Ukraińscy profesorowie rezerwują z daleka. Sugeruje się leczenie IBS za pomocą salofalk. Skuteczność ich badań prawie 100%!
IBS ma 2/3 populacji lub 60% populacji, z czego 2/3 nie trafia do lekarzy.
To dowód na zaraźliwą teorię (moja opinia)!
A.E. Dorofeev, T.D. Zvyagintsev, N.V. Kharchenko „Choroby jelit”. Donieck 2010. 1500 kopii, 532 strony.
str.173.
Niechęć do przepisania książki, ale przytoczę pojedyncze dowcipy: Stosowane do SRKashnik, wybranej grupy (68 pacjentów) salofalk!
. Trzeciego dnia leczenia sympomia METEORISM była nieobecna u 39,3% pacjentów, w piątym dniu leczenia u 92,8% pacjentów. Do 10 dnia leczenia METEORIZM nie przeszkadzał ŻADNEMU PACJENTOWI.
..Do 3 dnia leczenia 28,5% pacjentów miało znormalizowane stolce, a do 5 dnia terapii krzesło powróciło do normy u 64,2% pacjentów, a do 10 dnia leczenia wszyscy pacjenci z IBS, którzy wzięli Salofalk, znormalizowali stolce.
str.174.
dark_star powiedział: 05/12/2012 22:21
Needles powiedział: 12.05.2012 23:00
Samurai powiedział: 23.05.2012 01:43
Garry powiedział: 23.05.2012 08:31
Ukraińscy profesorowie rezerwują z daleka. Sugeruje się leczenie IBS za pomocą salofalk. Skuteczność ich badań prawie 100%!
IBS ma 2/3 populacji lub 60% populacji, z czego 2/3 nie trafia do lekarzy.
To dowód na zaraźliwą teorię (moja opinia)!
A.E. Dorofeev, T.D. Zvyagintsev, N.V. Kharchenko „Choroby jelit”. Donieck 2010. 1500 kopii, 532 strony.
str.173.
Niechęć do przepisania książki, ale przytoczę pojedyncze dowcipy: Stosowane do SRKashnik, wybranej grupy (68 pacjentów) salofalk!
. Trzeciego dnia leczenia sympomia METEORISM była nieobecna u 39,3% pacjentów, w piątym dniu leczenia u 92,8% pacjentów. Do 10 dnia leczenia METEORIZM nie przeszkadzał ŻADNEMU PACJENTOWI.
..Do 3 dnia leczenia 28,5% pacjentów miało znormalizowane stolce, a do 5 dnia terapii krzesło powróciło do normy u 64,2% pacjentów, a do 10 dnia leczenia wszyscy pacjenci z IBS, którzy wzięli Salofalk, znormalizowali stolce.
str.174.
Garry powiedział: 23.05.2012 08:33
Wysoce toksyczny lek. Wiele prac ma linki, które pomagają. Na forum SRK korzystało z niego wiele osób. Podczas gdy wszyscy piją dobrze, przestają wracać do wszystkiego. Długotrwałe używanie jest niemożliwe, a remisje kończą się następnego dnia.
Gazeta „Wiadomości o medycynie i farmacji” Gastroenterologia (358) 2011 (zagadnienie tematyczne)
Powrót do numeru
Zespół jelita drażliwego - nowoczesne spojrzenie na problem
Autorzy: A.E. Dorofeev, O.A. Rassokhina Donieck Narodowy Uniwersytet Medyczny. M. Gorky S.V. Państwowy Uniwersytet Medyczny Kovalenko-Ratushnyak Bukovinian
Obecnie, wraz z chorobami zapalnymi, funkcjonalna patologia jelit (FPC) staje się coraz pilniejszym problemem na całym świecie. Dane dotyczące częstości występowania FPK są raczej sprzeczne. Badania przeprowadzone w krajach, które znacznie różnią się wskaźnikami ekonomicznymi, społecznymi i etnograficznymi, wykazały różne wskaźniki zapadalności na FPC od 14–22 do 38–48% [1–3]. W strukturze ZKP szczególne miejsce zajmuje zespół jelita drażliwego (IBS). Według światowych statystyk od 30 do 50% pacjentów odnoszących się do gastroenterologa cierpi na IBS [2-4].
IBS jest chorobą funkcjonalną jelit, w której ból brzucha i dyskomfort są związane z wypróżnieniem lub zmianą konsystencji stolca i charakterystycznym naruszeniem wypróżnienia.
IBS jest częstą chorobą i występuje u ponad 60,0% populacji, a 2/3 pacjentów nie szuka pomocy medycznej [2, 3]. W rozwiniętych krajach Europy, Ameryki, a także w Japonii dopuszczalność IBS jest wysoka, a częstość występowania choroby sięga 30–50% [4]. W krajach takich jak Tajlandia wynosi 5%, aw Iranie tylko 3,4% [3, 5]. Badania epidemiologiczne wśród mieszkańców Ameryki Łacińskiej i Afroamerykanów w Stanach Zjednoczonych, mieszkańców Japonii i Chin wykazały, że częstość występowania IBS nie zależy od rasy i średnich 17–20%, ale istnieją różnice w częstości występowania różnych typów IBS. Szczyt występowania występuje w młodym wieku produkcyjnym - 30-40 lat. Sytuacja społeczna w większym stopniu determinuje obecność objawów IBS niż płeć. W krajach Europy Zachodniej, gdzie kobiety są wyzwolone, mają równe prawa z mężczyznami, ich atrakcyjność dla objawów IBS jest 3-4 razy wyższa niż mężczyzn, aw specjalistycznych klinikach gastroenterologicznych wynosi 6: 1 [4]. Jednocześnie w Indiach i na Sri Lance, gdzie kobiety mają niski status społeczny, stosunek mężczyzn i kobiet z objawami IBS wynosi odpowiednio 1: 3, 1: 4 [4, 5]. Po 50 latach stosunek płci zostaje wyrównany i zbliża się do 1: 1 [2, 3, 5]. Ostatnie badania epidemiologiczne wykazały, że wśród mężczyzn w wieku powyżej 50 lat IBS jest tak powszechny jak wśród kobiet. Początek objawów po 60 roku życia kwestionuje diagnozę IBS [2, 4, 5]. Wśród osób starszych (65–93 lat) częstość występowania IBS wynosi nie więcej niż 10% [3, 5].
Pytanie o przyczyny IBS pozostaje otwarte. Choroba jest uważana za poliologiczną. Pomimo złożoności i niejednoznaczności etiopatogenezy powszechnie uznaje się rolę zaburzeń psychogennych, nadwrażliwości trzewnej i zaburzeń motoryki jelit w występowaniu choroby [2, 5, 7].
Stan centralnego układu nerwowego (OUN) może mieć fundamentalne znaczenie w występowaniu i postępie IBS. Jednoczesne zaburzenia czynności autonomicznych, zaburzenia afektywne i lękowe, depresyjne lub hipochondryczne obserwuje się u 75–80% pacjentów z IBS [8]. Predysponującym tłem dla rozwoju IBS są czynniki psychospołeczne, wśród których ważną rolę przypisuje się subiektywnemu, niezwykle istotnemu dla indywidualnych emocji, które powodują przeciążenie VNS, oraz pogwałceniu ich realizacji w postaci werbalnego lub fizycznego wyrażania doświadczeń. G. Engel (2000) zaproponował biopsychospołeczny model rozwoju IBS, w którym występuje zaburzenie regulacji między ośrodkowym układem nerwowym a autonomicznym jelitowym układem nerwowym. Zwykle dojelitowy układ nerwowy reguluje główne funkcje jelita - ruchliwość, wchłanianie i wydzielanie z minimalnym wpływem układu współczulnego i przywspółczulnego. W takim przypadku dochodzi do aferentnej stymulacji niewielkiej liczby neuronów rdzenia kręgowego, a odruchowa odpowiedź regulacyjna jest postrzegana bez bólu. Podczas działania czynnika uwrażliwiającego wszelkie nieprawidłowości czynności jelit powodują aktywację dużej liczby neuronów rdzeniowych, powodując zespół nadpobudliwości kręgosłupa związany z aktywacją dużej liczby cząsteczek tlenku azotu, a odpowiedź korekcyjna jest postrzegana jako bolesna [9, 10]. Obecność predyspozycji genetycznych (neuroplastyczność centralnego układu nerwowego, śladowe toniczne impulsy korowe) w połączeniu z wpływem czynnika uczulającego może przyczynić się do powstania długiej pamięci śladowej bólu u niektórych osób. W przyszłości zwykłe, a nie nadmierne nieprawidłowości powodują nasiloną reakcję bólową odpowiadającą skutkom czynnika uwrażliwiającego na stres. Szlak neuronalnej transmisji bólu trzewnego u pacjentów z IBS nie jest uszkodzony, a proces zstępującego tłumienia odczuwania bólu jest zaburzony (centralna dysfunkcja antynocyceptywna) [3, 5, 9]. W ten sposób powstaje zespół nadwrażliwości trzewnej. W.E. Whitehead (2002) zidentyfikował 2 typy hiperalgezji trzewnej: obniżenie progu percepcji bólu i bardziej intensywne odczuwanie bólu przy normalnym progu percepcji bólu.
Nadwrażliwość trzewna u pacjentów z IBS charakteryzuje się selektywnością w odniesieniu do bodźców mechanicznych, podczas gdy postrzeganie efektów elektrycznych, termicznych i chemicznych na ścianie jelita nie różni się od odczuwania u osób zdrowych. Poziom dotykowej wrażliwości somatycznej, odporność na bodźce elektryczne i termiczne nie zmienia się. Pod tym względem hiperalgezję trzewną uważa się za marker biologiczny IBS, a test rozszerzania balonu uważa się za specyficzną (95%) i czułą (70%) metodę diagnozowania choroby [2, 3, 5, 9, 10].
Predyktorem powstawania nadwrażliwości trzewnej jest interakcja kilku czynników uczulających: infekcji jelitowej, stresu psychospołecznego, urazu fizycznego [10].
Układ serotoninergiczny ma znaczący wpływ na rozwój IBS. Jednym z głównych mediatorów ośrodkowego układu nerwowego jest serotonina, która ma właściwości hormonu i neutrotransmiterów. Serotonina ma wiele receptorów reprezentowanych przez 7 gatunków i kilka podtypów. Przeważająca ilość serotoniny - 95%, syntetyzowana w organizmie, znajduje się w komórkach enterochromafinowych jelita, około 2% - w mózgu i płytkach krwi [9]. W OUN receptory serotoniny są obficie identyfikowane w przewodzie pojedynczym, substancji żelatynowej, jądrze nerwu trójdzielnego i nerwu błędnego, hipokampie, które są scharakteryzowane jako układ serotoninergiczny mózgu [9, 10, 13]. Układ serotoninergiczny mózgu bierze udział w regulacji ogólnego poziomu aktywności OUN, aktywności ruchowej, snu i pamięci oraz w znacznym stopniu determinuje emocjonalne zachowanie osoby [2, 8, 9]. Pomimo znacznej różnorodności receptorów serotoninowych, podobne typy receptorów są określane w układzie serotoninergicznym mózgu i przewodzie pokarmowym (GIT). Przede wszystkim są to receptory 5HT3 związane z białkami G [14]. Nadprodukcja serotoniny jest odpowiedzią i kompensacyjną odpowiedzią na aktywację katecholaminową komórek enterochromafinowych receptora 5HT3, podczas gdy następuje wzrost produkcji serotoniny i wzrost wewnątrzkomórkowego wapnia, co może powodować zwiększenie zespołu bólowego i stymulacji perystaltyki oraz rozwój nadwrażliwości trzewnej u pacjentów z SR. Przedłużająca się obecność zjawiska nadwrażliwości trzewnej w połączeniu ze zwiększoną aktywnością układu serotoninergicznego ośrodkowego układu nerwowego może prowadzić do modyfikacji zachowań emocjonalnych, stanu psychicznego pacjentów z IBS, rozwoju ich stanów depresyjnych.
Ważną rolę w rozwoju IBS przypisuje się ostrym i przewlekłym zaburzeniom mikrobiologicznej biocenozy jelita grubego. Tak więc infekcje jelitowe, długotrwała antybiotykoterapia, zły tryb i charakter żywności itp. może prowadzić do dysbiozy jelitowej. Uporczywe uszkodzenie neuroimmunologiczne wynikające z jelitowych chorób zakaźnych może prowadzić do powstawania dysfunkcji czuciowo-ruchowych powodujących objawy IBS. Jednocześnie znaczące zaburzenia mikroflory jelitowej często występują w tle lub towarzyszą IBS. Kwestia prymatu zmian mikrobiotycznych w jelicie grubym prowadząca do rozwoju IBS jest nadal kwestią kontrowersyjną. Najwyraźniej dysbioza jelitowa może przyczyniać się do powstawania IBS w połączeniu z innymi czynnikami predysponującymi. Zmiany stanu wegetatywnego, nocycepcji trzewnej, ruchliwości jelita grubego w połączeniu ze zmianami składu chemicznego treści pokarmowej, labilność układu odpornościowego w IBS z kolei przyczynią się do naruszenia składu ilościowego i jakościowego flory jelitowej i jej metabolizmu.
Głównymi produktami metabolicznymi mikroflory jelitowej są krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe (SCFA) [15]. SCFA są syntetyzowane z nieadsorbowanych polisacharydów i produktów degradacji białek przez mikroflorę beztlenową jelita grubego, zapewniają funkcje troficzne i energetyczne, różnicują i regenerują nabłonek, homeostazę jonów, stymulują miejscową i ogólnoustrojową odporność, cytoprotekcję, biorą udział w recyklingu kwasów żółciowych, regulują perystaltykę jelit.. Zwiększenie stężenia kwasów tłuszczowych pod wpływem mikroflory beztlenowej sprzyja uwalnianiu serotoniny [9]. Zwiększona zawartość serotoniny zwiększa ruchliwość jelit, wydzielanie śluzu, prowokuje bodźce bólowe. W dysbiozie jelitowej inaktywacja substancji biologicznie czynnych, histaminy i serotoniny przez układy enzymatyczne mikroflory jest zaburzona. Hiperprodukcja serotoniny i histaminy przez bakterie okrężnicy prowadzi do powstawania nadmiernej ilości substancji toksycznych, zwiększonej aktywności ruchowej, zmian tonu autonomicznego, co nasila objawy IBS [8]. W warunkach zmienionego metabolizmu mikrobiologicznego w jelicie występuje zwiększone uwalnianie lizozymu z kałem, który ma właściwości przeciwhistaminowe, zmniejszenie wytwarzania histidazy z uszkodzonej błony śluzowej jelit, co również prowadzi do wzrostu stężenia histaminy we krwi, rozwoju uczulenia na warunkowo patogenną florę.
Zatem dysbioza jelitowa przyczynia się do rozwoju i utrzymania dysfunkcji motorycznej ewakuacji charakterystycznej dla IBS, podczas gdy dysfunkcja jelit jest czynnikiem predysponującym do dysbiozy jelitowej.
Motorykę przewodu pokarmowego zapewniają dwa rodzaje aktywności ruchowej: skurcze segmentowe i perystaltyczne [2]. W IBS obserwuje się zmiany aktywności motorycznej zarówno segmentowej, jak i perystaltycznej w różnych kombinacjach. Wiodącą rolę w regulacji skurczu mięśni gładkich odgrywa poziom wapnia (Ca). Wejście jonów Na + do komórki powoduje depolaryzację i otwarcie zależnych od napięcia kanałów wapniowych, wzrost stężenia jonów Ca2 + w komórce. Powstawanie kompleksu Ca z kalmoduliną powoduje aktywację lekkich łańcuchów miozyny i przyczynia się do zmniejszenia mięśni gładkich. Jednak zmiana wrażliwości aparatu skurczowego na Ca i aktywacja kontrolowanych chemo kanałów Ca może również prowadzić do rozwoju skurczu mięśni [7, 18]. Jednocześnie w IBS obserwuje się wzrost aktywności mechanoreceptorów, które dostrzegają rozciąganie i kurczenie się mięśni jelit, zaangażowanie zależnych od wapnia receptorów peptydowych rdzenia kręgowego, które odgrywają rolę w realizacji zjawiska nadwrażliwości trzewnej, w transmisji impulsów bólowych [3, 7, 9].
Zawartość Ca w surowicy pośrednio odzwierciedla wewnątrzkomórkową zawartość elektrolitów, które tworzą pojedynczy układ dynamiczny. Zmiana ich stężenia może prowadzić do naruszenia przepuszczalności błon komórkowych, zmiany polaryzacji synaps aksonalnych i powoduje stan nadmiernej pobudliwości neuronów [18].
Zatem udział Ca w zapoczątkowaniu skurczu i rozluźnienia mięśni, regulacji ruchliwości jelit i transmisji impulsów nerwowych może wpływać na rozwój IBS.
Względna hipokalcemia, obserwowana, gdy pacjenci są podatni na biegunkę, występuje, gdy stężenie wewnątrzkomórkowe Ca wzrasta pod wpływem substancji sygnalizujących, neuroprzekaźników (glutaminian, ATP, 1,4,5-trifosforan inozytolu, cAMP). Zdolność wiązania wapnia ma specjalne wewnątrzkomórkowe białka wiążące wapń, w szczególności kalmodulinę [18]. Kalmodulina wchodzi w formę aktywną przez wiązanie czterech jonów wapnia i wpływa na aktywność enzymów, pomp jonowych, składników cytoszkieletu związanych z modyfikacją relacji macierzy jądrowej spowodowanych zmianami wewnątrzkomórkowego stężenia wapnia [19]. Możliwe jest, że zwiększenie wewnątrzkomórkowego stężenia wapnia powoduje wysoką aktywność napędową jelita z powodu zapoczątkowania skurczu mięśni z kompleksem Ca / kalmodulina. Ponadto wysokie stężenia wapnia mają działanie cytotoksyczne, powodują „przedwczesną” apoptozę, o czym świadczy wysoka intensywność wydzielniczych, proliferacyjnych procesów błony śluzowej jelit u pacjentów z biegunką [18].
Jednocześnie, względna hiperkalcemia, obserwowana u pacjentów z przewagą zaparć, występuje, gdy wapń opuszcza swoje wewnątrzkomórkowe zapasy w przestrzeni pozakomórkowej. Tak więc, według niektórych naukowców, stres mechaniczny wywierany na komórki tkanki łącznej prowadzi do uwolnienia części Ca do przestrzeni międzykomórkowej [20]. Jednocześnie zmniejsza się jego stężenie wewnątrzkomórkowe i liczba aktywnych kompleksów Ca / kalmodulina, co zmniejsza aktywność skurczów mięśni, polimeryzację białek cytoszkieletu i nie ma działania cytotoksycznego u pacjentów z IBS z przewagą zaparć.
Jednym z czynników rządzących fizjologicznymi procesami trawienia, ciemieniowego i wewnątrzkomórkowego trawienia jest dostarczanie enzymatyczne przewodu pokarmowego. Zmiany poziomu enzymów są jednym ze wskaźników stanu morfofunkcjonalnego narządów przewodu pokarmowego. Enzymy żołądkowo-jelitowe, w szczególności amylaza, zaczynają być syntetyzowane już w jamie ustnej, co w znacznym stopniu determinuje stan absorpcji w jelicie. Całkowita aktywność amylolityczna w surowicy składa się z 60% amylazy śliny i 40% amylazy trzustkowej (AMP) [18]. PAM jest obecny w jamie jelita cienkiego iw stanie zaadsorbowanym na powierzchni struktur glikokaliksu błony śluzowej jelit [18]. Enzymy związane z błoną jelitową (gamma-glutamylotransferaza, fosfataza alkaliczna) są zlokalizowane w obszarze wierzchołkowej powierzchni granicy pędzla enterocytów, gdzie są syntetyzowane, bezpośrednio aktywność enzymatyczna i wychwyt zwrotny. Zmiany aktywności enzymów spowodowane dysbiozą jelitową mogą przyczyniać się do rozwoju nadwrażliwości trzewnej, dyskoordynacji motoryki przewodu pokarmowego, co zmniejsza właściwości ochronne błony śluzowej i może objawiać się minimalnymi zmianami na poziomie komórkowym i klinicznie odpowiada objawowi drażliwego jelita.
Badania histomorfologiczne materiału biopsyjnego w IBS, wraz z prawidłową strukturą, ujawniają minimalne zmiany w błonie śluzowej jelita grubego (SOTK): lekki obrzęk błony śluzowej, wzrost średnicy naczyń włosowatych, skrócenie i ekspansja krypt, zwiększona zawartość śluzu w nich, niewielki wzrost komórek kubkowych i nieznaczne naciekanie komórek [21, 22]. Obecność minimalnych zmian w SOTC wiąże się ze zmniejszeniem aktywności proliferacyjnej, wzrostem apoptozy komórek nabłonkowych [21–23]. Te zmiany morfologiczne mogą wskazywać na rolę zapalenia w patogenezie IBS. Naruszenie stanu enzymatycznego, nieefektywność enzymatycznej hydrolizy składników odżywczych, być może, są patogenetycznymi powiązaniami kompleksu objawów drażliwego jelita. Pomimo faktu, że obowiązkowe kryterium ustalone rozpoznania IBS brak morfologicznej podłoża z cienkiego, wraz z postępem procesu dysbiotic zmian morfologicznych w nabłonek może być odnalezione w ściankach: zmniejszenie serotoninprodutsiruyuschih komórek UE, co przyczynia się do zahamowania perystaltyki jelit, zwiększenie liczby komórek pomocniczych infiltrujących nabłonkowej warstwy eozynofili, neutrofile, limfocyty, komórki plazmatyczne, fibroblasty zrębu. Liczba labrocytów wytwarzających histaminę zmniejsza się, co prowadzi do obrzęku i dalszego naciekania tkanki łącznej przez elementy komórkowe [22]. Być może wskazuje to na włączenie mechanizmów odpornościowych do patogenezy choroby, przyczynia się do powstawania klinicznych typów IBS, opornych na leczenie farmakologiczne.
Zatem obecnie IBS uważa się za chorobę biopsychospołeczną z predyspozycją genetyczną, zaburzeniem interakcji w układzie mózgowo-jelitowym, z naruszeniem równowagi autonomicznej i hormonalnej, objawiającym się zmianami ruchliwości i wydzielania jelitowego, nadwrażliwości bólowej narządów wewnętrznych.
Kryteria diagnozy i leczenia są stale przeglądane i uzupełniane. Po raz pierwszy A. Manning i in. (1978) zidentyfikował 6 objawów leżących u podstaw kryteriów rzymskich w 1988 r. (Tabela 1).
Ponadto, zgodnie z klasyfikacją F. Webera i R. McCalluma (Rome Criteria II, 1999), trzy typy funkcjonalne IBS zidentyfikowano zgodnie z dominującym objawem: z przewagą zaparć, z przewagą biegunki i przewagą bólu brzucha i wzdęć. Jednak brak kryteriów patognomonicznych i standardów diagnostycznych doprowadził do inercyjnego zastosowania w praktyce medycznej diagnoz, takich jak dysbioza jelit, przewlekłe zapalenie jelit, okrężnica spastyczna, kolka śluzowa, spastyczne i atoniczne zapalenie jelita grubego itd. Aby zoptymalizować podejścia terapeutyczne i diagnostyczne do FPC, Międzynarodowa Grupa Robocza ds. Poprawy Kryteriów Diagnostycznych Chorób Funkcjonalnych Przewodu żołądkowo-jelitowego (Wielonarodowe Pracujące Zaburzenia Żołądkowo-jelitowe) opracowała nowe przepisy. Zgodnie z kryteriami Rome III przyjętymi w 2006 r. Zwyczajowo rozróżnia się następujące opcje: zespół jelita drażliwego, funkcjonalny (biegunka, zaparcia, wzdęcia) i niespecyficzne zaburzenie czynnościowe (zaburzenie) jelita [1, 3, 5, 6]. IBS jest traktowany jako nawracający ból brzucha / dyskomfort, niepokojący przez co najmniej 3 dni w miesiącu przez co najmniej 3 ostatnie miesiące w połączeniu z co najmniej dwoma z następujących objawów:
1) spadek intensywności po wypróżnieniu;
2) komunikacja ze zmianami częstotliwości stolca;
3) połączenie ze zmianą formy (konsystencji) kału.
Jednocześnie całkowity czas trwania choroby przed rozpoznaniem powinien przekraczać 6 miesięcy, a nie 12 miesięcy, jak wcześniej sądzono (Rzym II). Zaproponowano rozróżnienie następujących podtypów IBS: IBS z zaparciami (IBS-C), IBS z biegunką (IBS-D), mieszaną formą (IBS-M) i niezróżnicowaną (niesubtelną) postacią IBS. Jednocześnie „izolowane” rozdęcie jelit, któremu nie towarzyszy ból brzucha / dyskomfort i nieprawidłowy stolec, nie jest IBS. Jednak w praktyce IBS i obrzęk funkcjonalny są często łączone, co jest zrozumiałe z punktu widzenia udowodnionej wspólności ich mechanizmów patogenetycznych [3].
Nowe przywództwo Światowego Towarzystwa Gastroenterologicznego, przyjęte w 2009 r., Stanowi ważne uzupełnienie kryteriów Rzymu III. Koncentruje się na etiopatogenetycznych czynnikach rozwoju IBS i podjęto próbę uzupełnienia klasyfikacji w zależności od przyczyny IBS. Zgodnie z nowymi zaleceniami proponuje się wyodrębnić następujące czynniki wyzwalające IBS: IBS poinfekcyjny, IBS, wywołany błędem pokarmowym (związany z używaniem określonych pokarmów), IBS wywołany stresem. Ponadto poradnik sugeruje możliwość zastosowania klasyfikacji IBS dla wiodącego zespołu na podstawie danych klinicznych:
- z przewagą dysfunkcji jelit;
- z przewagą bólu;
- z przewagą wzdęć.
Umożliwia to bardziej szczegółową diagnozę dla pacjenta z IBS, a jednocześnie charakterystyka czynników predysponujących do rozwoju choroby wymaga dalszych badań i szczegółów.
Według naszych danych nie zawsze można wyróżnić wiodący czynnik rozwoju IBS. Większość pacjentów (58,3%) ma łączny efekt kilku predysponujących faktów (Tabela 2). Jednocześnie IBS wywołane stresem obserwuje się u większości pacjentów (40,8%), a nie więcej niż 30% pacjentów jest związanych z przenoszonymi infekcjami jelitowymi. Jednocześnie obecność przewlekłego zakażenia układu moczowo-płciowego przyczyniła się do wystąpienia IBS i okresowego zaostrzenia choroby u znacznej liczby pacjentów (35,6%).
Nasilenie objawów, charakter przebiegu choroby i rokowanie w dużej mierze zależą od cech osobowości i stanu psychicznego pacjenta. W tym względzie zwyczajowo rozróżnia się 2 grupy pacjentów z IBS - „nie-pacjenci” i „pacjenci”. „Nie pacjenci” mają objawy IBS, jednak nigdy nie szukali pomocy medycznej ani nie przeszli ani razu badania i leczenia, stanowią najliczniejszą grupę - 85–90% [3, 5]. Z reguły ci ludzie nie zwracają uwagi na objawy choroby lub dobrze się do niej przystosowują, niezależnie radzą sobie z objawami IBS podczas zaostrzenia, a choroba nie wpływa znacząco na jakość życia.
Drugą, niewielką grupę (10–15%) stanowią tzw. „Pacjenci” z IBS [3, 5]. Są to osoby, które często chodzą do lekarzy różnych specjalności, są trudne do leczenia, często przechodzą inwazyjne procedury diagnostyczne i interwencje chirurgiczne. Zauważa się, że pacjenci ci częściej mają obciążoną historię psychospołeczną (fizyczne, wykorzystywanie seksualne, śmiertelne wstrząsy życiowe itp.), Towarzyszącą psychopatologię i wymagają leczenia psychoneurologa. U pacjentów z IBS jakość życia i zdolność do pracy są zmniejszone w taki sam sposób, jak u pacjentów cierpiących na ciężką patologię organiczną, z zadowalającym stanem ogólnym, dobrym wyglądem i brakiem oznak postępu choroby. U takich pacjentów patologiczne wrażenia cielesne w większości przypadków nie są ograniczone do brzucha, ale często rozciągają się na inne narządy i układy. Charakterystyczne jest dodanie bólów głowy typu „napinająca obręcz” lub „cola” wbijanych w głowę, przeszywające bóle w okolicy serca, zawroty głowy, stany omdlenia, drętwienie ramion i nóg histerycznych „rękawiczek” i „skarpet” [2, 3, 5 ]. Pacjenci z IBS odznaczają się dużą ilością współistniejących i towarzyszących objawów pozajelitowych. Pacjentów można podzielić na 3 grupy:
1. Większość (87–90%) pacjentów zgłasza objawy złożonej patologii przewodu pokarmowego - uczucie ciężkości w nadbrzuszu, nudności, odbijanie, zgaga, ciężkość i nawracający ból w prawym nadbrzuszu, gorzki smak w ustach itp., Które są najczęściej spowodowane połączoną patologią funkcjonalną przewodu pokarmowego przewód pokarmowy - niestrawność bez owrzodzenia, dyskineza, zaburzenia czynnościowe przełyku i dróg żółciowych itp.
2. Około 50% pacjentów skarży się na zaburzenia wegetatywne i neurologiczne: bóle głowy, niezadowolenie z inspiracji, uczucie „śpiączki w gardle”, kołatanie serca, bóle serca, ochłodzenie kończyn, sen i apetyt, ból lędźwiowy, częste oddawanie moczu, moczenie nocne i inne typy dyzuria, bolesne miesiączkowanie, impotencja, zmęczenie itp.
3. U 15-30% pacjentów, częściej z grupy „pacjentów” z IBS, obserwuje się różne zaburzenia neuropsychiatryczne: depresję, zespół lękowy, różne fobie, histerię, hipochondria itp. [2, 3, 5, 12, 24].
Epizodyczne zaostrzenia bólu i zaburzenia wypróżniania w połączeniu z patologicznymi odczuciami ciała mogą wystąpić na tle ataków paniki (spontaniczne lub sytuacyjne ataki strachu z poważnymi zaburzeniami wegetatywnymi). Symptomatologia z reguły pojawia się ostro w miejscu publicznym: w sklepie, metrze, transporcie, na ulicy, gdy idziesz do pracy. W wielu przypadkach obawy przed nietrzymaniem gazów jelitowych lub nakłanianie do wypróżnienia się dołączają, co towarzyszy powstawaniu zachowań ochronnych: odmowa podróżowania środkami transportu publicznego, tradycyjne powtarzające się wizyty w toalecie przed wyjściem w poczucie całkowitego opróżnienia jelit, wstępne badanie miejsc publicznych toalet po drodze.
Inną cechą pacjentów z IBS jest wsłuchiwanie się w procesy trawienia i nadmierne utrwalanie „procesów patologicznych” w przewodzie pokarmowym. Niezadowolenie z negatywnych wyników badań diagnostycznych, brak zaufania do rzetelności testów i opinia lekarzy, którzy wątpią w obecność jakiejkolwiek choroby organicznej, prowadzą do prób postawienia diagnozy na podstawie informacji uzyskanych z literatury popularnej oraz do wykonywania metod nielekowych i samoleczenia. Uporczywe pragnienie bycia badanym w związku z obawami przed onkopatologią, infekcjami robaków pasożytniczych łączy się z jednostronną interpretacją zmian w dobrostanie: zaparciami, niewielkim spadkiem masy ciała są interpretowane jako „okluzja”, inwazja robaków, wyniszczenie nowotworowe. W skali nasilenia ekspozycji zaproponowanej przez Drossmana i in. w 1999 r. opracowano klasyfikację IBS w zależności od ciężkości przebiegu choroby (Tabela 3).
Charakterystyczna zmiana w reżimie żywieniowym: w miarę postępu choroby pacjenci stopniowo eliminują coraz więcej pokarmu z diety, a jeśli w początkowej fazie choroby dieta jest wybierana zgodnie z zaleceniami lekarzy, wówczas, przy braku wystarczającego pozytywnego efektu leczenia, dieta będzie mniej racjonalne. Wybór diet przez pacjentów jest przeprowadzany niezależnie, często wbrew zaleceniom lekarzy, w zależności od nasilenia dyskomfortu po użyciu określonych produktów lub w oparciu o dane z literatury popularnej, porady przyjaciół. Jednocześnie pacjenci motywują wyrafinowaną dietę przez fakt, że wszelkim drobnym odchyleniom od przeważającego wzorca jedzenia towarzyszy gwałtowny wzrost bólu brzucha, wzdęcia, uczucie wzdęcia i nieprawidłowy stolec. Podobną selektywność obserwuje się w odniesieniu do leków.
Nieprzyjemne nienormalne odczucia brzucha niekoniecznie mają charakter bólu, często charakteryzują się niezwykłymi i niejasnymi lub pretensjonalnymi preparatami stosowanymi przez pacjentów do ich opisywania (uczucie przebijania, skręcania, obracania, blokowania, wiercenia, toczenia), nabywania charakteru senestopatii [2, 5] ( Rys. 1).
Charakterystyczną cechą przedchorobową pacjentów z IBS jest chwiejność objawowa, z naciskiem na funkcje przewodu pokarmowego. Krótkoterminowe zmiany w częstotliwości stolca, uczucie kompresji, pękanie, dudnienie w okolicy brzucha występują na tle wydarzenia o istotnym znaczeniu emocjonalnym (egzaminy w szkole, uroczystości ceremonialne, kontrole produkcji) i przechodzą bez śladu po ustaniu czynnika stresu [2, 3].
Ból brzucha jest obowiązkowym objawem IBS i ma szeroki zakres intensywności: od łagodnego dyskomfortu, znośnego bólu bólowego do ciężkiego uporczywego skurczowego bólu, a nawet nie do zniesienia ostrego bólu imitującego obraz kliniczny kolki jelitowej. Jednocześnie ból jest często niespecyficzny, a ból spastyczny łączy się z bólem rozproszonym, bolesnym, wyginającym się, pieczącym. Częściej ból jest zlokalizowany w podbrzuszu, w lewym regionie biodrowym. Jednocześnie większość pacjentów z bólem ma połączoną, nietrwałą, migrującą naturę z rozprzestrzenianiem się bólu wzdłuż okrężnicy. Bóle są zauważane w okresie aktywnego czuwania i nie przeszkadzają w nocy. Ból z reguły pogarsza się przed aktem defekacji, towarzyszy mu zwiększona ruchliwość jelit, nagląca potrzeba wypróżnienia lub, odwrotnie, obniżenie stolca i zmniejszenie po opróżnieniu jelita. Charakterystyczne są zespoły „kątów wątrobowych i śledzionowych” związanych z rozciąganiem ściany jelita gazem - promieniujące bóle w prawej i lewej hipochondrii, którym towarzyszą wzdęcia i zmniejszają się po wyładowaniu gazów. Ból brzucha i / lub dyskomfort charakteryzują się długim przebiegiem, tendencją do nawrotów, często z niską skutecznością terapii objawowej. Zależność objawów od spożycia pokarmu obserwuje się u połowy pacjentów z IBS (nasilenie objawów u 44,7% według naszych danych). Charakter pożywienia wpływa na wygląd zespołu bólowego: najczęściej świeże warzywa i owoce, kawa, mleko, gazowana woda mineralna u takich pacjentów powodują zaostrzenie objawów choroby, co powoduje, że pacjenci z IBS przestrzegają indywidualnej diety i mogą prowadzić do utraty wagi. Okresy zaostrzenia są najczęściej związane z naruszeniem diety, czynników stresowych, przepracowania itp.
Połączenie bólu brzucha i / lub dyskomfortu ze zmianą częstotliwości i kształtu stolca jest niezbędnym kryterium do diagnozy IBS i jest związane z upośledzonym przejściem treści jelitowych. W Rzymie III (2006), w przeciwieństwie do kryteriów drugiej rewizji, zaleca się stosowanie klasyfikacji IBS w oparciu o dominujący charakter krzesła. Skala odchodów Bristol pomaga ocenić spójność kału i określić wariant IBS (Tabela 4) [6].
Skala Bristolu uwzględnia czas przejścia treści jelitowych od 10 godzin lub mniej do 100 godzin lub więcej. Pierwsze dwa typy odpowiadają największemu czasowi tranzytu i wskazują na zaparcia, 6 i 7 są obserwowane z najkrótszym czasem przejścia i klinicznie odpowiadają biegunce.
Normalny całkowity czas tranzytu wynosi 40–60 godzin i odpowiada typowi 4. Kryteria rzymskie III pozwalają wyjaśnić wariant IBS z różnymi kombinacjami różnych typów stolca u pacjenta w celu zróżnicowanego podejścia do terapii:
- I typ IBS - (IBS z zaparciami) - wariant z zaparciami (częstość twardych / szorstkich stolców ≥ 25% wypróżnień i miękkich / wodnistych jest normą> IBS z biegunką (6,18 ± 1,12> 10,51 ± 2, 50 >> 19,85 ± 3,61 mg / g. Jednocześnie występują wielokierunkowe zmiany stężenia poszczególnych kwasów tłuszczowych: wzrost względnej zawartości kwasu octowego, zmniejszenie udziału kwasów propionowego i masłowego.
Zwiększenie udziału kwasu octowego może być związany z ostrym intensyfikacji drobnoustrojów tlenowych przedstawicieli patogennych i warunkowo patogennych flory jelitowej (Enterobacter spp., Citrobacter spp., Escherichia coli, Corynebacterium spp., Streptococcus faecalis, Staphylococcus sp., Pseudomonas sp., Bacillus spp., Campylobacter itp.). Aktywacja aerobów w jelicie grubym jest związana z hamowaniem populacji beztlenowej (lactobacilli, bifidobacteria, bakteroids, peptostreptokokki, eubacteria, fuzobakterii, propionobacterium itp.) I odzwierciedla głęboką nierównowagę mikrobiocenozy, ponieważ normalnie występują anaerobaarabrobes, ponieważ stosunek między beztlenowcami a normalnymi jest anaaras, itp. Między anaeroba, a anaerobes, anaaras, itp.
Niskie stężenia kwasu propionowego można przypisać zarówno zmniejszeniu aktywności i obfitości flory beztlenowej w jelicie, jak i zwiększonemu wchłanianiu propionianu. Gradient pH błon śluzowych i surowiczych w jelicie dystalnym równy 6,8 / 7,4 przyczynia się do zwiększenia absorpcji propionianu [17]. Dlatego spadek gradientu pH spowodowany zmianami mikrobiotycznymi przyczyni się do zwiększonej penetracji zjonizowanej formy propionianu do komórki, jej zakwaszenia, aktywacji wymiennika Na + -H + i wejścia Na + do komórki, co powoduje bierną dyfuzję H2O do komórki i spadek zawartości wody w jamie jelitowej. Ponadto kwas masłowy stymuluje również absorpcję Na + w jelicie dystalnym, co może zakłócić procesy wydzielania i reabsorpcji oraz zmienić właściwości reologiczne śluzu [17]. Ponadto propionian i maślan są w stanie wywołać aktywność skurczową mięśni gładkich z powodu wpływu na wrażliwy na kwas mechanizm miogenny zależny od wapnia [15].
Maślan ma zdolność wpływania na różnicowanie nabłonka i procesy wzrostu komórek poprzez blokowanie cyklu komórkowego we wczesnej fazie G1, co prowadzi do zmian komórek apoptotycznych, takich jak kondensacja chromatyny i hipoploidia jądrowa [17]. Apoptozy nie obserwuje się w obecności inhibitorów kalmoduliny [19], co potwierdza funkcję przekaźnika kalmoduliny w reakcjach apoptozy wywołanych przez wzrost poziomu kwasu masłowego i wewnątrzkomórkowe stężenie Ca. Wydaje się, że zmiana poziomu kwasu masłowego w treści jelitowej u pacjentów z IBS wpłynie na intensywność procesów proliferacyjnych, wydzielniczych w jelicie grubym.
Podczas badania względnej zawartości izokwasów i stosunku zawartości izokwasów / krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych z nierozgałęzionym łańcuchem (SiCn / Cn) obserwuje się nadprodukcję izokwasów, co tłumaczy się wzrostem aktywności mikroflory tlenowej, która ma najwyższą aktywność proteolityczną. Wzrost proteolizy peptydów śluzowych będzie odzwierciedlony w spadku charakterystyki lepkości śluzu, jego zwiększonym wydzielaniu u pacjentów z IBS. Zaobserwowano przesunięcie indeksu beztlenowego (AI), odzwierciedlającego potencjał redoks medium wewnątrz światła, do obszaru o wartościach nieznacznie ujemnych w porównaniu z normą. Wskazuje to również na zmianę składu mikroflory jelitowej z powodu zmiany metabolizmu komórek nabłonkowych z cyklu Krebsa na aktywację przetaczania monofosforanu heksozy [16], co znajduje odzwierciedlenie w zmianie profilu kwasu C2 - C4.
Zwiększona aktywność metaboliczna mikroflory tlenowej ze zwiększeniem udziału kwasu octowego i zmniejszenie udziału kwasów propionowego i masłowego jest typowa dla pacjentów z IBS z przewagą zaparć i towarzyszy temu zmniejszenie aktywności wydzielniczej i skurczowej jelita grubego. AI są przenoszone na wartości nisko-ujemne, co prowadzi do wzrostu produkcji toksycznych form tlenu, aktywacji procesów peroksydacji lipidów. Na tym tle rozpoczyna się aktywna produkcja warunkowo patogennych szczepów mikroorganizmów tlenowych, „aerobizacja” środowiska. Takie zmiany charakteryzują wpływ stresu na nabłonek jelit, prowadzą do zaburzenia potencjału redoks w strefie nabłonkowej, w świetle jelita. Zmiany w produkcji izoacidów u pacjentów z IBS z zaparciami i ich korelacja z SCFA zostały zwiększone, co tłumaczy się również wzrostem aktywności mikroflory tlenowej o wyraźnych właściwościach proteolitycznych (E. coli, paciorkowce kałowe są uważane za najsilniejsze proteolityki) i promuje wzrost charakterystyki lepkości śluzu [15, 16 ].
W przypadku IBS z przewagą biegunki charakterystyczny jest wzrost proporcji kwasów propionowego i masłowego z gwałtownym spadkiem proporcji kwasu octowego, co odpowiada wzrostowi beztlenowego spektrum mikroflory i powoduje zwiększenie funkcji wydzielniczej nabłonka i aktywności napędowej jelit. AI przesunął się gwałtownie ujemne wartości niż normalnie, co prowadzi do aktywacji anaerobowej glikolizy, hamowanie ważnych bezwzględnych beztlenowców blokując końcowe enzymy ferredoksinosoderzhaschih i aktywację oportunistycznych szczepów bakterii beztlenowych, w szczególności szczepy oportunistycznych, Bacteroides, Clostridium, Klebsiella. Jednocześnie, w przeciwieństwie do pacjentów z IBS z zaparciami, w których dominuje flora tlenowa, kwasy tłuszczowe wytwarzane przez bakterie beztlenowe hamują zdolność fagocytów do skutecznej walki z bakteriami i powodują paraliż neutrofili. Niekompletna fagocytoza może być konsekwencją zmniejszenia wytwarzania wolnych rodników przez tlen przez fagocyty [26]. Wartości stosunku izoakwasów i stosunku izo-kwasów / krótkołańcuchowych nierozgałęzionych kwasów tłuszczowych (SiCn / Cn) u pacjentów z IBS typu 2 są niskie, co charakteryzuje się wzrostem aktywności beztlenowej (z rodzaju Bacteroides spp.), Która ma słabą aktywność proteolityczną i zwiększone wydalanie śluzu z masami kałowymi.
Przepisując zindywidualizowaną terapię pacjentom z IBS, należy wziąć pod uwagę rodzaj IBS, charakterystykę kliniczną i psychologiczną pacjentów, a także przebieg choroby i jej wpływ na jakość życia pacjenta, dodatkowe dane badawcze (poziom serotoniny, stężenie wapnia w surowicy i Kala). Zaproponowano wiele grup leków, z których żaden niestety nie jest uniwersalny i nie zapobiega nawrotom objawów [1, 3, 12, 24]. Z jednej strony znacząco obniża to jakość życia pacjentów, az drugiej stymuluje poszukiwanie nowych podejść do terapii.
Jedną z podstawowych kwestii jest adaptacja psychospołeczna. Lekarz musi poinformować pacjenta o naturze choroby, rokowanie, które w znacznym stopniu wpłynie na to, która grupa pacjentów będzie w grupie „pacjentów” lub „nie pacjentów” z IBS, oraz w dużej mierze na podstawie skuteczności programu terapeutycznego i prognozy choroby.
Kontynuowane są poszukiwania podstawowej terapii patogenetycznej IBS, aw ostatnich latach szczególną uwagę naukowców przyciąga stosowanie mesalazyny u takich pacjentów. W patogenezie wszystkich postaci IBS obecność elementów zapalnych w jelicie odgrywa pewną rolę, a ich eliminacja może być kluczowym aspektem w terapii patogenetycznej tych pacjentów. Jako ilustrację przedstawiamy nasze własne dane dotyczące skuteczności niskich dawek mesalazyny (salofalk) u pacjentów z IBS.
Przebadano 68 pacjentów z różnymi postaciami IBS (22 mężczyzn, 46 kobiet). Średni wiek pacjentów wynosił 41,6 ± 0,4 roku. Wszyscy pacjenci zostali podzieleni na 2 grupy: pierwsza grupa (n = 40) składała się z pacjentów z różnymi postaciami IBS, którzy otrzymywali standardową terapię, druga grupa (n = 28) oprócz podstawowej terapii otrzymywała mesalazynę w dawce 1000 mg / dzień przez 14 dni. Grupy zostały utworzone przez losowe pobieranie próbek i nie różniły się znacząco od siebie.
Wszyscy pacjenci zostali zdiagnozowani z IBS klinicznie na podstawie zaleceń międzynarodowego spotkania ekspertów (Rzym Criteria III, 2006). Ponadto dynamikę dolegliwości i subiektywne zmiany w stanie ogólnym oceniano w wizualnej skali analogowej przed leczeniem oraz w 3., 5., 10. i 15. dniu terapii. Oprócz ogólnego badania klinicznego, wszyscy pacjenci przed i po leczeniu zostali poddani badaniu endoskopowemu jelita grubego, w którym oceniano zmiany w błonie śluzowej, układzie naczyniowym, obecności śluzu, zmianach w hemoroidach.
W celu obiektywizacji zmian endoskopowych i oceny nasilenia zmian w błonie śluzowej okrężnicy, obecności w niej zapalenia podczas endoskopii, przeprowadzono badanie cytologiczne. Materiał otrzymano przez zdrapywanie pędzlem ściernym z podejrzanych obszarów błony śluzowej jelita grubego. Otrzymany materiał naniesiono na odtłuszczone szkiełko i wybarwiono metodą Pappenheima z mieszaniną lazurowo-eozynową [26]. Skrobaki oceniały obecność elementów krwi, mikroflory, komórek nabłonkowych, a także nasilenie zmian proliferacyjnych, dystroficznych, zwyrodnieniowych.
Wyniki zostały przetworzone metodą statystyki zmienności. Statystyczne przetwarzanie danych przeprowadzono za pomocą testu t-Studenta.
Objawy kliniczne u pacjentów z różnymi postaciami IBS nie różniły się od tych opisanych w literaturze [12, 24]. Spośród 68 badanych pacjentów IBS z przewagą biegunki wykryto u 21 (30,9%) pacjentów z przewagą zaparć - u 24 (35,3%) IBS typu mieszanego wykryto u 16 (23,5%) pacjentów, u których rozpoznano niezróżnicowane 7 (10,3%) pacjentów.
Pomimo różnic klinicznych w postaci IBS, wszyscy badani pacjenci przed leczeniem skarżyli się na ból brzucha, nieprawidłowy stolec i meteoryt o różnym nasileniu. 64 (94,1%) pacjentów skarżyło się na zmniejszenie lub brak apetytu, zgagę, odbijanie powietrza, ciężkość w okolicy nadbrzusza. Objawy astenia - osłabienie, zmęczenie i bóle głowy - stwierdzono u 58 (85,2%) pacjentów. Zaburzenia psychoneurologiczne (zaburzenia snu, zły nastrój, lęk, apatia, depresja) występowały u 60 (88,2%) pacjentów.
Podczas badania endoskopowego przed leczeniem żaden pacjent z IBS nie wykazywał poważnych zmian w błonie śluzowej jelita grubego. Ponadto u 48 (70,5%) pacjentów obraz błony śluzowej jelita grubego odpowiadał normie, następnie u 20 (29,5%) ujawniono minimalne zmiany endoskopowe. Zmiany te charakteryzowały się ogniskową gładkością wzoru naczyniowego, umiarkowanym przekrwieniem błony śluzowej jelita grubego, jak również powierzchownym zjawiskiem nieżytowej błony śluzowej, lekkim obrzękiem z nakładkami śluzowymi. Ponadto 31 (45,6%) pacjentów z IBS wykazało zmiany guzków hemoroidalnych o różnym nasileniu, a u 22 (32,3%) pacjentów odnotowano wyraźny zespół bólowy podczas endoskopii.
Analizując materiał cytologiczny błony śluzowej jelita grubego przed leczeniem, najczęściej wykrywano różne elementy komórkowe, jak również komórki nabłonkowe. Przed leczeniem pojedyncze leukocyty wykryto u 44 (64,7%) pacjentów, najczęściej w skrobaniu błony śluzowej jelita grubego, podczas gdy pojedyncze makrofagi wykrywano rzadziej u 12 (17,6%) pacjentów. Prawie jedna trzecia pacjentów z IBS w badaniu cytologicznym to pojedyncze pojedyncze czerwone krwinki. U 40 (58,8%) pacjentów z IBS w badaniu cytologicznym stwierdzono pojedyncze komórki nabłonka płaskonabłonkowego. Należy zauważyć, że jedna trzecia pacjentów z IBS wykazywała zwyrodnieniowe-dystroficzne zmiany komórek nabłonkowych w połączeniu z lizą jąder. Ponadto połowa pacjentów z IBS w skrobaniu miała florę jelitową, która była zdominowana przez ziarniaki, wykryta u 27 (39,7%) pacjentów, flora mieszana - u 7 (10,3%) pacjentów, a grzybnię grzybów drożdżopodobnych znaleziono u 10 ( 14,7%) pacjentów z IBS.
Zatem charakter i nasilenie zmian endoskopowych, skład komórkowy materiału cytologicznego u pacjentów z IBS przed leczeniem wskazywały na obecność minimalnego zapalenia błony śluzowej jelita grubego w ostrych zaostrzeniach IBS, co posłużyło jako patogenetyczne uzasadnienie zastosowania terapii przeciwzapalnej u takich pacjentów.
Na tle zmniejszenia bólu u pacjentów z IBS meteoryt zniknął, co nastąpiło szybciej u pacjentów otrzymujących salofalk. Już w 3 dniu leczenia objawy wzdęć były nieobecne u 11 (39,3%) pacjentów przyjmujących salofalk i tylko u 2 (5,0%) pacjentów w grupie kontrolnej. Piątego dnia leczenia u 26 (92,8%) pacjentów przyjmujących salofalk, a połowa pacjentów w grupie kontrolnej nie miała obrzęku. Do 10 dnia leczenia wzdęcia nie przeszkadzały żadnemu pacjentowi, niezależnie od rodzaju leczenia.
Poprawa kliniczna ze zmniejszeniem bólu i zanik wzdęć u pacjentów z IBS podczas terapii była połączona z normalizacją stolca. Do trzeciego dnia leczenia 8 (28,5%) pacjentów przyjmujących salofalk znormalizowało stolce, a do 5 dnia terapii stolec powrócił do normy u 18 (64,2%) pacjentów z tej grupy. Należy zauważyć, że najbardziej szybka normalizacja stolca u pacjentów z IBS, którzy przyjmowali salofalk, była obserwowana u pacjentów z IBS z przewagą biegunki i mieszanego typu IBS, podczas gdy u pacjentów z niezróżnicowanym IBS i IBS z przewagą stolców z zaparciami znormalizowano później. W grupie kontrolnej, po trzecim dniu leczenia, normalizacja stolca nie została wykryta u żadnego pacjenta, a do 5 dnia stolec powrócił do normy tylko u jednego pacjenta (p < 0,001). К 10-му дню лечения у всех больных СРК, принимавших салофальк, отмечена нормализация стула, в то время как на 15-й день лечения у 4 (10,0 %) пациентов контрольной группы нормализации стула не наступало.
Należy zauważyć, że poprawę apetytu, ustąpienie bólów głowy, ustąpienie osłabienia, dolegliwości dyspeptyczne u pacjentów przyjmujących salofalk obserwowano od 3 dnia leczenia, natomiast w grupie kontrolnej dodatnią dynamikę obserwowano od 5 dnia terapii, w tym samym czasie pod koniec kursu leczenia znaczna większość pacjentów w obu grupach nie miała tych objawów.
Tak więc stosowanie salofalk u pacjentów z IBS prowadziło do szybszej dynamiki klinicznej, co wyrażało się zanikiem bólu, wzdęciami, szybszą normalizacją stolca, zwłaszcza u pacjentów z biegunką i mieszanym typem IBS.
Wielokrotne badanie endoskopowe wykazało, że pacjenci z IBS wykazali dodatnią dynamikę endoskopową po terapii, ale mniej wyraźną w porównaniu z dynamiką zmian klinicznych. Po leczeniu salofalkem 5 (17,9%) pacjentów i 9 (22,5%) pacjentów w grupie kontrolnej pozostawało ogniskowym przekrwieniem błony śluzowej jelita grubego z wygładzeniem wzoru naczyniowego, co może wskazywać na brak remisji endoskopowej u tych pacjentów.
Podczas powtarzanego badania cytologicznego stwierdzono, że po leczeniu u pacjentów z błoną śluzową błony śluzowej jelita grubego jelita grubego leukocyty i erytrocyty zaczęły występować nieco rzadziej, a flora była znacznie mniej powszechna. Jednak komórki nabłonkowe spotykały się z taką samą częstotliwością, chociaż ciężkość zmian dystroficznych w nich nieco się zmniejszyła, zmniejszyła się liczba komórek nabłonkowych z polimorfizmem jądrowym i dystrofia jądrowa. Należy zauważyć, że nie było istotnych różnic między grupami pacjentów z IBS. Najwyraźniej, aby osiągnąć remisję endoskopową i cytologiczną u pacjentów z IBS, konieczne jest dłuższe stosowanie mesalazyny, co może nie tylko przyczynić się do stabilizacji remisji, ale także służyć jako podstawa do zapobiegania nowym zaostrzeniom IBS.
Zatem stosowanie salofalk u pacjentów z różnymi postaciami IBS było skuteczne. Zastosowanie salofalk przyczyniło się do szybszej dodatniej dynamiki klinicznej, która wyrażała się szybszym zanikiem bólu i wzdęć, normalizacją stolca. Na tle terapii niektórzy pacjenci z IBS utrzymywali zmiany endoskopowe i cytologiczne, co prowadzi do dłuższego przepisywania salofalk u takich pacjentów.
Obecnie tradycyjną terapią pacjentów z IBS jest leczenie objawowe, których głównymi obszarami są korekcja bólu, upośledzenie czynności jelit oraz sfera psycho-emocjonalna [1, 3, 5].
Jednym z głównych objawów choroby jest ból, któremu u wielu pacjentów może towarzyszyć zmniejszenie nasilenia biegunki, zaparć, wzdęć. W celu złagodzenia bólu w IBS, M-cholinolitykach, blokerach kanału wapniowego, antagonistach receptora opioidowego μ, antagonistach 5-hydroksytryptaminy (5-NT3, 5-НТ4), stosuje się antagonistów cholecystokininy.
Uznany za optymalny przypisania myotropic rozkurczowe - selektywnych blokerów L1,2-zależne od napięcia kanały wapniowe jelitowe mięśni gładkich (chlorowodorek mebeweryna, pinaveriuma bromek), które działają selektywnie w dystalnej części okrężnicy, co zapewnia, że żaden środek rozszerzający naczynia i działanie antyarytmiczne związane z innych blokerów kanału wapniowego. Jednocześnie obecność efektu prokinetycznego pozwala na stosowanie tych leków u pacjentów z biegunką iu pacjentów z zaparciami. Mechanizm działania prokinetyki wynika z aktywacji receptorów cholinergicznych (inhibitorów cholinesterazy), blokady centralnych lub obwodowych receptorów dopaminy. Na tle efektu prokinetycznego blokada receptorów centralnych może mieć szereg skutków ubocznych: reakcje pozapiramidowe, działanie hiperprolaktynemiczne. Jednocześnie selektywne blokery obwodowych receptorów dopaminowych nie przenikają przez barierę krew-mózg i oddziałują tylko na aparat kurczliwy przewodu pokarmowego [27].
Lekiem z wyboru w leczeniu pacjentów z IBS z przewagą biegunki jest agonista receptora opioidowego μ (chlorowodorek loperamidu). Lek zmniejsza ton ściany, a aktywność wydzielnicza jelita, szybki skurcz napędu, blokuje kanały wapniowe miocytów, zmniejsza podatność ściany odbytnicy na rozciąganie, zwiększa ton zwieraczy odbytu. Opisane efekty prowadzą do spowolnienia ruchu kału, zwiększają próg odczuwania bólu, pomagają poprawić kontrolę aktów defekacji.
Jeśli pacjent ma nieznaczny wzrost częstotliwości stolca, możliwe jest zastosowanie enterosorbentów - węglan wapnia, węgiel aktywny, smektyt dioktaedryczny. Jednak działanie przeciwbiegunkowe tych leków występuje nie wcześniej niż w ciągu 3-5 dni [27, 28].
W ostatnich latach środki przeczyszczające pobudzające, bisakodyl, senna i pikosiarczan sodu były szeroko stosowane w leczeniu zaparć. Niestety, roślinne pochodzenie wielu środków przeczyszczających z tej grupy często decyduje o ich preferencji dla pacjentów do samodzielnego leczenia. Wraz ze wzrostem czasu ich stosowania zmniejsza się skuteczność leczenia. Po 5 latach niekontrolowanego stosowania tylko 50% pacjentów reaguje na te same środki przeczyszczające, a po 10 latach tylko 11% reaguje [27, 28]. Zdecydowana większość pacjentów przyjmujących stymulujące środki przeczyszczające zauważyła wzrost bólu brzucha. Obserwuje się melanozę śluzu, a u jednej trzeciej pacjentów powstaje „obojętna” okrężnica [27–29]. Środki przeczyszczające zawierające antrachinony (senna, kora kruszyny) są dostarczane do jelita grubego w stanie niewchłoniętym i powodują uszkodzenie komórek nabłonkowych, upośledzenie wchłaniania, wydzielania i ruchliwości. Uszkodzone komórki nabłonkowe występują w postaci komórek apoptotycznych w pigmentowanej błonie śluzowej jelita grubego, powodując melanozę jelita grubego. Pacjenci z melanozą mają zwiększone ryzyko rozwoju raka. W związku z tym w niektórych krajach europejskich stosowanie stymulujących środków przeczyszczających jest już ograniczone, ich krótkotrwałe stosowanie można uznać za bezpieczne tylko wtedy, gdy jest to konieczne, a fizjologiczne metody normalizacji funkcji motorycznej ewakuacji jelita są uważane za nieudane [27–29].
Biorąc pod uwagę, że jednym z głównych mechanizmów patogenetycznych w rozwoju IBS jest naruszenie systemu transmisji serotoninergicznej impulsów wzdłuż włókien nerwowych na poziomie „jelita - mózg - jelito”, a także rola serotoniny w regulacji ruchliwości, wrażliwości trzewnej i wydzielania jelitowego, obecnie jedna spośród najbardziej obiecujących grup leków do leczenia patogenetycznego IBS są dokładnie serotonergiczne. Stymulacja receptorów serotoninowych 5-HT4 przez agonistów zwiększa produkcję neuroprzekaźników, a następnie przekazuje impuls do neuronów pobudzających i hamujących. Daleko od miejsca narażenia na neuroprzekaźniki następuje rozluźnienie mięśni gładkich jelit i proksymalnie ich jednoczesne skurcze. Zatem receptory 5-HT4 są odpowiedzialne za aktywność perystaltyczną mięśni gładkich jelit. Biorąc pod uwagę ten mechanizm, agonistów receptora 5-HT4 można stosować w zaparciach czynnościowych, zaparciach idiopatycznych, obojętnym jelicie grubym i IBS z zaparciami.
Jednocześnie początkowym środkiem w leczeniu pacjentów z IBS z przewagą zaparć jest wzrost zawartości diety w błonniku pokarmowym - polisacharydy niefermentowalne: pektyna, guma, metyloceluloza, hemiceluloza, lignina, chityna itp. [1, 30]. Ze względu na ich zdolność absorpcyjną regulują osmotyczność, konsystencję i masę stolca oraz przyspieszają perystaltykę jelit. Błonniki pokarmowe są wykorzystywane jako substrat do żywienia endogennej mikroflory beztlenowej, zwiększając jej liczbę, a także zapewniając produkcję kwasów tłuszczowych, aktywując miejscową odporność i działanie antybakteryjne, dostarczanie energii i regulację różnicowania nabłonka, utrzymywanie składu jonowego i wymianę gazową [1, 15, 28]. Wiążą i wychwytują kwasy tłuszczowe o fizjologicznym działaniu przeczyszczającym i dostarczają je do jelita grubego. Pacjenci cierpiący na zaparcia zwykle używają niewystarczającej ilości błonnika roślinnego, a także płynów. Średni niedobór składników włókna roślinnego wynosi około 30 g dziennie [1]. Aby uzupełnić tę ilość błonnika pokarmowego, konieczne jest spożywanie do 1,5 kg chleba z mąki razowej, kapusty i jabłek, co jest bardzo trudne [1, 29]. Jednocześnie stosowanie 30–40 g produktów leczniczych zawierających błonnik pokarmowy - otręby pszenne, celuloza mikrokrystaliczna, agar-agar, laminaria, siemię lniane i preparaty z nasion babki odpowiednio pokrywa ten niedobór [1]. Różny skład chemiczny powoduje pewne różnice w mechanizmie działania, a przy braku wpływu niektórych preparatów błonnika pokarmowego, wynik można osiągnąć za pomocą innych środków tej grupy. U pacjentów z IBS mukofalk może być zalecany jako lek objawowy regulujący ruchliwość jelit. Lek zawiera dużą ilość błonnika pokarmowego pochodzenia roślinnego, co ma pozytywny wpływ na metabolizm flory okrężnicy, przyczyniając się do syntezy kwasów tłuszczowych. Lek ma również działanie sorpcyjne, co prowadzi do jego stosowania u pacjentów nie tylko IBS z zaparciami, ale także inne formy choroby. Hipocholesterolemiczne działanie leku, w tym działanie oparte na aktywności sorpcyjnej, nie tylko zapewnia efekt kliniczny u pacjentów z IBS w połączeniu z chorobą wieńcową serca i nadciśnieniem tętniczym, ale także obniża poziom cholesterolu u takich pacjentów.
Jeśli wzbogacenie diety w substancje balastowe i zastosowanie preparatów bakteryjnych okazało się niewystarczające, możliwe jest przepisanie osmotycznych środków przeczyszczających. Przy utrzymujących się zaparciach kolejnym krokiem do normalizacji stolca może być dodanie prokinetyki. Najlepiej unikać stosowania środków przeczyszczających w soli fizjologicznej w IBS, ponieważ mogą one nasilać zespół bólowy [1, 29]. Środki przeczyszczające osmotyczne są bezpieczne zarówno przy krótkotrwałym, jak i długotrwałym stosowaniu. Szereg leków z tej grupy stosuje się krótko, jeśli to konieczne, aby spowodować szybkie opróżnienie jelit (na przykład, aby przygotować pacjenta do badania endoskopowego - endofalk).
Błonnik pokarmowy i osmotyczne środki przeczyszczające są dobrze ze sobą połączone, a dawkowanie obu może być zmniejszone dzięki leczeniu skojarzonemu. Również tradycyjnie przy zaparciach stosuj eubiotyki i probiotyki. W ostatnich badaniach udowodniono skuteczność niektórych probiotyków w leczeniu różnych typów IBS [16, 22, 23]. Sugeruje to, wraz z bezpośrednim wpływem na skład drobnoustrojów, obecność „niekonwencjonalnych” mechanizmów pozytywnego wpływu probiotyków w IBS. Do chwili obecnej istnieją dowody na zdolność Lactobacillus acidophilus do indukowania ekspresji receptorów enterocytów opioidowych i kannabinoidowych, co powoduje podobny do morfiny efekt przeciwbólowy [30]. Udowodniono również możliwość normalizacji profilu cytokin (stosunek IL-10 / IL-12) i immunomodulacji (poziom Th-1) w leczeniu pacjentów z IBS z bifidobakteriami i bakteriami kwasu mlekowego [22, 30].
Skuteczność bifidobakterii, lactobacilli i saccharomycetes w leczeniu IBS została udowodniona, ale biorąc pod uwagę różnorodność nie tylko gatunków, ale także szczepów tych mikroorganizmów, potrzebne są dalsze badania dla każdego z probiotyków [23]. Mikroorganizmy mają zdolność przyłączania się do receptorów adhezynowych w jelicie i pozostają w jelicie w formie żywej przez okres do 7-10 dni. Bifidum i pałeczki kwasu mlekowego są słabymi producentami gazu i mogą zmniejszać skutki wzdęć. Hamują również rozwój patogennych i warunkowo patogennych mikroorganizmów (E.coli, H.influenzae, Campilobacter jejuni, Salmonella, Shigella, Streptococcus, Staphylococcus aureus, Helicobacter pylori) poprzez hamowanie ich adhezji do komórek dysfunkcyjnych, Helicobacter pylori) z powodu tłumienia ich proliferacji komórek, jak również obecności organizmów chromogennych, mikroorganizmów patogennych.
Udowodniono, że pałeczki kwasu mlekowego aktywują układ odpornościowy. Podobnie jak inne pałeczki kwasu mlekowego, Lactobacillus rhamnosus i Lactobacillus acidophilus, według raportu WHO (2002), mają „niedościgniony zapis bezpiecznego stosowania”, więc czas trwania takiej terapii nie jest ograniczony [22, 23]. Zalecane stosowanie probiotyków w połączeniu z błonnikiem pokarmowym.
W celu zmniejszenia wzdęć widać zastosowanie środków chelatujących, przeciwpieniących, prokinetycznych, preparatów enzymatycznych lub ich kombinacji.
Biorąc pod uwagę ścisły związek patologii funkcjonalnej przewodu pokarmowego z zaburzeniami psychopatologicznymi w IBS, zaleca się łączne stosowanie leków psychotropowych i leków w celu normalizacji funkcji motorycznych jelita grubego. Polimorfizm zaburzeń psychicznych określa wskazania do stosowania wszystkich głównych klas leków psychotropowych - leków przeciwlękowych, przeciwdepresyjnych i neuroleptyków. Jednocześnie wybór środków korekcji psychofarmakologicznej należy rozważyć z punktu widzenia wpływu na funkcje somatyczne i braku niepożądanych interakcji leków z lekami somatotropowymi. U pacjentów z IBS z przewagą zaparć wykazano więcej leków przeciwdepresyjnych o selektywnym działaniu serotoninergicznym (fluoksetyna, sertralina), pobudzających ruchliwość okrężnicy [9, 10, 28]. Tradycyjne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne w tych przypadkach są mniej korzystne ze względu na wyraźne działanie antycholinergiczne, które mogą nasilać nasilenie zaparcia. W połączonych stanach lękowo-depresyjnych wskazane jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych o najbardziej wyraźnym działaniu przeciwlękowym (paroksetyna, tianeptyna) [9, 10]. Jeśli IBS w strukturze depresji somatycznej występuje z przewagą biegunki, to przeciwnie, bardziej wskazane jest stosowanie leków przeciwdepresyjnych innych klas, takich jak selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego noradrenaliny (mianseryna), które nie mają wyraźnego wpływu na funkcje motoryczne przewodu pokarmowego [9, 10, 28].
Jako uzupełnienie standardowej terapii stosuje się kombinację różnych metod - od ćwiczeń fizjoterapeutycznych i zabiegów fizjoterapeutycznych po hipnoterapię, niewystarczająca skuteczność istniejących metod leczenia skłania do poszukiwania nowych leków do podstawowego leczenia IBS.
1. Ryss E.S. Współczesne pomysły na zespół jelita drażliwego // Gastrobullet. - 2001. - № 1. - str. 10-11.
2. Dzyak G.V., Zalivsky V.I., Stepanov Yu.M. Funkcje jelita. - Dniepropietrowsk: PP „Lira LTD”, 2004. - 200 pkt.
3. Maev I.V., Cheryomushkin S.V. Zespół jelita drażliwego. Kryteria rzymskie III // Gastroenterologia. Załącznik do Consilium medicum. - 2007. - V. 9, № 1. - str. 11.
4. Lembo A.J., Drossman D.A. Współczesna diagnostyka i leczenie zespołu jelita drażliwego. - 2002. - 148 pkt.
5. Baranskaya E.K. Zespół jelita drażliwego: diagnoza i leczenie // Consilium medicum. - 2002. - Vol. 4, No. 9.
6. Longstreth G.F., eds. Zaburzenia czynnościowe jelit // Gastroenterologia. - 2006. - 130. - 1480-1491.
7. Zhukov N.A. et al. Współczesne pomysły na patogenezę zespołu jelita drażliwego // Medycyna kliniczna. - 2003. - № 12. - str. 7-12.
8. Dorofeeva GD, Bondar LS, Nofal Ali Njm. Cechy statusu wegetatywnego, poziomu serotoniny i histaminy u dzieci z zespołem jelita drażliwego // Ukraiński Almanach Medyczny. - 2001. - Vol. 4, No. 3. - P. 59-62.
9. Klyaritska І.L., Kurchenko MG Zrównoważone podejście do zespołu różowych jelit // Nowa medycyna. - 2003. - № 6. - str. 34-37.
10. Barkhatov V.P., Zavalishin I.A. Organizacja neurotransmiterów układów ruchowych mózgu i rdzenia kręgowego w zdrowiu i patologii // Zhurn. Neuropatol. i psychiatria. - 2004. - № 8. - str. 77-80.
11. Drossman, D.A., Creed, F.H., Olden K.W., Svedlund, J., Toner, B.B., Whitehead, W.E. Psychospołeczne aspekty czynnościowych zaburzeń żołądkowo-jelitowych // Jelito. - 1999. - 4S (Suppl II). - II25-30.
12. Ivashkin VT, Poluektova EA, Belkhushet S. Zespół jelita drażliwego jako choroba biopsychospołeczna // Perspektywy kliniczne gastroenterologii. - 2003. - № 6. - str. 2-9.
13. Zamorsky І.І., Reznikov O.G. Agonisty i antagonistyczne receptory serotoninovyh: realіand ta prospekty klіnіchnogo zasosuvannya // Zhurn. AMS Ukrainy. - 2004. - № 3. - str. 429-445.
14. Weisshaar, E., Duncer, N., Rohl, F.W., Gollnick H. Działanie przeciwświądowe dwóch różnych pacjentów antagonistów receptora 5HT3 i pacjentów z hemodializą // Exp. Dermatol. - 2004. - Tom. 13. - str. 298-304.
15. Ardatskaya M.D. Wartość diagnostyczna krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych w zespole jelita drażliwego // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2000. - № 3. - str. 36-41.
16. Ardatskaya M.D. Dysbioza jelitowa // Materia Medica. - 2003. - № 2–3.
17. Binder H.J., eds. Kwasy tłuszczowe o krótkim łańcuchu. Falk Symposium 73. - 1993.
18. Marshall V.J. Biochemia kliniczna: Trans. z angielskiego - M; SPb: Fasola: dialekt Newskiego. - 2002 r. - 348 pkt.
19. Kohlman J., Rem K.G. Biochemia wizualna: Trans. z nim. - M: Mir, 2000. - 469 p.
20. Cat Yu.G. Udział kompleksu Ca2 + / kalmodulina w przekazywaniu sygnału o naprężeniach mechanicznych w tkance łącznej // Aktualności Narodowego Uniwersytetu w Charkowie. V.N. Karazina. - 2005. - Vip. 1–2. - № 709. - str. 44-47.
21. Clouse R.E. Pericrypt eozynofilowe zapalenie jelit i przewlekła biegunka // Gastroenterol. - 1992. - № 7. - str. 168-80.
22. Grigoriev A.V. Przewód pokarmowy jako siedlisko bakterii. Część 1. Morfologia biotopu bakteryjnego przewodu pokarmowego. - Moskwa; Kijów, 2004. - 95 pkt.
23. Gracheva N.M., Leontyeva N.I., Scherbakov I.T., Partin O.S. Hilak Forte w kompleksowym leczeniu pacjentów z ostrymi infekcjami jelitowymi i przewlekłymi chorobami przewodu pokarmowego z objawami dysbiozy jelitowej // Consilium Medicum. Gastroenterologia (dodatek). - 2004. - Tom 6, nr 1. - str. 18-21.
24. Wybrane wykłady z gastroenterologii, Ed. V.T. Ivashkina, A.A. Sheptulina. - Moskwa: MEDpress-inform, 2001. - str. 54-82.
25. Beloborodova N.V., Beloborodov S.M. Metabolity bakterii beztlenowych (lotne kwasy tłuszczowe) i reaktywność mikroorganizmu. - RPO „Świat nauki i kultury”, 2008.
26. Melnik A.N. Cytomorfologiczna diagnoza nowotworów. - K: Zdorovya, 1983. - 240 p.
27. Maev I.V., Cheremushkin S.V., Lebedeva E.G. Zespół jelita drażliwego // Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. - 2000. - Tom X, nr 2.
28. Parfenov A.I. Zespół jelita drażliwego: standardy diagnostyki i leczenia // Consilium medicum. - 2002. - Tom 4, Nr 7.
29. Hallmann F. Toksyczność powszechnie stosowanych środków przeczyszczających // Med. Sci. Monit. - 2000. V. 6, № 3 - P. 618-628.
30. Lactobacillus acidophilus skuteczny w bólu brzucha // Natura Medycyna. - 2007.
