Zespół Zollingera-Ellisona (gastrinoma trzustki): co to jest, przyczyny, diagnoza, leczenie

Zespół Zollingera-Ellisona jest stanem patologicznym spowodowanym obecnością funkcjonalnie czynnego guza wysepek Langerhansa trzustki (gastrinoma). Jest to rzadka choroba, w której guz w nadmiernych ilościach wytwarza hormon gastrynę. Patologia stanowi realne zagrożenie dla życia ludzkiego. Gdy pojawią się pierwsze objawy choroby, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem w celu terminowej diagnozy i odpowiedniego leczenia.

Gastrinoma to gruczolak trzustki, który wytwarza nadmiar hormonu polipeptydowego gastryny. Pod jej wpływem wzrasta liczba komórek okładzinowych żołądka i wzrasta wydzielanie kwasu solnego, co prowadzi do powstawania defektów na błonie śluzowej przewodu pokarmowego - wrzodów trawiennych i dwunastnicy. Są trudne do leczenia farmakologicznego i towarzyszy im uporczywa biegunka. Owrzodzenia o nietypowej lokalizacji mają długi przebieg i często się powtarzają.

Gastrinoma w większości przypadków jest zlokalizowana w trzustce, nieco rzadziej w żołądku, dwunastnicy i węzłach chłonnych zlokalizowanych w pobliżu gruczołu. Pod względem morfologii guz ma strukturę węzłową, ciemnoczerwony, żółtawy lub szarawy, zaokrąglony kształt i gęstą teksturę bez przezroczystej kapsułki. Wielkość gastrinoma często waha się od 1-3 mm do 1-3 cm średnicy. Większość gastrinom należy do nowotworów złośliwych. Charakteryzują się powolnym wzrostem i przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych i sąsiednich narządów.

Gastrinomy dzielą się na pojedyncze i mnogie. Te pierwsze są zawsze zlokalizowane w trzustce, te drugie są częściej manifestacją wielu nowotworów z uszkodzeniami w innych gruczołach dokrewnych ciała.

Po raz pierwszy patolog opisali dwaj naukowcy w połowie ubiegłego wieku - Zollinger i Allison. U pacjentów stwierdzili trudne do wyleczenia owrzodzenia w górnym odcinku przewodu pokarmowego, wysoką kwasowość soku żołądkowego i guz aparatu wyspiarskiego trzustki. Naukowcy zidentyfikowali bliski patogenetyczny związek między owrzodzeniem błony śluzowej a substancjami hormonalnymi wytwarzanymi przez ten nowotwór. Dzięki pracy wykonanej przez Zollingera i Ellisona zespół otrzymał nazwę.

Zespół Zollingera-Ellisona jest również nazywany wrzodziejącym zespołem wrzodowej skazy. Jest to dość rzadka patologia przewodu pokarmowego, która rozwija się głównie u mężczyzn w wieku 20-50 lat. Diagnostyka patologiczna polega na identyfikacji gastrinemii, testach prowokacyjnych, endoskopii, angiografii przezwątrobowej, badaniu rentgenowskim, ultrasonografii, tomografii. Pacjenci z zespołem Zollingera-Ellisona poddawani są zabiegom chirurgicznym i leczniczym: usuwają gastrinoma, prowadzą terapię antyproliferacyjną i objawową. Są przepisywane leki, które zmniejszają kwasowość soku żołądkowego, a także chemioterapię. Zespół Zollingera-Ellisona jest bardzo niebezpieczną chorobą. Późna diagnoza i nieodpowiednia terapia prowadzą do śmierci pacjentów.

Powody

Bezpośrednią przyczyną choroby jest nowotwór trzustki. W niezwykle rzadkich przypadkach może być zlokalizowany w żołądku lub różnych częściach jelita. Guz wytwarzający gastrynę czasami staje się manifestacją gruczolakowatości mnogiej.

Przyczyny i mechanizm powstawania gastrinoma nie są obecnie w pełni zrozumiałe. Istnieje genetyczna teoria występowania guza, zgodnie z którą choroba jest dziedziczona z matki na dziecko. Mutacje genów powodują niekontrolowany wzrost patologicznie zmienionych komórek.

Zwykle komórki G wytwarzają gastrynę, która sprzyja nadmiernemu wydzielaniu kwasu chlorowodorowego, którego nadmiar powoduje zakwaszenie treści żołądkowej i hamuje wytwarzanie gastryny. Kwas solny na zasadzie sprzężenia zwrotnego staje się inhibitorem wydzielania hormonów. Z zespołem Zollingera-Ellisona ten proces nie jest kontrolowany, co prowadzi do uporczywej hipergastrynemii. Hipergastrynemia jest także objawem guza tarczycy, tłuszczaka nerki, rakowiaka, mięśniaka przełyku. Wytwarzanie ogromnej ilości gastryny stymuluje wydzielanie kwasu żołądkowego. Zwiększona kwasowość jest przyczyną powstawania wrzodów żołądka, które nie podlegają leczeniu przeciwwrzodowemu.

Grupa ryzyka dla zespołu Zollingera-Ellisona obejmuje:

• doświadczeni palacze
• starsi ludzie
• pacjenci z cukrzycą lub przewlekłym zapaleniem trzustki,
• osoby z nadwagą
• nie przestrzeganie reżimu żywnościowego,
• posiadanie dziedzicznej predyspozycji do tej patologii.

Wideo: na temat zespołu Zollingera-Ellisona

Obraz kliniczny

Zespół Zollingera-Ellisona w początkowych stadiach praktycznie się nie ujawnia. Jedynym objawem choroby jest uporczywa biegunka spowodowana nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego.

1. Zespół bólowy W miarę powstawania wrzodów występują silne bóle w całkowicie nietypowych miejscach, które są słabo kontrolowane przez leki. Ból w nadbrzuszu jest bardzo trwały i intensywny. Występuje po jedzeniu, na czczo lub po posiłku. Ból w hipochondriach często promieniuje do tyłu.
2. Niestrawność. Pacjenci mają zgagę, kwaśne odbijanie, pieczenie w klatce piersiowej, utratę apetytu, nudności, wymioty treści żołądkowej na wysokości zespołu bólowego.
3. Zdenerwowany stołek. Biegunka jest spowodowana spożyciem nadmiaru kwasu solnego w jelicie, zwiększeniem jego siły i osłabieniem funkcji ssania. Krzesło jest obfite, w połowie ukształtowane, wodniste, z fragmentami niestrawionego jedzenia i wtrąceń tłuszczowych. Steatorrhea jest częstym objawem zespołu spowodowanego inaktywacją lipazy. Biegunka jest trwała lub okresowa. Występuje u 50% pacjentów, aw 20% jest to jedyny objaw choroby.
4. Złośliwa gastryemia objawia się znacznym zmniejszeniem masy ciała, w tym wyczerpaniem organizmu, krwawieniem z przewodu pokarmowego, zaburzeniami równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej.
5. U wielu pacjentów pojawiają się objawy zapalenia przełyku.
6. Powiększona wątroba jest możliwa.

Wraz z lokalizacją guza w głowie trzustki, choroba objawia się swędzącą skórą, bolesnymi odczuciami w prawym hipochondrium, tłustymi stolcami, meteorytem. Oznaki uszkodzenia ogona lub ciała narządu to: powiększenie śledziony, spadek wskaźnika masy ciała, ból po lewej stronie pod żebrami.

Wrzody w zespole Zollingera-Ellisona mają swoje własne cechy. Są dość duże, wielorakie i trudne do leczenia przeciwwrzodowego.

Częste powikłania patologii to:

• perforacja wrzodu i zapalenia otrzewnej,
• krwawienie z przewodu pokarmowego,
• lutowanie wrzodu z sąsiednimi narządami,
• zwężenie blizny ciała
• nawrót owrzodzeń po operacji,
• wyczerpanie ciała
• dysfunkcja serca
• gastrinomy z przerzutami.

Diagnostyka

Gastroenterolodzy analizują historię choroby, dolegliwości pacjenta, historię życia, historię rodziny. Szczególną uwagę należy zwrócić na oporny charakter wrzodów na leczenie przeciwwrzodowe, ich wielorakość, częste nawroty, niewyjaśnioną biegunkę, hiperkalcemię, brak zakażenia Helicobacter pylori i związek ze stosowaniem NLPZ. Następnie lekarz przeprowadza obiektywne badanie, podczas którego ujawnia bladość skóry lub jej żółtość. Podczas badania dotykowego objawiają się wyraźnym bólem w okolicy nadbrzusza.

Ponieważ objawy choroby są niespecyficzne i podobne do innych chorób przewodu pokarmowego, konieczne jest przeprowadzenie specjalnych badań w celu prawidłowej diagnozy. Instrumentalne i laboratoryjne metody diagnostyczne pozwalają potwierdzić lub odrzucić rzekomą diagnozę.

Materiałem klinicznym do diagnostyki laboratoryjnej choroby jest krew pacjenta i sok żołądkowy. We krwi określa się stężenie hormonu gastryny i poziom kwasowości w soku żołądkowym. Dzięki tej patologii oba wskaźniki zostaną zwiększone. Aby odróżnić zespół Zollingera-Ellisona i wrzód żołądka, konieczne jest określenie obecności szkodliwej bakterii Helicobacter pylori u ludzi. Aby to zrobić, przeprowadź badanie krwi, kał, test oddechowy, cytologię. Zawartość odchodów jest badana pod kątem wskaźników coprogram.

Instrumentalne metody diagnozy patologii obejmują: esofagogastroduodenoskopię, radiografię żołądkową, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny, angiografię selektywną. Te metody badawcze pozwalają potwierdzić obecność guza trzustki, określić jego wielkość i precyzyjną lokalizację. W celu wykrycia przerzutów wykonuje się radiografię narządów klatki piersiowej, ultrasonografię endoskopową, scyntygrafię z radioaktywnymi znakowanymi izotopowo analogami somatostatyny i skanowanie kości radioizotopowej.

gastrinoma na CT

Leczenie

Osoby z zespołem Zollingera-Ellisona są leczone w oddziale gastroenterologicznym lub chirurgicznym szpitala. W obecności nowotworu złośliwego pacjenci są hospitalizowani w poradni onkologicznej.

Pacjenci z gastrinoma muszą przestrzegać określonego schematu i diety. Posiłki dietetyczne organizowane są w zależności od stanu pacjenta. Celem terapii dietetycznej jest zmniejszenie podrażnienia przewodu pokarmowego, zmniejszenie stanu zapalnego, przyspieszenie gojenia wrzodów. Jeść powinna być ułamkowa do 6 razy dziennie. Żywność powinna być gotowana na parze, gotowana, pieczona i spożywana w odrapanej formie.

Leczenie zachowawcze ma na celu szybkie gojenie wrzodów, zmniejszenie kwasowości soku żołądkowego, zapobiegając nawrotom. Pacjentom przepisuje się zwykle następujące leki: Omeprazol, Ranitydyna, Famotydyna, Platyfillin, Pirenzepin, Gastrotsepin, Octreotid. Wszystkie te leki należą do różnych grup farmakologicznych, ale mają pojedynczy efekt - przeciwwrzodowy i antyproliferacyjny. Ponieważ ryzyko nawrotu owrzodzeń jest bardzo wysokie, leki te są przepisywane na całe życie w dużych dawkach.

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu potencjalnie złośliwego guza. Idealnie, guz powinien być całkowicie usunięty, co zapewni najkorzystniejsze rokowanie. Po operacji materiał jest wysyłany do histologii, za pomocą której wyjaśniają dobrą jakość guza. Jeśli formacja jest umieszczona w taki sposób, że nie można jej osiągnąć, możliwe jest usunięcie części lub całego organu. Pacjenci wskazywali na usunięcie żołądka. W tym przypadku guz nie jest usuwany. Gastryna nie ma wpływu na narząd i objawy choroby już się nie pojawiają.

podłużna duodentotomia, usuwanie gastrinoma

1. Wyłuszczenie - usunięcie gastrinoma bez nacięć jego skorupy.
2. Resekcja trzustkowo-dwunastnicza - usunięcie części trzustki i dwunastnicy.
3. Dalsza resekcja trzustki.
4. Subtotalna resekcja trzustki.
5. Selektywna embolizacja gastrolinoma.
6. Resekcja żołądka.
7. Całkowita gastrektomia.
8. Laparoskopia jest powszechnym zjawiskiem, które nie wymaga całkowitego otwarcia jamy brzusznej, nie pozostawiając blizn, co zmniejsza ryzyko krwawienia i powikłań.
9. W obecności przerzutów w wątrobie wykonuje się resekcję.

Po zabiegu pacjent ma przepisaną witaminę B12 i specjalne suplementy wapnia.

Często pacjenci szukają pomocy medycznej, gdy w narządach wewnętrznych są już przerzuty. W takich przypadkach całkowite wyleczenie po zabiegu można osiągnąć tylko u 30% pacjentów.

Chemioterapia jest szeroko stosowana w obecności nowotworu złośliwego. Hamuje wzrost guza. Jednak nawet to leczenie nie gwarantuje korzystnego wyniku. Pacjentom przepisuje się kombinację leków - Streptozotsin, Fluorouracil, Doxorubicin.

Rokowanie i zapobieganie

Rokowanie patologii zależy od histologii nowotworu, jego lokalizacji i obecności przerzutów. W większości przypadków rokowanie jest względnie korzystne. Wynika to z powolnego wzrostu guza i obecności na współczesnym rynku farmaceutycznym ogromnej liczby leków, które zmniejszają wydzielanie żołądkowe.

Rokowanie 5-letniego przeżycia zależy od początkowego stanu zdrowia pacjenta, zastosowanej metody leczenia, obecności przerzutów w narządach wewnętrznych. Śmierć występuje, gdy pojawiają się ciężkie zmiany wrzodziejące.

Aby uniknąć rozwoju patologii, eksperci zalecają przestrzeganie następujących zasad:

• jeść dobrze
• regularnie odwiedzaj gastroenterologa,
• raz w roku poddaje się badaniu endoskopowemu przewodu pokarmowego,
• walczyć ze złymi nawykami
• unikać stresu i sytuacji konfliktowych.

Zespół Zollingera-Ellisona: objawy, nowoczesne metody leczenia

Zespół Zollingera-Ellisona charakteryzuje się występowaniem hormonalnie czynnego nowotworu trzustki lub dwunastnicy, który wytwarza gastrynę i powoduje wrzody dwunastnicy i trawienne. W tym artykule zapoznamy Cię z przyczynami, objawami, możliwymi powikłaniami, przewidywaniami, metodami diagnozowania i leczenia zespołu Zollingera-Ellisona. Informacje te pomogą podejrzewać pojawienie się pierwszych objawów niebezpiecznej choroby, które są bardzo podobne do objawów wrzodu trawiennego, i podejmiesz właściwą decyzję o potrzebie leczenia przez specjalistę.

Choroba ta została po raz pierwszy opisana przez Zollingera i Ellisona w 1955 r. Na przykładzie dwóch pacjentów, u których wrzody górnego przewodu pokarmowego były trudne do wyleczenia. Ponadto, u pacjentów pojawiła się biegunka z powodu wzrostu kwasowości, a na wyspach trzustki obecny był guz. Komórki tego nowotworu wyodrębniły dużą ilość gastryny (substancja biologicznie czynna, która wpływa na wytwarzanie soku żołądkowego i funkcje fizjologiczne żołądka), a guz nazywa się gastrinoma. Później choroba została nazwana na cześć lekarzy, którzy ją opisali.

Niektóre statystyki

W 85-90% przypadków formacja zaczyna rosnąć z komórek głowy lub ogona trzustki, a u około 10-15% pacjentów guz jest zlokalizowany w dolnych częściach dwunastnicy lub w węzłach chłonnych okołotrzustkowych. Niezwykle rzadkie gastrinomy powstają w żołądku, śledzionie lub wątrobie.

Częściej guzy te rosną powoli, ale około 60-90% jest złośliwych. Mogą przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, śródpiersia, śledziony i wątroby. Wymiary gastrinom mogą osiągnąć 0,2-2 cm, aw rzadkich przypadkach - 5 lub więcej centymetrów.

Zespół Zollingera-Ellisona jest wykrywany stosunkowo rzadko - u 1-4 pacjentów z 1 miliona osób rocznie. Eksperci zauważają, że początkowo choroba ta jest często maskowana jako powszechny wrzód trawienny, a u 90-95% pacjentów wykrywanych jest wiele wrzodów trawiennych, których pojawienie się jest spowodowane nadmiernym wytwarzaniem kwasu solnego. Ta dolegliwość może rozwinąć się u ludzi w każdym wieku (z reguły u osób w wieku 20-50 lat) i jest zwykle wykrywana u mężczyzn.

Powody

Do tej pory naukowcom nie udało się ustalić prawdziwych czynników powodujących rozwój zespołu Zollingera-Ellisona.

• Główny powód rozwoju choroby jest związany ze stałym, niekontrolowanym uwalnianiem dużych ilości gastryny wytwarzanej przez nowo utworzony guz.
• U około 25% pacjentów z tą chorobą wykrywa się gruczolakowatość wewnątrzwydzielniczą typu I, której towarzyszą nie tylko tkanki trzustki, ale także inne gruczoły (tarczyca, przytarczyca, przysadka mózgowa i nadnercza).
• U niektórych pacjentów rozwój zespołu jest związany z przerostem gastryny produkującej komórki G, zlokalizowanej w antrum żołądka.
• Ponadto istnieją założenia dotyczące możliwej natury genetycznej tej choroby, gdy czynniki dziedziczne są przekazywane z matki na dzieci.

Objawy

W zespole Zollingera-Ellisona pacjent ma objawy typowe dla wrzodu żołądka lub dwunastnicy. Wynikający z tego ból może mieć nietypową lokalizację, jest uparty i często słabo podatny na konwencjonalne leczenie przeciwwrzodowe.

Zazwyczaj pacjenci skarżą się na pojawienie się intensywnego bólu w górnej części brzucha. Pojawiają się po jedzeniu (jak w przypadku wrzodu trawiennego) lub na pustym żołądku. W badaniu błon śluzowych tych części przewodu pokarmowego ujawniono owrzodzenia o różnych głębokościach. Ponadto takie zmiany mogą powodować perforację ściany lub żołądka dwunastnicy i rozwój krwawienia z przewodu pokarmowego.

U około 35–60% pacjentów występuje biegunka, au niektórych pacjentów objaw ten jest jedynym objawem zespołu Zollingera-Ellisona. Stolec staje się półkształtny, wodnisty i zawiera dużą ilość tłuszczu i niestrawionych cząstek żywności.

U większości pacjentów obserwuje się połączenie bólu i biegunki. Ponadto pacjenci z zespołem Zollingera-Ellisona mogą zgłaszać następujące dolegliwości:

• odbijanie kwaśne;
• uczucie pieczenia za mostkiem i zgaga;
• wymioty;
• nudności;
• utrata masy ciała (z przedłużoną biegunką).

U około 13% pacjentów z zespołem Zollingera-Ellisona rozwija się ciężka postać zapalenia przełyku. U niektórych z tych pacjentów mogą powstawać wrzody trawienne i zwężenia przełyku.

Gastrinoma znaleziony podczas kontroli narzędzi przedstawia ciemnoczerwoną, sękatą, okrągłą edukację o gęstej konsystencji. Może być pojedynczy lub wielokrotny.

Gdy nowotwór złośliwy gastrinoma u pacjenta, występują oznaki zatrucia nowotworowego i rozwija się kacheksja. Jeśli guz daje przerzuty, pojawiają się objawy uszkodzenia regionalnych węzłów chłonnych, śródpiersia, śledziony lub wątroby.

Możliwe komplikacje

Zespół Zollingera-Ellisona może być skomplikowany przez następujące stany patologiczne:

• perforacja wrzodu i rozwój zapalenia otrzewnej;
• krwawienie z przewodu pokarmowego;
• zwężenia dolnego przełyku;
• utrata masy ciała (aż do wyniszczenia);
• zaburzenia w funkcjonowaniu serca, wynikające z przedłużającej się biegunki, prowadzące do znacznej utraty potasu;
• ucisk przewodu żółciowego przez nowotwór, prowadzący do zaburzeń żołądkowo-jelitowych i żółtaczki;
• nowotwór złośliwy gastrinoma i jego przerzuty.

Diagnostyka

Wczesne rozpoznanie zespołu Zollingera-Ellisona jest często utrudnione przez podobieństwo objawów klinicznych tej choroby z wrzodem trawiennym. Ważna wartość diagnostyczna w takich przypadkach ma następujące badania:

• badanie krwi na poziom gastryny w surowicy;
• analiza soku żołądkowego z testami funkcjonalnymi (żywność lub farmakologia z sekretyną i solami wapnia).

W zespole Zollingera-Ellisona, w analizach pacjentów, stwierdza się wzrost poziomu gastryny do 1000 pg / ml lub więcej i wzrost poziomu wolnego kwasu chlorowodorowego o 4-10 razy.

Oprócz tych testów laboratoryjnych przeprowadza się następujące testy:

• oznaczanie poziomu chromograniny A;
• testy hormonalne (insulina, prolaktyna, somatotropina itp.).

Aby ocenić charakter uszkodzeń narządów wewnętrznych, przeprowadza się następujące badania:

• RTG żołądka;
• FGDS;
• USG narządów jamy brzusznej;
• MRI;
• Skan CT;
• selektywna angiografia brzuszna do pomiaru poziomu gastryny w żyłach trzustki;
• scyntygrafia z analogami somatostatyny znakowanymi radioizotopami;
• skan kości radioizotopowych.

Jeśli podejrzewa się zespół Zollingera-Ellisona, należy przeprowadzić diagnostykę różnicową tej choroby z następującymi chorobami:

• często nawracające i długotrwałe wrzody górnego przewodu pokarmowego;
• guzy jelita cienkiego;
• celiakia;
• hipergastrynemię spowodowaną zapaleniem żołądka, niedokrwistością z niedoborem witaminy B12, nadczynnością tarczycy lub zwężeniem odźwiernika.

Leczenie

W przypadku wykrycia zespołu Zollingera-Ellisona pacjent jest hospitalizowany w oddziale gastroenterologicznym lub chirurgicznym. Jeśli guz jest złośliwy, pacjentowi zaleca się leczenie w klinice onkologicznej.

Terapia zachowawcza

Leczenie farmakologiczne zespołu Zollingera-Ellisona ma na celu zmniejszenie kwasowości, zapobieganie pojawianiu się nowych owrzodzeń i gojenie istniejących wrzodów. Aby to zrobić, pacjentowi można przypisać następujące grupy leków:

• Blokery H2-histaminy - Famotydyna, Ranitydyna;
• inhibitory pompy protonowej - rabeprazol, lanzoprazol, omeprazol i inne;
• m-cholinolityki - Pirenzepina, chlorowodorek platifilliny;
• analog stomatostatyny - oktreotyd.

Aby spowolnić wzrost guza lub zmniejszyć jego wielkość, można przepisać cytostatyki - 5-fluorouracyl, doksirubicyna, Streptozocin itp.

Leczenie chirurgiczne

W przypadku braku przerzutów gastrinoma, można wykonać chirurgię minimalnie inwazyjną, taką jak diafanoskopia światłowodowa dwunastnicy i boczna duodenotomia, w celu jej usunięcia, a następnie rewizja błony śluzowej. W bardziej złożonych przypadkach i gdy niemożliwe jest zidentyfikowanie miejsca guza, wykonuje się całkowitą gastrektomię lub wycięcie żołądka za pomocą wagotomii proksymalnej lub pyloroplastyki.

Prognoza

Wynik zespołu Zollingera-Ellisona jest nieco lepszy niż rokowanie dla innych nowotworów układu pokarmowego. Fakt ten tłumaczy się stosunkowo wolnym tempem wzrostu gastrinoma. Nawet po wykryciu przerzutów do wątroby 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi 50-80%, a po przeprowadzeniu radykalnych interwencji chirurgicznych liczba ta sięga 70-80%. Początek śmierci pacjenta z zespołem Zollingera-Ellisona może być spowodowany ciężkimi wrzodziejącymi powikłaniami tej choroby.

Z którym lekarzem się skontaktować

Jeśli masz ból w żołądku, biegunkę, zgagę i odbijanie, skonsultuj się z gastroenterologiem. W celu zdiagnozowania lekarz może przepisać badania laboratoryjne w celu określenia poziomu gastryny w surowicy, soku żołądkowym, hormonach itp. Ponadto pacjentowi zostaną przydzielone różne rodzaje badań instrumentalnych: FGDS, RTG, USG, MRI, CT itp. Jeśli podejrzewasz nowotwór złośliwy gastrinomy wymagają konsultacji onkologicznej.

Zespół Zollingera-Ellisona jest rzadką, ale poważną chorobą, która jest niebezpieczna dla jego powikłań. Jej objawy kliniczne są pod wieloma względami podobne do objawów typowego wrzodu trawiennego, a guz utworzony w tej patologii może złośliwie i dawać przerzuty. Ponadto owrzodzenia powstające w żołądku lub dwunastnicy mogą powodować ciężkie powikłania - perforację, zapalenie otrzewnej i krwawienie z przewodu pokarmowego. Radykalne operacje mogą znacząco poprawić rokowanie przeżycia pacjentów.

Film informacyjny o zespole Zollingera-Ellisona:

Zespół Zollingera-Ellisona

Zespół Zollingera-Ellisona jest kompleksem objawowym charakteryzującym się występowaniem wrzodów trawiennych żołądka i dwunastnicy, któremu towarzyszy regularna biegunka. Choroba ta została nazwana na cześć lekarzy, którzy w 1955 r. Odkryli związek między tajemnicą trzustki, wysoką produkcją kwasu w żołądku i powstawaniem wrzodów trawiennych. W przeciwieństwie do klasycznego obrazu klinicznego z zespołem Zollingera-Ellisona, leczenie przeciwwrzodowe jest nieskuteczne. Następnie rozważamy, co powoduje chorobę i jakiego leczenia wymaga.

Gastrinoma - zespół Zollingera-Ellisona

Obecnie znanym czynnikiem wywołującym zespół Zollingera-Ellisona jest nowotwór wytwarzający gastrynę (gastrinoma), który charakteryzuje się triadą kliniczną: nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego, nawracającymi wrzodami trawiennymi, guzem trzustki (opisał to w swoich pismach amerykański lekarz R. Zollinger i E. Allison).

Guz, który powoduje objawy zespołu Zollingera-Ellisona, w 15% przypadków jest zlokalizowany w żołądku, w innych odnotowanych przykładach - w głowie lub ogonie trzustki. W związku z tym zwiększona produkcja soku żołądkowego, kwasu solnego i enzymów, co razem prowadzi do rozwoju wrzodów trawiennych, które nie podlegają leczeniu. Większość pacjentów cierpi na wrzody dwunastnicy, ale często w żołądku i jelicie czczym, iz reguły formacje patologiczne są liczne.

Objawy zespołu Zollingera-Ellisona

Zewnętrznie, objawy zespołu Zollingera-Ellisona przypominają częsty wrzód trawienny, to znaczy, że występuje znaczny ból w nadbrzuszu podczas omacywania, miejscowy ból w owrzodzeniach, ale w przeciwieństwie do wrzodu dwunastnicy lub wrzodu żołądka, ta dolegliwość nie podlega konwencjonalnemu leczeniu.

Główne objawy zespołu Zollingera-Ellisona to ból w nadbrzuszu. Jeśli owrzodzenia są zlokalizowane w żołądku, wówczas dyskomfort wzrasta pół godziny po jedzeniu, jeśli w dwunastnicy staje się bardziej zauważalny na pustym żołądku, a po jedzeniu ustępuje. Jak wspomniano powyżej, nawet długotrwałe leczenie objawowe zespołu Zollingera-Ellisona (leczenie przeciwwrzodowe) nie ma żadnego efektu. Jednocześnie można zaobserwować zapalenie błony śluzowej przełyku, w wyniku którego zwęża się jego światło.

Ponadto charakterystycznym objawem zespołu Zollingera-Ellisona jest ciągła zgaga i kwaśne odbijanie. Nadmiar kwasu solnego wchodzi do jelita cienkiego, zwiększając ruchliwość i spowalniając wchłanianie, w wyniku czego stolec staje się obfity, wodnisty z dużą ilością tłuszczu, a pacjent szybko traci wagę w krótkim okresie.

W przypadku złośliwego przebiegu choroby w wątrobie mogą pojawić się formacje nowotworowe, dlatego ten narząd znacznie się powiększa.

Diagnoza zespołu

Ponieważ zewnętrzne objawy zespołu Zollingera-Ellisona są bardzo podobne do wrzodu trawiennego, zadaniem diagnostyki różnicowej jest potwierdzenie lub wykluczenie obecności guza. Promienie rentgenowskie i endoskopia ujawnią obecność wrzodów, ale nie nowotwór, który jest przyczyną. Na zespół Zollingera-Ellisona wskazuje zwiększona zawartość gastryny we krwi (do 1000 pg / ml w porównaniu do 100 pg / ml w chorobie wrzodowej). Inną cechą wyróżniającą jest kwasowość głównego sekretu większa niż 100 mmol / h. W diagnozie warto pilnować, czy owrzodzenie jest wielokrotne lub czy owrzodzenia są raczej nietypowe.

Jeśli masz te objawy, możesz przypisać badanie za pomocą ultradźwięków, tomografii komputerowej, a zwłaszcza selektywnej angiografii brzusznej, która zwizualizuje guz.

Leczenie zespołu Zollingera-Ellisona

Gastrinoma z zespołem Zollingera-Ellisona jest potencjalnie złośliwą formacją i może być zalecone leczenie radykalne lub zachowawcze w celu jego wyeliminowania. W pierwszym przypadku przeprowadza się całkowite wycięcie gastrinoma z dalszym badaniem narządów wewnętrznych pod kątem przerzutów. Z reguły do ​​czasu operacji są już dość powszechne i tylko w 30% operacji prowadzi to do całkowitego odzyskania. Ponieważ wrzody szybko się nawracają, resekcja żołądka jest nieskuteczna. Leczenie zachowawcze zespołu Zollingera-Ellisona obejmuje leki, które hamują wytwarzanie kwasu chlorowodorowego, które ze względu na prawdopodobny nawrót owrzodzeń są przyjmowane w dużych dawkach i są z reguły przepisywane na całe życie.

Jeśli złośliwy nieoperacyjny charakter gastrinoma zostanie zdiagnozowany w zespole Zollingera-Ellisona, zalecana jest chemioterapia. Ale ponieważ guz rośnie dość wolno, rokowanie jest lepsze niż w przypadku innych nowotworów złośliwych. Śmiertelny wynik nie wynika z samego guza, ale z powikłań rozległych wrzodów.

Zespół Zollingera - Ellisona

Zespół Zollingera-Ellisona jest stanem wywołanym przez nowotwór wydzielający gastrynę, który może znajdować się w trzustce, żołądku lub dwunastnicy. Nowotwór aktywuje wydzielanie kwasu solnego, co powoduje dwa główne objawy zespołu - uporczywą biegunkę i wrzody trawienne żołądka i dwunastnicy, które nie podlegają standardowemu leczeniu.

Formularze

Zespół Zollingera-Ellisona jest kompleksem objawów towarzyszącym gastrinoma (guzom wytwarzającym gastrynę). Zgodnie z lokalizacją istnieją trzy typy guzów:

• gastrinoma trzustki (guz może znajdować się w obszarze głowy, ciała lub ogona);
• gastrinoma żołądka;
• gastrinoma dwunastnicy.

W niektórych przypadkach jest on reprezentowany przez komórki organu, z którego jest utworzony, ale często odradza się w nowotworze złośliwym i traci różnicowanie swoich komórek.

Powody

Zespół Zollingera-Ellisona występuje w wyniku rozwoju guza wytwarzającego gastrynę. W 85% przypadków nowotwór rozwija się w okolicy ogona lub głowy trzustki, u 15% pacjentów w okolicy żołądka. U niektórych pacjentów z tym zespołem nie jest wykrywany guz, ale hiperplazja komórek G błony śluzowej antrum. U jednej czwartej pacjentów zespół ten nie jest związany z guzem, ale z manifestacją wielopostaciowej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej, w której uszkodzenie obserwuje się nie tylko w trzustce, ale także w gruczołach przytarczyc, przysadce mózgowej, nadnerczach.

Według różnych źródeł, w 60–90% przypadków charakter nowotworu jest złośliwy, ale jego wzrost jest powolny, przerzuty działają w węzłach chłonnych, wątrobie, śledzionie, śródpiersiu. Wielkość guzów jest zwykle zaznaczona w zakresie 0,2–2 cm, w wyjątkowych przypadkach uzyskuje się wskaźnik 5 cm lub więcej.

Zespół Zollingera-Ellisona - rzadka patologia: diagnozuje 1-4 przypadków na milion. Do tej pory jego przyczyny i patogeneza nie są dobrze rozumiane. Ponieważ zespół jest mylony z wrzodem trawiennym we wczesnych stadiach, jest prawdopodobne, że do 1% pacjentów z wrzodami dwunastnicy ma zespół Zollingera-Ellisona. Zakłada się, że czynnik dziedziczny odgrywa pewną rolę, patologia jest przenoszona przez linię matczyną.

Objawy

Pierwsze objawy przypominają zwykły wrzód trawienny żołądka i dwunastnicy. Są to bóle w nadbrzuszu, które występują natychmiast po posiłku lub na czczo lub kilka godzin po jedzeniu. Dlatego diagnoza zawsze wymaga wyjaśnienia. Jeśli leczenie zostanie przepisane przez wrzód, nie zadziała.

Specyficzne objawy zespołu Zollingera-Ellisona obejmują:

• biegunka (wodniste lub półkształtne stolce z plamami tłuszczu i niestrawionych fragmentów pokarmu), spowodowane zakwaszeniem zawartości jelita czczego, zapaleniem, upośledzoną funkcją wchłaniania i zwiększoną perystaltyką;
• pieczenie mostka, odbijanie, zgaga, często mylone z chorobą refluksową przełyku;
• nudności, wymioty;
• krwawienie z przewodu pokarmowego;
• utrata masy ciała (obserwowana w wyniku biegunki i jako oznaka złośliwego charakteru guza).

Komplikacje

W zespole Zollingera-Ellisona odnotowuje się różne procesy destrukcyjne i powikłania przewodu pokarmowego:

• perforacja wrzodu z rozwojem zapalenia otrzewnej;
• zwężenia (zwężenie światła) dolnego przełyku;
• krwawienie z przewodu pokarmowego z owrzodzeń;
• znaczna utrata wagi i wyczerpanie;
• zaburzenia czynności serca związane z niedoborem potasu;
• przerzuty gastrinoma w wątrobie, węzłach chłonnych i innych narządach;
• żółtaczka z powodu kompresji przewodu żółciowego przez guz.

Wrzody w tym zespole nie reagują na standardową terapię przeciwwrzodową i są podatne na komplikacje, które mogą zagrażać życiu pacjenta. Sytuację można rozwiązać tylko przez wyeliminowanie przyczyny zespołu - chirurgicznego usunięcia guza.

Diagnostyka

Na wczesnym etapie objawy zespołu Zollingera-Ellisona są nietypowe, dolegliwość jest trudna do zdiagnozowania. Objawy przypominają częste wrzody trawienne. Tak więc, badanie dotykowe można zauważyć pozytywny zespół Mendla - silny ból w nadbrzuszu i miejscowy ból w miejscu wrzodu.

W diagnostyce różnicowej rola badania podstawowej gastryny w surowicy, którą przeprowadza się metodą radioimmunologiczną. Wykonywana jest również analiza wydzielania żołądkowego - jest to seria testów funkcjonalnych z obciążeniem odżywczym lub dożylnym podawaniem sekretyny, glukagonu, soli wapnia. Z zespołem Zollingera-Ellisona poziom gastryny wzrasta do 1000 pg / ml lub więcej, to znaczy 5–30 razy więcej niż normalnie, a szybkość przepływu wolnego kwasu chlorowodorowego wzrasta 4–10 razy, co nie jest typowe dla zwykłego wrzodu trawiennego. Należy jednak pamiętać, że ten stan może również wystąpić w przypadku niedokrwistości z niedoborem witaminy B12, przewlekłej niewydolności nerek, zwężenia odźwiernika, a także u pacjentów poddanych rozległej resekcji jelita cienkiego lub wagotomii.

W zespole Zollingera-Ellisona dożylne podawanie glukonianu wapnia powoduje wzrost poziomu gastryny o 50%, podczas gdy w chorobie wrzodowej zmiany są niewielkie. Test ze znormalizowaną dietą (30 g białka, 20 g tłuszczu i 25 g węglowodanów) nie wpływa na początkowe stężenie gastryny, chociaż jego poziom znacznie wzrasta wraz z wrzodem.

Instrumentalne metody badawcze dają również określony obraz. Zatem radiografia żołądka i badanie endoskopowe przełyku, żołądka i dwunastnicy mogą ujawnić wielorakość owrzodzeń lub ich nietypowe położenie. Czasami prześwietlenia rentgenowskie pokazują pogrubienie błony śluzowej żołądka, ale nie jest to uważane za specyficzny objaw zespołu.

CT i ultrasonografia narządów jamy brzusznej umożliwia wizualizację guza trzustki, a także powiększenie wątroby i obecność w niej przerzutów, jeśli nowotwór jest złośliwy. Ale metoda ta jest skuteczna tylko w 50–60% przypadków, ponieważ guza o małym rozmiarze jest bardzo łatwo przegapić.

W diagnostyce zespołu Zollingera-Ellisona kluczowe znaczenie może mieć selektywna angiografia brzuszna z określeniem poziomu gastryny w żyłach trzustkowych. Ujawnia patologię z dokładnością do 80%. Ale sama metoda jest skomplikowana technicznie i wymaga dużego doświadczenia.

Oprócz opisanych metod możliwa jest diagnostyka różnicowa z nawracającymi owrzodzeniami przewodu pokarmowego, celiakią, guzami jelita cienkiego, hipergastrynemią z powodu zapalenia żołądka, niedoczynnością tarczycy.

Leczenie

Leczenie zespołu Zollingera-Ellisona ma na celu wyeliminowanie przyczyny choroby. W zależności od rodzaju nowotworu może być zalecona terapia zachowawcza lub operacyjna.

Konserwatywne metody obejmują leki, które hamują wydzielanie kwasu solnego. Są to blokery receptorów histaminowych H2, które czasami łączone są z selektywnymi M-cholinolitykami, a także inhibitorami pompy protonowej. Ze względu na ryzyko nawrotu, takie leki są przepisywane na całe życie i w dawkach wyższych niż w przypadku choroby wrzodowej, ale zgodnie z poziomem wydzielania kwasu solnego.

Leczenie chirurgiczne zespołu jest wskazane przy braku wyniku leczenia zachowawczego, jak również w złośliwym charakterze nowotworu. Jednak całkowite usunięcie gastrinoma jest możliwe tylko w 10% przypadków, ponieważ guz szybko się przerzutuje. Wcześniej w takich sytuacjach stosowano całkowitą gastrektomię (usunięcie całego żołądka), teraz wskazania do takiej radykalnej operacji są ograniczone.

Ogólnie rokowanie w zespole Zollingera-Ellisona jest lepsze niż w przypadku innych nowotworów złośliwych. Nawet w obecności przerzutów do wątroby lekarze przypisują pacjentowi 5 lat w 50–80% przypadków, a po radykalnej terapii w 70–80%. Największym zagrożeniem jest nie tyle sam guz, co powikłania ciężkich zmian wrzodowych.

Ten artykuł jest publikowany wyłącznie w celach edukacyjnych i nie jest materiałem naukowym ani profesjonalną poradą medyczną.

Zespół Zollingera-Ellisona

Stan, w którym różne formacje narządów układu trawiennego wydzielają dużą ilość gastryny, jest w medycynie klasyfikowany jako zespół Zollingera-Ellisona. Gastryna może być wydalana przez nowotwór trzustki, nowotwór na ściankach żołądka lub dwunastnicy i / lub jelita cienkiego. Zjawisko to zawsze powoduje powstawanie głębokich wrzodów, które są trudne do leczenia. Gastrinoma jest łagodnym guzem, ale z czasem, bez profesjonalnej pomocy, może przerodzić się w nowotwór złośliwy (rak).

Przyczyny

Zespół Zollingera-Ellisona nie jest odrębną / niezależną chorobą - jest zawsze obecny w guzach o różnej etiologii trzustki, żołądka i niektórych części jelita (dwunastnicy i jelita cienkiego). Jedynym powodem występowania tego stanu patologicznego jest zbyt duża ilość wydzielanej gastryny - w tym przypadku mówimy o gastrinoma. Ten rodzaj stanu patologicznego można odziedziczyć, ale ten fakt nie jest jeszcze w pełni zrozumiały i dlatego nie mówimy o predyspozycji genetycznej jako bezwarunkowej przyczyny zespołu.

Klasyfikacja

Istnieją tylko trzy rodzaje guzów, które emitują zbyt dużo gastryny. Są one klasyfikowane według lokalizacji - trzustki, żołądka, małej / dwunastnicy.

Jak się manifestuje

Zespół Zollingera-Ellisona objawia się wszystkimi cechami charakterystycznymi przebiegu wrzodu żołądka i / lub wrzodu dwunastnicy. Dlatego diagnoza będzie wymagała pomocy specjalistów - tylko pełne, dogłębne badanie pomoże dokonać trafnej diagnozy. Objawy rozważanego stanu patologicznego obejmują:

1. Ból w nadbrzuszu. Występuje albo natychmiast po posiłku (zwłaszcza podczas jedzenia tłustych lub pikantnych potraw), albo na pusty żołądek.
2. Biegunka (biegunka). Często ten objaw jest jedynym powodem, aby iść do lekarza. Stolec jest zbyt obfity, ma wodnistą strukturę, ale przeplata się z niestrawionym pokarmem.
3. Zgaga. Ten objaw jest często mylony ze znakiem refluksu żołądkowego, zwłaszcza, że ​​towarzyszy mu częste odbijanie i pieczenie w klatce piersiowej.

Znacznie rzadziej, ale występują wymioty z zespołem Zollingera-Ellisona, nieuzasadniona utrata masy ciała i obecność krwi w stolcu.

Metody diagnostyczne

Zespół Zollingera-Ellisona jest diagnozowany dokładnie i bezwarunkowo dopiero po dokładnym badaniu pacjenta. Przede wszystkim lekarze produkują krew do badań laboratoryjnych - gastryna, wydzielana przez dużą ilość istniejącego guza, znajduje się we krwi. Może to natychmiast stać się pretekstem do wstępnej diagnozy. W laboratorium obowiązkowe jest badanie soku żołądkowego - przy rozważanym stanie patologicznym będzie on miał zwiększoną kwasowość.

W procesie diagnozy lekarz prowadzi i esogastroduodenography - badanie żołądka, przełyku za pomocą specjalnego sprzętu. Najpierw lekarz dowiaduje się o stanie ścian narządów przewodu pokarmowego, a po drugie wykonuje biopsję - pobiera się niewielki kawałek materiału do badania histologicznego (umożliwi to wykrycie komórek nowotworowych).

Bezpośrednio gastrinoma (guz) można wykryć za pomocą ultradźwięków, natychmiast zostanie określona przez jego rozmiar, kształt i lokalizację. Możesz zastąpić ultradźwięki CT (tomografia komputerowa) - uzyskasz dokładniejsze wyniki.

Konieczne jest przeprowadzenie głębokiego przesłuchania pacjenta i ustalenie przyczyny pojawienia się i rozwoju rozważanego stanu patologicznego - bada się wcześniej zdiagnozowane choroby przewodu pokarmowego, czy u członków rodziny występują podobne choroby i tak dalej.

Zasady leczenia

Zespół Zollingera-Ellisona można leczyć na dwa sposoby - terapeutyczny i chirurgiczny.

Prowadzenie terapii jest wskazane, jeśli złośliwy charakter wykrytego guza jest wykluczony. W takim przypadku zostaną przepisane specjalne leki, które znacznie obniżą stężenie kwasu (chlorowodorowego) w soku żołądkowym. Nawiasem mówiąc, w tym samym czasie te same środki będą miały działanie terapeutyczne na wrzody.

Jeśli stan pacjenta jest krytyczny, zespół Zollingera-Ellisona już się rozpoczął, a powstawanie głębokich wrzodów na ścianach narządów układu trawiennego ustąpiło, wtedy będziesz musiał użyć interwencji chirurgicznej. W tym przypadku wykonywana jest operacja w celu usunięcia rozpoznanego guza. Ten sam sposób leczenia jest uważany za odpowiedni i możliwy tylko w przypadku wykrycia złośliwego guza trzustki, ściany żołądka, dwunastnicy lub jelita cienkiego.

Nawet po operacji i wypisie pacjent jest zobowiązany do regularnego przeprowadzania rutynowego badania przez gastroenterologa, aby wykluczyć nawroty - jeśli guz miał charakter złośliwy, jego nowy rozwój jest całkiem możliwy.

Środki zapobiegawcze

Ponieważ zespół Zollingera-Ellisona pojawia się tylko na tle niektórych chorób narządów układu pokarmowego, tylko:

• regularne kontrole u lekarza prowadzącego;
• przestrzeganie i wypełnianie wszystkich zaleceń dotyczących terapii;
• skonsultuj się z dietetykiem i postępuj zgodnie z zaleceniami;
• ograniczenie aktywności fizycznej;
• unikaj stresujących sytuacji.

Zespół Zollingera-Ellisona jest dość skomplikowanym i niebezpiecznym stanem patologicznym. Jeśli ktoś zignoruje jego objawy, odmówi operacji, wtedy mogą również rozwinąć się owrzodzenia troficzne żołądka, trzustki, dwunastnicy, krwotok z żołądka, wyniszczenie (wyczerpanie) i żółtaczka. Jednak terminowa profesjonalna pomoc nie tylko zapobiega takiemu postępowi choroby, ale także zapobiega rozprzestrzenianiu się przerzutów, jeśli guz okaże się złośliwy.

DIAGNOSTYKA I LECZENIE ZALLINGERA - ELLISON SYNDROME

O artykule

Autor: Okhlobystin A.V. (GBOU VPO „Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. IM Sechenova” Ministerstwa Zdrowia Rosji)

Cytat: Okhlobystin A.V. DIAGNOSTYKA I LECZENIE ZOLLINGERA - ELLISON SYNDROME // BC. 1998. №7. P. 4

Zespół Zollingera-Ellisona (SZE) jest klinicznym objawem hipergastrynemii spowodowanej przez guzy trzustki lub dwunastnicy wytwarzające gastrynę. Choroba ta powinna być wykluczona u pacjentów z trudnymi do otarcia, często nawracającymi owrzodzeniami, zwłaszcza po chirurgicznym leczeniu wrzodu trawiennego u pacjentów z zapaleniem przełyku, biegunką i utratą masy ciała. SZE może być składnikiem gruczolakowatości endokrynnej typu 1. Całkowite usunięcie gastrinoma jest niemożliwe u 70–70% pacjentów, co wymaga od nich prowadzenia ciągłej terapii przeciwwydzielniczej pod kontrolą endoskopii i poziomu wydzielania żołądkowego.

Zespół Zollingera-Ellisona (ZES) jest wywoływany przez nowotwór trzustki lub dwunastnicy wytwarzający gastrynę. Choroba ta powinna być często nawracająca, szczególnie w przypadku pacjentów z zapaleniem przełyku, biegunką, utratą masy ciała. Nie można go całkowicie usunąć z organizmu wydzieliny żołądkowej.

A.V. Okhlobystin, Zakład Propedeutyki Medycyny Wewnętrznej 1 Leut. Wydział MMA im. I.M. Sechenov (kierownik - akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, prof. VT Ivashkin)

A.V.Okhlobystin, Departament Propedeutyki Wewnętrznej, (Kierownik - Prof. V.I.Ivashkin, Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych), Pierwszy Wydział Terapeutyczny, I M. Sechenov Moscow Medical Academy

W 1955 R.M. Zollinger i E.H. Ellison opisał zespół, który objawia się ciężką hipergastrynemią, nadmiernym wydzielaniem żołądkowym i wrzodami trawiennymi górnego odcinka przewodu pokarmowego. Hipergastrynemia w tej chorobie jest związana z obecnością hormonalnie aktywnego nowotworu, gastrinoma.
Według statystyk częstość występowania zespołu Zollingera-Ellisona (SZE) wynosi od 0,1 do 4 na 1 milion populacji, ale rzeczywista częstość występowania choroby jest znacznie wyższa, co wiąże się ze znaczną diagnozą. Wiadomo, że prawidłowa diagnoza jest ustalana przez pacjenta średnio 5–7 lat po wystąpieniu pierwszych objawów. Pacjenci z SZE stanowią 1% wszystkich pacjentów z wrzodami dwunastnicy [1, 2].

Normalnie regulacja wydzielania gastryny jest spowodowana mechanizmem ujemnego sprzężenia zwrotnego: uwalnianie kwasu solnego hamuje pracę komórek G antrum, które wydzielają gastrynę. Kwas solny nie wpływa jednak na wytwarzanie gastryny przez guz, co prowadzi do niekontrolowanej hipergastrynemii.
Występowanie owrzodzeń przewodu pokarmowego w SZE nie jest związane z zakażeniem Helicobacte r pylori. Częstość występowania tej infekcji u pacjentów z gastrinoma wynosi 23% (10% z aktywną infekcją), co jest znacząco niższe w porównaniu z populacją ogólną i pacjentami z chorobą wrzodową [3].
Gastrinomy są gruczolakami komórek APUD (komórki Kulchitsky'ego). Nowotwory zwykle tworzą i wydzielają nie tylko gastrynę, ale także inne hormony: polipeptyd trzustkowy, somatostatynę, hormon adrenokortykotropowy, glukagon, insulinę, wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP), ale najczęściej działanie tych substancji nie objawia się klinicznie. Guzy mogą być pojedyncze lub, częściej, wielokrotne, o wielkości od 2 do 20 mm. U przytłaczającej większości pacjentów (około 80%) guzy zlokalizowane są w tak zwanym „trójkącie gastryny”, który tworzy trzustkę (ciało i ogon), dwunastnicę i połączenie torbielowatego i wspólnego przewodu wątrobowego [4, 5]. Tradycyjnie, SZE jest opisywany jako guz endokrynny trzustki, ale około jednej trzeciej gastryny znajduje się w ścianie dwunastnicy lub węzłach chłonnych okołotrzustkowych. Ponadto guzy mogą być zlokalizowane w bramie śledziony i ściany żołądka [2].
Tabela 1. Prowokacyjne testy do wykrywania SZE [2, 10, 21]

Gastrinomy w 2/3 przypadków mogą być złośliwe, ale ich niejednorodność histologiczna często utrudnia odróżnienie nowotworu złośliwego od łagodnego [5]. W mikroskopii świetlnej guzy mogą być podobne do rakowiaka, zwłaszcza jeśli rozwijają się z jelita cienkiego lub żołądka. Złośliwe gastrinomy zwykle rosną powoli. Przerzuty występują w regionalnych węzłach chłonnych, wątrobie, a także w otrzewnej, śledzionie, kościach, skórze, śródpiersiu.
Schemat 1. Diagnoza wielokrotnej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej pierwszego typu [2].

Około 80% pacjentów z SZE ma izolowane (sporadyczne) gastrinomy. U 20% pacjentów gastrinomy są składnikiem gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 (zespół Vermere'a, MEN-1) [5]. U większości tych pacjentów oprócz gastrinoma obserwuje się rozrost przytarczyc i stężenie wapnia w surowicy. Ponadto wielokrotne gruczolakowatości wewnątrzwydzielnicze mogą objawiać się guzami lub przerostem komórek wysp trzustkowych (gruczolak komórek B, glukagonom, VIPoma), korą nadnerczy, przysadki mózgowej i tarczycy (ryc. 1). W 47% przypadków guz jest złośliwy, najczęściej przerzutuje do wątroby.

Najważniejszym objawem gastrinoma, który obserwuje się u 90–95% pacjentów, jest pojawienie się wrzodów przewodu pokarmowego. U około 75% pacjentów wrzody występują w bliższej dwunastnicy i żołądku. Wrzody mogą być zlokalizowane w dystalnej dwunastnicy, jelicie czczym (do 25% przypadków). Wrzody są zazwyczaj pojedyncze, ale mogą być liczne, szczególnie w przypadku lokalizacji po zabiegu opuszkowym. Objawy kliniczne wrzodów, które występują podczas gastrinoma przypominają objawy powszechnego wrzodu trawiennego, ale uporczywy ból brzucha, który nie jest łatwy do konwencjonalnej terapii przeciwwrzodowej, jest charakterystyczny dla SZE. Wrzody często nawracają, pojawiają się powikłania: krwawienie, perforacja, zwężenie. Powikłania wrzodów są ciężkie i są główną przyczyną śmierci pacjentów. U około połowy pacjentów rozwija się zapalenie przełyku [1, 2, 4].
Schemat 2. Sytuacje, w których należy wykluczyć obecność SZE [2].

Charakterystyczną cechą tej choroby jest biegunka, która występuje u 30–65% pacjentów. U 25–40% pacjentów pierwszym objawem jest biegunka, a u 7–18% jest to jedyny objaw. Wyraźne nadmierne wydzielanie kwasu solnego prowadzi do uszkodzenia błony śluzowej jelita czczego, co powoduje zwiększoną ruchliwość jelita cienkiego, zwiększone wydzielanie jonów potasu i spowolnienie wchłaniania sodu i wody. Przy niskich wartościach pH enzymy trzustkowe (w szczególności lipazy) są inaktywowane, a sole żółciowe są wytrącane z zaburzonym tworzeniem miceli. W rezultacie zmniejsza się wchłanianie tłuszczów i monoglicerydów, dochodzi do steerrhei i utraty masy ciała.
Schemat 3. Taktyka zarządzania pacjentami z SZE [2]

Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych rozwijają się u 1/3 pacjentów z SZE. Metastomy gastrinoma do wątroby są wykrywane u 10–20% pacjentów już w początkowej fazie leczenia, a później dochodzi do przerzutów do kości. Obecność przerzutów do wątroby zwykle determinuje złe rokowanie dla pacjenta, ale Ellison opisał również kilku pacjentów z przerzutami do wątroby, którzy żyli 15 do 20 lat po całkowitej gastrektomii. U pacjentów po udanej resekcji guza lub jeśli guza nie stwierdzono podczas zabiegu, 10-letni wskaźnik przeżycia wynosi 60–100%. W przypadku guza nieoperacyjnego przeżycie 5-letnie wynosi 40%. Przeżycie pacjentów z gruczolakowatością wewnątrzwydzielniczą typu 1 jest zwykle wyższe niż u pacjentów z izolowanym SZE. Jest to związane z bardziej wyrazistymi objawami klinicznymi, które prowadzą do wcześniejszej diagnozy i rozpoczęcia terapii przeciwwydzielniczej [5].

SZE należy podejrzewać u wszystkich pacjentów z ciężkim zapaleniem przełyku (3-4 ciężkości Sawari-Millera), szczególnie u osób cierpiących na wrzody dwunastnicy lub biegunkę nieznanego pochodzenia (ryc. 2). Obecność SZE w wrzodach żołądka jest mało prawdopodobna: takie owrzodzenia obserwuje się u mniej niż 5% pacjentów z gastrinoma.
Duże znaczenie dla diagnozy ma badanie aspiracji wydzielania żołądkowego: u pacjentów z SZE podstawowa produkcja kwasu solnego przez 1 godzinę (BAO) wynosi 15 meq / h lub więcej. Czasami BAO przekracza 100 meq / h. Po operacji owrzodzeń żołądka lub dwunastnicy poziom BAO> 5 meq / h jest diagnostyczny. Wartość BAO powyżej 15 meq / h występuje tylko u 10% pacjentów cierpiących na wrzód trawienny, podczas gdy u SZE - u 70% pacjentów. Inną charakterystyczną cechą jest to, że w przypadku SZE podstawowa produkcja kwasu solnego wynosi 60% lub więcej maksimum (MAO). Należy jednak pamiętać, że zarówno wysokie wytwarzanie kwasu, jak i mała różnica między podstawową i maksymalną produkcją kwasu solnego mogą być obserwowane u pacjentów z chorobą wrzodową i osobami zdrowymi.
W przypadku SZE poziom gastryny w surowicy jest podwyższony: u 70% pacjentów przekracza 100 pg / ml przy oznaczaniu radioizotopu na czczo i może osiągnąć 450 000 pg / ml. Jednak wzrost poziomu gastryny w surowicy można zaobserwować w takich chorobach jak niedokrwistość złośliwa, przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, guzy chromochłonne i niewydolność nerek, po rozległej resekcji jelita cienkiego. Czasami (w mniej niż 1% przypadków) w przypadku wrzodu dwunastnicy może wystąpić hipergastrynemia z powodu nadczynności i / lub hiperplazji komórek G antrum. W tym przypadku podczas biopsji stwierdza się wzrost zawartości gastryny w błonie śluzowej antrum. Poziom gastryny powyżej 250 pg / ml jest uważany za diagnostyczny dla SZE, bezwarunkowy - ponad 1000 g / ml.
W przypadkach, w których obserwuje się wysokie wydzielanie żołądkowe, ale poziom gastryny w surowicy mieści się w zakresie od 100 do 1000 pg / ml, diagnoza gastrinoma musi być potwierdzona testami prowokacyjnymi. Testy przeprowadzone z sekretyną, wapniem lub standardowym śniadaniem. Podczas przeprowadzania testów z sekretyną Kabi-secretin podaje się dożylnie w dawce 2 jednostki / kg / h; Poziom gastryny mierzy się dwa razy przed wstrzyknięciem i po nim co 5 minut przez 30 minut (inna opcja: po 2, 5, 10, 15 i 20 minutach po wstrzyknięciu). Próbkę z wapniem przeprowadza się w następujący sposób: 10% roztwór glukonianu wapnia podaje się dożylnie przez 3 godziny w dawce 5 mg Ca / kg / h; Gastrynę określa się przed wprowadzeniem wapnia i co 30 minut przez 4 h. Test wapniowy jest bardziej niebezpieczny dla pacjenta w porównaniu z testem sekretynowym, dlatego nie zaleca się przeprowadzania testu podstawowego. Podczas przeprowadzania testów standardowym śniadaniem aktywność gastryny określa się na czczo i co 15 minut przez 1,5 godziny po jedzeniu.
SZE charakteryzuje się gwałtownym wzrostem zawartości gastryny po wprowadzeniu roztworu wapnia, paradoksalnym wzrostem po wstrzyknięciu sekretyny, a po śniadaniu testowym nie ma wzrostu gastryny o więcej niż 50% (tabela 1). Największą wartością diagnostyczną jest test z sekretyną. Jest pozytywny u 87% pacjentów z SZE. Wskazaniem do testu wapniowego jest negatywny test sekretynowy (13% pacjentów z SZE). Niestety, test wapnia może dodatkowo ujawnić tylko 4% pacjentów z gastrinoma. Tak więc u 9% pacjentów z SZE oba testy prowokacyjne są negatywne.
Aby wybrać odpowiednią taktykę leczenia, bardzo ważne jest ustalenie, czy gastrinoma jest izolowany lub czy istnieje w ramach wielokrotnej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 (patrz schemat 1). W tym drugim przypadku większość pacjentów jest obciążona wywiadem rodzinnym, występuje pierwsza nadczynność przytarczyc, a dopiero potem gastrinoma. Opisano jednak pacjentów, u których objawy nadczynności przytarczyc pojawiły się lata po pojawieniu się rozwiniętego obrazu klinicznego SZE. Diagnoza spektrum hormonów, RTG tureckiego siodła, tomografia komputerowa przysadki mózgowej pomoże ustalić diagnozę.
Nie mniej trudne niż diagnostyka laboratoryjna gastrinoma jest ustalenie jego lokalizacji. Wynika to z niewielkich rozmiarów gastryny. Guz mniejszy niż 1 mm może być złośliwy i powodować przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, wątroby [6]. Zwykle trudno jest wykryć guz o rozmiarze mniejszym niż 1 cm. Algorytm badania pacjenta w celu określenia lokalizacji gastrinoma obejmuje:
• badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej;
• tomografia komputerowa jamy brzusznej;
• angiografia wątroby / trzustki.
Ponadto endoskopowe USG, transiluminacja podczas laparotomii diagnostycznej i ultrasonografia śródoperacyjna mogą wykryć 80% guzów wielkości 1 cm lub większej, które znajdują się w trójkącie z gastryną. Skanowanie szkieletu umożliwia identyfikację przerzutów do kości.

Leczenie pacjentów z SZE

W przypadku izolowanych gastrinoma o ustalonej lokalizacji przeprowadza się resekcję guza. Jest to możliwe u 20% pacjentów z izolowanymi gastrinoma. Główne wskazania do leczenia chirurgicznego to: ustalona lokalizacja guza, brak wielokrotnej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1, przerzuty. Jednak nawet u takich pacjentów po resekcji guza remisję w ciągu 5 lat obserwuje się w mniej niż 30% przypadków [7, 8]. Dlatego u większości pacjentów z SZE konieczne jest leczenie objawowe: złagodzenie objawów choroby i osiągnięcie bliznowacenia wrzodów dwunastnicy i jelita czczego przy pomocy terapii antysekrecyjnej.
U pacjentów po częściowej resekcji żołądka lub wagotomii obserwuje się ostrzejszy przebieg SZE. Według Zollingera najgorszą operacją dla SZE jest częściowa resekcja żołądka. Po takich operacjach konieczne jest prowadzenie jeszcze bardziej aktywnej terapii antysekrecyjnej.
Potężna, ciągła terapia antysekrecyjna pod stałą kontrolą za pomocą endoskopii i badania wydzielania żołądkowego jest głównym składnikiem zachowawczego leczenia pacjentów z SES. Aby to zrobić, użyj dwóch grup leków: blokery H ₂ -receptory histaminy i inhibitory pompy protonowej. Przed pojawieniem się tych leków jedynym sposobem na ograniczenie wydzielania żołądkowego było wykonanie całkowitej gastrektomii [4, 9].
Blokery H ₂ -receptory należy przepisywać w dawce od 2 do 5 razy większej niż w chorobie wrzodowej dwunastnicy [1, 10]. W szczególności ranitydyna stosowana w dawce 1,5 - 9 g / dobę. Leki należy przyjmować częściej: co 4–6 godzin [13]. Zgodnie z zaleceniami Narodowego Instytutu Zdrowia (USA) zadanie leczenia N ₂-blokery to redukcja BAO do mniej niż 10 meq / h. Niestety z pomocą H₂-blokery, nawet w dużych dawkach, trudno jest osiągnąć ten wskaźnik (który może nie wystarczyć do zranienia owrzodzeń i ustąpienia zapalenia przełyku). Ponadto w większości przypadków konieczne jest coroczne zwiększenie dawki [11, 12]. Dlatego obecnie blokery H₂ -receptory stosuje się tylko do podawania dożylnego podczas zabiegów chirurgicznych, w okresie pooperacyjnym i gdy niemożliwe jest przyjmowanie leków doustnych [2].
Inhibitory pompy protonowej (omeprazol i lansoprazol), które blokują końcowy etap wydzielania kwasu chlorowodorowego, mają silniejsze i przedłużone działanie przeciwwydzielnicze w porównaniu z H ₂ -blokery. Za pomocą tych leków BAO można łatwo zredukować do poziomu 10 meq / h, a zwykle można osiągnąć poziom nie większy niż 2 meq / h. Stosowanie inhibitorów pompy protonowej nie wymaga zwiększania dawki dobowej w czasie, ponadto dawka może być często nieco zmniejszona [13].
Omeprazol i lansoprazol mają mniej więcej taką samą skuteczność [14]. Lansoprazol ma jednak większą liczbę miejsc wiązania w komórce okładzinowej, co wyjaśnia nieco wyższą aktywność w warunkach eksperymentalnych [15, 16]. Badania kliniczne z zastosowaniem 24-godzinnego pH-metry wykazały, że omeprazol (w dawce 20–160 mg / dobę) i lanzoprazol (w dawce 30–165 mg / dobę) u pacjentów z SZE mają podobny profil pH i średni poziom pH w ciągu dnia (odpowiednio 1,8 - 6,4 jednostki i 2,1 - 6,4 jednostki) [17, 18]. Pomimo dostępnych publikacji, że dzienną dawkę inhibitorów pompy protonowej można podawać w jednym etapie, podzielenie jej na dwie dawki zwiększa skuteczność terapii [2].
Pacjenci z SZE wymagają starannej selekcji i kontroli terapii. Celem terapii u nieoperowanych pacjentów z nieskomplikowanym SZE jest zmniejszenie BAO poniżej 5 meq / h. Pacjenci z zapaleniem przełyku lub po operacji żołądka (z wyjątkiem całkowitej gastrektomii) wymagają wyraźniejszego zahamowania produkcji kwasu żołądkowego (do BAO mniej niż 1 meq / h) [2, 4, 19, 12, 18]. Dawka początkowa wynosi 60 mg omeprazolu na dobę lub lanzoprazolu [19]. Następnie lek jest „miareczkowany”: dzienna dawka co 1-2 tygodnie jest zwiększana o 20 do 30 mg pod kontrolą badania wydzielania żołądkowego, aż do osiągnięcia pożądanego poziomu BAO. Badanie wydzielania żołądkowego przeprowadza się około 1 godzinę przed przyjęciem kolejnej dawki leku. Aby ocenić odpowiednią częstotliwość spożycia, pożądane jest wykonanie 24-godzinnego pehametru [21]. W przyszłości testy kontrolne, w tym EGD i wykrywanie żołądka, przeprowadzone po 3 miesiącach. Brak nawrotu wrzodów w tym okresie może wskazywać na potencjalnie resekcyjny guz. Dynamiczna obserwacja pacjentów (badanie kliniczne, endoskopowa gatsroduodenoskopia, intubacja żołądka) przeprowadzana jest 2-4 razy w ciągu pierwszego roku, a następnie 2 razy w roku. Jeśli BAO wynosi zero, a MAO jest poniżej 5 meq / h, możliwe jest staranne zmniejszenie dawki, ale jeśli MAO jest równe lub większe niż 5 meq / h, dawkę leku należy pozostawić bez zmian [2].
Niezdolność do przestrzegania zaleconego schematu leczenia lub regularnego badania kontrolnego jest wskazaniem do całkowitej gastrektomii. Pacjenci z SZE zwykle dobrze tolerują taką operację, ale w przyszłości potrzebują domięśniowego podania witaminy B12, żelaza, wapnia [21].
Nawet przy starannej obserwacji klinicznej przebieg SZE jest nieprzewidywalny i trudny do kontrolowania za pomocą leków przeciwwydzielniczych. Istnieją przypadki perforacji wrzodów i krwawień po całkowitej gastrektomii, u pacjentów z produkcją kwasu mniejszą niż 1 meq / h [2]. Takie sytuacje mogą zapobiec systematycznej endoskopii.
W przypadku gastrinoma z przerzutami, oprócz prowadzenia terapii przeciwwydzielniczej lub całkowitej gastrektomii, podawanie streptozocyny i 5-fluorouracylu zmniejsza wielkość guza i obniża poziom gastryny w surowicy [21].
Obecność wielokrotnej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 wymaga przede wszystkim usunięcia przytarczyc. U niektórych pacjentów po tej operacji poziom gastryny i wydzielania żołądkowego ulega normalizacji [2, 10, 21].
Dlatego u większości pacjentów z SZE nie można przeprowadzić leczenia chirurgicznego. Pacjenci ci wymagają ciągłego leczenia inhibitorami pompy protonowej pod kontrolą endoskopii i badania wydzielania żołądkowego.

1. Przewodnik po Gastroenterologii: w trzech tomach / Opracowany przez ogólne F.I. Komarova i A.L. Grebeneva. V.1 Choroby przełyku i żołądka / F.I. Komarov, A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin i inni - M.: Medicine, 1995. - S. 672: Il.
2. Hirschowitz B.I. Zespół Zollingera-Ellisona: patogeneza, diagnoza i zarządzanie. Amer. J. Gastroent. 1997; 92 (3): 44–8.
3. Weber H.C., Venzon D.J., Jensen R.T., Metz DC. Badania nad współzależnością między zespołem Zollingera-Ellisona, Helicobacter pylori i terapią inhibitorem pompy protonowej. Gastroent. 1997; 112 (1): 84–91.
4. Hirschowitz B.I. Patobiologia i zarządzanie hipergastryną i zespołem Zollingera-Ellisona. Yale J Biol Med 1992; 65: 659–76.
5. Jensen R.T., Gardner J.D. Zespół Zollingera-Ellisona: prezentacja kliniczna, patologia, diagnoza i leczenie. W: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Choroba wrzodowa i inne zaburzenia związane z kwasem. Nowy Jork: Academic Research Assoc Inc 1991: 117–212.
6. Schroder, W., Holscher, A.H., Beckurts, T., et al. Mikrogastryny dwunastnicy związane z zespołem Zollingera-Ellisona. Hepato-Gastroent. 1996; 43 (12): 1465–9.
7. Mignon, M., Ruszniewski, R., Haffar, S., i in. Aktualne podejście do zarządzania procesem nowotworowym u pacjentów z gastrinoma. World J Surg 1986; 10: 703–10.
8. Norton J.A., Doppman J.L., Jensen R.T. Lecznicza resekcja u pacjentów z zespołem Zollingera-Ellisona: wyniki 10-letniego badania prospektywnego. Am Surg 1992; 21 5: 8–18.
9. Farley, D.R., van Heerden, J., Grant C.S., i in. Zespół Zollingera - Ellisona: zbiorowe doświadczenie chirurgiczne. Ann Surg 1991; 215: 561–9.
10. Choroby wewnętrzne. W 10 książkach. Księga 7: Per. z angielskiego / Ed. E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf i wsp. - M.: Meditsina, 1996. - C. 720: chory.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Zespół Zollingera-Ellisona. W: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. Żołądek. Londyn: Churchill Living stone, 1991: 341–74.
12. Metz D.C., Piseg na J.R., Ringham G.L., i in. Prospektywne badanie skuteczności i bezpieczeństwa lanzoprazolu w zespole Zollingera-Ellisona. Dig Dis Sci 1993; 38: 245–56.
13. Metz, D.C., Pisegna, J.R., Fishbeyn, V.A., et al. Zespół Zollianera - Ellisona jest zbyt wysoki. Gastroenterologia 1992; 103: 1498–1508.
14. Jensen R.T., Metz D.C., Koviack P.D., i in. Perspektywiczne badanie długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa lanzoprazolu u pacjentów z zespołem Zollingera-Ellisona. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 41–50.
15. Nagaya H., Satoh H., Maki Y. inhibitor pompy protonowej AG 1749 w izolowanych psich komórkach okładzinowych. J Pharmacol Exp Ther 1990; 252: 1289–95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Poziom pH w żołądku po 15 mg i 30 mg lanzoprazolu i 20 mg omeprazolu. Gastroenterologia 1994; 106: A172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., Et al. Skuteczność porównawcza lanzoprazolu i omeprazolu w 24-godzinnym pomiarze pH dożołądkowego w 9 przypadkach zespołu zollingera - zespołu Ellisona. Gastroenterologia 1992; 102: A151.
18. Maton, P.N., Frucht, H., Vinayek, R., et al. Postępowanie medyczne u pacjentów z zespołem Zollingera-Ellisona, którzy przeszli operację żołądka: badanie prospektywne. Gastroenterologia 1988; 94: 294–9.
19. Hirschowitz B.I. Przebieg kliniczny nie leczonego chirurgicznie zespołu Zollingera-Ellisona. W: Mignon M, Jensen RT, eds. Endokrynne guzy trzustki, obj. 23. Bazylea, Szwajcaria: S. Karger AG, 1995: 360-71. Granice w serii badań przewodu pokarmowego.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., i in. Refluksowe zapalenie przełyku u pacjentów z zespołem Zollingera-Ellisona. Gastroenterologia 1990; 98: 341–6.
21. Berkow R. red. -In-chief, Fletcher A.J.: Podręcznik Merck dotyczący diagnostyki i terapii. Laboratoria badawcze Merck. 16-te wyd. Rahway, NJ, 1992.

Eliminacja zakażenia Helicobacter pylori poprzez zmniejszenie częstości nawrotów wrzodów.