Zespół jest niedożywieniem

Minutricia w przewlekłym zapaleniu trzustki: mechanizmy patogenezy

Niedobór trofologiczny (odżywczy, białkowo-energetyczny) (TN), lub mallutritia, to zespół charakteryzujący się brakiem równowagi między potrzebami organizmu a podażą składników odżywczych, który obserwuje się, gdy są one niedostatecznie spożywane z pożywienia, upośledzone wykorzystanie w organizmie, nadmierna utrata lub wydatek, i także kombinacje wskazanych przez nas powodów. Maldigestia (absolutny brak wydzielania enzymów trzustkowych) jest typowym wynikiem przewlekłego zapalenia trzustki (CP) o dowolnej etiologii z długim wywiadem, ostrym zapaleniem trzustki pooperacyjnym (OP), stanami po trzustkowym zapaleniu trzustki (trzustka) lub pankreatektomią ulicy z CP. Zaburzeniu zewnątrzwydzielniczemu trzustki (ENPZH) u pacjentów z CP może towarzyszyć steerrhea, mallutritia, a także obniżenie jakości życia. Średnio od momentu wystąpienia objawów CP do pojawienia się oznak złego trawienia, około 8–9 lat mija u osób z alkoholowym XII i ponad 15 lat u pacjentów z idiopatycznym bezalkoholowym zapaleniem trzustki. Niska skuteczność środków zachowawczych w łagodzeniu bólu w pierwszych latach manifestacji postaci CP w wielu pacjentach wskazań do leczenia chirurgicznego (resekcja lub w połączeniu z podłużnymi technikami pankreatojejunostomii lub całkowitej trzustki z autotransplantacją komórek wysp trzustkowych), na końcu których nasilenie maldigestii wzrasta. Biorąc pod uwagę kluczową rolę trzustki w przenośniku trawienno-transportowym, rozsądne jest założenie, że wyraźne strukturalne uszkodzenie trzustki z głęboką niewydolnością czynnościową tego ważnego narządu nie może wpływać na metabolizm pacjenta z powodu zakłócenia normalnego trawienia i wchłaniania składników odżywczych, postępującego niedoboru makro- i mikroelementów i często współistniejąca cukrzyca (DM). Objawy kliniczne pozornej malutrytii mogą być opóźnione o miesiące i lata od momentu pojawienia się pierwszych objawów CP, zbiegających się z wyczerpaniem depot po długim okresie subklinicznym lub bezobjawowym, co stanowi dziś poważny problem opracowania obiektywnego badania przesiewowego stanu odżywienia u pacjentów z CP. Złe wchłanianie tłuszczu u osób z przewlekłym zapaleniem trzustki jest z pewnością uważane za podstawę minucji, ale nasilenie TN u pacjentów z CP koreluje z trzema głównymi czynnikami patogenetycznymi: niedoborem podstawowych składników odżywczych, złym trawieniem trzustki i złym wchłanianiem, hipermetabolizmem. Do tej pory możemy śmiało powiedzieć, że rozwój niedoborów żywieniowych i niedoborów żywieniowych jest niedocenianym częstym przypadkiem CP. Jest to do pewnego stopnia spowodowane dość złożoną patofizjologią miesiączki w tej chorobie, w tym, oprócz złego trawienia i cukrzycy, różnych ograniczeń dietetycznych, zwłaszcza z bólem poposiłkowym, specyficznymi nawykami żywieniowymi spowodowanymi przewlekłym alkoholizmem i wieloma innymi.

Wydanie: Consilium medicum. Gastroenterologia
Rok wydania: 2015
Tom: 5s.
Informacje dodatkowe: 2015.-N 8.-С.42-46. Biblia 35 tytułów.
Wyświetleń: 1082

Podejście geriatryczne w systemie opieki zdrowotnej. Zespół starczej osłabienia

Obecny stan zdrowia ludności Federacji Rosyjskiej charakteryzuje się ujemnym przyrostem naturalnym, wysokim poziomem niepełnosprawności i śmiertelności. Istnieje tendencja do zmniejszania odsetka ostrych chorób i wzrostu przewlekłych patologii niezakaźnych. Jednak wraz z wiekiem odsetek osób cierpiących na takie przewlekłe patologie znacznie wzrasta w porównaniu z pacjentami w średnim wieku. Jednocześnie odsetek pacjentów w podeszłym wieku i podeszłym wieku staje się dziś znaczący. W obecnych warunkach wzrasta znaczenie usług zdrowotnych, które nie tylko leczą, ale także profilaktycznie, aby pomóc ludziom w starszych grupach wiekowych. Jednym z nich jest usługa geriatryczna.

W warunkach przezwyciężania kryzysu gospodarczego struktura państwa podejmuje wiele wysiłków na rzecz zwiększenia stabilności systemu udzielania pomocy medycznej i społecznej osobom w starszych grupach wiekowych. Rozwój służby geriatrycznej w kraju jest podyktowany postępem wzrostu odsetka osób starszych i starczych, wzrostem częstości występowania, obrazem klinicznym i potrzebą wprowadzenia zmodyfikowanego zintegrowanego podejścia do taktyki leczenia takich pacjentów.

Historia rozwoju usług geriatrycznych i dokumentów regulacyjnych

Międzynarodowe Stowarzyszenie Gerontologii i Geriatrii (IAGG) zostało założone w Belgii w 1950 roku. Zakres jego działalności obejmuje koordynację badań w dziedzinie gerontologii i geriatrii, jednocząc rozwój geriatrii jako specjalność medyczną w krajowych systemach opieki zdrowotnej. Organizacja ta ma reprezentację w ONZ. Zapewnia prawa osób starszych i seniorów oraz prowadzi Globalną Sieć Badań nad Starzeniem się (GARN).

W połowie lat 75. XX wieku geriatrzy i interniści B. Isaac wprowadzili pojęcie „zespołu geriatrycznego” i nakreślili główne kierunki syndromicznej opieki geriatrycznej. Jego głównymi zasadami są rozszerzenie i poprawa jakości życia. Podstawy specjalistycznego badania geriatrycznego (kompleksowa ocena geriatryczna) opracowano w USA w połowie XX wieku. Rubinstein. Za pomocą tego badania specjalista może określić stan geriatryczny pacjentów w podeszłym wieku i syndrom wieku starczego, wiążąc go z jakością życia i adaptacją psychospołeczną. Wszystkie te dane umożliwiają opracowanie takich schematów leczenia i rehabilitacji, które mogą nie tylko powstrzymać niektóre przejawy chorób, ale także poprawić jakość życia i poziom integracji społecznej.

W Rosji rozwój tej kwestii rozpoczął się w drugiej połowie XX wieku. Zarządzenia Ministerstwa Zdrowia Publicznego ZSRR nr 347 z dnia 19.04.1977 r. I nr 1000 z dnia 23.09.1981 r. Nakazywały utworzenie pomieszczeń gerontologicznych w lokalnej policji. Nadal działają w ograniczonych ilościach. Rozporządzenie nr 19 Ministerstwa Zdrowia RFSRR z dnia 01.02.1991 r. „W sprawie organizacji domów opieki, hospicjów i oddziałów opieki pielęgniarskiej w multidyscyplinarnych i specjalistycznych szpitalach” promowano otwieranie oddziałów wyspecjalizowanych w opiece nad starszymi i starszymi pacjentami w wielu zakładach opieki zdrowotnej.

Cechy chorób w starszych grupach wiekowych, takie jak polimorfizm, długotrwały przebieg choroby, ukryty obraz kliniczny, wymazanie ciężkości procesu, zmieniająca się farmakokinetyka i farmakodynamika leków, wymuszona polipragmaza, brak właściwej opieki medycznej i wiele innych, doprowadziły do ​​pojawienia się nowego lekarza specjalisty - geriatr ”(zarządzenie Ministerstwa Zdrowia i Ministerstwa Obrony Federacji Rosyjskiej nr 33 z 16 lutego 1995 r.). Po pojawieniu się tego rozkazu wyspecjalizowane departamenty medyczne i społeczne zaczęły otwierać się w wielu regionach kraju dla osób starszych grup wiekowych i osób niepełnosprawnych. Pojawiły się centra gerontologii i geriatrii, zaczęto tworzyć towarzystwa naukowe geriatrii i gerontologów. Dekret prezydencki z 13 czerwca 1996 r. Nr 833 „W sprawie federalnego programu celowego„ Starsze pokolenie ””, dekret rządowy nr 1090 z 28 sierpnia 1997 r. I zarządzenie wiceministra zdrowia Federacji Rosyjskiej „Sektorowy program badań Monitorowanie zdrowia i metody rehabilitacji starszej generacji ludności Rosji na lata 1999-2005. ”Zalecenia WHO dotyczące problemów starszych grup wiekowych stymulują aktywizację działalności naukowej i pracę instytucji medycznych i społecznych w zakresie zapobiegania, wczesnej diagnostyki i leczenia chorób, on najczęściej rozwija się u pacjentów w podeszłym wieku. Rozporządzenie nr 337 z dnia 27 sierpnia 1999 r. Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej „W sprawie nazewnictwa specjalności w instytucjach opieki zdrowotnej Federacji Rosyjskiej” specjalizuje się w „geriatrii” (040122.03) w specjalnościach, które wymagają szczegółowego i pogłębionego badania.

Ministerstwo Zdrowia Federacji Rosyjskiej wydało rozporządzenie nr 297 z dnia 28 lipca 1999 r. „O poprawie organizacji opieki medycznej nad osobami starszymi i osobami starszymi w Federacji Rosyjskiej”. Głównym postanowieniem tej ustawy jest zwiększenie ilości i jakości opieki medycznej i społecznej dla pacjentów w starszych grupach wiekowych, opracowanie nowych badań naukowych w dziedzinie gerontologii, geriatrii i zapobiegania przedwczesnemu starzeniu się.

Organizacja rosyjskich kongresów geriatrycznych i gerontologicznych odgrywa znaczącą rolę w rozwoju usług geriatrycznych. W 2004 roku na jednym z takich kongresów powstało Naukowe Towarzystwo Medyczne Gerontologów i Geriatrii. Przez lata swojej pracy, kongres gerontologów i geriatrów z Rosji, Europejski Kongres Gerontologów w Moskwie, organizowano kongresy towarzystwa naukowego gerontologów i geriatrów.

Najnowsze dokumenty regulacyjne to rozporządzenie rządu Federacji Rosyjskiej nr 164-p z dnia 5 lutego 2016 r., Rozporządzenie ministerstwa zdrowia Federacji Rosyjskiej nr 41405 z dnia 14 marca 2016 r. Pierwszy dokument zatwierdził strategię działań w interesie starszego pokolenia, a drugi zalecił procedurę świadczenia medycznego pomoc w profilu geriatrycznym.

Wymaganiem światowej geriatrii we współczesnym społeczeństwie jest zachowanie godności osób starszych grup wiekowych. Celem opieki geriatrycznej jest zmniejszenie objawów klinicznych zespołów geriatrycznych, identyfikacja locus minoris u danej osoby i przeprowadzenie profilaktyki, aby zapobiec zwiększeniu ciężkości choroby. Koncepcja usług geriatrycznych, opracowana przez Międzynarodowe Stowarzyszenie Gerontologii i Geriatrii, obejmuje podejście syndromiczne, zapewnienie pomocy medycznej i społecznej w rozpoznawaniu zespołów geriatrycznych, zapobieganie rozwojowi zespołu starczej astenia (słabości).

Zespół starczej osłabienia

Obecnie geriatria koncentruje się na zapewnianiu opieki medycznej i społecznej pacjentom w starszych grupach wiekowych, którzy mają nie tylko choroby przewlekłe, ale także zespoły geriatryczne. Wyróżnia się około 63 zespołów geriatrycznych: upośledzenie chodzenia i ogólną aktywność ruchową, zespół mennutritzii, zespół lękowo-depresyjny, zespół upadku, zmniejszenie zdolności poznawczych, nietrzymanie moczu, zaburzenia widzenia i utrata słuchu, odleżyny. Wszystkie te zespoły mogą prowadzić do rozwoju starczej asteni, która jest centralną koncepcją nowoczesnych usług geriatrycznych.

Wadliwość to zespół fizjologiczny, który rozwija się u osób starszych i starszych i charakteryzuje się zmniejszeniem rezerw i odpornością na stres, w wyniku czego zmniejsza się funkcja kilku systemów fizjologicznych, które powodują podatność danej osoby na otaczającą rzeczywistość. Innymi słowy, starcze osłabienie jest charakterystyczne dla stanu zdrowia pacjenta w podeszłym wieku i starości, co odzwierciedla potrzebę opieki.

Zespół starczej osłabienia obejmuje połączone uszkodzenia następujących układów organizmu: mięśniowo-szkieletowego, odpornościowego i neuroendokrynnego. W związku z tym rozwija się syndrom mallutritia, czyli zmniejszone odżywianie, zespół sarkopenii, który charakteryzuje się rozwijającym się osłabieniem mięśni i występowaniem zespołu kropli, zmniejszeniem intensywności procesów metabolicznych i aktywności fizycznej. Wszystkie te procesy prowadzą również do zmniejszenia funkcji poznawczych, pogwałcenia morale i rozwoju uzależnienia od innych ludzi w życiu codziennym, co z kolei prowadzi do nagromadzenia nieusuwalnych uszkodzeń, uszkodzenia wielu narządów i układów na tle polimorfizmu, zmniejszenia rezerwy organizmu, stopniowego spadku funkcjonowanie ciała i początek niepełnosprawności lub śmierci z powodu minimalnych wpływów wewnętrznych lub zewnętrznych. W miarę nasilania się objawów zespołu starczego osłabienia, rozwoju całkowitej bezruchu, ciągłego nietrzymania moczu, częstych stanów majaczenia, wyraźnych zmian w odżywianiu wraz z rozwojem kwasicy metabolicznej, stopień aktywności społecznej zmniejsza się do minimum. Zespół niedożywienia, spadek wskaźnika metabolicznego i zespołu sarkopenii, a także spadek aktywności fizycznej - wszystko to jest zamkniętym kręgiem patogenetycznym dla tworzenia zespołu starczej astenia. Mogą do niej dołączać inne zewnętrzne lub wewnętrzne czynniki chorobotwórcze, które prowadzą do pogorszenia, niepełnosprawności, a nawet śmierci.

Częstość występowania starczego osłabienia jest dość duża i waha się od 6,9% do 73,4% pacjentów. Rosja pozostaje jednym z najbardziej upośledzonych krajów pod względem występowania tego zespołu.

Do czynników etiologicznych rozwoju starczej astenia należą:

• fenotyp przenoszony genetycznie (Fried-like);
• zestaw niedoborów nabytych funkcji przeciwko polimorficzności (podobne do drewna skalnego).

Wykrywanie zespołu starczego osłabienia u pacjentów w podeszłym wieku i wieku starczego przeprowadza się za pomocą tradycyjnej diagnostyki i badania geriatrycznego. Tradycyjna diagnostyka obejmuje gromadzenie danych anamnestycznych i skarg wraz z identyfikacją głównych zespołów geriatrycznych (upośledzenie chodzenia i ogólna aktywność ruchowa, wykrywanie deficytu poznawczego, zespół zespołu mięśniowo-szkieletowego, sarkopenia, poziom niezależności w życiu codziennym), badanie systemów i narządów, badania laboratoryjne i instrumentalne w celu identyfikacji rezerwowa pojemność organizmu (wykrywanie zapalenia immunologicznego, zaburzenia metaboliczne).

Badanie geriatryczne (kompleksowa ocena geriatryczna) to zestaw środków diagnostycznych, które bardziej koncentrują się na badaniu statusu społecznego, ryzyku obniżenia jakości życia i aktywności społecznej. Celem tego badania jest identyfikacja zespołów geriatrycznych, które wpływają na stopień nasilenia zespołu starczej osłabienia.

Na podstawie badania geriatrycznego powstał program komputerowy „Optymalizacja opieki geriatrycznej w zależności od stopnia starczej astenia”. Program składa się z 5 części: identyfikacja stopnia zdolności poruszania się, identyfikacja stopnia niedożywienia (syndrom odżywiania), ocena zaburzeń poznawczych, ocena morale pacjenta, ocena stopnia niezależności w życiu codziennym. Przy wykrywaniu stopnia zdolności do poruszania się wykorzystuje się skalę „Oceny aktywności fizycznej u osób starszych” - ocena mobilności funkcjonalnej u pacjentów w podeszłym wieku; przy określaniu stopnia niedożywienia (syndrom mallutritii) stosuje się kwestionariusz oceny odżywiania Mini (MNA). Zdolności poznawcze ocenia się za pomocą kwestionariusza badania stanu psychicznego (test mini-mentalny lub badanie stanu psychicznego), który jest powszechną metodą badania przesiewowego i oceny ciężkości demencji. Według kwestionariusza geriatrycznej skali moralności w Filadelfii oceniany jest status moralny, który pozwala określić stopień zadowolenia z siebie i swojego życia, osiągnięcia zawodowe i inne, stopień pojednania z faktem starości. Skala Barthel służy do oceny stopnia niezależności pacjenta od pomocy zewnętrznej w życiu codziennym. Połączenie tych danych umożliwia identyfikację nasilenia zespołu starczego osłabienia u pacjenta w podeszłym wieku i wieku starczego oraz przyczynia się do opracowania optymalnych nielekowych metod rehabilitacji takich pacjentów.

W leczeniu zespołu starczej astenia konieczne jest zidentyfikowanie wiodących zespołów geriatrycznych, zagrożeń medycznych i społecznych związanych z ich występowaniem, a także zaangażowanie pacjenta w realizację programów niefarmakologicznej opieki geriatrycznej. Wśród działań profilaktycznych wyróżnia się kontrolę przyjmowania pokarmu, zwiększenie aktywności fizycznej, zapobieganie zmianom miażdżycowym, zmniejszenie izolacji społecznej, łagodzenie bólu, systematyczne badania lekarskie.

Organizacja usług geriatrycznych dla starszych grup wiekowych

Wiadomo, że ponad 85% pacjentów w podeszłym wieku i starców otrzymuje opiekę medyczną w przychodniach. Polikliniki odgrywają ważną rolę w rehabilitacji i profilaktyce. Jednak nie każdy pacjent w podeszłym wieku lub w podeszłym wieku powinien być obserwowany przez geriatrę. Wybór pacjentów do świadczenia specjalistycznej opieki geriatrycznej zależy od obecności zespołów geriatrycznych i ryzyka rozwinięcia się syndromu „starczej osłabienia”. Za pomocą kwestionariuszy i skal specjalistycznego badania geriatrycznego identyfikowane są te zespoły, które najbardziej ograniczają aktywność życiową.

Wniosek

Usługa geriatryczna jako specjalistyczny rodzaj pomocy medycznej i społecznej wraz z jej rozwojem naukowym (starcze osłabienie, zespoły geriatryczne, specjalistyczne badanie geriatryczne) znajduje się na początkowym etapie rozwoju i formacji.

Zespół starczej osłabienia jest ostatnim etapem procesu starzenia się ludzkiego ciała. We współczesnej geriatrii jest to podstawowa koncepcja, dzięki której możliwe jest zapobieganie rozwojowi zespołów geriatrycznych. Przy już rozwiniętym syndromie starczej astenii konieczne jest połączenie wszystkich możliwych środków opieki zdrowotnej i społecznej w celu maksymalnego możliwego uspołecznienia pacjenta geriatrycznego.

Niedobór energii białkowej w chorobach trzustki

Trzustka w ludzkim ciele odgrywa znaczącą rolę. Wytwarza około 20 enzymów zaangażowanych w procesy trawienne. Dlatego oczywiste jest, że choroby tego narządu doprowadzą do zmniejszenia jego funkcji zewnątrzwydzielniczej, co w rezultacie spowoduje znaczne zaburzenia trawienia i rozwój złego trawienia, złego wchłaniania i niedoboru trofologicznego. A terminowa diagnoza tych zespołów i wczesne leczenie jest konieczne, aby uniknąć zmian patologicznych w innych narządach.

Formy niedoboru białka

Niedobór białkowo-energetyczny trzustki zajmuje główne miejsce wśród przejawów patologii tego narządu. Istnieją trzy główne formy choroby: marasmus, kvashiokor i wersja mieszana.

Marasmus jest stanem, który charakteryzuje się brakiem energii, któremu towarzyszy brak białka. W przewlekłym zapaleniu trzustki ta forma patologii wynika z faktu, że pacjent jest na diecie z wyjątkiem lub surowym ograniczeniem produktów białkowych. Z reguły dzieje się tak w przypadku silnego zespołu bólowego, gdy posiłkowi towarzyszy zwiększony ból lub nieprawidłowe zalecenia dietetyczne. Uważa się, że marasmus jako niedożywienie jest normalną reakcją adaptacyjną na stres. Diagnoza tej formy następuje za pomocą pomiarów antropometrycznych.

Kwashiorkor jest wynikiem upośledzonej odpowiedzi adaptacyjnej i braku białka w narządach wewnętrznych. Przyczyną tej patologii będzie rozwój mallutricii, czyli brak egzogennych hormonów wytwarzanych przez trzustkę. I najczęściej kwashiorkor pojawia się, gdy powstają alkoholowe uszkodzenia ciała i przewlekłe alkoholowe zapalenie trzustki, gdy patologia gruczołu nasila się przez naruszenie diety i nieprzestrzeganie diety (w takich przypadkach często obserwuje się połączenie kwashiorkoru i marazmu). Rozpoznaje się go z reguły za pomocą wskaźników metabolizmu białek w analizie biochemicznej.

W mieszanej formie niedoboru energii białkowej występuje niedobór zarówno białek obwodowych, jak i trzewnych. Rozwija się najczęściej w przypadkach znacznego upośledzenia funkcji zewnątrzwydzielniczej gruczołu przy braku pełnej terapii zastępczej.

Charakterystyka postaci

Kliniczne formy niewydolności różnią się kombinacją objawów i objawów laboratoryjnych:

1. Obecność syndromu obrzęku jest charakterystyczna dla marazmu i nie jest charakterystyczna dla Kwashiorkoru;
2. Powiększona wątroba nie jest pierwsza i jest dostępna w drugim wariancie patologii;
3. Zmiany w skórze i włosach są charakterystyczne dla obu form;
4. Wtórne uszkodzenie narządów i układów nie zachodzi w pierwszym wariancie, z drugim zdarzeniem;
5. Obniżenie danych antropometrycznych jest charakterystyczne dla obu wariantów;
6. Objawy choroby trzustki znajdują się również w danych laboratoryjnych:

• Marasmus charakteryzuje się niewielkim spadkiem stężenia białek, glukozy i TSH w osoczu krwi, spadkiem stężenia hemoglobiny i hematokrytu w całkowitej liczbie krwinek, zwiększeniem stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, insuliny, somatostatyny i kortyzonu w surowicy;
• Wzrost kwasy somatostatyny w surowicy, gwałtowny wzrost poziomu wolnych kwasów tłuszczowych jest charakterystyczny dla kwashiorkoru, a białka, glukoza w osoczu i hemoglobina z hematokrytem w całkowitej liczbie krwinek są znacznie zmniejszone. Poziom TSH i kortyzonu jest zwykle w normalnym zakresie.

Etapy badania niedoboru energii białkowej

Istnieją cztery etapy diagnozy:

1. Historia medyczna i wyjaśnienie skarg pacjentów. Określa przedział czasu, w którym nastąpiła utrata masy; jak bardzo pacjent stracił na wadze; tryb i charakter żywności przed utratą; czy jest zmiana nawyków; były zaburzenia apetytu; czy wystąpiły wcześniejsze epizody utraty wagi.
2. Badanie zewnętrzne i badanie fizykalne. Na tym etapie pomiar wskaźników antropometrycznych. Aby ocenić stan rezerw tłuszczu i białek mięśni szkieletowych, użyj:

• Wskaźnik masy ciała to masa ciała, wyrażona w kilogramach, podzielona przez kwadrat wysokości, mierzony w metrach. Używane wystarczająco szeroko. Normalne wartości tego wskaźnika mieszczą się w przedziale 20-25,9, fig. 19-19.9 wskazują na spadek masy ciała. Charakterystyką hipotrofii będą następujące dane: 1 stopień - 17,5-18,8; 2 stopnie - 15,5-17.4; 3 stopnie - poniżej 15,5
• Pomiar fałdu skórnego (jego grubości). Badanie prowadzone jest w obszarze bicepsów i tricepsów, pod łopatkami, w obszarze grzebienia biodrowego, bioder i brzucha.
• Szacowanie wielkości nogi, uda i barku.
• Określenie obwodu mięśni barku. Mierzona w centymetrach i obliczana jako różnica między obwodem barku (w centymetrach) a grubością fałdy skóry mierzoną w milimetrach nad mięśniem trójgłowym pomnożona przez wskaźnik 0,314. Spadek tego wskaźnika u mężczyzn poniżej 23 cm, u kobiet - poniżej 21 cm, wskazuje na brak białka mięśniowego w organizmie.

3. Obliczenia. Na tym etapie oczekuj:

• Masa tkanki tłuszczowej;
• Beztłuszczowa masa ciała;
• Całkowita ilość tkanki tłuszczowej i jej względna zawartość w organizmie (proporcja osoby dorosłej wynosi od 15 do 20%);
• Wskaźnik bioder i talii, który oblicza się, dzieląc długość obwodu talii, mierzoną w metrach, przez długość biodra, wyrażoną w metrach. Wskaźnik ten wskazuje na charakter dystrybucji rezerw tłuszczu w organizmie (brzucha lub pośladkowo-udowej);
• Indeks krętarza, który oblicza się, dzieląc wysokość pacjenta przez długość jego nogi. Wskaźnik wynosi 1,9 - 2,0, spadek o mniej niż 1,9 wskazuje na brak hormonów androgennych w okresie dojrzewania. Wzrost o ponad 2,0 wskazuje na dziedziczny nadmiar hormonów;
• Wielkość kosztów energii człowieka.

4. Ocena stanu odżywienia z klinicznego punktu widzenia. Istnieje definicja żywienia klasowego:

• Umiarkowane upośledzenie (grupa A) charakteryzuje się zmniejszeniem masy ciała do 10%, brakiem objawów dyspeptycznych i obecnością biegunki do 5 razy dziennie;
• Wyraźne naruszenie stanu odżywienia (klasa B) charakteryzuje się spadkiem masy ciała o 10-20% należnej, obecnością zmiany masy ciała w ciągu ostatnich 12 miesięcy, biegunką do 10 razy dziennie. Zespół dyspeptyczny objawiający się nudnościami.
• Klasa C (wyraźne zmiany) - zmniejszenie masy ciała o 20-30%, spadek masy ciała w ciągu ostatniego roku, szczególnie wyraźny w ciągu ostatniego miesiąca. Charakteryzują się także nudnościami, wymiotami i obecnością biegunki od 10 razy dziennie.

Diagnostyka laboratoryjna trzustki i jej patologii

Oceń kluczowe wskaźniki, które pozwalają określić poziom niedoborów żywieniowych. Parametry te charakteryzują niespecyficzną odporność organizmu ludzkiego, ponieważ spadek białka we krwi jest jednym z głównych czynników ryzyka przyczyniających się do zmniejszenia odporności na choroby zakaźne.

Łagodny stopień patologii charakteryzuje się zmniejszeniem poziomu albuminy w surowicy o 35-30 g / l, transferyny 2,0 g / l, zmniejszeniem liczby limfocytów w całkowitej próbce krwi 1800-1500 * 109 / l, wielkości reakcji skórnej na antygeny do 15-10 mm. Adekwatność żywienia białek (PABP) zmniejsza się do 85-80%, współczynnik wzrostu kreatyniny (KRI) wynosi 90-80%.

Średni stopień niewydolności charakteryzuje się następującymi wskaźnikami: poziom albuminy 30-25 g / l, transferyna 1,8-1,6 g / l, limfocyty 1500-900 * 109 / l, wielkość reakcji skórnej 10-5 mm, PABP 80-70%, KRI 80- 70%.

Ciężka patologia żywienia charakteryzuje się zmianami: zawartość albuminy w surowicy jest mniejsza niż 25 g / l, tranferryna jest mniejsza niż 1,6 g / l, limfocyty są niższe niż 900 * 109 / l, reakcja skórna jest mniejsza niż 5 mm, PABP i CRI jest mniejsza niż 70%.

Adekwatność żywienia białkiem oblicza się dzieląc azot mocznikowy, mierzony w gramach, przez ilość całkowitego azotu w moczu (również w gramach). Dywidenda jest mnożona przez 100%. Normalna wartość tego parametru wynosi 85-90% i jest wskaźnikiem odpowiedniej podaży białka.

Wskaźnik wzrostu kreatyniny oblicza się w następujący sposób: rzeczywiste wydalanie kreatyniny, wyrażone w mg / dzień, dzieli się na idealne wydalanie kreatyniny (mg / dzień) i pomnożone przez 100%. Norma dla mężczyzn wynosi 22 mg / kg, dla kobiet wynosi 19 mg / kg.

Ponadto, w celu oceny stanu odżywienia, za pomocą pomiarów stężenia w osoczu białek łącznych i wiążących retinol, karnityny, zawartości pierwiastków śladowych, witamin i minerałów, stężenia czerwonych krwinek i hemoglobiny we ogólnym badaniu krwi. Wszystkie powyższe wskaźniki charakteryzują grupę białek trzewnych.

Metody instrumentalne

Ze specjalnych metod diagnozy niedoboru białka stosuje się odżywianie:

• RTG (do badania gęstości kości);
• Tomografia komputerowa;
• Densytometria kręgosłupa lędźwiowego (wykonać oznaczenie mineralizacji kości).

Wniosek

Ocena niedoborów żywieniowych jest ważna w praktyce klinicznej, ponieważ często brak masy ciała jest objawem przewlekłego zapalenia trzustki przy braku klasycznych charakterystycznych objawów, takich jak ból w nadbrzuszu, zespół dyspeptyczny, biegunka itp. W wielu badaniach stwierdzono, że około 40% pacjentów z przewlekłym stany zapalne gruczołu mają niedobór masy ciała ze wskaźnikiem mniejszym niż 18. Ponadto przeważają głównie mężczyźni, co można wyjaśnić faktem, że są one bardziej charakterystyczne dla alkoholowej formy czasu Ciało eniya. W przewlekłym zapaleniu trzustki wystąpią (jako objawy) zmniejszenie odsetka tkanki tłuszczowej, zmniejszenie warstwy tłuszczu podskórnego i zanik mięśni. Z reguły objawy te są charakterystyczne dla marazmu. Dla kwashiorkoru głównym objawem klinicznym jest łagodny obrzęk wolny od białek.

Zespół jest niedożywieniem

Uwaga PPV i NPV - dodatnie i ujemne czynniki prognostyczne ze wzrostem bilansu azotowego.

5. Jak ciało zużywa energię? Jakie są kliniczne wskaźniki zużycia energii?

Energia jest potrzebna organizmowi do utrzymania witalności, pracy i wzrostu narządów i tkanek u dzieci. Energia jest uwalniana głównie podczas utleniania węglowodanów, tłuszczów i białek, które przedostają się do organizmu wraz z pożywieniem.
Wartość energetyczna
Węglowodany 4,0 kcal / g Białko 4,0 kcal / g Dekstroza z podawaniem dożylnym 3,4 kcal / g Tłuszcz 9,0 kcal / g
Wskaźniki zużycia energii
Całkowite zużycie energii (WEM) = Zużycie energii resztkowej (OSRE) + Efekt cieplny ze spożycia żywności (TEC) + Energia wydana na aktywność fizyczną (EFA)
WEM jest równe podstawowemu (podstawowemu) zużyciu energii (BDT) (około 20 kcal / kg; można je obliczyć za pomocą specjalnych równań regresji, takich jak równanie Harris-Benedict (Harris-Benedict)), biorąc pod uwagę charakterystykę choroby podstawowej (często 25-30 kcal / kg lub 1,0-1,5 x BDT) lub zmierzone za pomocą kalorymetrii pośredniej.
TEP wynosi 10% OSRE, jeśli żywność jest przyjmowana w typowym trybie bolusa i nieistotna, jeśli żywność jest pobierana w sposób ciągły. EFA jest bardzo zmiennym wskaźnikiem. U pacjentów hospitalizowanych EFA wynosi zazwyczaj 5–30% BDT.
Wartość BDT zależy głównie od głównej masy ciała pacjenta.
(OMT). Gdy zużycie energii jest obliczane za pomocą standardowych równań, masa ciała używana do obliczeń jest bardzo ważna. U pacjentów z obrzękiem lub u pacjentów z otyłością rzeczywiste wartości OMT będą się nieznacznie różnić; dlatego suchą masę w obecności obrzęku i skorygowanej masy ciała u pacjentów ze znaczną otyłością należy obliczyć w następujący sposób: 0,25 x (waga rzeczywista - waga regulowana) + waga skorygowana.
Skorygowana masa pacjentów jest obliczana zgodnie z tabelami Metropolitan Life (1983).
Obecnie można bezpośrednio mierzyć OSRE za pomocą kalorymetrii pośredniej z mapą metaboliczną. Konieczne jest obliczenie energii zużytej przez aktywność fizyczną organizmu i dodanie jej do OSRE. Korzystanie z mapy metabolicznej pozwala również obliczyć współczynnik RK (oddechowy lub oddechowy, współczynnik). Współczynnik oddechu oblicza się według wzoru: RK = Vco₂/ Vo₂. Współczynnik oddechowy 0,7 wskazuje na słabe utlenianie tłuszczu; współczynnik oddechowy 1,0, - o słabym utlenianiu węglowodanów. Wartości współczynnika oddechowego między tymi wartościami wskazują na utlenianie mieszane. Wartość współczynnika oddechowego powyżej 1,0 sugeruje, że tworzenie tłuszczów z węglowodanów przewyższa utlenianie tłuszczów, to znaczy, że występuje nadmiar substancji odżywczych w organizmie. Użycie mapy metabolicznej ułatwia obliczenia; należy pamiętać o znaczących indywidualnych różnicach w zużyciu energii i ograniczonej roli formuł predykcyjnych.

6. Opisz rodzaje diet doustnych najczęściej stosowanych w praktyce klinicznej.

Normalna płynna dieta dostarcza organizmowi płynu i składników odżywczych w postaci, która wymaga minimalnego trawienia, nie stymuluje czynności funkcjonalnej przewodu pokarmowego i prawie wszystko jest wchłaniane bez tworzenia kału. Ta dieta (600 kalorii) zawiera 150 g węglowodanów, 15 g białka, 1 g tłuszczu i niewielką ilość witamin i minerałów. Takie płynne diety są hiperosmolarne. Aby zminimalizować skutki uboczne przewodu pokarmowego, te mieszanki składników odżywczych muszą być rozcieńczone wodą lub przyjmowane wolniej. Jeśli potrzeba takiej zwykłej płynnej diety utrzymuje się dłużej niż 3 dni, dietetyk powinien wprowadzić różne dodatki do diety pacjenta.
Kompletna płynna dieta jest często stosowana jako „przejściowa” dieta między normalną płynną dietą a stałym pokarmem. Może być również stosowany u pacjentów, którzy nie mogą ani żuć ani połykać pokarmu, a także u pacjentów z przekrwieniem żołądka lub częściową niedrożnością jelit. Z reguły taka dieta (2000 kalorii) zawiera około 340 gramów węglowodanów, 70 gramów białka i 85 gramów tłuszczu. Dieta jest rekompensowana za wszystkie składniki odżywcze, z wyjątkiem błonnika (zwłaszcza jeśli do diety dodaje się specjalne suplementy wysokobiałkowe). Pacjenci z nietolerancją laktozy muszą wprowadzić specjalne suplementy. Ponadto większość pacjentów nie toleruje znacznych ilości tłuszczu zawartego w tej diecie. Dietetyk może, jeśli to konieczne, wprowadzić odpowiednie zmiany w tej diecie. Należy stopniowo przechodzić na stałą dietę, wprowadzając niezbędne zmiany i uzupełnienia do kompletnej płynnej diety.
Najtrudniej jest karmić pacjentów po operacjach żołądka. Oprócz anoreksji mogą cierpieć z powodu wczesnej sytości, powolnego powrotu funkcji przewodu pokarmowego i długotrwałej stagnacji w żołądku lub odwrotnie, z szybkiego opróżniania żołądka i rozwoju zespołu dumpingowego. U tych pacjentów występuje ryzyko nieprawidłowego wchłaniania żelaza, wapnia, witaminy D, magnezu i witaminy B₁₂. W standardowej diecie dla pacjentów po gastrektomii, ilości cukru, ilości spożywanego pokarmu, ilości płynu i ciał stałych powinny być ograniczone, ale między posiłkami tacy pacjenci powinni pić i jeść niewielką ilość jedzenia.

7. W jakich sytuacjach pacjentom przepisuje się żywienie pozajelitowe?

Żywienie pozajelitowe należy przepisać w następujących sytuacjach:
1. Jeśli niemożliwe jest uzyskanie wysokokalorycznej diety białkowej przez 7-10 dni dla pacjentów, którzy wcześniej nie mieli żadnych zaburzeń odżywiania lub mieli niewielkie zaburzenia.
2. Pacjenci ze zwiększonym metabolizmem lub zwiększonym katabolizmem z niezdolnością do otrzymania wysokokalorycznej diety białkowej przez ponad 4 dni.
3. Pacjenci z objawami umiarkowanego i ciężkiego niedożywienia.
4. Wyczerpany iw bardzo poważnym stanie dla dzieci, u których niemożliwe jest pełnoprawne żywienie dojelitowe.

8. Jakie preparaty stosuje się do żywienia dojelitowego?

Opracowano specjalne preparaty odżywcze dla pacjentów z niewydolnością oddechową, cukrzycą, urazem, posocznicą i dysfunkcjami układu odpornościowego. Jednakże specjalne badania wykazały, że nie ma znaczących przewag nad tymi składnikami odżywczymi w stosunku do tradycyjnych.

9. Jakie środki ostrożności należy stosować podczas stosowania obowiązkowego żywienia dojelitowego? Jakie mogą wystąpić komplikacje?

Aspiracja Aspiracja jest najpoważniejszym powikłaniem wymuszonego żywienia dojelitowego. Częstotliwość aspiracji zależy od stanu pacjenta; największe ryzyko jego rozwoju występuje u tych pacjentów, u których niemożliwe jest zabezpieczenie dróg oddechowych lub stagnacja i przepełnienie żołądka. Aby uniknąć wystąpienia aspiracji, należy podnieść główkę łóżka, nie wprowadzać składników odżywczych w bolusie; Mieszaniny składników odżywczych powinny spaść za odrostem odźwiernika lub do jelita czczego.
Komplikacje mechaniczne. Mechaniczne powikłania wymuszonego żywienia dojelitowego obejmują podrażnienie nosogardzieli i warg, zapalenie zatok, powstawanie wrzodów w przełyku i krtani, przemieszczenie i zablokowanie sondy odżywczej. Do wymuszonego żywienia dojelitowego należy użyć cienkiej sondy (o średnicy mniejszej niż 10 F) z bezpieczną końcówką. Przed wprowadzeniem mieszanki należy sprawdzić pozycję sondy. Przed i po wprowadzeniu mieszanek leczniczych i odżywczych sondę przemywa się 20-30 ml wody. Podczas karmienia konieczne jest również okresowe przemywanie sondy wodą destylowaną, roztworem papainy lub enzymów trzustkowych i wodorowęglanem sodu.
Powikłania przewodu pokarmowego. 1. Nudności, wymioty, wzdęcia, zastój w żołądku (ponad 150 ml), pneumatoza jelita cienkiego. Konieczne jest przeprowadzenie sondy dla pakietu Treitza; wstrzykiwać roztwory w sposób ciągły, nie w postaci bolusa; rozpocząć wprowadzanie mieszanin z małą prędkością (20-25 ml / h), stopniowo zwiększając je; podeprzeć łóżko podniesionym końcem głowy na co najmniej 30 °; czasami można użyć prokinetyki (leki, które zwiększają ruchliwość jelit); wprowadzić roztwory izotoniczne i mieszaniny niskotłuszczowe; Nie należy karmić pacjentów niestabilnymi parametrami hemodynamicznymi. 2. Biegunka (jej etiologia jest często wieloczynnikowa) i powikłania infekcyjne. Konieczne jest zbadanie stolca na Clostridium difficile, nieco zmodyfikowanie mieszanin wejściowych (na przykład rozcieńczonych roztworów hiperosmolarnych). Rozpoczęcie wprowadzania rozwiązań powinno być powolne, stopniowo wzrastać; roztwory hipertoniczne rozcieńczone wodą. Aby uniknąć skażenia mikrobiologicznego roztworów składników odżywczych, konieczne jest stosowanie sterylnego sprzętu do karmienia. Nie jest konieczne wprowadzanie odżywczych mieszanek w postaci bolusa, a także stosowanie zimnych mieszanek. Jeśli to konieczne, enzymy trzustkowe można dodawać do pożywki, jak również zmieniać mieszanki odżywcze na peptyd, aminokwas, tłuszcz lub zawierające błonnik. Jeśli stosuje się triglicerydy o średniej długości łańcucha, należy je podawać powoli. Jeśli to konieczne, przeprowadzić korektę ciężkiej hipoalbuminemii (gdy zawartość albuminy jest mniejsza niż 20-25 g / l).
Powikłania metaboliczne. Powikłania metaboliczne rozwijają się wraz z wprowadzeniem pewnych płynów, minerałów, glukozy i trójglicerydów. Musisz stosować odpowiednie preparaty odżywcze, wprowadzać je stopniowo, stale monitorując parametry laboratoryjne, unikając nadmiernego wprowadzania mieszanek składników odżywczych. Powinieneś również użyć różnych specjalnych dodatków i ograniczyć wprowadzanie wody.

10. W jakich przypadkach enterostomia jest stosowana do żywienia dojelitowego zamiast sondy? Jaki rodzaj enterostomii jest najkorzystniejszy w tym celu?

W przypadkach, gdy wymuszone żywienie dojelitowe jest przeprowadzane przez ponad 4-6 tygodni, preferowanym sposobem wprowadzania mieszanek żywieniowych jest enterostomia. W wielu przypadkach przezskórna endoskopowa gastrostomia (PEG) zastąpiła tradycyjne metody nakładania gastrostomii. W takim przypadku koszt i czas operacji są zmniejszone. Natychmiastowe i długoterminowe wyniki operacji są w przybliżeniu takie same jak w przypadku tradycyjnych metod mieszania gastrostomii. Powikłania (których częstość sięga około 5-10%) obejmują przemieszczenie rurki, niespójność szwów w jelicie, ropienie rany, krwawienie z przewodu pokarmowego i zapalenie powięzi. Poważne powikłania występują dość rzadko. Wprowadzenie roztworów odżywczych do jelita czczego, w przeciwieństwie do żołądka lub dwunastnicy, pozwala uniknąć aspiracji. Zastosowanie rurki J podczas PEG jest technicznie dość trudne i nie zawsze możliwe. U pacjentów z wysokim ryzykiem zachorowania na aspirację lub z chorobami górnego odcinka przewodu pokarmowego, tradycyjnym sposobem wykonania jejunostomii jest najlepszy sposób wprowadzenia rurki zasilającej do jelita czczego.

11. Wymień główne rodzaje żywienia pozajelitowego.

Pierwszą główną różnicą między różnymi rodzajami żywienia pozajelitowego jest sposób podawania substancji odżywczej. W tym celu można używać zarówno żył obwodowych, jak i centralnych. Wybór miejsca wprowadzenia roztworów składników odżywczych określa się w zależności od osmolarności wstrzykniętej mieszaniny, przewidywanego czasu trwania leczenia (krótszego lub dłuższego niż 10 dni), stanu żył pacjenta i tolerancji płynu.
Około 75-85% zapotrzebowania pacjentów na energię i białko może być uzupełnione podczas prowadzenia obwodowego żywienia pozajelitowego (przez żyłę obwodową) do 2,4-3,0 litrów na dobę. Jednocześnie podawane roztwory zawierają zmniejszoną ilość dekstrozy, a zatem mają mniejszą osmolarność równą około 600-900 mOsm / l. Heparyna lub hydrokortyzon mogą być stosowane w celu zmniejszenia ryzyka zapalenia żył.
Pacjenci, którzy potrzebują wstrzyknąć duże ilości składników odżywczych, płynów lub wymagają długotrwałego żywienia pozajelitowego, potrzebują dostępu do jednej z żył centralnych. Ten rodzaj żywienia pozajelitowego nazywa się pełnym lub centralnym żywieniem pozajelitowym. Istnieją również specjalne urządzenia do długotrwałego i krótkotrwałego żywienia pozajelitowego, w tym wprowadzenie do żył obwodowych cewników do żył centralnych. Skład roztworów do żywienia pozajelitowego może być bardzo różny. Można stosować pełne mieszanki składników odżywczych z dodanym tłuszczem lub tłuszcz podawać oddzielnie przez cewnik w kształcie litery Y lub do żyły obwodowej. Ponadto każda metoda ma swoje zalety i wady.
Suplementy multiwitaminowe dla standardowych roztworów do żywienia pozajelitowego u dorosłych zawierają wszystkie znane witaminy, z wyjątkiem witaminy K, która w razie potrzeby może być dodawana do roztworów odżywczych. Suplementy mineralne dla dorosłych (multitrace-5) zawierają cynk, miedź, chrom, selen i mangan. Przy długotrwałym żywieniu pozajelitowym można stosować inne suplementy mineralne (Multitrace-7), które oprócz powyższych mikroelementów zawierają także jod i molibden. Znaczenie niektórych mikroelementów dla normalnej aktywności życiowej ustalono w następujący sposób: w przypadku ich braku w roztworach do pełnego żywienia pozajelitowego pacjenci rozwinęli różne objawy kliniczne i nieprawidłowości laboratoryjne, a gdy te mikroelementy zostały dodane, wszystko powróciło do normy.
Kompozycje do pełnego żywienia pozajelitowego zwykle nie zawierają żelaza. U większości pacjentów, zwłaszcza mężczyzn, nie ma potrzeby dodatkowych zastrzyków żelaza podczas krótkotrwałego żywienia pozajelitowego lipidami. Pacjenci, u których odżywianie pozajelitowe jest prowadzone przez długi czas, zwłaszcza dzieci (nie mogą przyjmować wystarczającej ilości żelaza dojelitowo), muszą wprowadzić różne suplementy zawierające żelazo w kompozycji roztworów do żywienia pozajelitowego. Dożylne podawanie takich suplementów wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia powikłań ropnych gram-ujemnych, hemosyderozy i reakcji alergicznych, w tym wstrząsu anafilaktycznego ze skutkiem śmiertelnym.
Ustalono, że zwykła dawka witaminy D (5 μg ergokalcyferolu) dodana do roztworów do pełnego żywienia pozajelitowego może być jednym z czynników odpowiedzialnych za rozwój metabolicznych zmian kostnych podczas długotrwałego żywienia.

12. Wymień możliwe powikłania żywienia pozajelitowego.

Należą do nich odma opłucnowa, zakrzepica żylna, choroba zakrzepowo-zatorowa, zwichnięcie cewnika i jego wyjście z naczynia, rozwój ropnych powikłań i posocznicy, różne zaburzenia metaboliczne, zanik żołądkowo-jelitowy i patologia wątroby i dróg żółciowych. Prawdopodobieństwo wystąpienia ropnych powikłań związanych z wprowadzeniem cewnika wzrasta wraz ze wzrostem średnicy cewnika (od pojedynczego do potrójnego). Aby zapobiec rozwojowi powikłań ropnych, konieczne jest przestrzeganie wszystkich zasad aseptyki podczas wprowadzania cewnika do żyły i prawidłowego karmienia. Ponadto pozycja cewnika w żyle jest zawsze obowiązkowa. Ilość roztworów odżywczych do wstrzyknięcia powinna być stopniowo zwiększana i okresowo monitorowana pod kątem niektórych wskaźników (na przykład wskaźników laboratoryjnych). Ponieważ dużą ilość składników odżywczych, w tym dekstrozy, można łatwo podawać pacjentom podczas pełnego żywienia pozajelitowego, pacjenci, którzy głodowali przez długi czas, mogą doświadczyć tak zwanego „nadmiernego odżywiania” lub „przejadania się” (wprowadzenie nadmiernej ilości składników odżywczych i soli oraz stężenia K, P i ewentualnie Mg w surowicy. Nadmierne spożycie energii, zwłaszcza w postaci dekstrozy (więcej niż 4-6 mg / kg / min) u pacjentów w stresie, może prowadzić do hiperglikemii, zwiększonego tworzenia CO₂ i zwyrodnienie tłuszczowe tkanki wątroby. Nadmierne spożycie długołańcuchowych tłuszczów (ponad 1,5 g / kg / dobę lub przy szybkości podawania powyżej 0,1 g / kg / h) może przekroczyć ich szybkość wchłaniania i wydalania z organizmu, a tym samym wpływać na funkcje układu siateczkowo-śródbłonkowego.

13. Jakie są dodatkowe lub „ukryte” źródła energii?

Należy pamiętać, że podczas dializy otrzewnowej lub podczas długotrwałego funkcjonowania tętniczo-żylnej błony hemodializy znaczna ilość glukozy jest absorbowana (około 30-50%). Ponadto dekstroza, stosowana do innych infuzji dożylnych, jak również lipidy preparatu uspokajającego „propofol” (jego energochłonność wynosi 1,1 kcal / ml) są dodatkowymi źródłami energii.

14. Dlaczego żywienie dojelitowe jest lepsze niż pozajelitowe?

Metabolizm i wykorzystanie składników odżywczych następuje bardziej efektywnie, gdy podaje się je bezpośrednio do przewodu pokarmowego, a nie pozajelitowo. W przypadku żywienia dojelitowego stymuluje się tworzenie wydzielniczej IgA i można zmniejszyć lub zapobiec przyleganiu bakterii do błony śluzowej jelit. Również dojelitowe podawanie składników odżywczych, w przeciwieństwie do podawania pozajelitowego, może prowadzić do zmniejszenia translokacji bakteryjnej w przewodzie pokarmowym, zmniejszenia przepuszczalności błon śluzowych makrocząsteczek, zmniejszenia prawdopodobieństwa rozwoju powikłań septycznych (związanych ze znalezieniem cewnika w naczyniu) i niewydolności narządów. Większość mieszanek składników odżywczych do podawania dojelitowego zawiera glutaminę. Mieszaniny składników odżywczych zawierające błonnik prowadzą do powstawania kwasów tłuszczowych z krótkimi łańcuchami, które wspomagają wzrost mikroflory w jelicie cienkim i grubym. U pacjentów z urazem lub stresem odpowiedź kataboliczna może zostać zmniejszona, a proliferacja komórek śluzówki wzrasta wraz z wczesnym żywieniem dojelitowym. Oczywiście podczas karmienia dojelitowego nie ma komplikacji związanych z położeniem cewnika w żyle. Ponadto koszt żywienia dojelitowego jest niższy. Pacjenci (zwłaszcza z jelitem krótkim), którym przez długi czas podaje się pełne żywienie pozajelitowe, często rozwijają niewydolność wątroby. Dlatego, gdy funkcja jelita jest zachowana i można bezpiecznie zastosować żywienie dojelitowe, zawsze używaj tego sposobu!

15. 56-letni mężczyzna o białej skórze ma 5 stóp i 6 cali wzrostu (- 1 m 65 cm) i waży 210 funtów (

95,1 kg) stosowano sztuczną wentylację płuc przez 2 dni po operacji. Ma gorączkę, dostaje leki uspokajające. Oblicz swoje potrzeby energetyczne.

Aby obliczyć zapotrzebowanie na energię, używalibyśmy regulowanej masy ciała 76 kg, jak u otyłego pacjenta (patrz pytanie 5), a obliczony podstawowy wydatek energii (BDT) wynosiłby 1 540 kcal / dzień. W okresie pooperacyjnym pacjent ma stan gorączkowy, który zwiększa podstawowy wydatek energii o 20-30%. Podczas karmienia pacjenta nie występują efekty termiczne. Podczas gdy pacjent jest uspokojony i ma sztuczną wentylację płuc, jego aktywność fizyczna jest minimalna, a zużycie energii wzrasta o dodatkowe 5%. Zatem szacowane całkowite dzienne zużycie energii przez tego pacjenta wynosi: 1540 (BDT) + 385 (stres pooperacyjny) + 77 (aktywność fizyczna) = 2000 kcal. U pacjentów bez stresu wprowadzenie co najmniej 125-150 gramów węglowodanów dziennie (1,2-2,0 mg / kg / min) pozwoli zaoszczędzić aminokwasy wydane na glukoneogenezę w celu skompensowania niezbędnych potrzeb glukozy w organizmie. Tłuszcze i węglowodany wprowadzone w wystarczających ilościach są równoważnymi źródłami energii, które umożliwiają przechowywanie białek.

16. Oblicz zapotrzebowanie białka tego samego pacjenta.

Większość zdrowych ludzi potrzebuje nie więcej niż 0,8 g białka na kilogram masy ciała dziennie, aby utrzymać równowagę białka (azotu). Średnio pacjenci hospitalizowani wymagają 1,0-1,5 g białka na kilogram masy ciała dziennie, a pacjenci w stanie silnego stresu - do 1,5-2,0 g. Wprowadzenie białka w ilości większej niż 2,0-2, 5 g / kg, może przekraczać zdolność organizmu do usuwania tego białka.
W naszym przykładzie pacjent musi zacząć wprowadzać białko w dawce 1,5 g / kg, 114 g / dzień, okresowo sprawdzając bilans azotowy pacjenta. Podczas gdy u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym poziomem stresu, optymalny stosunek kalorii / azotu niebiałkowego wynosi 150: 1, u pacjentów w stanie silnego stresu stosunek ten osiąga 100: 1. Niezależnie od tego, jak planujesz uzupełnić wydatek energetyczny. u pacjenta (przez podawanie mu wyłącznie preparatów białkowych lub podczas pełnego żywienia pozajelitowego) należy zawsze uważać, aby nie rozwinąć zespołu „nadmiernego odżywiania”.

17. Jakie są potrzeby organizmu na płyny, witaminy i minerały?

Wymagania dotyczące płynów u dorosłych pacjentów w większości przypadków wynoszą 30-35 ml / kg. W naszym przykładzie (patrz wyżej), przy masie ciała pacjenta ustawionej na 76 kg, jego zapotrzebowanie na płyn wynosi 2280-2660 ml / dzień. Liczba ta może się różnić w zależności od stanu równowagi wodno-elektrolitowej organizmu w okresie pooperacyjnym oraz jawnej i ukrytej utraty płynu. Wymagania dotyczące witamin i minerałów dla pacjentów hospitalizowanych nie są obecnie znane. Z reguły klinika wykorzystuje 100–200% zalecanej dziennej ilości mikroelementów (RAC, 1989) w żywieniu dojelitowym i dziennym spożyciu witamin i elektrolitów zalecanych przez American Medical Association, w żywieniu pozajelitowym. Większość kompozycji do żywienia dojelitowego zawiera 100% RAC pierwiastków śladowych i 1200-2000 kalorii.

18. Jak nakarmisz pacjenta, o którym mowa w pytaniu 15?

Do obliczeń należy przyjąć, że przed operacją pacjent miał dobry stan odżywienia, w trakcie operacji iw bezpośrednim okresie pooperacyjnym otrzymał odpowiednie żywienie pozajelitowe, a przez 4-5 dni nie jadł niczego. Ponieważ pacjent był sztucznie wentylowany płucami, nie był w stanie podawać doustnie składników odżywczych. Jeśli funkcja przewodu komorowo-jelitowego ustąpi i nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do żywienia dojelitowego rurki, konieczne jest zastosowanie tej metody.
Kompozycje do żywienia dojelitowego (z zapotrzebowaniem energetycznym pacjentów na około 2000 kcal dziennie, zapotrzebowaniem białka na 114 g dziennie, wszelkimi ograniczeniami w przyjmowaniu płynów i przy braku patologii nerek). W takich warunkach konieczne jest stosowanie mieszanek składników odżywczych o wysokiej zawartości białka (na przykład pojemność energetyczna 1 kcal / ml i zawartość białka 50-60 g / l). Rozpocznij wprowadzanie mieszanek z prędkością 20-25 ml / h, stopniowo zwiększając do 80-85 ml / h. Jeśli stosuje się mieszanki odżywcze o niższej zawartości białka, należy stosować różne suplementy białkowe.
Żywienie pozajelitowe. Jeśli funkcje przewodu pokarmowego pacjentów są upośledzone, to jeśli istnieją dobre żyły obwodowe i, jeśli to konieczne, do żywienia pozajelitowego przez krótki czas, żywienie pozajelitowe można przeprowadzić przez żyłę obwodową (lub obwodowe żywienie pozajelitowe). Jednak dzięki tej metodzie żywienia można wprowadzać nie więcej niż 3 litry roztworów dziennie, co pozwala na dostarczenie tylko 80% zapotrzebowania organizmu na energię i białko. Jeśli wskazane jest przeprowadzenie pełnego lub centralnego żywienia pozajelitowego, wówczas jego obliczenie przeprowadza się w następujący sposób:
Białko (g) = g / kg x kg Na przykład 1,5 X 76 = 114 g
Glukoza (g) = (50-80% kcal niebiałkowe): 3,4 Na przykład 70% X 2000: 3,4 = 412 g
Tłuszcz (g) = (20-50% kcal niebiałkowy): 10 Na przykład 30% X 2000: 10 = 60 g
Głośność wprowadzonych miksów. Minimalna objętość wstrzykiwanych mieszanek dla tych potrzeb powinna wynosić około 2000-2100 ml dziennie, co u naszego pacjenta wynosi 30 ml / kg. W razie potrzeby można zwiększyć objętość wstrzykiwanych mieszanin.
Minerały Średnie wymagania dla minerałów, które powinny być zawarte w około 2 litrach mieszanek składników odżywczych (lub 2000 kcal) to:
Na 60-180 meq K 80-120 meq
C1 60-180 meq Mg 12-30 meq
Ca 5-15 meq P 20-30 mmol
Zazwyczaj 2 litry mieszanek składników odżywczych zawierają:
30 mEq NaCl 70 mEq octan Na
40 mEq KC1 10 mEq glukonian Ca
16 mEq MgSO₄ 24 mmol P
W razie potrzeby można zmienić stosunek octan: chlorek sodu (w szczególności, w przypadku kwasicy metabolicznej, należy zwiększyć ilość octanu i zmniejszyć ilość chlorku sodu). Zawartość innych elektrolitów można zwiększyć lub zmniejszyć w zależności od poprzedniego poziomu elektrolitów i potrzeb organizmu, jak również zwiększyć ilość wstrzykiwanej soli wraz ze wzrostem objętości mieszaniny składników odżywczych.
Elementy śladowe Mieszaniny składników odżywczych powinny zawierać standardową ilość multiwitamin i mikroelementów.
Leki. Do mieszanki odżywczej można dodawać zwykłą insulinę lub, w razie potrzeby, inne zgodne leki (w zależności od stanu pacjenta i potrzeb).