszych dniach leczenia rozwija się miejscowe działanie toksyczne na błonę śluzową żołądka. Gdy doustne stosowanie NLPZ jest przekształcane w kwaśnym środowisku żołądka i wchodzi do komórek nabłonkowych, powodując ich zniszczenie. W miejscu uszkodzenia komórki powstaje mikroerozja.

Objawy gastropatii NLPZ

Objawy kliniczne choroby są różne. W 40-50% przypadków patologia jest bezobjawowa, a chorobę można zdiagnozować na etapie rozwoju powikłań. W innych przypadkach nudności, uczucie ciężkości i ból w okolicy nadbrzusza, wzdęcia, utrata apetytu. Ból pojawia się na czczo, często w nocy. Zwróć uwagę na rozbieżność między wynikami badań endoskopowych a obrazem klinicznym choroby. U wielu pacjentów, przy braku bólu i objawów dyspeptycznych, obserwuje się wiele owrzodzeń błony śluzowej żołądka i, odwrotnie, u pacjentów z ciężkimi objawami nie ma zmian endoskopowych w błonie śluzowej.

Komplikacje

Najczęstszym powikłaniem choroby jest krwawienie z owrzodzeń. W przypadku braku środków hemostatycznych, stan ten może prowadzić do rozwoju wstrząsu krwotocznego i śmierci. Perforacja wrzodu sprzyja przenikaniu treści żołądkowej do jamy brzusznej, co prowadzi do rozwoju zapalenia otrzewnej. Gdy toksyny dostają się do krwiobiegu, powstaje ciężkie zatrucie. Długotrwałe zapalenie otrzewnej z objawami ropienia może prowadzić do przenikania drobnoustrojów chorobotwórczych do krwi i wystąpienia posocznicy.

Diagnostyka

Ze względu na zmienność objawów, rozbieżności w obrazie klinicznym i endoskopowym choroby, rozpoznanie gastropatii NLPZ powoduje znaczne trudności. Przy diagnozie wskazane jest przeprowadzenie następujących badań:

1. Badanie gastroenterologa. Specjalista po przesłuchaniu i zebraniu wywiadu ujawnia wyraźny związek między rozwojem objawów choroby a początkiem NLPZ.
2. Ezofagogastroduodenoskopia. EGD umożliwia określenie lokalizacji i nasilenia procesu erozyjnego, liczby owrzodzeń i stanu błony śluzowej przewodu pokarmowego. Erozja wywołana NLPZ charakteryzuje się głównie lokalizacją antralną, małymi rozmiarami, brakiem zmian zapalnych i objawami histologicznymi zapalenia żołądka. W trakcie badania przeprowadza się biopsję wrzodów i nadżerek w celu przeprowadzenia badań morfologicznych. Wraz z rozwojem małego krwawiącego endoskopisty wykonuje się hemostazę chirurgiczną.
3. RTG żołądka w przeciwieństwie. Używane, gdy niemożliwe jest przeprowadzenie EGD. Aby uzyskać najlepszy wynik, przeprowadza się podwójne kontrastowanie, za pomocą którego uwidacznia się ubytek błony śluzowej w postaci kontrastowego płata ściany żołądka.
4. Badania laboratoryjne. Odgrywają niewielką rolę w diagnostyce gastropatii. Jeśli podejrzewasz zakażenie Helicobacter, przepisywane są testy do wykrywania bakterii (ELISA, PCR, badania biopsyjne itp.). Aby wykluczyć krwawienie, należy wykonać analizę krwi utajonej w kale. Metry pH pozwalają określić kwasowość soku żołądkowego i wykryć agresywne czynniki ryzyka.

Diagnostyka różnicowa patologii jest przeprowadzana z chorobą wrzodową żołądka. Gastropatia niesteroidowa często dotyka górnego odcinka przewodu pokarmowego i, w przeciwieństwie do klasycznego GAB, występuje u osób starszych. Choroba różni się od nowotworów złośliwych żołądka, zespołu Zollingera-Ellisona. Aby wykluczyć współistniejącą patologię wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego, wykonuje się USG jamy brzusznej.

Leczenie gastropatii NLPZ

Leczenie choroby ma na celu nabłonek wady erozyjno-wrzodziejącej, korektę leczenia NLPZ, zapobieganie powikłaniom choroby. Pierwszym krokiem jest rozwiązanie problemu anulowania niesteroidowego leku przeciwzapalnego. Jeśli istnieje taka możliwość, pacjentowi pokazuje się zastosowanie blokerów receptora H2 drugiej i trzeciej generacji. Jeśli nie można anulować NLPZ, pacjentowi przepisywane są inhibitory pompy protonowej (PPI). Terapia odbywa się w sposób ciągły przez 1-2 miesiące. W profilaktyce i leczeniu stosuje się analogi prostaglandyn E1, które mają działanie cytoprotekcyjne, zwiększając tworzenie się śluzu w żołądku, tłumiąc nocne i pobudzane (pokarm, histamina) wydzielanie. W identyfikacji Helicobacter pylori terapię eradykacyjną przeprowadza się za pomocą leków przeciwbakteryjnych.

W przypadku powikłań (krwawienie, perforacja) wykonywana jest interwencja chirurgiczna. Aby zatrzymać krwawienie, wykonuje się endoskopowe środki hemostatyczne z jednoczesnym podawaniem pozajelitowym koagulantów. W przypadku masywnego krwawienia, dużych owrzodzeń, perforacji wrzodów, wycięcia i zszycia ubytku, gastrektomii, gastroenterostomii.

Rokowanie i zapobieganie

Przy odpowiednim stosowaniu NLPZ, terminowej identyfikacji czynników ryzyka i wdrożeniu profilaktyki medycznej gastropatii, rokowanie choroby jest korzystne. Niekontrolowane przyjmowanie leków niesteroidowych, długi przebieg choroby z rozwojem powikłań może powodować poważne skutki zagrażające życiu (zapalenie otrzewnej, posocznica). Zapobieganie gastropatii niesteroidowej obejmuje identyfikację i zmniejszenie liczby czynników ryzyka, przyjmowanie NLPZ tylko na receptę. Korzystając z NLPZ, pierwszeństwo powinny mieć leki selektywne, blokujące głównie COX-2. Pacjenci ze śluzówką powodującą zmiany erozyjne muszą poddawać się badaniu endoskopowemu przewodu pokarmowego co sześć miesięcy.

Zapobieganie gastropatii GNP

Przy niskim ryzyku gastropatii NLPZ (przy braku czynników ryzyka dla pacjenta) środki zapobiegawcze ograniczają się do powołania najmniej wrzodziejących nieselektywnych NLPZ (na przykład ibuprofenu) i, jeśli to możliwe, nie w całości (2,4 g na dzień), ale w minimalnej skuteczności dzienna dawka.

Przy średnim (umiarkowanym) ryzyku gastropatii NLPZ (pacjent ma 1-2 czynniki ryzyka), do powyższych środków dodaje się leki przeciwwydzielnicze lub mizoprostol lub używają selektywnego COX-2 (poziom dowodów 1). Jednocześnie korzystanie z IPP jest uważane za bardziej preferowane niż wyznaczenie N₂-blokery. Ponieważ pełnej dawce misoprostolu (800 μg) często towarzyszy biegunka, zaleca się zmniejszenie dawki do 600 μg na dobę.

Przy wysokim ryzyku gastropatii NLPZ (obecność dużej liczby czynników ryzyka, jednoczesne przyjmowanie aspiryny, antykoagulantów lub kortykosteroidów), inhibitory COX-2 są przepisywane w połączeniu z inhibitorami pompy protonowej lub mizopriostolomem (poziom wiarygodności 1).

Przy bardzo wysokim ryzyku gastropatii NLPZ (obecność wielu czynników ryzyka i anamnestycznych powikłań zmian wrzodowych), należy unikać stosowania NLPZ lub preferować stosowanie selektywnego COX-2 w połączeniu z PPI i / lub misoprostolem (poziom wiarygodności 3) [Сhan2 Torg]).

We wszystkich przypadkach, przed wyznaczeniem NLPZ, pacjenci są badani na obecność zakażenia HP, a jeśli zostanie wykryty, przeprowadzana jest terapia eradykacyjna.

4. Wnioski

Zatem odpowiednia ocena czynników ryzyka wystąpienia gastropatii związanej z NSAID, prawidłowego wyboru najbardziej optymalnego dla leku tego pacjenta w tej grupie, stworzenie „osłony” w postaci przepisywania IPP lub misoprostolu może zmniejszyć ryzyko takich zmian i zapobiec rozwojowi poważnych powikłań.

4. Karateev A.E., Uspensky Yu.P., Pakhomova I.G., Nasonov E.L. Połączone leczenie wrzodów żołądka wywołanych niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi. Wyniki 4-tygodniowego badania z otwartą kontrolą oceniającego skuteczność kombinacji inhibitora pompy protonowej i bizmutu trikalitelitrate // Ter.archive. - 2009. - №6. - C.62-67.

Zalecenia Rosyjskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego dla diagnozowania i leczenia zakażenia Helicobacter pylori u dorosłych // Ross. czasopisma Gastroenterol.. hepatol., Coloproctol. - 2012. - №1. - P.87-89.

Bombardier C., Laine L., Reicin A. i in. Porównanie toksyczności rofekoksybu i naproksenu w górnym odcinku przewodu pokarmowego u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów VIGOR Study Group // N. Engl. J. Med. - 2000. - Vol.343. - P.1520-1528.

Chan F.K., To K.F., Wu J.C.Y. et al. Randomizowany test z podwójnie ślepą próbą doustnego meloksykamu 7,5 mg raz na dobę w porównaniu z doustnym piroksykamem [Streszczenie] // Gut. - 2004. - V0l.53. - Suppl.6. - P.119.

Chan F.K., Graham D.Y. Artykuł przeglądowy: Zapobieganie niesteroidowym lekom przeciwzapalnym - Aliment. Pharmacol. Ther. - 2004. - Vol.19. - P.1051-1061.

Dajani E.Z., Islam K. Inhibitory sercowo-naczyniowe i żołądkowo-jelitowe u człowieka J.Physiol. Pharmacol. - 2008. - Vol.59. - Suppl.2. - P.117-133.

Deepak L.B., Scheiman J., Abraham N.S. et al. ACCF / ACG / AHA 2008 Expert Consensus Document // Cyrkulacja. - 2008. - Vol.118. - P.1894-1909.

Hawkey C.I., Wight N.J. NLPZ i powikłania żołądkowo-jelitowe // LSC Life Science Communications. - Lindon, 2001. - P.1-56.

Lanas A. Przegląd perspektywy gastroenterologa // Reumatologia. - 2010. - Vol.49. - Suppl.2. - P. 3-10.

Laponte J.-R., Ibanes L., Vidal X. i in. Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego związane ze stosowaniem NLPZ. Nowsi niż starsi agenci // Drug Suf. - 2004. - Vol.27. - P.411-420.

Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. i in. Postępowanie z zakażeniem Helicobacter pylori - raport z Maastricht IV Florence Consensus // Gut. - 2012. - Vol.61. - P.646-664.

McCarthy D.M. Niesteroidowe leki przeciwzapalne: Clin. Perspektywa. Gastroenterol. - 1999. - V0l.2. - P.219-226.

F. Richy, O. Bruce, Ethgen O. i in. Jest to zgodna deklaracja wykorzystująca metaanalityczne podejście // Ann. Pheum. Dis. - 2004. - Vol.63. - P.759-766.

Roth S.H. Niesteroidowy lek przeciwzapalny gastropatia: nowe możliwości bezpieczeństwa // Clin.Interv.Aging. - 2011. - Vol.6. - P.125-131.

Silverstein F.E. Poprawa bezpieczeństwa stosowania NLPZ w przewodzie pokarmowym. Rozwój misoprostolu - od hipotezy do praktyki klinicznej // Dig.Dis.Sci. - 1998. - Vol.43. - P.447-458.

Silverstein F.E., Faich G., Goldstein J.L. et al. Toksyczność żołądkowo-jelitowa z crrrxxibem w porównaniu z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi w chorobie zwyrodnieniowej stawów i reumatoidalnym zapaleniu stawów: badanie CLASS: randomizowane badanie kontrolowane. Celekoksyb Długoterminowe badanie bezpieczeństwa zapalenia stawów // JAMA. - 2000. - Vol.284. - P.1247-1255.

Spechler S.J. Wrzód trawienny i jego powikłania // Sleisenger Choroba przewodu pokarmowego i wątroby Fordtran. - Filadelfia-Londyn-Toronto-Montreal-Sydney-Tokio. - 2002. - Vol.1. - P.747-781.

Straube S., Tramer M.R., Moore M.A. Śmiertelność z powodu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego i upośledzenia: skutki czasu i NLPZ stosują // BMC Gstroenterology. - 2009.9: 41 doi: 10.1186 / 1471-23OX-9-41

Targownik L.E., Thomson P.A. Gastroprotekcyjne strategie wśród użytkowników NLPZ. Wytyczne dotyczące stosowania w przewlekłej chorobie // Can. Pharm. Lekarz. - 2006. Vol.52. - P.1100-1105.

Vane J.R., Botting R.M. Mechanizm działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych // Am.J. Med. - 1998. - tom 104 (3A). - P.2-8.

Wallace J.L. Niesteroidowe leki przeciwzapalne i gastropatia: drugie stulecie // Gastroenterologia. - 1997. - Vol.112. - P.1000-1016.

Wilder-Smith C.H., Robert J., Schindler D. Uszkodzenie błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego przez AZD3582. Doksyczny tlenek azotu hamujący koks) cinod) i naproksen: randomizowane, podwójnie ślepe badanie krzyżowe // Gut. - 2004. - Vol.53. - Suppl.6. - P.36.

Poziom dowodów skuteczności różnych podstawowych

Gastropatia NLPZ: jak tego uniknąć

Erozyjne i wrzodziejące zmiany w przewodzie pokarmowym, spowodowane przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych, stanowią poważny problem medyczny i społeczny. Należą do nich gastropatia NLPZ, w której uszkodzona jest błona śluzowa górnej części przewodu pokarmowego.

Każdego dnia NLPZ na całym świecie przyjmują, według statystyk, dużą liczbę ludzi ponad 30 milionów, jednak liczby te nie mogą być uznane za wiarygodne, ponieważ 2/3 wszystkich pacjentów kupuje te leki w aptekach bez recepty i dlatego nie są brane pod uwagę w żadnym miejscu.

Osoby z reumatoidalnym zapaleniem stawów systematycznie przyjmują NLPZ, stanowią one około 70%. Rzadziej leki te są przepisywane w chorobie zwyrodnieniowej stawów, osteochondrozie, dnie, łuszczycowym zapaleniu stawów i innych zespołach przewlekłego bólu.

Czynniki predysponujące

Częstość występowania uszkodzeń żołądka i dwunastnicy w przypadku systematycznego przyjmowania leków o działaniu przeciwzapalnym jest bardzo wysoka. Jednocześnie ryzyko gastropatii wzrasta prawie 4 razy, a ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego - o 9 razy. W przypadku gastroskopii erozja i wady wrzodziejące są wykrywane u 50% pacjentów przyjmujących NLPZ.

Jednak gastropatia NLPZ nie występuje u wszystkich pacjentów. Niektórzy ludzie mogą brać leki z tej grupy przez długi czas bez żadnej szczególnej szkody dla zdrowia, podczas gdy inni, z drugiej strony, używają pewnego leku przeciwzapalnego w niskiej dawce lub nawet przez krótki okres czasu, są podatni na rozwój erozyjnego i wrzodziejącego uszkodzenia przewodu pokarmowego. Dlatego w praktyce klinicznej identyfikuje się czynniki, których obecność u pacjenta zwiększa ryzyko rozwoju gastropatii:

1. Wiek osób starszych (65 lat i starszych).
2. Wcześniej przeniesiony wrzód trawienny.
3. Choroby współistniejące (choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze itp.).
4. Palenie
5. Jednoczesne przyjmowanie kortykosteroidów, cytostatyków, leków przeciwpłytkowych.
6. Długi kurs leczenia NLPZ w wysokich dawkach lub kombinacji leków z tej grupy.

Mechanizmy rozwoju

Bezpośrednią przyczyną gastropatii NLPZ jest negatywny wpływ leków z tej grupy na błonę śluzową przewodu pokarmowego.

Głównym mechanizmem szkodliwego działania NLPZ jest blokada enzymu cyklooksygenazy. Należy zauważyć, że enzym ten ma dwa izomery, TSOG1 i TSOG2. Efekt uboczny NLPZ jest związany z pierwszym z nich.

• Blokada TsOG2 powoduje działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, które jest podstawą do stosowania tych leków w reumatologii i neurologii.
• Hamowanie wydzielania TSOG1 prowadzi do zmniejszenia syntezy prostaglandyn w błonie śluzowej, co prowadzi do zwiększenia agresywności soku żołądkowego i osłabienia lokalnych czynników ochronnych.

Przy długotrwałym podawaniu NLPZ peroksydacja lipidów jest aktywowana przez gromadzenie wolnych rodników w tkankach, a synteza tlenku azotu jest tłumiona, co również odgrywa ważną rolę w rozwoju gastropatii.

Objawy kliniczne

W większości przypadków nadżerki i owrzodzenia żołądka lub dwunastnicy spowodowane przez stosowanie NLPZ mają przebieg bezobjawowy lub bezobjawowy. Wynika to z działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego takich leków. Tylko część pacjentów szuka pomocy medycznej i skarży się na:

Bezobjawowe formy tej patologii często pojawiają się w klinice krwawienia z przewodu pokarmowego. Rozwijają się wymioty jak fusy z kawy i czarne stolce. Towarzyszą temu zaburzenia hemodynamiczne z niedotlenieniem i upośledzeniem ukrwienia ważnych narządów. Co więcej, pacjenci ci są często zbyt późno, aby szukać pomocy medycznej i kontynuować przyjmowanie NLPZ na tle krwawienia, co dodatkowo pogarsza sytuację.

Innym równie poważnym powikłaniem utajonego przebiegu gastropatii NLPZ jest perforacja wrzodu wraz z rozwojem ostrego zapalenia otrzewnej.

Diagnostyka

W diagnostyce gastropatii NLPZ szczególne miejsce zajmuje badanie endoskopowe górnych części przewodu pokarmowego. To właśnie ta metoda diagnostyczna pozwala zbadać błonę śluzową przełyku, żołądka i dwunastnicy oraz zidentyfikować tam zmiany patologiczne:

• przekrwienie i obrzęk;
• obecność punktowych krwotoków, nadżerek lub wrzodów.

Biorąc pod uwagę możliwość bezobjawowego przebiegu tej patologii, należy przeprowadzić gastroskopię u wszystkich pacjentów, którzy przyjmują NLPZ przez długi czas i mają czynniki ryzyka co najmniej raz na 6 miesięcy (częściej, jeśli to konieczne).

Wykrycie wad błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy wymaga diagnostyki różnicowej z:

• choroba wrzodowa;
• pierwotna wrzodziejąca postać raka.

Uwzględnia to charakter i powagę skarg, historię choroby, dane obiektywnego badania. Aby wyjaśnić diagnozę, można przepisać dodatkowe badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej, obliczenie lub rezonans magnetyczny.

Leczenie

Główne kierunki terapii gastropatii NLPZ to:

1. Anulowanie leku wrzodziejącego (jeśli to możliwe) lub zastąpienie go innym, bezpieczniejszym.
2. Powołanie leków, które sprzyjają gojeniu się wrzodów i eliminacji objawów patologicznych.

Przede wszystkim, przepisując lek z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, lekarz bierze pod uwagę jego bezpieczeństwo dla pacjenta, przewagę mają te leki, które mają minimalny wpływ na błonę śluzową żołądka lub nie mają go wcale. Leki te obejmują:

• selektywne inhibitory COX-2 (Nimesulid, Meloxicam);
• wysoce selektywne blokery COX-2 (wszystkie Coxibs).

Takie leki są przepisywane pacjentom z gastropatią NLPZ, jeśli leczenie nie może zostać anulowane.

Następujące leki są stosowane w celu wyeliminowania erozyjnych i wrzodziejących zmian:

1. Syntetyczne analogi prostaglandyn (Mizoprostol, Enprostil).
2. Nowoczesne środki przeciwwydzielnicze: inhibitory pompy protonowej (Omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) i blokery receptorów H2-histaminowych (Ranitydyna, Famotydyna).

Dodatkowo można przepisać gastroprotektory (De-Nol, żel Sukrat) i środki powlekające (Almagel, Fosfalyugel).

Czas trwania leczenia jest ustalany indywidualnie, ale nie mniej niż 4 tygodnie.

Obiecującym kierunkiem rozwiązania tego problemu jest synteza NLPZ, wzbogacona donorem tlenku azotu, która powinna zapobiegać wrzodziejącemu działaniu tych leków. Taki lek już istnieje. Trwają badania nad jego skutecznością i bezpieczeństwem.

Sposoby zapobiegania gastropatii NLPZ

Opracowanie metod zapobiegania gastropatii NLPZ jest ważnym kierunkiem w medycynie. Aby temu zapobiec lub przynajmniej zmniejszyć ryzyko jego rozwoju jest możliwe. Główne obszary zapobiegania gastropatii związanej z narkotykami to:

1. Zastosowanie selektywnych i wysoce selektywnych leków z grupy NLPZ.
2. Przepis tych leków w minimalnych skutecznych dawkach i najkrótszy możliwy kurs.
3. Taktyka stosowania NLPZ przy unikaniu kombinacji dwóch lub więcej leków z tej grupy.
4. Monitorowanie leczenia medycznego i rutynowe badania endoskopowe.
5. Przyjmowanie leków po posiłkach.
6. Poprawa postaci dawkowania NLPZ: czopki doodbytnicze, roztwory do podawania pozajelitowego, plastry (zmniejsza ryzyko gastropatii tylko w pierwszych dwóch tygodniach leczenia).
7. Profilaktyczne leczenie lekami przeciwwydzielniczymi.

Z którym lekarzem się skontaktować

Jeśli pacjent przyjmuje aspirynę, diklofenak, ibuprofen lub podobne leki przez długi czas, powinien regularnie odwiedzać lekarza ogólnego lub gastroenterologa. W razie potrzeby tacy pacjenci przechodzą fibrogastroduodenoskopię (FGDS).

Jeśli nie zwracasz uwagi na ból brzucha podczas stosowania NLPZ, dodatkowo zwiększa to ryzyko:

• wrzody żołądka;
• krwawi z niego;
• perforacja jamy brzusznej wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej.

Potem będzie potrzebna pilna operacja chirurgiczna.

Wniosek

Pacjenci, którzy są zmuszeni ze względu na stan zdrowia do systematycznego przyjmowania NLPZ, powinni być informowani o możliwych komplikacjach i środkach zapobiegających im. Często niekontrolowane leczenie lekami przeciwzapalnymi i nieznajomość przez pacjenta działań niepożądanych i objawów powikłań ma niepożądane konsekwencje.

Gastropatia wywołana NLPZ: od zrozumienia mechanizmów rozwoju do opracowania strategii zapobiegania i leczenia

O artykule

Autor: Balukova E.V. (FSBEI HE „Pierwszy Państwowy Uniwersytet Medyczny w Sankt Petersburgu na IP Pavlov” Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej)

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) należą do najczęściej stosowanych leków w praktyce klinicznej. Jednocześnie, wraz z wysoką skutecznością farmakoterapii głównych wskazań, ze stosowaniem NLPZ wiąże się cały szereg powikłań. Szczególnie istotne jest negatywne specyficzne działanie NLPZ na błonę śluzową przewodu pokarmowego, objawiające się łagodną dyspepsją lub rozwojem nadżerek, wrzodów trawiennych, krwawienia. Opublikowane praktyczne zalecenia mają na celu zmniejszenie ryzyka zaburzeń żołądkowo-jelitowych podczas stosowania NLPZ i umożliwienie lekarzom podjęcia świadomej decyzji dotyczącej wyboru leku, potrzeby zapobiegania i zasad leczenia gastropatii NLPZ w konkretnym przypadku klinicznym. Wraz z wyznaczeniem selektywnych NLPZ o najmniejszej liczbie zdarzeń niepożądanych w zapobieganiu i leczeniu gastropatii wykazano zastosowanie inhibitorów pompy protonowej (PPI). Pantoprazol (oryginalny lek Kontrolok) ma nie tylko skuteczność kliniczną, ale także minimalne interakcje lekowe. Fakt ten pozwala nam uznać pantoprazol za najbezpieczniejszy IPP, dając mu pierwszeństwo w przypadkach, gdy konieczne jest przepisanie kilku leków o podobnym szlaku w wątrobie, mając jednocześnie pewność, że nie ma ryzyka wystąpienia objawów przedawkowania lub zmniejszenia działania tych leków.

Słowa kluczowe: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), gastropatia NLPZ, inhibitory pompy protonowej, pantoprazol, Kontrolok.

Cytat: Balukova E.V. Gastropatia wywołana NLPZ: od zrozumienia mechanizmów rozwoju do opracowania strategii zapobiegania i leczenia // Rak piersi. 2017. №10. Str. 697-702

Gastropatia indukowana NLPZ przez Balukova E.V. Pierwsza St. Państwowy Uniwersytet Medyczny w Petersburgu nazwany na cześć I.P. Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są najczęstszymi lekami w praktyce klinicznej. Jest to związane z przyjmowaniem NLPZ. Szczególnie ważne jest, aby NLPZ miały negatywny wpływ na błony śluzowe, wrzody trawienne, krwawienie. Zauważono, że praktyka kliniczna została przeprowadzona w konkretnym przypadku klinicznym. Zostało to wskazane. Pantoprazol (oryginalny lek Controlock) ma nie tylko skuteczność kliniczną, ale także minimalne interakcje lekowe. Pozwala to uznać, że nie jest to ryzyko. przedawkowanie lub zmniejszenie działania tych leków.

Słowa kluczowe: niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), NLPZ-gastropatie, inhibitory pompy protonowej, pantoprazol, Controlock

Cytat: Balukova E.V. Gastropatia wywołana NLPZ: z mechanizmów rozumienia 2017. Nr 10. P. 697–702.

W artykule omówiono problem gastropatii wywołanej NLPZ.

Opcje kliniczne dla gastropatii NLPZ

Gastropatia wywołana NLPZ może występować w kilku postaciach klinicznych: w postaci subiektywnych objawów przewodu pokarmowego (niestrawność żołądkowa), zapalenia żołądka, erozyjnych i wrzodziejących zmian w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy, w tym ostrych owrzodzeń, krwawień z nadżerek i wrzodów żołądka i Dwunastnica, rzadziej - perforacja wrzodów.
Wśród pacjentów, którzy regularnie przyjmują NLPZ, niestrawność występuje u 20–40%, podczas gdy około 10% pacjentów przerywa stosowanie NLPZ z powodu rozwoju nieprzyjemnych objawów z przewodu pokarmowego [9]. W przeciwieństwie do gastropatii NLPZ, patogeneza dyspepsji jest w dużej mierze związana z działaniem kontaktowym NLPZ. Leki te mają miejscowy negatywny wpływ na błony komórek nabłonkowych, co prowadzi do odwrotnej dyfuzji jonów wodorowych do błony śluzowej, a następnie do obniżenia pH w warstwie podśluzówkowej, stymulując receptory bólowe. Pewną wartością w patogenezie dyspepsji jest zdolność NLPZ do przyspieszania lub spowalniania ruchliwości przewodu pokarmowego. Wszystkie NLPZ, w tym niskie dawki kwasu acetylosalicylowego (ASA), mogą powodować niestrawność, jednak występują rzadziej przy otrzymywaniu selektywnych NLPZ niż podczas przyjmowania nieselektywnych NLPZ. Powikłanie to częściej występuje u osób z historią wrzodu i osób przyjmujących wysokie dawki NLPZ [7].
W prawie 100% przypadków NLPZ prowadzą do rozwoju endoskopowych objawów ostrego zapalenia żołądka w ciągu 1 tygodnia. po rozpoczęciu leczenia (Drozdov VN, 2005). [10]. Głównymi objawami wywołanego przez NLPZ erozyjnego i wrzodziejącego uszkodzenia żołądka i dwunastnicy są ból w nadbrzuszu, dyskomfort w nadbrzuszu, zgaga, utrata apetytu, nudności, dyskomfort w jamie brzusznej, biegunka [11, 12]. Tymczasem, bardzo często w przypadku gastropatii z NSAID, nie ma subiektywnej symptomatologii, tj. Obecności w 70% przypadków tak zwanych „cichych owrzodzeń”, które mogą objawiać się perforacją lub ciężkim krwawieniem z żołądka i dwunastnicy. Brak objawów u pacjentów ze zmianami żołądkowo-jelitowymi wywołanymi przez NLPZ jest spowodowany zarówno przez hamowanie biosyntezy prostaglandyn - mediatorów bólu i zapalenia, jak i przez czysto subiektywne uczucia, które objawiają się nie przez prawdziwy brak objawów, ale przez fakt, że dolegliwości związane z główną chorobą przeszkadzają pacjentowi znacznie bardziej niż objawy przewodu pokarmowego [13]. Dlatego badanie endoskopowe jest jedyną aktualną i dokładną metodą diagnozowania gastropatii NLPZ. Różnicowe kryteria diagnostyczne dla wrzodu trawiennego i gastropatii NLPZ przedstawiono w tabeli 1 [7].

Ponadto, w przeciwieństwie do klasycznego wrzodu trawiennego, charakterystyczne cechy gastropatii NLPZ obejmują nawracający charakter kursu; debiut kliniczny (lub często tylko obraz endoskopowy), głównie w pierwszych 1-3 miesiącach. od początku przyjmowania NLPZ; nagły rozwój zmian żołądkowo-jelitowych, które można przewidzieć tylko przez połączenie czynników ryzyka.
Mechanizmy występowania tych działań niepożądanych są dobrze znane i spowodowane wrzodziejącym działaniem NLPZ na błonę śluzową przewodu pokarmowego. Niezależnie jednak od lokalizacji zmian erozyjno-wrzodowych istnieją dwa możliwe skutki działania leku. Pierwszym jest bezpośrednie uszkodzenie błony śluzowej podczas wchłaniania NLPZ (co jest prawdziwe dla ASA i jej pochodnych, jak wspomniano powyżej). Drugim jest uszkodzenie związane z hamowaniem cyklooksygenazy (COX), kluczowego enzymu w kaskadzie metabolizmu kwasu arachidonowego, która jest prekursorem prostaglandyn, prostacyklin i tromboksanów. Ponadto możliwe jest ponowne wprowadzenie aktywnych metabolitów NLPZ z żółcią w wyniku wydalania wątrobowego do dwunastnicy i żołądka podczas refluksu dwunastnicy.
Hamowanie izoformy indukcyjnej COX-2 (która normalnie nie występuje w większości tkanek) uważa się za jeden z najważniejszych mechanizmów działania przeciwzapalnego, przeciwbólowego i przeciwgorączkowego. Wynika to z faktu, że jego ekspresja i aktywność manifestują się lokalnie pod wpływem bodźców zapalnych (mitogenów, cytokin, czynnika wzrostu), prowadząc do wzrostu poziomu substancji prozapalnych zarówno w miejscu zapalenia, jak i ogólnoustrojowo po kontakcie z zakażeniem. Hamowanie konstytutywnej izoformy COX-1 powoduje niedobór prostacykliny II, pogorszenie przepływu krwi w ścianie żołądka, a zmniejszenie syntezy prostaglandyny E2 prowadzi do zmniejszenia wydzielania wodorowęglanów i śluzu, zwiększenia wytwarzania kwasu, co zwiększa nierównowagę czynników ochronnych i agresji i sprzyja wrzodziejącemu [7, 13]. Schemat rozwoju działań niepożądanych, zwłaszcza na tle długotrwałego stosowania NLPZ, obserwuje się we wszystkich częściach przewodu pokarmowego, ale najczęściej jest on wyrażany w obszarach strefy żołądkowo-dwunastniczej, a zwłaszcza w antrum żołądka, gdzie występuje większa gęstość receptorów prostaglandyn.

Czynniki ryzyka rozwoju uszkodzenia śluzówki przewodu pokarmowego

Czy można przewidzieć rozwój gastropatii wywołanej NLPZ? Wiadomo, że działanie niepożądane NLPZ nie występuje u wszystkich pacjentów przyjmujących te leki. Wyjaśnienie tego zjawiska jest związane z obecnością czynników ryzyka dla rozwoju uszkodzenia błony śluzowej przewodu pokarmowego, z których wiodącymi są:
- wiek powyżej 65 lat;
- choroba wrzodowa (wrzód trawienny) i jej powikłania w historii;
- wysokie dawki NLPZ;
- jednoczesne przyjmowanie kilku NLPZ lub NLPZ z ASA lub innymi lekami przeciwpłytkowymi;
- leczenie skojarzone hormonami glikokortykosteroidowymi;
- czas trwania terapii; choroba wymagająca długotrwałego stosowania NLPZ;
- obecność Helicobacter pylori;
- płeć żeńska [14–16].
Jednocześnie, ze stratyfikacją czynników ryzyka dla pacjentów, można ją podzielić na 3 grupy:
1) wysokie ryzyko - występowanie powikłań wrzodowych w wywiadzie, zwłaszcza ostatnich, a także 3 lub więcej czynników ryzyka;
2) ryzyko umiarkowane / umiarkowane - 1-2 czynniki ryzyka;
3) niskie ryzyko - brak czynników ryzyka [12, 17].
American College of Gastroenterology (ACG (American College of Gastroenterology)) dodatkowo odnosi się do czynników ryzyka: początkowego okresu stosowania NLPZ (pierwsze 1-2 tygodnie); przyjmowanie leków na pusty żołądek (przed posiłkami); spożywanie alkoholu, palenie tytoniu, współistniejące choroby układu krążenia. Z kolei American Rheumatological Association stworzyło specjalną formułę do obliczania ryzyka krwawienia u pacjentów z RZS otrzymujących NLPZ (tabela 2) [18].

Przez długi czas w rozwoju gastropatii NLPZ możliwa była niejednoznaczna interpretacja możliwej roli zakażenia Helicobacter pylori. Zgodnie z metaanalizą badań z randomizacją, a także porozumieniem z Maastricht IV, zakażenie H. pylori i stosowanie NLPZ są uznawane za niezależne czynniki ryzyka owrzodzeń żołądka i dwunastnicy i krwawienia wrzodowego [19]. Jednocześnie ryzyko rozwoju owrzodzeń żołądka i dwunastnicy z połączonym działaniem NLPZ i H. pylori wzrasta o 61,1 razy, a ryzyko wystąpienia wrzodziejącego krwawienia - o 6,13 razy w porównaniu z izolowanymi efektami (odpowiednio 4,85 i 1,79 razy) [20 ]. Obecnie przyjęto następujące oświadczenia międzynarodowe i zalecenia dotyczące zakażenia H. pylori i podawania NLPZ [21]:
1. Zakażenie H. pylori wiąże się ze zwiększonym ryzykiem niepowikłanych lub powikłanych owrzodzeń żołądka i dwunastnicy u pacjentów przyjmujących NLPZ lub ASA w małych dawkach.
2. Eradykacja zmniejsza ryzyko rozwoju skomplikowanych lub niepowikłanych wrzodów żołądka i dwunastnicy u pacjentów przyjmujących NLPZ lub ASA w małych dawkach.
3. Eradykacja H. pylori ma korzystny wpływ przed rozpoczęciem stosowania NLPZ. Eradykacja jest absolutnie wskazana u pacjentów z chorobą wrzodową w wywiadzie.
4. Eradykacja H. pylori nie zmniejsza częstości występowania wrzodów żołądka i dwunastnicy u pacjentów już przyjmujących NLPZ przez długi czas. W tym przypadku, oprócz zwalczania, wskazane jest przedłużone stosowanie inhibitorów pompy protonowej (PPI).
5. Wykazano, że pacjenci z chorobą wrzodową w wywiadzie otrzymujący ASA przeprowadzają testy na H. pylori. Zgodnie z wynikami długoterminowej obserwacji po eradykacji częstość występowania wrzodziejącego krwawienia u tych pacjentów jest niska, nawet bez leczenia gastroprotekcyjnego.
Z kolei w 2009 r. Opublikowano kanadyjskie krajowe wytyczne dotyczące zapobiegania NLPZ-gastropatii, zawierające najnowsze postępy w tej dziedzinie oraz postanowienia międzynarodowych dokumentów pojednawczych [22, 23]. Poniżej przedstawiono szereg przepisów i algorytm zapobiegania gastropatii, zaproponowany w drodze konsensusu:
• tradycyjne NLPZ i ASA zwiększają częstość krwawień i innych powikłań przewodu pokarmowego. Wzrost częstości śmiertelnych powikłań obserwuje się przy użyciu selektywnych inhibitorów COX-2, ale rzadziej niż przy tradycyjnych. Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego (FCC) wzrasta, jeśli pacjent otrzymujący NLPZ lub selektywny inhibitor COX-2 ma przepisany ASA. Wraz z dodatkowym powołaniem na ASA klopidogrelu wzrasta ryzyko GCC;
• w przypadku stosowania NLPZ i / lub ASA, ryzyko HCC wzrasta wraz z obecnością zakażenia H. pylori u pacjentów;
• NLPZ i ASA zwiększają częstość dolegliwości klinicznych charakterystycznych dla patologii górnego odcinka przewodu pokarmowego;
• przepisywanie selektywnych inhibitorów COX-2 pacjentom z wcześniejszym krwawieniem wrzodowym lub dodatkiem do tradycyjnych NLPZ IPP nie wyklucza możliwości ponownego krwawienia. Jednak ryzyko krwawienia podczas stosowania selektywnych inhibitorów COX-2 wraz z IPP jest znacznie niższe niż w przypadku stosowania z COX-2;
• IPP zmniejsza kliniczne objawy gastropatii NLPZ;
• Eradykacja H. pylori zmniejsza ryzyko powikłań GF u pacjentów już przyjmujących ASA. Jeśli jednak istnieje ryzyko wystąpienia LCD wyłącznie w celu eradykacji, H. pylori nie wystarcza do zapobiegania gastropatii NLPZ: konieczne jest również stosowanie PPI.

Leczenie i zapobieganie gastropatii NLPZ

Kiedy pojawiają się działania niepożądane związane ze stosowaniem NLPZ, należy przede wszystkim zrewidować wskazania do ich stosowania, a jeśli nie można anulować leku, zmniejszyć jego dawkę lub przepisać lek z najmniejszą liczbą działań niepożądanych (selektywne NLPZ). Należy jednak pamiętać, że selektywne inhibitory COX-2 w obecności dwóch lub więcej czynników ryzyka w takim samym stopniu, jak nieselektywne, powodują straszne skutki uboczne [24]. Tak więc, według brytyjskich naukowców, u 9407 pacjentów z wrzodami żołądka, którzy przyjmowali NLPZ, nadal występowało dość wysokie ryzyko krwawienia, niezależnie od selektywności NLPZ [25]. Ponadto doniesienia o niepożądanych działaniach niepożądanych niektórych selektywnych inhibitorów COX-2 na układ sercowo-naczyniowy doprowadziły do ​​zakończenia kontrolowanych badań klinicznych w tym kierunku i ich powszechnego stosowania w praktyce klinicznej [26]. Istnieją również prace, w których obecność COX-2 wykazano w niektórych tkankach (mózg i rdzeń kręgowy, nerki, tkanka kostna) jako „konstytutywną” izoformę [27]. Dane J.L. Wallace i in. wskazują, że enzym COX-2 może być niezbędny do ochrony żołądka, a COX-1 - do uczestniczenia w rozwoju zapalenia, zwłaszcza we wczesnych stadiach [28].
Zgodnie z zaleceniami American Rheumatological Association (2002), w zapobieganiu gastropatii NLPZ, konieczne jest oszacowanie ryzyka uszkodzenia błony śluzowej strefy żołądkowo-dwunastniczej podczas przyjmowania NLPZ (tabela 3).

Cechy kliniczne gastropatii NLPZ, a mianowicie obraz kliniczny z minimalną liczbą dolegliwości, często dyspeptyczny, drętwienie lub całkowity brak bólu sygnalizacyjnego z powodu działania przeciwbólowego NLPZ; obecność ładunku leku związanego z leczeniem choroby podstawowej (NLPZ lub NLPZ w połączeniu z innymi grupami leków), zmuszając lekarza do staranniejszego wyboru zarówno środków zapobiegawczych, jak i terapeutycznych w przypadku dyspepsji lub erozyjnych i wrzodziejących zmian w przewodzie pokarmowym. Biorąc pod uwagę badania z ostatnich lat, IPP spełnia wszystkie te wymagania.
Wybierając PPI u pacjenta z połączoną patologią (reumatyczną, kardiologiczną i neurologiczną), cechy interakcji leków leków przeciwwydzielniczych odgrywają dużą rolę. Wpływ na izoenzym wątrobowy CYP2C19 jest ważny, ponieważ bierze udział w metabolizmie znacznej ilości leków. Wykazano, że omeprazol i częściowo lanzoprazol spowalniają metabolizm antypiryny, karbamazepiny, cyklosporyny, diazepamu, digoksyny, nifedypiny, fenytoiny, teofiliny, R-warfaryny, klopidogrelu [29]. Wśród IPP pantoprazol ma najniższe powinowactwo do układu cytochromu P450, ponieważ po początkowym metabolizmie w tym układzie zachodzi dalsza biotransformacja pod wpływem sulfotransferazy cytozolowej. To wyjaśnia niższy potencjał interakcji pantoprazolu między lekami niż w przypadku innych IPP [30]. Fakt ten pozwala nam uznać pantoprazol za najbezpieczniejszy PPI, aby dać mu przewagę w przypadkach, gdy konieczne jest przepisanie kilku leków o podobnym szlaku w wątrobie, mając jednocześnie pewność, że nie ma ryzyka wystąpienia objawów przedawkowania lub zmniejszenia działania tych leków.
Ponadto ważna jest selektywność pH IPP, której niska wartość jest omawiana jako mechanizm patogenetyczny potencjalnych działań niepożądanych podczas długotrwałej terapii IPP, ponieważ pompy protonowe (H + / K + lub H + / Na + -ATPaza) oprócz komórek okładzinowych w komórkach innych narządów i tkanek: w nabłonku jelita i woreczka żółciowego, kanalikach nerkowych, nabłonku rogówki, mięśniach, komórkach układu odpornościowego (neutrofile, makrofagi i limfocyty), osteoklastach itp. [31]. Z tego wynika, że ​​pod warunkiem, że IPP jest aktywowany poza kanalikami wydzielniczymi komórki ciemieniowej, istnieje teoretyczna możliwość ich wpływu na wszystkie te struktury. Spośród znanych IPP, pantoprazol jest najbardziej selektywny pod względem pH, a rabeprazol jest najmniej IPP selektywnym względem pH [32]. Znaczenie kliniczne tej sytuacji jest trudne do przecenienia, ponieważ blokada pomp protonowych zlokalizowanych poza komórkami pokrywającymi główne gruczoły żołądkowe może powodować poważne powikłania przy długotrwałym podawaniu leku. Na przykład, hamowanie aktywności neutrofili może prowadzić do zwiększenia częstości zapalenia płuc, a upośledzone dojrzewanie osteoklastów prowadzi do wysokiego ryzyka złamania biodra, co jest szczególnie ważne dla starszych pacjentów z polimorfizmem, którzy przez długi czas przyjmują nieselektywne IPP.
Jedynym przedstawicielem oryginalnego pantoprazolu prezentowanego w Rosji jest lek Controlok. Lek ten spełnia wszystkie wymagania dobrej praktyki klinicznej (GCP) i dobrej praktyki wytwarzania (GMP), ma wysoką skuteczność kliniczną i spełnia wszystkie wymogi bezpieczeństwa stosowania. Ponieważ wśród pacjentów z polimorficznymi chorobami, którzy stosują leki o działaniu drażniącym i uszkadzającym błonę śluzową górnego odcinka przewodu pokarmowego w terapii, większość pacjentów to starsze grupy wiekowe wymagające leczenia farmakologicznego, ważne jest, aby wybrać odpowiedni lek do zapobiegania i leczenia skutków wrzodziejącego leczenia farmakologicznego lub do leczenia każdego zależnego od kwasu patologia, zwłaszcza GERD i choroba wrzodowa. Kontrolok spełnia takie wymagania, których ważną cechą jest również brak konieczności dostosowywania dawki u pacjentów w podeszłym wieku, w tym w niewydolności nerek i wątroby [33]. W pracy F. Mearina i in. [34] przeprowadzili kontrolowane placebo porównanie skuteczności lanzoprazolu, pantoprazolu i misoprostolu (200 mg 4 p./dobę) w eliminowaniu objawów dyspepsji wywołanej przez NLPZ, w tym bólu brzucha, zgagi, wzdęć, uczucia pełności w żołądku / szybkiego nasycenia / rozciąganie brzucha i oddzielnie ból i zgaga. Do końca 12 tygodnia. w leczeniu pantoprazolem niestrawność zanikła w 66% przypadków, ból brzucha - w 77%, zgaga - w 87% przypadków, niezależnie od zastosowanej dawki.
Kwestie niezawodnego zapobiegania zmianom żołądkowym i dwunastniczym powstającym w leczeniu NLPZ pozostają przedmiotem dyskusji. PPI najskuteczniej zapobiegają pojawieniu się wrzodów żołądka i dwunastnicy związanych z NLPZ. Pacjenci mogą otrzymywać PPI dla wskazań tak długo, jak wymaga tego sytuacja kliniczna. Tymczasem należy wziąć pod uwagę zalety poszczególnych członków tej klasy (pantoprazol (kontrola)), które umożliwiają wyrównanie teoretycznych i potencjalnych zagrożeń.

Literatura

Podobne artykuły w czasopiśmie raka piersi

W artykule szczegółowo omówiono patofizjologię zgagi u pacjentów z refluksem.