Zagrażające życiu powikłania martwicy trzustki

Martwica trzustki jest jednym z najpoważniejszych powikłań zapalenia trzustki. Niebezpieczeństwo polega na tym, że trzustka, z powodu zapalenia i aktywności enzymów, zaczyna trawić własne tkanki, a jej poszczególne części obumierają. Bez leczenia prowadzi to do zakłócenia funkcjonowania innych organów i śmierci.

Najczęstsze powikłania martwicy trzustki

Wraz z postępem patologii enzymy trzustkowe przenikają do ogólnego krwiobiegu i rozprzestrzeniają się po całym ciele. Naczynia krwionośne ciała rozszerzają się, przepuszczalność ich ścian wzrasta, w wyniku czego krew częściowo wchodzi do przestrzeni pozakomórkowej. Prowadzi to do obrzęku trzustki, krwotoków w tkance za otrzewną i tkanką gruczołu. Jakie są powikłania martwicy trzustki?

Konsekwencje zapalenia i martwicy tkanek w martwicy trzustki są nieodwracalne, między innymi:

naciek parapancreatyczny;
wysięk krwotoczny do otrzewnej;
zapalenie otrzewnej trzustki;
ropowica aseptyczna zaotrzewnowa.

Naciek parapancreatyczny

To powikłanie martwicy trzustki dotyczy nie tylko trzustki i tkanki za otrzewną, ale także pobliskich narządów - dwunastnicy, żołądka, śledziony i innych.

Naciek parapancreatyczny powstaje w wyniku aseptycznego zapalenia, które występuje jako reakcja układu odpornościowego na martwiczą tkankę narządu. Trzustka i sąsiednie narządy są lutowane razem z zapalnym płynem, który wypełnia całą jamę brzuszną lub jej górną część.

Trzy możliwe wyniki nacieku parapancreatycznego:

resorpcja;
tworzenie się torbieli;
przejście do opcji ropnej.

Torbielowate zmiany w gruczole powstają, jeśli naciek nie ustąpi w ciągu 3 miesięcy. Konsekwencją tego może być zakażenie, ropne uszkodzenie narządu, ropowica zaotrzewnowa, zapalenie otrzewnej, ropień.

Objawy powstawania nacieku nie są wyraźne:

ogólny stan jest zadowalający;
temperatura nie wzrasta lub nie utrzymuje się na poziomie podgorączkowym (37-38 ° C);

w moczu i poziom amylazy we krwi wzrasta;
liczba krwinek leukocytowych nie zmienia się lub nie przesuwa się w lewo (zwiększone neutrofile).

Dokładny obraz rozwoju powikłań określa się za pomocą diagnostyki ultrasonograficznej.

Leczenie nacieku parapancreatycznego obejmuje:

dieta terapeutyczna nr 5, aw ciężkich przypadkach wsparcie dojelitowe - podawanie kroplowe roztworów elektrolitowych, przeciwutleniacze, glutamina, glukoza;
stosowanie środków przeciwdrobnoustrojowych z grupy fluorochinolonów i cefalosporyn w połączeniu z metronidazolem;
leki immunomodulujące.

Operacja pompowania infiltracji wynikającej z martwicy trzustki nazywana jest dializą laparoskopową. Dokonuje się tego, gdy w jamie brzusznej znajduje się ciecz z zanieczyszczeniami krwi. Wprowadza również roztwór chlorku sodu, środków przeciwbakteryjnych i nowokainy. Dializa jest kontynuowana, aż naciek stanie się przezroczysty, a poziom amylazy w niej zmniejszy się.

Zapalenie otrzewnej trzustki

Inną konsekwencją martwicy trzustki jest zapalenie otrzewnej, w którym surowicza pokrywa jamy brzusznej ulega zapaleniu i gromadzi się w niej płyn o wysokim stężeniu enzymów trzustkowych. Częstotliwość rozwoju - 60-70%.

Objawami klinicznymi zapalenia otrzewnej trzustki są:

napady silnego bólu w lewym podbrzuszu i regionie nadbrzusza;

Niebieska skóra, zwłaszcza w okolicy brzucha, pępek jest w kolorze żółtawo-niebieskim;
zwiększone tętno;
niższe ciśnienie krwi;
nudności i wymioty;
napięte mięśnie ściany brzucha;
temperatura 39-40 ° C;
umiarkowane wzdęcia z powodu zatrzymania gazu i kału;
leukocytoza;
we krwi i moczu zwiększone poziomy diastazy;
ciężkie przypadki ciężkiego zatrucia, zapaści, psychozy.

Terapia tego efektu martwicą trzustki jest następująca:

ulga w bólu;
terapia infuzyjna;
wymuszanie diurezy;
stosowanie NLPZ - lornoksykamu i antybiotyków z grupy karbapenemów - Meropenem, imipenem-cylastatyna.

Przy nieskuteczności powyższych środków przeprowadzane jest chirurgiczne usunięcie tkanek, które padły w wyniku martwicy trzustki, oczyszczenie ropnego ogniska i drenaż jamy brzusznej.

Krwotoczny wysięk otrzewnowy

Jest to jedno z najcięższych powikłań martwicy trzustki, enzymy gruczołu są bardzo aktywne, postępuje martwica organizmu, rozwija się krwawienie, tkanki są moczone we krwi i inne organy biorą udział w tym procesie. Z powodu ropnego zatrucia komplikacja ta często staje się przyczyną śmierci.

ostry ból w lewym podbrzuszu;
nudności, częste wymioty;
suche usta;
zaczerwienienie twarzy;
niebieskawe plamy na brzuchu;
biegunka, wzdęcia;
nagłe spadki ciśnienia;
duszność, tachykardia;
lęk lub, przeciwnie, letarg, czasami zaburzenia psychiczne;
dreszcze, gorączka do gorączki i dezorientacja.

W leczeniu wysięku krwotocznego z martwicą trzustki pokazano:

leki przeciwskurczowe - Atropina, Papaweryna - do rozluźnienia przewodów trzustkowych i poprawy odpływu płynów z nich;
blokery enzymów - Gordox, Kontrykal, Antagozan - w celu zmniejszenia aktywności proteaz trzustkowych;
antybiotyki podczas infekcji;
leki przeciwretrityczne - Famotidine, Omez - zmniejszają wydzielanie żołądka, zmniejszając tym samym aktywność gruczołu;

Interwencja chirurgiczna jest wskazana, gdy nieskuteczność leczenia zachowawczego powikłań.

Aseptyczna ropowica zaotrzewnowa

Ropowica jest ostrym zapaleniem tkanki tłuszczowej, która nie ma granic - ropa równomiernie impregnuje tkankę. Z tym powikłaniem martwicy trzustki patogenne mikroorganizmy przenikają do przestrzeni zaotrzewnowej z krwią lub limfą z miejsca zakażenia lub podczas operacji.

we wczesnych stadiach złe samopoczucie, dreszcze i temperatury do 38,5 ° C;
ból rozwija się później - od pulsującego lub odciągającego bólu do rozprzestrzeniania się na inne narządy;
ból zwiększa się wraz z ruchem i zmianą pozycji ciała.

Leczenie powikłań polega na otwarciu ropowicy, usunięciu ropnej zawartości i wstrzyknięciu do niej antybiotyków. Jeśli flegma zostanie zdiagnozowana późno, nieodwracalne zatrucie i posocznica są śmiertelne.

Prognozy i życie po operacji

Z powikłaniami martwicy trzustki rokowanie rzadko jest korzystne, na ogół wskaźnik śmiertelności sięga 70%. Niestety, ponad połowa pacjentów ze skutkami martwicy trzustki umiera na stole operacyjnym. Ryzyko śmierci wzrasta wraz z późnym wnioskiem o opiekę medyczną, a także w obecności takich warunków jak:

wysoki poziom mocznika;
leukocytoza;
wiek po 50 latach;
hiperglikemia;
niedociśnienie;

brak jonów wapnia we krwi;
kwasica metaboliczna;
znaczące uwalnianie osocza z naczyń krwionośnych w tkance.

Jeśli leczenie martwicy trzustki i jej powikłań zakończy się sukcesem, do końca życia należy przestrzegać ścisłej diety, poddawać się badaniu ultrasonograficznemu co sześć miesięcy, aby monitorować zmiany w tkankach, naczyniach i narządach oraz przejść testy laboratoryjne.

Zasady żywienia terapeutycznego są następujące:

zakazano świeżych warzyw i owoców, słodyczy, mleka, tłustych potraw, napojów spirytusowych i napojów gazowanych;
gotowanie na parze lub duszenie;
temperatura żywności powinna być zbliżona do temperatury pokojowej, gorąca i zimna zgodnie z zakazem.

Pamiętaj, że natychmiastowe odwołanie się do lekarza przy pierwszych objawach powikłań może uratować życie.

Zobacz, jak wykonuje się na filmie laparoskopową dializę otrzewnową:

Infiltracja trzustki

Zakaźne i zapalne powikłania ostrego zapalenia trzustki obejmują przede wszystkim rozwój nacieku trzustkowego (flegmę trzustkową, ponieważ powikłanie jest nazywane przez autorów anglojęzycznych).

Jednocześnie w proces reaktywny zaangażowane są nie tylko trzustka i tkanka zaotrzewnowa, ale także sąsiednie narządy (żołądek, dwunastnica, jelito lędźwiowe i jego krezka, duża i mała sieć, śledziona). W takich przypadkach zespawane ze sobą narządy stają się pojedynczym konglomeratem, który znajduje się w górnej części jamy brzusznej, a czasami całkowicie go wypełnia.

Ostatnio wzrosła skuteczność leczenia zachowawczego, dzięki czemu pacjent z ciężką martwicą trzustki przezwycięża wstrząs trzustkowy i zatrucie enzymem i przeżywa, aby rozwinąć naciek trzustki.

Rozwój infiltracji może przebiegać na trzy główne sposoby. Najkorzystniejszym kursem jest jego powolna (ponad 1,5-3 miesięcy) resorpcja. W przeciwnym razie może powstać nierealna torbiel trzustki. Wreszcie, w przypadku infekcji endogennej lub egzogennej, w strefie infiltracji występują ropne zmiany w gruczole (ropne zapalenie trzustki) i ściana komórek zaotrzewnowych (ropne zapalenie parapancreatment, ropowica zaotrzewnowa, ropień zaotrzewnowy).

Podczas powolnej resorpcji ogólny stan pacjenta z naciekiem trzustkowym jest zwykle zadowalający, temperatura jest normalna lub podgorączkowa, naciek nie zwiększa się, ale przeciwnie, stopniowo (aczkolwiek bardzo powoli) zmniejsza się.

Amylaza krwi i moczu może pozostać podwyższona przez długi czas, ale leukocytoza nie wzrasta, nie ma zmiany w lewo lub jest nieznaczna. Jasny i obiektywny obraz dynamiki infiltracji jest określany zgodnie z diagnostyką ultradźwiękową.

Podczas tworzenia fałszywej torbieli trzustki przebieg kliniczny jest bardzo podobny do powyższego. Różnicowanie nacieku trzustki i torbieli rzekomej i pochwy za pomocą ultradźwięków, a także innych nowoczesnych metod badawczych (tomografia komputerowa).

Infiltracja trzustki - leczenie

Gdy zaburzony zostaje proces metaboliczny spowodowany nadwagą, nadużywaniem alkoholu lub ostrym lub przewlekłym zapaleniem trzustki towarzyszącym diagnozie, zmienia się skład komórkowy narządów.

Nieodwracalny proces gromadzenia tłuszczu i przemieszczania zdrowych komórek z tkanek odbywa się w narządach pacjenta. Infiltracja trzustki jest chorobą przebiegającą bez wyraźnych objawów, żelazo nie zmienia się pod względem wielkości, jego kontury są równe, co komplikuje wykrycie choroby nawet przy badaniu ultrasonograficznym.

Oznaki otyłości

Przez długi czas identyfikacja początkowego etapu infiltracji jest problematyczna, ale nadal możliwa dzięki pośrednim dowodom:

zwiększone zmęczenie;
stale formowane suche usta;
powstawanie małych wrzodów w jamie ustnej.

Jeśli w pierwszym etapie nie rozpoczniesz leczenia w odpowiednim czasie, objawy są nasilone, pacjenci manifestują się:

częste nudności i wymioty;
wzdęcia, biegunka;
półpasiec, rozpoczynający się w prawym podżebrzu;
ostra bezprzyczynowa utrata wagi;
świąd;
okresowy ból w otrzewnej.

Naciek tłuszczowy trzustki jest chorobą, która przebiega potajemnie, charakteryzującą się tworzeniem się komórek włóknisto-tłuszczowych w narządzie i wymagających kompleksowego leczenia.

Opóźnienie z początkiem leczenia patologii jest niedopuszczalne, ponieważ zaniedbana forma otyłości narządów wewnętrznych może prowadzić do niepełnosprawności pacjenta. „Przeciwdziałanie chorobie na początku; jest za późno, by myśleć o narkotykach, gdy choroba zapuściła korzenie z długiego opóźnienia ”(Owidiusz).

Leczenie

Skuteczne leczenie otyłości trzustki wymaga zaplanowanych działań złożonej terapii w takich głównych obszarach:

identyfikowanie i eliminowanie przyczyn odstępstw od normy;
ochrona i leczenie trzustki za pomocą leków;
stosowanie preparatów ziołowych i kompleksu witaminowego;
zmiana diety, sztywna dieta;
ćwiczenia, ćwiczenia oddechowe, sportowy styl życia.

Jeśli przemiany nastąpiły już w tkankach trzustki, w wyniku których ponad 60% zdrowych komórek zostało zastąpionych przez komórki tłuszczowe, istnieje potrzeba zastosowania procedury chirurgicznej polegającej na usunięciu segmentów tłuszczu z gruczołu.

W każdym indywidualnym przypadku lekarze zalecają leczenie odpowiednie dla danego pacjenta, na podstawie wyników badań i stopnia nacieku. Wdrożenie wszystkich zaleceń przez co najmniej dwa miesiące, przejście na zdrową dietę i całkowite odrzucenie zakazanej żywności, alkoholu i innych złych nawyków, wszystko to prowadzi do pozytywnego wyniku.

Dieta w leczeniu otyłości trzustki

Ścisłe przestrzeganie odpowiedniej diety na chorobę trzustki pomaga zatrzymać infiltrację, przywrócić zdrowie narządów i zapobiec dalszemu rozwojowi choroby. Dieta powinna być zaprojektowana w taki sposób, aby uniknąć przeciążenia trzustki. Żywność, która może powodować stan zapalny i spowolnienie trawienia, jest wykluczona z menu. Alkohol, słodki, pikantny, tłusty i słony - są one kategorycznie niedotykalne przy takich naczyniach chorobowych, których stosowanie może pogorszyć chorobę.

Zaleca się często posiłki, ale w małych ilościach, a dieta powinna być zaprojektowana w taki sposób, aby odstęp między posiłkami wynosił co najmniej dwie godziny. Ponadto pożądane jest, aby pacjent wypijał około 3 litry płynu dziennie, ilość ta pomoże oczyścić organizm i poprawić leczenie narządów.

Lista dozwolonych napojów obejmuje:

fermentowane produkty mleczne: kefir, jogurt, mleko kwaśne, jogurty beztłuszczowe, woda mineralna siarczanowo-magnezowa;
lecznicze wywary z ziół (nagietek, dzika róża, nieśmiertelnik, piołun).

Leczenie środków ludowych

Niedopuszczalne jest lekceważenie porad lekarzy i całkowite oparcie leczenia na radach przyjaciół lub przepisach ludowych w każdym przypadku, ale rozsądne wykorzystanie sprawdzonych środków i właściwe ich połączenie, po konsultacji ze specjalistą, często prowadzi do przyspieszenia powrotu do zdrowia. „Doktor traktuje, a przyroda uzdrawia!” (Hipokrates).

Tak więc, w przypadku ostrych ataków bólu, kompres z jogurtu w okolicy żołądka pomaga złagodzić stan zapalny, w celu wyleczenia ciała, wypicia płatków owsianych, zjedzenia płynnej owsianki owsianej, wlewu różowej Rhodioli, wywaru osiki lub wywaru z gorzkiego piołunu i toffi. Wprowadzając do diety preparatów ziołowych i metod medycyny alternatywnej, warto pamiętać, że nie ma idealnego panaceum na wszystkie choroby iw każdym przypadku choroba musi być leczona ściśle według indywidualnego schematu, w oparciu o cechy ciała i ściśle przestrzegając zaleceń lekarskich.

Włókno parapancreatyczne nie infiltrowało

Diagnoza pneumosklerozy płucnej w Niemczech

Badania klatki piersiowej

Płuca bez zmian ogniskowych i naciekowych. Paramediastinal ma cienkie pasma śródmiąższowe. W jamach opłucnowych nie ma wysięku. Śledzone są oskrzela Lobar i segmentalne. Śródpiersie nie są przemieszczone strukturalnie. Główne naczynia o zwykłej średnicy. Powiększone węzły chłonne śródpiersia i oskrzelowo-płucne nie są wykrywane.

Diagnoza narządów jamy brzusznej i miednicy w Niemczech

Badania ze wzmocnieniem kontrastu dożylnego Omnipak 300-100 ml.

W jamie brzusznej nie ma wysięku. Wątroba nie jest powiększona, wielkości poprzecznej, gęstość miąższu wynosi 58 jednostek X. Wzór naczyniowy jest zróżnicowany, w E4 torbiel podostrej wynosi 0,4 cm, w przeciwnym razie struktura miąższu jest jednolita, kontrast jest jednolity. Wewnątrzwątrobowe i pozawątrobowe przewody żółciowe nie są rozszerzone. Pęcherzyk żółciowy bez cech. Jednolita struktura trzustki, nie powiększona. Przewód trzustkowy nie jest rozszerzony. Różnicuje się włókno parapancreatyczne.

Śledziona nie jest powiększona, jednorodna. Nadnercza bez cech. Normalny kształt, rozmiar i pozycja nerki. CHLC nerek (system galwanizacji miednicy) nie jest rozszerzany. Rachunek rentgenowski nie został wykryty. Aorta brzuszna ma normalną średnicę. Para-aortalny po lewej stronie na poziomie nadnercza, przylegająco przylegający do wydłużonego węzła chłonnego 1,5 × 0,6 × 0,8 cm, na poziomie podnerkowym, po lewej stronie paraortalnie po lewej stronie znajduje się węzeł chłonny pod żyłą nerkową 0,8 × 0,5 cm, poniżej pojedynczych węzłów chłonnych o niskiej gęstości do 0,5- 0,7 cm, największa gęsta 1,3 x 1 x 2,2 cm, gromadząca środek kontrastowy. Paraaortalnie na poziomie podnerkowym włókno jest siatkowane. Na poziomie rozwidlenia aorty i wzdłuż wspólnych naczyń biodrowych pojedyncze węzły chłonne wynoszą 0,5–0,6 cm, po lewej stronie węzeł chłonny biodrowy 1,2 × 0,7 × 2 cm. Powiększone zewnętrzne węzły biodrowe, pachwinowe węzły chłonne nie są wykrywane.

W jamie miednicy nie ma wysięku. Pęcherz jest pojemny, cienkościenny, zawartość jest jednorodna, płynna. Pęcherzyki nasienne bez cech. Średnica gruczołu krokowego wynosi 4,4 × 3,6 cm, w strukturze są małe zwapnienia, kontury są jasne i równe. Bezpośrednia i esicy bez widocznych zmian, włókno pararektalne nie jest zagęszczone. Osteochondralne, destrukcyjne zmiany nie są ujawniane.

Diagnozy i zalecenia niemieckiego radiologa

W przerzutach do płuc nie zidentyfikowano twardej pneumosklerozy w prawym płucu wymagającej leczenia w Monachium.

Nie eksprymowana limfadenopatia zaotrzewnowa, kontrola dynamiczna.

Istnieją oznaki przewlekłego zapalenia gruczołu krokowego.

Diagnoza choroby Hodgkina za pomocą tomografii komputerowej narządów jamy brzusznej

KOMPUTEROWA TOMOGRAFIA JAMY BRZUSZNEJ

Tryb skanowania: spirala. Grubość plastra: 1,0 mm Wzmocnienie kontrastu - omnipak-350 dożylnie 100 ml. Zgoda pacjenta na wprowadzenie otrzymanego środka kontrastowego. Patologiczne reakcje na wprowadzenie nie są zaznaczone.

Wątroba jest zwykle umiejscowiona, kształt się nie zmienia, rozmiar: prawy płat 17,4 cm, lewy 5,7 cm, a jej kontury są równe i wyraźne. Struktura miąższu jest jednorodna, gęstość jest natywna + 43 H11. Wewnątrzwątrobowe i pozawątrobowe przewody żółciowe nie są rozszerzone.

Woreczek żółciowy zwykle nie jest powiększany. W świetle kamieni nieprzepuszczalnych dla promieniowania nie wykryto.

Wrota, śledziona, żyła główna dolna nie są rozszerzone.

Śledziona jest zwykle umiejscowiona w zwykłej postaci, wymiary wynoszą 14,8 × 4,8 cm, jej kontury są równe, wyraźne, struktura jest jednorodna, gęstość miąższu jest natywna + 45 H11. Trzustka jest zwykle umiejscowiona, kształt i rozmiar (głowa 26 mm., Korpus 24 mm, ogon 22 mm. Zwykle struktura miąższu jest umiarkowanie niejednorodna, gęstość rodzimego +30 BUT, kontury wyraźne. Przewód trzustkowy bez oznak obturacji, nie rozszerzony. Parapancreatic celuloza nie jest zmieniona. Zlepieńce węzłów chłonnych określa się: w obszarze bram śledziony do 58 × 42 mm (z regionami hipo-intensywnymi w strukturze), paraaortalne do 37 × 30 mm.

Wolny płyn w jamie brzusznej nie jest wykrywany. Ostre, niszczące zmiany nie są ujawniane.

Wnioski: Objawy CT choroby limfoproliferacyjnej ze zwiększeniem liczby węzłów chłonnych w bramkach grupy śledziony i para-organów (limfogranulomatoza). Hepatosplenomegaly.

Rozproszone zmiany w wątrobie, trzustce

Aby uzyskać więcej informacji na temat diagnozy choroby Hodgkina za pomocą tomografii komputerowej narządów jamy brzusznej lub ubiegać się o leczenie w Niemczech, należy skorzystać z łącza konsultacji lekarskiej.

Nasilenie włókna parapancreatycznego w zależności od typu ciała

Lipatov V.A. E-mail [chroniony e-mailem]
Kurski Państwowy Uniwersytet Medyczny, Zakład Chirurgii Operacyjnej i Anatomii Topograficznej

Zasady anatomiczne są szeroko stosowane w operacjach trzustki (trzustki), co powoduje stałe zainteresowanie badaniami anatomii trzustki [Hannesson PH, Stritbeck H, 1995, Szwecja; Bertelli E, Di Grigorio F, 1995, Włochy]. W przypadku destrukcyjnych form ostrego zapalenia trzustki pod wpływem agresywnych enzymów proces martwiczy często rozciąga się na włókno parapancreatyczne. Jej nasilenie w dużej mierze determinuje ogrom i objętość ropowicy zaotrzewnowej.

Celem naszego badania było zbadanie zależności ciężkości włókna parapancreatycznego od różnych czynników.

Badania przeprowadzono na 62 niezmienionych ludzkich kompleksach pankreatoduodenalnych. W wyniku tej pracy okazało się, że włókno parapancreatyczne jest bardziej wyraźne u osób, których sprawność jest bardziej zbliżona do tego z brachymorficznego typu ciała (P

Tabela 1. Zależność nasilenia włókna parapancreatycznego od typu ciała w cm.

Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki. Diagnostyka instrumentalna

Instrumentalna diagnoza OP jest najbardziej informacyjna w szpitalu i jest ułatwiona przez wczesne przyjęcie pacjenta do szpitala, podczas gdy przy późnym przyjęciu, gdy klasyczne oznaki początkowego okresu OP były «otchuzhali i zaczęły się objawiać różne powikłania zapalenia trzustki, diagnostyka instrumentalna jest trudna.

Największe trudności są spowodowane diagnozą OP u pacjentów z bardzo ciężkimi ogólnymi objawami choroby i ciężką patologią somatyczną. Należy także wziąć pod uwagę, że obraz kliniczny OP jest bardzo zróżnicowany, jeśli pacjent otrzymał leki (leki przeciwskurczowe, antycholinergiczne, przeciwbólowe) na etapie przedszpitalnym.

W szpitalu w uzupełnieniu do informacji na temat dolegliwości pacjenta, dokładnej historii, szczegółowe badanie fizykalne pilnie przeszedł kliniczne testy laboratoryjne, EKG (wykluczenie ostrego zawału mięśnia sercowego), badanie rentgenowskie klatki piersiowej i brzucha, Ezofagoduodendoskopia (endoskopia), ultradźwięki, według wskazań CT i EUS, laparoskopia i inne metody badawcze. ECPW wykonywany jest wyłącznie zgodnie ze ścisłymi wskazaniami (kamica żółciowa, żółtaczka obturacyjna) i najlepiej po przygotowaniu przedoperacyjnym lub, jeśli pozwala na to stan pacjenta, ponieważ atak na tło ustępuje na tle leczenia zachowawczego. Jednocześnie kontrastuje tylko przewód wątrobowy - wykonuje selektywną cholangiografię wsteczną w celu wykrycia kamieni, określenia ich struktury, wielkości i lokalizacji.

Pankreatografia z OP może prowadzić do ważenia OP, martwicy trzustki. Znaczenie ERCP w OP etiologii dróg żółciowych zależy od możliwości diagnostycznych i terapeutycznych - EPST, ekstrakcji litowej, litotrypsji, stentowania.

Ultradźwięki to metoda pierwszego wyboru ze względu na dostępność, nieinwazyjność metody i wysoką rozdzielczość w diagnozowaniu destrukcyjnego EP (do 97%). Semiotyka grafiki echa zależy od okresu procesu patologicznego.

Kryteria oceny echograficznego obrazu destrukcyjno-zapalnych zmian w trzustce:
• wielkość, gęstość echa, kształt i echostruktura trzustki i narządów otaczających;
• kontury i ruchliwość narządów (poprzez transmisję pulsacji aorty);
• stan worka wypełniającego, dróg żółciowych, wrota i żyły głównej dolnej.

U pacjentów z obrzękową postacią OP stwierdza się wzrost wielkości narządu, spadek w różnym stopniu intensywności ech (gęstości echa) odbijanych przez obrzęk miąższu trzustki. W większości przypadków echostruktura ultradźwiękowa charakteryzuje się jednorodnością wszystkich części narządu, a pulsacja transmisji aorty jest zachowana. Kontury trzustki wyraźnie różnią się od otaczających tkanek.

Typowe oznaki destrukcyjnego OP to znaczny wzrost wymiarów grzbietowo-centralnych trzustki, heterogenność echostruktury narządu (kombinacja obszarów o zmniejszonej i zwiększonej gęstości echa, różniących się stopniem intensywności odbijanego sygnału echa). Główny element heterogeniczności struktury trzustki - obszary lub strefy negatywne pod względem echa o różnych kształtach, rozmiarach i lokalizacji. Kontury trzustki w procesie destrukcyjnym są rozmyte, granice z otaczającymi komórkowymi przestrzeniami tkankowymi nie są określone, co jest ułatwione przez zmniejszenie współczynnika odbicia zapalonego włókna. Włókno parapancreatyczne jest często reprezentowane przez rozległą strefę negatywnego echa lub obszary z sygnałami odbicia o niskiej intensywności. Wyróżnij portal, żyły krezkowe i śledzionowe są trudne. Z wielką konsystencją ujawniają oznaki ucisku żyły głównej dolnej.

Trójka symptomów charakterystycznych dla destrukcyjnego OP: zwiększenie rozmiaru grzbietowo-brzusznego, zwiększenie w pierwszym tygodniu choroby, zmniejszenie intensywności sygnału echa w pobliżu przestrzeni trzustkowej i obecność „cichych” miejsc w tkance trzustki. U najcięższych pacjentów znajduje się poprzecznie usytuowana szczelina ehetoniczna o wysokości 15–25 mm, umieszczona powyżej przedniej powierzchni głowy i ciała trzustki, co jest oznaką obecności płynu we wnęce dławnicy. U takich pacjentów wykrywany jest naciek okolopancreatyczny zlokalizowany w regionie nadbrzusza. Wysięk w wolnej jamie brzusznej objawia się dodatkowym pasmem echo-ujemnym (równoległym do przedniej ściany brzucha) między narządami a ścianą brzucha.

Wykrywanie za pomocą ultradźwięków pod koniec pierwszego tygodnia od momentu ognisk ataku o zmniejszonej aktywności echa o różnych rozmiarach z dystrybucją do jednej, dwóch lub trzech części ciała na tle wzrostu trzustki pozwala nam uzyskać wyobrażenie o ograniczonej, całkowitej lub całkowitej zmianie trzustki w wyniku procesu martwiczego. Ogniska o zmniejszonej aktywności echa nie mają wyraźnych konturów i łączą się w pola o nieregularnych kształtach, gdy postępuje proces destrukcyjny.

Gdy ultrasonografia jest wykonywana w 2 - 3 tygodniu choroby, na tle pól o zmniejszonej echogeniczności może pojawić się „cicha” strefa echa, z nierównomiernymi skorodowanymi konturami z obecnością wystających i czasami oddzielonych skrawków bardziej gęstej tkanki (sekwestry). Na pewnym etapie ta strefa wyciszenia może łączyć się ze zwiększoną szczeliną worka wypełniającego, tworząc duże „okno akustyczne” z nieregularnymi konturami. Klinicznie wiąże się to z objawami ropienia nacieku okołokrzepcowego.

Znaczącą rolę diagnostyczną w OP odgrywa ultradźwięk w dynamice. To pozwala nam prześledzić odwrotny rozwój procesu, który charakteryzuje się zmniejszeniem wielkości trzustki i normalizacją jej echostruktury. Powinien wziąć pod uwagę możliwości ultradźwięków we wczesnej diagnostyce PO przejściowej w CP. Takie podejście ma ogromne znaczenie i do identyfikacji powikłań OP, wymagających zmian w taktyce pacjenta, z ciężkim klinicznym przebiegiem choroby, ultradźwięki należy przeprowadzać codziennie, aż do ustąpienia ostrych zdarzeń.

Pozwala to szybko zidentyfikować rozmieszczenie procesów patologicznych:
• martwica trzustki w początkowej postaci obrzęku opryszczki (objawy echa - pojawienie się miejsc ujemnych w tkance trzustki, pojawienie się płynu w worku sieciowym, jamie otrzewnowej);
• powiększenie śledziony - oznaka zakrzepicy żyły śledzionowej, uciskanie żyły śledzionowej zwiększa trzustkę, powikłania ropno-septyczne OP

Tak więc ultradźwięki w dynamice choroby pozwalają na terminowe określenie wskazań do niezbędnej interwencji lub odmowę jej użycia.

Zaletą ultradźwięków w diagnostyce chorób trzustki - możliwość określenia zmian w drogach żółciowych, obecność płynu w jamie opłucnej, co jest bardzo ważne dla OP. Jednocześnie ultrasonografia nie jest informacyjna na tle odmy otrzewnowej, która rozwinęła się podczas laparoskopii lub otwartej interwencji w obrębie jamy brzusznej, a zatem możliwość diagnozowania PO pooperacyjnej za pomocą ultradźwięków we wczesnych stadiach po operacji jest ograniczona.

W późniejszym terminie (do 2 miesięcy lub dłużej) za pomocą ultradźwięków można zarejestrować tworzenie się torbieli rzekomej. „Dojrzała” torbiel różni się pod względem echa od nekrotycznej jamy dzięki wyraźnym, równomiernym konturom, które ograniczają znaczącą echo-negatywną przestrzeń, często o owalnym kształcie. Struktura trzustki, w której powstało to zjawisko, przez długi czas zachowuje oznaki niejednorodności w postaci małych i średnich ognisk negatywnych echo otoczonych tkanką o zwiększonej zdolności do odbijania impulsów ultradźwiękowych.

Laparoskopia jest informacyjną metodą diagnostyki awaryjnej PO, która pozwala zidentyfikować wiarygodne i względne objawy choroby bez konieczności szerokiej laparotomii, określić taktykę leczenia, przyjąć wysięk otrzewnowy do badania, a nawet dokonać niezbędnych zabiegów medycznych (dekompresja dróg żółciowych, drenaż kaletki ominalnej, jamy brzusznej).

Wskazania do leczenia i laparoskopii diagnostycznej:
• diagnostyka różnicowa zapalenia otrzewnej o różnej etiologii;
• klinicznie zdiagnozowana martwica trzustki w celu weryfikacji jej kształtu i drenażu (płukanie) jamy brzusznej podczas enzymatycznego zapalenia otrzewnej;
• wykonywanie laparoskopowej cholecystostomii z powodu nadciśnienia w drogach żółciowych.

Istotnymi oznakami OP są blaszki steatonecrosis na otrzewnej trzewnej i ciemieniowej z lub bez wysięku w jamie brzusznej, a charakterystyczną infiltracją surowiczą jest „szklany obrzęk” dużej i małej sieci, okrągłego więzadła wątroby.

Osobliwością wysięku uzyskanego podczas laparoskopii, z trzustkowym zapaleniem otrzewnej w pierwszym etapie OP, jest względna przezroczystość i brak płatków i włókien fibrynowych w nim. Ta cecha jest ważna dla diagnostyki różnicowej z zapaleniem otrzewnej o innym charakterze. Kolor i przezroczystość wysięku zaczyna się zmieniać od końca pierwszego i na początku drugiego tygodnia, tj. z początkiem powikłań.

Wysięk staje się mętny lub staje się brązowawo-brązowy (z krwotoczną martwicą trzustki), a włókno fibrynowe pojawia się między ścianą brzucha a powierzchnią sieci. Wykrycie tępo-brązowego wysięku z płatkami fibrynowymi towarzyszy stanowi przygotowania lub perforacji torbieli rzekomych worka wypełniającego. Odkrycie takiego wysięku, przypominającego formę „mięsa” lub „soku śliwkowego”, nawet na etapie endogennego zatrucia OP - niekorzystny znak prognostyczny.

Ważnym dowodem trzustkowego charakteru zapalenia otrzewnej jest określenie aktywności enzymatycznej wysięku otrzewnowego. Względne objawy OP w obecności obrazu klinicznego: przekrwienie otrzewnej, niedowład lokalny okrężnicy poprzecznej, zastoinowy woreczek żółciowy, brak destrukcyjnych zmian w innych narządach. Laparoskopia, pomimo wysoce informacyjnego, nie pozwala na oszacowanie rozpowszechnienia procesu destrukcyjnego w zmianach trzustkowych i paraorganicznych.

Diagnostyka rentgenowska obejmuje badanie kontrastu i kontrastu narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej, tomografii komputerowej i angiografii trzustki. Przeprowadzając przeglądową radiografię jamy brzusznej, nie tylko wyklucza się szereg ostrych chorób narządów jamy brzusznej (perforacja narządu pustego, ostra mechaniczna niedrożność jelit), ale także wykazują oznaki uszkodzenia trzustki. Najczęstszymi objawami RTG są pojedyncze obrzęki okrężnicy poprzecznej (objaw), zwiększenie odległości między większą krzywizną żołądka a okrężnicą poprzeczną, obrzęk bliższego jelita cienkiego.

Badanie rentgenowskie narządów jamy klatki piersiowej u znacznej części pacjentów z OP pozwala na wykrycie dyskretnych niedotlenień po stronie największego zniszczenia trzustki, objawów zapalenia oskrzeli i płuc, śródmiąższowego obrzęku płuc, obecności wysiękowego zapalenia opłucnej i wysięku trzustkowego zapalenia osierdzia.

Z badaniem kontrastu żołądka w późniejszych stadiach choroby, można ujawnić objawy naciekającego OP: rozluźnienie bólu głowy lub ucisk dwunastnicy, przemieszczenie żołądka do góry i do przodu, co wskazuje na obecność formacji objętościowej (ropień, torbiel) w głowie trzustki lub ropień sieci.

W niektórych przypadkach informacje o uszkodzeniach trzustki można uzyskać tylko w przypadku celiografii w nagłych wypadkach poprzez cewnikowanie przezbłonowe pnia trzewnego, który przy pewnej umiejętności i doskonałym wyposażeniu samej operacji cewnikowania jest w pełni spełniony. Za pomocą angiografii możliwe jest ujawnienie bezpośrednich oznak OP, nawet przy późnym przyjęciu pacjenta, gdy wskaźniki hiperfermentemii zmniejszyły się lub nawet powróciły do normy. W początkowej fazie noty OP zwiększono unaczynienie trzustki. Niszczące miąższu OD pokazano na tseliakografii mieszania i pozatrzustkowe okluzji tętnic i trzustki, rozszerzania i krętości głównego zbiornika, opóźnienie środka kontrastowego w tętnicę, angiogramy wczesnym początku fazy żylnej często avaskulyarizaiey kilka odcinków trzustki, offset Breakage żyły śledzionowej.

Tłuszczowa martwica trzustki charakteryzuje się triadą objawów radiograficznych, noszących (w zależności od stopnia uszkodzenia) charakter lokalny lub całkowity: boczne lub czaszkowe przemieszczenie nieorganicznych tętnic, blokowanie głównych gałęzi tętnicy trzewnej, hipowaskularyzację trzustki. Ropień PSS charakteryzuje pojawienie się na angiogramie stref beznaczyniowych w miejscu owrzodzeń, przemieszczenia naczyń, czasem ich zwężenia lub całkowitego złamania z powodu zakrzepicy. Uciskanie śledziony lub żyły wrotnej (późne pojawienie się flebogramów) jest patognomoniczne dla rozległego nacieku parapancreatycznego.

CT ma wysoką rozdzielczość w określaniu kształtu uszkodzenia trzustki i fazie jej rozwoju, identyfikując powikłania; charakteryzuje się większą dokładnością w porównaniu z USG w diagnostyce OP i jej powikłań. Wielu uważa CT za „złoty standard” diagnostyki i najbardziej czułą metodę badania OP i jego powikłań, które dostarczają wszechstronnych informacji na temat stanu trzustki i przestrzeni zaotrzewnowej, obejmujących struktury naczyniowe i przewód pokarmowy w procesie dróg żółciowych. Jednak tomografia komputerowa ma mniejszą czułość niż USG w diagnostyce kamicy żółciowej, co należy wziąć pod uwagę, jeśli podejrzewa się OP zależną od żółci.

Badanie CT jest wskazane we wszystkich przypadkach, gdy OP jest uważana za poważną na jednej ze skal lub gdy objawy poważnego powikłania tej choroby są szybko wykrywane.

Wskazania do CT:
• weryfikacja postaci klinicznej PO z niewystarczającymi informacjami na temat danych klinicznych, laboratoryjnych i instrumentalnych (USG, laparoskopia);
• ocena częstości występowania i charakteru zmian chorobowych trzustki i różnych części tłuszczu zaotrzewnowego w martwicy trzustki w ciągu 3–10 dni od momentu hospitalizacji (daty badań określa optymalny czas na rozgraniczenie w trzustce);
• pogorszenie stanu pacjenta z powodu podejrzenia rozwoju skomplikowanych form;
• obecność namacalnego nacieku w połączeniu z objawami ogólnoustrojowej reakcji zapalnej i zatrucia;
• planowanie i przeprowadzanie przezskórnej diagnostycznej i terapeutycznej nakłucia i / lub drenażu płynów zaotrzewnowych;
• określenie racjonalnego dostępu operacyjnego i planowanie objętości interwencji chirurgicznej.

Pięć wariantów obrazów CT u osób badanych w związku z OP:
• A - normalny RV.
• B - powiększony RV.
• C - zapalenie, zlokalizowane w trzustce i bezpośrednio w otaczającej tkance tłuszczowej.
• D - jedna dodatkowa kumulacja płynu trzustkowego.
• E - dwa lub więcej nagromadzeń płynu pozapancernego. W typach D i E można założyć opracowanie ropnej nekrotycznej formy OP.

Skanowanie narządów w celu uzyskania pełnej informacji o stanie trzustki i otaczających ją tkanek odbywa się w projekcji osiowej. Jeżeli badany pacjent nie ma wyraźnych wymiotów, zaleca się przeprowadzenie badania z kontrastem doustnym. W przypadku trudności w interpretacji zmian w samym gruczole, jak również w błonie trzustkowej (martwica, wysięk, krew, naciek), można zastosować dodatkowe kontrastowanie dożylne. Jeśli uszkodzona trzustka jest tylko obrzękła, a jej złoże mikrokrążenia jest nienaruszone, odnotowuje się jednolity wzrost wzoru miąższowego trzustki po dożylnym podaniu środka kontrastowego.

Zniszczenie trzustki i naruszenie jej mikrokrążenia zmniejszają perfuzję miąższową. Zgodnie z wynikami CT analizuj rozmiar, kształt, kontury i strukturę trzustki w oparciu o densytometryczne określenie współczynnika absorpcji.

Oznaki CT obrzękłej postaci OP charakteryzują się naruszeniem jednorodności struktury gruczołu, jej zwiększeniem wielkości (całkowite lub częściowe), utratą klarowności i nierównomiernymi konturami narządu, spadkiem współczynnika absorpcji mniejszym niż 35 HU w obszarze uszkodzenia narządów i wzrostem współczynnika absorpcji tkanki parapancreatycznej z powodu jej infiltracji w ciągu 10-90 HU. Wraz z rozwojem destrukcyjnych zjawisk w miąższu trzustki i włókna parapancreatycznego, współczynnik znacząco zmienia się na 3-15 HU.

W zależności od fazy procesu, granice źródła zniszczenia mogą być jasne lub, przeciwnie, niejasne, nierówne. Gdy ropna nekrotyczna ewolucja zniszczenia w palenisku czasami określa pęcherzyki gazu. Naciekowa forma OP charakteryzuje się rozproszonym, rzadziej ograniczonym, wzrostem wielkości narządu, pojawieniem się nieostrości i nierówności obwodów trzustki oraz spadkiem współczynnika absorpcji do 20–35 HU w połączeniu z wyraźną infiltracją błon parapancreatycznych.

Badanie TK jest oznaką nagromadzenia wysięku trzustkowego w strefie uszkodzonego narządu - obecności mas tylnych i zewnętrznych od trzustki o gęstości 0-25 HU. W tym przypadku kontury trzustki stają się rozmyte, obserwują szczelność i wypełnienie kieszonek śledziony i retro trzustki, pogrubienie powięzi nerkowej. W 2/3 przypadków uwidocznienia wysięku trzustkowego obserwuje się wypełnienie przedniej przestrzeni pararenalnej i tylko w lewo. Dzięki wyraźnym destrukcyjnym zmianom we włóknie przestrzeni zaotrzewnowej możliwe jest wykrycie wysięku w tylnej części przestrzeni.

Nieuzasadnione nagromadzenie wysięku trzustkowego obserwuje się dość często, ponieważ kapsułka RV nie stanowi przeszkody w rozprzestrzenianiu się agresywnego wysięku zawierającego aktywne enzymy trzustkowe i elementy krwi. Jednocześnie sama trzustka może pozostać minimalnie zmieniona, a nagromadzenie wysięku można zaobserwować w jamie otrzewnowej - w sieci większej, w bramkach śledziony lub wątroby. Następnie można wyraźnie wyobrazić flegmę, naciek, wtórną martwicę, ropień trzustki i wtórne zmiany w tkankach miękkich otaczających gruczoł. Przezskórne nakłucie z aspiracją wysięku trzustkowego pod kontrolą CT pozwala wykryć mikroflorę, która może służyć jako wskazanie do pilnej rehabilitacji chirurgicznej.

Torbiele rzekome mają różne rozmiary i lokalizację, ale częściej znajdują się w ciele i ogonie trzustki. Kontury cyst są wyraźne, z obrzeżem uszczelki, która oddziela je od mniej zmienionego miąższu trzustki. Prawdziwa torbiel trzustki, w przeciwieństwie do torbieli rzekomej, charakteryzuje się brakiem obrzeża ubitej tkanki wokół niej, rzadko wykracza poza obraz gruczołu i ma wymiary większe niż grubość narządu.

Traumatyczny OP jest podobny do konwencjonalnego OP w jego znakach CT, ale wskaźniki densytometryczne trzustki w takiej patologii odbiegają albo w górę - do 8-22 HU, albo znaczący spadek - do 70-80 HU. Wielkość cech gęstości tłumaczy się ilością obrażeń i czasem, który upłynął po urazie prostaty.

Najczęstszym miejscem uszkodzenia jest głowa trzustki. Płyn, który wlano do włókna, składa się z wydzieliny trzustki, krwi i płynu tkankowego i ma współczynnik absorpcji 35-45 HU. Drogi propagacji tego płynu tracą swoją regularność i są równie często wykrywane zarówno w prawej, jak iw lewej przestrzeni pararenalnej, różnych strefach tkanki zaotrzewnowej i jamie otrzewnowej.

EGD w ostrym okresie choroby jest obowiązkową metodą badawczą, która pozwala odróżnić OP od wrzodu żołądka lub dwunastnicy. Gdy endoskopia z pewnością zwróci uwagę na obecność bocznych uchyłków dwunastnicy i cechy ich położenia względem BDS. Ważne jest ustalenie zmian w LDP w postaci zmiany nowotworowej, zapalenia brodawki lub brodawki w brodawce, co może przyczynić się do zniszczenia trzustki. Zjawiska te są wskazaniami do interwencji endoskopowej na MDP, która koryguje drożność przewodów.

Jeśli po tym, pod wpływem leczenia zachowawczego, nastąpi wyraźna regresja objawów choroby w ciągu najbliższych 2-3 dni, interwencja powinna być wykonana później w okresie możliwej restytucji. Jeśli nie występuje efekt intensywnego leczenia OP, pozostaje zespół bólowy i wysoka aktywność enzymów trzustkowych, mimo interwencji laboratoryjnej i innych objawów PO pokazana jest interwencja endoskopowa w postaci EPST.

Zastosowanie ultrasonografii i tomografii komputerowej w diagnostyce torbieli rzekomej trzustki w ostrym zapaleniu trzustki

SonoAce-R3

Łatwy w użyciu, łatwy do podnoszenia.
Z powodzeniem łączy wielofunkcyjność, nowoczesną ergonomię i niską wagę.

Wprowadzenie

Ostre zapalenie trzustki jest ostrym procesem zapalnym w trzustce (trzustce), który może również wpływać na tkanki okołotrzustkowe i odległe narządy. Śmiertelność w ostrym zapaleniu trzustki wynosi 5-10%, a przy łączeniu powikłań może wzrosnąć do 35-40%, osiągając 90-95% przy częstych postaciach zmian [1-5]. Zapalenie trzustki charakteryzuje się ciężką niewydolnością narządów lub powikłaniami miejscowymi, takimi jak martwica, tworzenie się torbieli rzekomej lub przetoki.

W ostatnich latach zaobserwowano wzrost liczby pacjentów z torbielami rzekomymi trzustki [2, 4, 6-10]. Według statystyk, w około 50% przypadków umiarkowane i ciężkie (nekrotyczne) zapalenie trzustki powikłane jest tworzeniem torbieli rzekomej, częściej występuje w 2 do 5 tygodniu od początku choroby. Jednak torbiel rzekoma może rozwinąć się znacznie później.

Z kolei torbiele rzekome mogą prowadzić do tak niebezpiecznych powikłań, jak żółtaczka obturacyjna, ropienie torbieli, przebicie torbieli do jamy brzusznej, przebicie torbieli do jamy opłucnej, przebicie torbieli do sąsiednich narządów jamy brzusznej, krwawienie do jamy cysty.

Chirurdzy, przechodząc okres fascynacji zarówno konserwatywnymi, jak i chirurgicznymi metodami leczenia ostrego zapalenia trzustki i jego powikłań, nie osiągnęli konsensusu co do korzyści z określonego rodzaju leczenia.

Pomimo różnorodności punktów widzenia większość autorów zgadza się ze stwierdzeniem, że skuteczność leczenia tej choroby zależy od terminowej weryfikacji diagnozy i prawidłowej definicji taktyki leczenia. Wysoka śmiertelność w martwicy trzustki z powstawaniem torbieli rzekomej, brak optymalnego programu diagnostycznego i leczenia różnych postaci ostrego zapalenia trzustki sprawiają, że konieczne jest poszukiwanie nowych podejść w tej dziedzinie.

Torbiele trzustki są zamkniętymi jamami lub płynem nagromadzonym w kapsułkach (wydzieliny trzustkowe i szczątki tkanek) w postaci jam zlokalizowanych zarówno w samym gruczole, jak iw otaczających tkankach, ale bezpośrednio z nim związanych. Fałszywe torbiele nie mają nabłonka.

Torbiele rzekome mogą być pojedyncze i wielokrotne, duże i małe. Kształt i rozmiar torbieli rzekomej zależy od otaczających ją narządów, na które się naciska, jak również od wielkości przewodów, przez które przepływa sok trzustkowy i odpływa. Większość torbieli rzekomych wiąże się z przewodem trzustkowym i zawiera duże ilości enzymów trawiennych.

Można rozróżnić formy torbieli rzekomej trzustki i trzustki. Sok trzustkowy z martwiczym zapaleniem trzustki jest często wlewany do worka ominalnego i spada między otaczające narządy (okrężnica poprzeczna, tylna ściana żołądka i więzadło żołądkowo-okrężnicze), tworząc jamę poza ciałem trzustki. Czasami torbiel rzekoma może być rozprowadzana zaotrzewnowo.

Ściany torbieli rzekomej są reprezentowane przez sąsiadujące tkanki, takie jak żołądek, okrężnica poprzeczna, więzadło żołądkowo-jelitowe i trzustka. Wewnętrzną wyściółkę torbieli rzekomej reprezentują ziarnina i tkanka włóknista, brak wyściółki nabłonkowej odróżnia ją od prawdziwych torbielowatych form trzustki.

W powstawaniu torbieli rzekomych trzustki występują 4 etapy.

Etap I (do 4-6 tygodni od wystąpienia zapalenia trzustki) - we wczesnym okresie powstawania torbieli następuje autoliza enzymatyczna w określonym obszarze miąższu trzustki z utworzeniem luźnego nacieku zawierającego produkty rozpadu tkanki. W nacieku trzustkowym powstaje początkowa jama torbieli.

Etap II (2-3 miesiące od początku zapalenia trzustki) - początek tworzenia się kapsułki. Ściana torbieli jest luźna, o grubości mniejszej niż 3 mm, łatwo rozdarta.

Etap III (do 6 miesięcy) - zakończenie tworzenia kapsułek. Ściana torbieli składa się z gęstej tkanki włóknistej o grubości większej niż 3 mm.

Etap IV (6-12 miesięcy) - izolacja torbieli. Torbiel staje się ruchoma i łatwo oddziela się od otaczających tkanek.

W stadiach I i II cystę uważa się za uformowaną, w stadiach III i IV powstaje.

Obraz kliniczny torbieli rzekomych charakteryzuje się triadą objawów: bólem w nadbrzuszu, obecnością masy przypominającej guz w jamie brzusznej oraz zespołem niewydolności czynnościowej trzustki. Podczas badania pacjent może omacać tworzenie się w jamie brzusznej dużą torbielą.

Ultradźwięki są podstawową metodą (przesiewową) w diagnostyce torbieli trzustki, diagnozującej torbiele w 90% przypadków [11]. Dzięki ultrasonografii wiadomo już, że w około połowie przypadków po ataku ostrego zapalenia trzustki tworzy się torbiel rzekoma, aw 40% przypadków ulega ona samoistnej resorpcji.

Obraz ultrasonograficzny torbieli rzekomej często zależy od etapu jej rozwoju. W stadium I torbiele rzekome często mają nieregularny kształt, który stopniowo zbliża się do zaokrąglonego. Ściana (kapsułka) torbieli rzekomej jest nieobecna lub prawie nie do odróżnienia. Otaczające tkanki zachowują oznaki obrzęku, rozmycia. Zawartość torbieli jest ano- lub hypoechogeniczna z obecnością lub brakiem wtrąceń hiperechogenicznych i dystalnej pseudo-amplifikacji (ryc. 1). W I etapie spontanicznej resorpcji odsłonięto do 19,4% torbieli rzekomej.

a) W torbie ominalnej w projekcji ciała trzustka wizualizuje formację płynu o nieregularnym kształcie, bez przezroczystej kapsuły, z hiperechogenicznym zawieszeniem wewnątrz (zielona strzałka).

b) W worku do napełniania edukacja odbywa się według rodzaju infiltracji, w rzucie ciała - ogon trzustki są wizualizowane dwie ciekłe formacje, jedna z nich zawiera gruby poziom zawieszenia (zielone strzałki). Pomiędzy tymi dwoma formacjami znajduje się główna część pnia trzewnego.

W stadium II z USG pseudocyty mają typowy obraz USG. Torbiele rzekome uzyskują zaokrąglony kształt, wyraźne kontury. Proces zapalny w otaczających tkankach ustępuje, o czym świadczy brak rozmycia konturów trzustki, zwiększona echogeniczność i jednorodność jego struktury. Wyraźna ściana torbieli rzekomej jest wizualizowana w postaci echa kapsułki o grubości 2-3 mm. W stadium II spontaniczna resorpcja dotyka do 11,1% torbieli rzekomej (ryc. 2).

a) Płynne tworzenie się w rzucie ogona trzustki, z wyraźnymi, równymi konturami, z gęstą echo kapsułą, daje efekt dalszego wzmocnienia.

b) W lewej formacji cieczy w hipochondrium z kapsułą większą niż 3 mm, rozproszona zawartość.

W stadiach III i IV tworzenie torbieli rzekomej ma obraz ultrasonograficzny dojrzałej, okrągłej torbieli rzekomej z grubą ścianą (o grubości ponad 3 mm) i jednolitą zawartością. W większości przypadków obserwuje się dystalny efekt pseudo-wzmocnienia. W tych stadiach nie obserwuje się spontanicznej resorpcji torbieli rzekomej (patrz ryc. 2).

CT pozwala ocenić stan trzustki, zidentyfikować nacieki parapancreatyczne, torbiel rzekomą i inne nagromadzone nagromadzenia płynu w ostrym zapaleniu trzustki (ryc. 3-5).

a) Faza rodzima. Po lewej stronie między żołądkiem, przejściem jelita grubego i przednią ścianą brzucha, tomografia komputerowa jest oznaką ograniczonej akumulacji płynu o wymiarach około 7,4 x 4,7 cm, z gęstą kapsułką (1).

b) Po wprowadzeniu środka kontrastowego, ściana formacji (2) gromadzi kontrast, poprawia się jego wizualizacja. Sama formacja nie gromadzi środka kontrastowego.

a) Faza rodzima. Trzustka o rozproszonej niejednorodnej strukturze, kontury są równe, wyraźne, gęstość nie ulega zmianie. W ciele trzustki uwidacznia się formacja płynu o wielkości do 17 mm (niebieska strzałka) o jednorodnej strukturze, która przechodzi do konturu przedniego.

b) Po skontrastowaniu trzustka gromadzi kontrastującą substancję, na jej tle dobrze uwidoczniona jest formacja, która nie gromadzi kontrastującej substancji (niebieska strzałka) z gęstą kapsułką. Przewód wirungowy na poziomie ogona trzustki - 2-3 mm, dochodzi do opisanej formacji płynnej, a następnie nie jest wizualizowany.

a) Faza rodzima. Trzustka o rozproszonej, niejednorodnej strukturze, kontury są równe, wyraźne, gęstość nie ulega zmianie, formacje płynu (czerwone strzałki) o różnych rozmiarach, o jednorodnej strukturze są wizualizowane w ogonie i ciele trzustki.

b) Gdy kontrast nie kumuluje kontrastu (czerwone strzałki).

Gdy CT w natywnej fazie torbieli rzekomej, trzustka charakteryzuje się obecnością zaokrąglonego kształtu, z wyraźnymi, równymi konturami, jednorodną strukturą, wyraźnie ograniczoną przez gaz z otaczających tkanek. CT pozwala zdiagnozować torbiele o średnicy od 2 do 15 cm. Torbiel rzekoma gęstości zwykle waha się od 0 do +15 jednostek. Wraz z wprowadzeniem kontrastującej substancji, obszary zachowanego miąższu trzustki kumulują kontrast i stają się hiper-atrakcyjne, w przeciwieństwie do obszarów martwicy i sekwestracji. Umożliwia to oszacowanie liczby żywych gruczołów i określenie taktyki pacjenta. Strefa stała o niskiej gęstości najczęściej odpowiada martwicy. Wyraźna wizualizacja torbieli, która nie kumuluje kontrastu, na tle hiperdennej miąższu trzustki pozwala na określenie nie tylko stosunku torbieli do obszarów trzustki (głowy, ciała, ogona), ale także liczby zmagazynowanego miąższu w okolicy torbieli. Podczas wizualizacji przewodu trzustkowego bardzo ważne jest ustalenie związku między przewodem a torbielą. Obecność lub brak połączenia przewodu z torbielą wpływa bezpośrednio na taktykę chirurgiczną.

Ponadto kumulująca się w cystorze kapsułka tworzy bardziej gęste obrzeże, które pozwala dokładnie określić grubość ściany torbieli, jej strukturę, stopień nasilenia, co daje dodatkowe informacje podczas planowania operacji.

Wykrycie torbielowatej zmiany w trzustce w większości przypadków określa wskazania do leczenia chirurgicznego. Regresja torbieli występuje głównie w pierwszych 6-7 tygodniach po ich powstaniu. Torbiel rzekoma przeżywająca dłużej niż 7 tygodni wykazuje tendencję do powikłań i należy przyjąć wobec nich taktykę aktywnego leczenia.

Zakres zabiegów chirurgicznych na torbieli rzekomej trzustki jest bardzo szeroki: wyłuszczenie torbieli, różne pod względem resekcji trzustki z torbielą (operacje radykalne), nałożenie wewnętrznych zespoleń między ścianą torbieli a różnymi częściami przewodu pokarmowego, drenaż zewnętrzny torbieli [1, 2, 4, 5, 7, 12].

Drenaż zewnętrzny jest jedną z głównych i często jedyną możliwą metodą chirurgicznego leczenia torbieli rzekomych trzustki, której wskazanie występuje u 25-30% pacjentów. W ostatnich latach preferowano przezskórne drenaż zewnętrzny torbieli rzekomej trzustki pod kontrolą USG lub CT (ryc. 6, 7). Skuteczny drenaż w połączeniu ze skleroterapią 96% alkoholem jest możliwy tylko wtedy, gdy nie ma połączenia między torbielą a przewodem trzustkowym.

a) Trzustka niejednorodna, mieszana echogeniczność, głowa trzustki do 40-45 mm. Na tylnej powierzchni głowy trzustki powstaje struktura komórkowa w postaci klepsydry o wymiarach 59x69 mm, z pogrubionymi ściankami 3 mm sięgającymi do obszaru bramy wątroby

b) Fistulografia po drenażu tworzenia płynu w projekcji trzustki pod kontrolą ultradźwięków. Środek kontrastowy jest wprowadzany przez drenaż. Na poziomie cienia kręgowego Th12-L2 kontrastował z formacją owalną, o wymiarach 80x30 mm, z rozmytymi konturami, nie wykryto żadnego połączenia z kanałem.

c) Formowanie płynu 24x24 mm z hiperechiczną zawartością (pozostała wnęka po usunięciu drenażu) jest wizualizowane w worku ominalnym.

d) trzustka po drenażu torbieli rzekomej pod kontrolą USG po 2 miesiącach. Płynne formacje w rzucie worka wypełniającego nie są ujawniane.

a) Rozmiar trzustki nie ulega zmianie, struktura echa jest niejednorodna. W projekcji bramy śledziony (ogona trzustki) uwidacznia się ciekła formacja o wielkości 104x92 mm z kapsułką i delikatną zawiesiną wewnątrz.

b) Fistulografia po przeprowadzonym drenażu edukacji pod kontrolą USG. Roztwór kontrastowy jest wstrzykiwany przez rurkę drenażową. Po lewej stronie w przestrzeni subfrenicznej znajduje się trójkątny kształt cienia o intensywnym charakterze, z wyraźnymi konturami, o wymiarach 50x30 mm, nie ma połączenia z kanałem.

Tak więc, wybierając optymalny czas i ilość operacji dla torbieli rzekomych trzustki, chirurg musi znaleźć właściwą równowagę między próbą zapobiegania rozwojowi powikłań torbieli, a także destrukcyjnym zapaleniem trzustki spowodowanym przez tworzenie torbieli i pragnieniem przeprowadzenia radykalnej operacji w najkorzystniejszych warunkach.

Obserwacja kliniczna 1

Pacjent L. został przyjęty do szpitala z rozpoznaniem: „Ostre zapalenie trzustki, ciężki przebieg. Sterylna martwica trzustki. Naciek parapancreatyczny, torbiel rzekoma trzustki”.

Kilka dni temu był silny ból otoczenia. Podobny atak miał miejsce miesiąc temu. Pacjent był hospitalizowany z rozpoznaniem ostrego zapalenia trzustki, sterylnej martwicy trzustki, nacieku parapancreatycznego. Po infiltracji leczenie ustąpiło.

Podczas oglądania stan jest zadowalający. Brzuch jest miękki, bolesny w dotyku.

USG jamy brzusznej: wątroba o normalnej wielkości, kontury są gładkie, wyraźne, struktura jest niejednorodna, średnia echogeniczność. Nie ma objawów nadciśnienia wrotnego i żółciowego. Żyła portalowa - 12 mm. Wspólny przewód żółciowy - 6 mm. Woreczek żółciowy ma normalny rozmiar, ściana ma 2 mm, nie wykryto złogów. Trzustka ma większy rozmiar, kontury są nierówne, struktura jest niejednorodna, o zmniejszonej echogeniczności, kanał ma 1 mm. Występ worka wypełniającego uwidacznia powstawanie rodzaju infiltracji, na jego tle uwidacznia się wielkogabarytowa formacja płynu, rozciągająca się subpatycznie i na lewym boku, o nieregularnym kształcie, z przegrodami wewnątrz. Normalna wielkość śledziony, normalna struktura. Wniosek: „Ultradźwiękowe oznaki ostrego zapalenia trzustki. Naciek w worku ominalnym. Tworzenie się płynu w projekcji ciała - ogon trzustki (torbiel rzekoma)” (ryc. 8).