MED24INfO

Zapalenie otrzewnej jest miejscowym lub rozlanym zapaleniem surowiczej pokrywy jamy brzusznej - otrzewnej. Klinicznymi objawami zapalenia otrzewnej są bóle brzucha, napięcie mięśni ściany brzucha, nudności i wymioty, opóźnione stolce i gaz, hipertermia i ciężki stan ogólny. Rozpoznanie zapalenia otrzewnej opiera się na informacjach z wywiadu, identyfikacji pozytywnych objawów otrzewnowych, danych ultrasonograficznych, prześwietleniu, badaniu pochwy i odbytnicy, badaniach laboratoryjnych. Leczenie zapalenia otrzewnej jest zawsze chirurgiczne (laparotomia, sanacja jamy brzusznej) z odpowiednią przedoperacyjną i pooperacyjną terapią przeciwbakteryjną i detoksykacyjną.

Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej jest poważnym powikłaniem chorób zapalnych i destrukcyjnych narządów jamy brzusznej, któremu towarzyszą wyraźne objawy miejscowe i ogólne, rozwój niewydolności wielonarządowej. Śmiertelność z powodu zapalenia otrzewnej w gastroenterologii wynosi 20-30%, aw najcięższych postaciach sięga 40-50%.

Otrzewna (otrzewna) jest tworzona przez dwie surowe ulotki, które przechodzą do siebie - trzewne i ciemieniowe, pokrywające narządy wewnętrzne i ściany jamy brzusznej. Otrzewna jest półprzepuszczalną, aktywnie działającą błoną, która spełnia wiele ważnych funkcji: resorpcyjnych (wchłanianie wysięku, produktów lizy, bakterii, tkanki martwiczej); wysięk (wydzielanie płynu surowiczego), bariera (mechaniczna i przeciwbakteryjna ochrona narządów jamy brzusznej) itp. Najważniejszą ochronną właściwością otrzewnej jest jej zdolność do kontrolowania stanu zapalnego w jamie brzusznej z powodu zrostów i blizn włóknistych, jak również mechanizmów komórkowych i humoralnych.

Przyczyny zapalenia otrzewnej

Powiązanie etiologiczne w zapaleniu otrzewnej jest zakażeniem bakteryjnym, w większości przypadków reprezentowanym przez niespecyficzną mikroflorę przewodu pokarmowego. Mogą to być tlenowce Gram-ujemne (enterobacter, E. coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa) i Gram-dodatnie (gronkowce, Streptococci); beztlenowce Gram-ujemne (fusobacteria, bakteroidy) i gram-dodatnie (eubakterie, clostridia, peptococci). W 60-80% przypadków zapalenie otrzewnej jest spowodowane przez związek drobnoustrojów - częściej z Escherichia coli i Staphylococcus. Rzadziej rozwój zapalenia otrzewnej jest spowodowany przez specyficzną mikroflorę - gonokoki, paciorkowce hemolityczne, pneumokoki, prątki gruźlicy. Dlatego też, dla wyboru racjonalnego leczenia zapalenia otrzewnej, bakteriologiczne zaszczepienie zawartości jamy brzusznej przez określenie wrażliwości wybranej mikroflory na leki przeciwbakteryjne ma ogromne znaczenie.

Zgodnie z etiologią rozróżnia się pierwotne (idiopatyczne) i wtórne zapalenie otrzewnej. W przypadku pierwotnego zapalenia otrzewnej charakteryzuje się przenikaniem mikroflory do jamy brzusznej przez limfogenne, krwiotwórcze lub przez jajowody. Bezpośrednie zapalenie otrzewnej może być związane z zapaleniem jajowodów, zapaleniem jelit, gruźlicą nerek lub genitaliami. Pierwotne zapalenie otrzewnej występuje rzadko - w 1-1,5% przypadków.

W praktyce klinicznej znacznie częściej dochodzi do wtórnego zapalenia otrzewnej, rozwijającego się w wyniku chorób niszcząco-zapalnych lub urazów jamy brzusznej. Najczęściej otrzewnej komplikuje wyrostka (perforacja, ropień, zgorzel), wrzodu żołądka lub dwunastnicy 12 piosalpinks rozdarciu, torbiele jajnika, niedrożność jelit, uwięzienia przepukliny, ostre zamknięcie naczyń krezkowych, choroba Crohna, zapalenie uchyłków, phlegmonous, zgorzelinowe zapalenie pęcherzyka żółciowego zapalenie trzustki, martwica trzustki i inne choroby.

Pourazowe zapalenie otrzewnej rozwija się z powodu zamkniętych i otwartych urazów narządów jamy brzusznej. Przyczyną pooperacyjnego zapalenia otrzewnej może być niepowodzenie zespoleń, wady implantów ligaturowych, mechaniczne uszkodzenie otrzewnej, śródoperacyjna infekcja jamy brzusznej, hemoperitoneum z niewystarczającą hemostazą. Oddzielnie rozdzielają się rakotwórcze, pasożytnicze, ziarniniakowe, reumatoidalne zapalenie otrzewnej.

Klasyfikacja zapalenia otrzewnej

Według etiologii rozróżnia się bakteryjne i abakteryjne (aseptyczne, toksyczno-chemiczne) zapalenie otrzewnej. Te ostatnie rozwijają się w wyniku podrażnienia otrzewnej agresywnymi czynnikami niezakaźnymi (żółć, krew, sok żołądkowy, sok trzustkowy, mocz, płyn chylowy). Abakteryjne zapalenie otrzewnej raczej szybko nabiera charakteru drobnoustrojów z powodu dodania zakaźnych patogenów ze światła przewodu pokarmowego.

W zależności od rodzaju wysięku otrzewnowego rozróżnia się surowicze, włóknikowe, krwotoczne, żółciowe, ropne, kałowe, gnilne zapalenie otrzewnej.

Według przebiegu klinicznego zapalenie otrzewnej dzieli się na ostre i przewlekłe. Biorąc pod uwagę częstość występowania zmian chorobowych na powierzchni otrzewnej, wyróżnia się wyróżniające się (lokalne) i rozlane zapalenie otrzewnej. Ropnie podostre, wyrostka robaczkowego, podnatrzowe, między jelitowe, miedniczne odnoszą się do wariantów miejscowego zapalenia otrzewnej. O rozlanym zapaleniu otrzewnej mówią, gdy zapalenie otrzewnej nie ma tendencji do ograniczania i wyraźnych granic. W zależności od stopnia uszkodzenia otrzewnej, rozproszone zapalenie otrzewnej dzieli się na miejscowe (rozwijające się w jednym obszarze anatomicznym, blisko źródła zakażenia), wspólne (obejmujące kilka obszarów anatomicznych) i wspólne (z całkowitą zmianą otrzewnową).

W rozwoju zapalenia otrzewnej często rozróżnia się fazę wczesną (do 12 godzin), późną (do 3-5 dni) i końcową (od 6 do 21 dni od początku choroby). Zgodnie ze zmianami patogenetycznymi rozróżnia się reaktywne, toksyczne i końcowe stadia zapalenia otrzewnej. W reaktywnym stadium zapalenia otrzewnej (24 godziny od momentu uszkodzenia otrzewnej) występuje hipergeryczna reakcja na podrażnienie otrzewnej; w tej fazie najbardziej widoczne są lokalne objawy, a ogólne objawy są mniej wyraźne. Toksyczny etap zapalenia otrzewnej (od 4 do 72 godzin) charakteryzuje się wzrostem zatrucia (wstrząsem endotoksycznym), zwiększoną i powszechnością reakcji ogólnych. W końcowym stadium zapalenia otrzewnej (później niż 72 godziny) następuje wyczerpanie mechanizmów ochronno-kompensacyjnych i rozwijają się głębokie zaburzenia funkcji życiowych organizmu.

Objawy zapalenia otrzewnej

W reaktywnym okresie zapalenia otrzewnej obserwuje się bóle brzucha, których lokalizację i intensywność określa przyczyna zapalenia otrzewnej. Początkowo ból ma wyraźną lokalizację w obszarze źródła zapalenia; może promieniować do barku lub okolicy nadobojczykowej z powodu podrażnienia zakończeń nerwowych wysięku ropno-zapalnego przepony. Stopniowo bóle rozprzestrzeniające się na brzuchu, nie gasną, tracą wyraźną lokalizację. W końcowym okresie, z powodu porażenia zakończeń nerwowych otrzewnej, zespół bólu staje się mniej intensywny.

Charakterystycznymi objawami zapalenia otrzewnej są nudności i wymioty treści żołądkowej, które w początkowej fazie pojawiają się odruchowo. W późniejszych okresach zapalenia otrzewnej reakcję wymiotną wywołuje niedowład jelitowy; domieszka żółci pojawia się w wymiocinach, a następnie w treści jelitowej (wymioty kałowe). Z powodu wyraźnej endotoksemii rozwija się paraliżowa niedrożność jelit, objawiająca się klinicznie przez opóźniony stolec i brak przepływu gazu.

W przypadku zapalenia otrzewnej, nawet na najwcześniejszym etapie, wygląd pacjenta zwraca na siebie uwagę: cierpienie na twarzy, osłabienie, bladość skóry, zimny pot, akrocyjanoza. Pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję, która łagodzi ból - najczęściej na boku lub z tyłu, z nogami schowanymi w żołądku. Oddychanie staje się powierzchowne, temperatura jest podwyższona, niedociśnienie, tachykardia 120-140 uderzeń. na minutę, nie odpowiadający stanowi podgorączkowemu.

W końcowym stadium zapalenia otrzewnej stan pacjenta staje się niezwykle trudny: świadomość jest zdezorientowana, euforia jest czasami obserwowana, rysy twarzy są zaostrzone, skóra i blade błony śluzowe mają żółtawy lub cyjanotyczny odcień, język jest suchy i pokryty ciemnym nalotem. Brzuch jest opuchnięty, z dotykiem mało bolesnego, z osłuchiwaniem, słychać „śmiertelną ciszę”.

Diagnostyka zapalenia otrzewnej

Widoczne badanie brzucha ujawnia pozytywne objawy otrzewnej: Shchetkina-Blumberg, Voskresensky, Medel, Bernstein. Uderzenie brzucha podczas zapalenia otrzewnej charakteryzuje się stępieniem dźwięku, co wskazuje na wysięk w wolnej jamie brzusznej; obraz osłuchowy pozwala mówić o spadku lub braku szumu jelitowego, słychać objaw „śmiertelnej ciszy”, „spadającej kropli”, „bryzgania”. Badanie odbytnicy i pochwy z zapaleniem otrzewnej umożliwia podejrzenie zapalenia otrzewnej miednicy małej (zapalenie miednicy mniejszej), obecność wysięku lub krwi w przestrzeni Douglasa.

Badanie radiologiczne jamy brzusznej w zapaleniu otrzewnej spowodowane perforacją narządów pustych wskazuje na obecność wolnego gazu („sierpowy”) pod kopułą przepony; przy niedrożności jelit znajdują się miski Kloybera. Pośrednie radiologiczne oznaki zapalenia otrzewnej to wysokie stany i ograniczone wychylenie kopuły przepony, obecność wysięku w zatokach opłucnowych. Wolny płyn w jamie brzusznej można określić za pomocą ultradźwięków.

Zmiany w ogólnej analizie krwi w zapaleniu otrzewnej (leukocytoza, neutrofilia, zwiększony OB) wskazują na zatrucie ropne. Laparocenteza (przebicie jamy brzusznej) i laparoskopia diagnostyczna są pokazane w przypadkach, które są niejasne dla diagnozy i pozwalają ocenić przyczynę i charakter zapalenia otrzewnej.

Leczenie zapalenia otrzewnej

Identyfikacja zapalenia otrzewnej jest podstawą interwencji chirurgicznej w nagłych wypadkach. Taktyka leczenia zapalenia otrzewnej zależy od jej przyczyny, jednak we wszystkich przypadkach operacja przebiega według tego samego algorytmu: pokazano laparotomię, izolację lub usunięcie źródła zapalenia otrzewnej, wewnątrz- i pooperacyjną rehabilitację jamy brzusznej i dekompresję jelita cienkiego.

Operacyjny dostęp do zapalenia otrzewnej jest środkową laparotomią, która zapewnia wizualizację i zasięg wszystkich części jamy brzusznej. Eliminacja źródła zapalenia otrzewnej może obejmować szycie perforowanego otworu, wycięcie wyrostka robaczkowego, nałożenie kolostomii, wycięcie martwiczego odcinka jelita itp. Wykonanie wszystkich interwencji rekonstrukcyjnych jest odłożone na późniejszy termin. Do śródoperacyjnego oczyszczenia jamy brzusznej stosuje się roztwory o objętości 8-10 litrów, schłodzone do + 4-6 ° C. Dekompresja jelita cienkiego jest zapewniona przez zainstalowanie sondy nosowo-żołądkowej (intubacja nosowo-jelitowa); drenaż okrężnicy odbywa się przez odbyt. Operację zapalenia otrzewnej uzupełnia instalacja drenażu chlorowinylowego do jamy brzusznej w celu aspiracji wysięku i dootrzewnowego podawania antybiotyków.

Postępowanie pooperacyjne u pacjentów z zapaleniem otrzewnej obejmuje leczenie infuzyjne i przeciwbakteryjne, wyznaczenie immunomodulatorów, transfuzje leukocytów, dożylne podawanie roztworów ozonowanych itp. Do leczenia przeciwbakteryjnego zapalenia otrzewnej często stosuje się kombinację cefalosporyn, aminoglikozydów i metronidazolu, co wpływa na pełne spektrum patogenów.

W celu pobudzenia perystaltyki i przywrócenia funkcji przewodu pokarmowego, wskazane jest podawanie leków antycholinesterazowych (neostygmina), ganglioblokatorov (jodek dimekoloniya, benzogeksoniya), leków antycholinergicznych (atropina), preparatów potasowych, fizjoterapii (elektrostymulacja jelit, terapia diadynamiczna).

Prognoza i zapobieganie zapaleniu otrzewnej

Powodzenie leczenia zapalenia otrzewnej zależy w dużej mierze od czasu trwania operacji i kompletności objętości terapii pooperacyjnej. Śmiertelność w rozlanym zapaleniu otrzewnej sięga 40% lub więcej; śmierć pacjentów wynika z zatrucia ropnego i niewydolności wielonarządowej.

Ponieważ większość zapalenia otrzewnej ma charakter wtórny, ich zapobieganie wymaga wczesnego wykrywania i leczenia głównej patologii - zapalenia wyrostka robaczkowego, wrzodu żołądka, zapalenia trzustki, zapalenia pęcherzyka żółciowego itp. Zapobieganie pooperacyjnemu zapaleniu otrzewnej obejmuje odpowiednią hemostazę, odkażanie jamy brzusznej, sprawdzanie żywotności anastomoz podczas operacji brzusznych.

USG jamy brzusznej: ropień, perforacja, wolny płyn, zapalenie otrzewnej

Badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej jest wiodącą metodą diagnostyczną zapalenia trzustki i pomocniczą dla innych wymienionych tutaj patologii.

Jama brzuszna azbestowa

Ropień - ropne zapalenie z utworzeniem jamy.

W USG ropień jest ograniczoną formacją płynu, która często ma wyraźną ścianę (kapsułkę); zawartość jest niejednorodna, w postaci echo zawieszeń lub struktur włókienkowych. Obecności gazu towarzyszy efekt pogłosu (proces stopniowego zmniejszania intensywności dźwięku podczas jego wielokrotnych odbić).

Perforacja wydrążonego organu (żołądek, jelita)

Perforacja - perforacja z uwolnieniem zawartości wydrążonego organu na zewnątrz. Bezpośrednim objawem jest odma otrzewnowa (wolne powietrze w jamie brzusznej). Jednak użycie ultradźwięków do identyfikacji jest trudne. Czasami wolne powietrze jest wykrywane pod przednią ścianą brzucha i powoduje patognomoniczny (specyficzny) efekt - pogłos. W niektórych przypadkach w jamie brzusznej decyduje wolny płyn.

Wolny płyn w jamie brzusznej

Jest oznaką wodobrzusza (puchliny) lub ostrej patologii brzucha z zaangażowaniem w proces otrzewnej; w niektórych przypadkach towarzyszy temu zamknięte uszkodzenie jamy brzusznej. Lokalizacje obecności (obecności) płynu są typowe: perihepatic, peri-melean space, mała miednica, prawe i lewe kanały boczne. Płyn definiuje się jako obszary o niskiej echogeniczności bez wyraźnych konturów, które zmieniają kształt, gdy zmienia się pozycja ciała. W praktyce liczy się ilość wolnego płynu. Dokładny pomiar jest trudny. Zazwyczaj stosuje się przybliżone określenie objętości cieczy w miejscu jej największej akumulacji.

Powikłania pooperacyjne

• pooperacyjne nagromadzenie płynu (krew, wysięk),
• obecność ropni w obrębie jamy brzusznej (między jelitami, podostrej, podostrej, ropnie w przestrzeni Douglasa). USG może potwierdzić, ale nie wyklucza obecności ropnia.

Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej - zapalenie otrzewnej. Klinicznie objawia się silny ból brzucha, ochrona mięśni, brak ruchliwości. Jest gorączka, dreszcze.

Na USG z zapaleniem otrzewnej określa się:

• rozszerzenie pętli jelitowych i wypełnienie ich płynem
• wolny płyn w jamie brzusznej
• pogrubienie ścian jelit z powodu obrzęku,
• obecność pętli lub ropni podostrej.

Ostre zapalenie trzustki

Ostre zapalenie trzustki jest stanem zapalnym trzustki. Towarzyszy mu ostry, rozdzierający ból brzucha promieniujący do pleców lub lewej strony; występują silne wymioty. Z parametrów laboratoryjnych wynika, że ​​gwałtowny wzrost poziomu amylazy i lipazy we krwi jest specyficzny.

W ultradźwiękach w większości przypadków trzustka jest powiększona, kontur może być niewyraźny. W postaci obrzękłej struktura może pozostać normalna. W przypadku destrukcyjnego zapalenia trzustki występuje niejednorodność struktury, aż do formacji płynnych w samym gruczole lub w projekcji dławnicy. Określono również wolny płyn w jamie brzusznej lub opłucnej. Na końcu powstają torbiele rzekome.

Rolą ultradźwięków w ostrym zapaleniu trzustki jest ustalenie jej charakteru (żółciowego, pokarmowo-toksycznego) i ciężkości, jak również określenie zmian okołotrzustkowych, obecności i objętości płynu w wodobrzuszu-zapaleniu otrzewnej.

Uszkodzenie trzustki

Brak charakterystycznych znaków. Obraz kliniczny zmienia się od braku objawów po bóle opryszczki; we krwi może wystąpić wzrost poziomu amylazy, leukocytoza.

Obraz USG w przypadku uszkodzenia trzustki:

• zwiększyć rozmiar części lub całego organu.

W niektórych przypadkach USG nie ma charakteru informacyjnego. W wyniku ciężkich urazów tworzą się pourazowe torbiele rzekome.

• Bogdanovich B. B. (10. Miejski Szpital Kliniczny w Mińsku). „Zastosowanie ultradźwięków w nagłych operacjach brzucha”.

Zapalenie otrzewnej na USG

Objawy kliniczne:
• Okresowy ból kolki: kiedy duszność jest uduszona, ból nie charakteryzuje się podobnym kolickim charakterem. Niedrożność jelit jest bardziej bolesna niż niedrożność okrężnicy.
• Wymioty z opóźnionymi stolcami i gazem: im wyższe jest miejsce niedrożności, tym częściej występują wymioty i ich nasilenie.
• Rozciąganie przedniej ściany brzucha

Diagnoza: wywiad, osłuchiwanie, badanie dotykowe; USG, prosta radiografia jamy brzusznej, endoskopia. Dane ultradźwiękowe:
• Ograniczony obszar obustronnej perystaltyki.
• Powiększone pętle jelitowe zawierające zwiększoną ilość gazu i kału.
• Wykrywalne przyczyny:

Kamienie żółciowe (zwiększają się szybko po wejściu do dwunastnicy lub okrężnicy, gdy perforacja pęcherzyka żółciowego jest ograniczona): echogeniczny sierp, zwykle dający pełny cień akustyczny.
Kolec: pasek echogeniczny, który ściska jelita, pogrubienie ściany jelita z powodu zastoju żylnego.
Guz: ograniczony obrzęk ściany jelita za pomocą struktury echa typu docelowego. - Invagination: echo-struktura typu „target”, hipoechogeniczne pierścienie wewnętrzne i zewnętrzne (ściana jelita), oddzielone hiperechogenicznym pierścieniem wewnętrznym (światło jelita między ścianami inwazyjnymi i zewnętrznymi).

Bezoar: ciało obce, które zaburza jelito (edukacja hiper lub hipoechogeniczna, często o chropowatej powierzchni). Często daje cień akustyczny. Może powodować okresową niedrożność jelit, może migrować w stosunku do pierwotnej lokalizacji. Ciężkie objawy występują zwykle po wprowadzeniu ciała obcego w okolicy zastawki krętniczo-kątniczej.
Dokładność diagnostyki USG: bardzo wysoka, do 100%. Na wczesnym etapie, bardziej wrażliwy niż radiografia.

Paraliżowa niedrożność jelit

Dane ultradźwiękowe:
• Brak perystaltyki, zwykle w jelitach.
• Powiększone pętle jelitowe.
• Toksyczny megakolon: pętle jelitowe rozciągnięte gazem z przerzedzeniem przedniej ściany jelita.
• Tylnej ściany jelita nie można ocenić, ponieważ jest ona zasłonięta przez gaz występujący w dużych ilościach w świetle jelita.

Dokładność diagnostyki USG: jak przy mechanicznej niedrożności jelit.

Zapalenie otrzewnej

Objawy kliniczne: ciężki stan kliniczny, który może obejmować wstrząs, niewydolność serca lub zaburzenia czynności nerek; napięcie przedniej ściany brzucha, ból rozproszony lub miejscowy; opóźniony stolec, nudności, wymioty, gorączka.

Diagnoza:
• wywiad medyczny i obraz kliniczny: zapalenie wyrostka robaczkowego; perforacja uchyłka, wrzody w wrzodzie trawiennym lub woreczku żółciowym; przeniesiono cholecystomię lub operację na przewód żółciowy wspólny; zmiany zgorzelinowe w niedrożności jelit z powodu zrostów (pooperacyjnych) lub nacięcia przepukliny.
• Parametry laboratoryjne: objawy zapalenia, wyraźna leukocytoza.
• Badanie ultrasonograficzne.
• W rzadkich przypadkach wykonuje się płukanie diagnostyczne w celu identyfikacji patogenu.
• Biopsja otrzewnowa.

Dane ultradźwiękowe:
• Zagęszczanie otrzewnej.
• Zapalne zapalenie otrzewnej może prowadzić do uwolnienia pętli jelitowych z powodu tworzenia zrostów. Podczas badania dotykowego pętle jelitowe nie są oddzielone od siebie.
• Rozszerzenie jelita (z powodu upośledzonego wchłaniania) przy braku pogrubienia ścian i zmniejszenie lub brak perystaltyki jelitowej, w wyniku czego może rozwinąć się dynamiczna niedrożność jelit.
• Zapalenie otrzewnej zwykle charakteryzuje się obecnością wysięku zawierającego dużą liczbę komórek, w wyniku czego wolny płyn w jamie brzusznej zawiera intensywne echa wewnętrzne.

Dokładność diagnostyki ultrasonograficznej: USG rzadko pozwala zdiagnozować zapalenie otrzewnej, ale wykrywa towarzyszące jej zmiany. Wykrycie zakażonego płynu puchlinowego (z nakłuciem przezskórnym) potwierdza diagnozę.

Zapalenie otrzewnej

Zapalenie otrzewnej jest ostrym procesem zapalnym, który rozwija się w jamie brzusznej. Warunek ten należy do kategorii zagrażających życiu i wymaga natychmiastowej pomocy medycznej.

Opis

Pod zapaleniem otrzewnej rozumie się zapalenie błony surowiczej otrzewnej, któremu towarzyszy ogólne pogorszenie stanu ciała. W większości przypadków rozwija się z powodu przenikania infekcji bakteryjnej do jamy brzusznej. Jego najważniejszą funkcją jest mechaniczna i przeciwbakteryjna ochrona narządów wewnętrznych. Następujące objawy wskazują na możliwe zapalenie otrzewnej: ostry ból brzucha, wymioty, nudności, gorączka, napięcie przedniej ściany otrzewnej.

Rozróżnia się następujące fazy rozwoju choroby:

• wcześnie - trwa do 12 godzin od początku pierwszych objawów choroby;
• późno - czas trwania od 3 do 5 dni:
• finał - czas trwania wynosi 21 dni.

W przypadku braku natychmiastowego odpowiedniego leczenia rokowanie dla pacjentów jest niekorzystne. Śmiertelność z powodu tej choroby sięga 15%, aw najcięższych przypadkach nawet 50%.

Powody

Główną przyczyną zapalenia otrzewnej jest naruszenie integralności pustych narządów, aw rezultacie zakażenie perforowanej jamy brzusznej. W tym przypadku zawartość żołądka i jelit, a tym samym mikroorganizmy, które zamieszkują te narządy, wchodzą do otrzewnej.

Puste narządy to:

• przełyk;
• jelito;
• moczowód;
• woreczek żółciowy;
• pęcherz;
• żołądek.

Ich integralność jest naruszona przez obecność:

• powikłania zapalenia wyrostka robaczkowego - jest przyczyną patologii w 50% przypadków. Jeśli wyrostek nie zostanie usunięty w odpowiednim czasie, występuje nadmierne obrzęk, a następnie pęknięcie. W tym przypadku flora patogeniczna wchodzi do otrzewnej.
• uszkodzenia mechaniczne - przy otwartych ranach bezpośredni kontakt narządów wewnętrznych z niesterylnym środowiskiem następuje poprzez uszkodzenie tkanki. W przypadku urazów zamkniętych charakteryzuje się naruszeniem integralności narządów wewnętrznych (pęknięcie wątroby, śledziony itp.).
• perforowany wrzód dwunastnicy lub wrzód żołądka - objawiający się występowaniem uszkodzeń ściany żołądka lub jelit od końca do końca. Zawartość działa na narządy wewnętrzne jako silny czynnik drażniący, powodując objawy takie jak oparzenie. Zarażenie bakteryjne, które rozwija się w tym samym czasie, zwiększa szybkość pojawiania się pierwszych objawów choroby.
• martwica przepukliny - występuje, gdy narządy wewnętrzne w worku przepuklinowym są uszkodzone.
• dur brzuszny - rozwijający się w wyniku perforacji wrzodu duru brzusznego na tle zapalenia jelit.
• Nowotwory złośliwe - w przeważającej większości przypadków, jeśli integralność narządów wewnętrznych jest zaburzona, rokowanie pacjenta jest niekorzystne.

Wpływ na rozwój państwa ma również:

• krwawienie wewnątrzbrzuszne,
• zapalenia narządów jamy brzusznej, w tym choroby ginekologiczne (pęknięcia jajowodów i torbiele jajników, zapalenie jajowodu), niedrożność jelit i tak dalej.

Szczegółowa klasyfikacja choroby

Zapalenie otrzewnej w chirurgii jest klasyfikowane według różnych objawów. W zależności od ich przepływu są one rozróżniane:

Z natury emitujących:

• pierwotne (zakażenie rozprzestrzenia się przez krew lub limfę) - zdiagnozowane w 2% przypadków;
• wtórne (zakażenie następuje z powodu urazów i chorób jamy brzusznej). Obejmują one:

1. traumatyczny - występuje w wyniku jakiegokolwiek uszkodzenia narządów wewnętrznych;
2. perforowany - zdiagnozowany z naruszeniem integralności z powodu perforacji wrzodów, wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego;
3. pooperacyjny - rozwija się jako powikłanie po zabiegu z powodu uszkodzeń mechanicznych podczas wykonywania manipulacji lub zakażenia chirurgicznego;
4. zapalenie zakaźne występuje w zapaleniu pęcherzyka żółciowego, zapaleniu trzustki, ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego i niedrożności jelit.

Biorąc pod uwagę jego pochodzenie, choroba jest podzielona na:

• bakteryjny - przyczyną rozwoju choroby jest infekcja bakteryjna;
• Aseptyczne - występuje z powodu podrażnienia jamy brzusznej za pomocą brodawek żółciowych, krwi, moczu, sutków żołądkowych i trzustkowych. Ten rodzaj patologii szybko przekształca się w formę bakteryjną dzięki dodaniu składników bakteryjnych.

Pasożytnicze, reumatoidalne, ziarniniakowe, rakotwórcze zapalenie otrzewnej uważa się za formy szczególne.

W zależności od obecności nagromadzonego płynu rozróżnia się:

• wysiękowy (mokry) - diagnozowany, gdy płyn gromadzi się w jamie otrzewnowej. W tym przypadku pacjent traci wodę w organizmie i rozwija odwodnienie. W oparciu o charakter zawartości wysięku uwalniane są gatunki surowicze, ropne, włókniste i krwotoczne;
• sucha - ilość nagromadzonego płynu jest znikoma.

Na podstawie częstości występowania na powierzchni otrzewnej emitują:

• lokalny - zajmuje jeden obszar anatomiczny otrzewnej, często w bezpośrednim sąsiedztwie miejsca zakażenia;
• wspólne - obejmuje kilka sekcji wnęki;
• całkowita - całkowita zmiana otrzewnowa.

Warunki

W większości przypadków warunkiem rozwoju zapalenia otrzewnej jest obecność patogenu bakteryjnego, najczęściej Escherichia coli i patogennych ziarniaków. Czasami kilka rodzajów bakterii bierze udział w rozwoju tego stanu w tym samym czasie.

Warunkowo patogenna flora jest również zaangażowana w rozwój procesu ropienia, przyczyniając się do szybkiego rozprzestrzeniania się infekcji i toksyn organizmu. W tym przypadku we wszystkich narządach ludzkich, w tym w mózgu, zachodzą zmiany globalne.

Objawy

Wszystkie oznaki tego stanu są podzielone na ogólne i lokalne.

Do lokalnej rangi:

• ból - początkowo występuje w miejscu lokalizacji źródła zakażenia. Następnie rozprzestrzenia się w jamie brzusznej, nabiera rozlanego charakteru. Okresowo następuje zmiana lokalizacji bólu. Zniknięcie bólu jest niekorzystnym znakiem, ponieważ może wskazywać na nagromadzenie znacznej ilości płynu i brak ruchliwości jelit;
• napięcie brzucha występuje równocześnie z bólem i odpowiada lokalizacji środka patologii. Pojawienie się tej cechy występuje z powodu skurczu mięśni odruchowych. Jego zniknięcie jest związane z gromadzeniem się płynu w jamie otrzewnowej i niedowładem jelit;
• podrażnienie otrzewnej (objaw Shchetkina-Blumberga) niezawodnie wskazuje na obecność zapalenia otrzewnej. Metoda polega na naciśnięciu przedniej ściany otrzewnej i dramatycznym zwiększeniu bólu podczas przyjmowania rąk

Typowe objawy to:

W przewlekłej postaci zapalenia otrzewnej nie obserwuje się z reguły klasycznych objawów. Dlatego istnieje niebezpieczeństwo, że ta forma patologii pozostanie niezauważona przez długi czas.

W tym przypadku pacjenci charakteryzują się:

• utrata masy ciała;
• temperatura w przedziale 37–38 ° C przez długi okres;
• pocenie się;
• nawracający ból brzucha.

Diagnostyka

W celu uzyskania wiarygodnej diagnozy przez specjalistów stosuje się kombinację różnych metod badawczych:

• przyjmowanie historii;
• pełna morfologia krwi (leukocytoza, wzrost ESR wskazuje na ropne zatrucie organizmu);
• Objaw Shchetkina-Blumberga;
• radiografia jamy brzusznej;
• USG (określone przez obecność wolnego płynu w otrzewnej);
• laparoskopia.

Leczenie

Przy identyfikacji zapalenia otrzewnej wymagana jest natychmiastowa hospitalizacja pacjenta. Taktyka leczenia jest ustalana przez lekarza, ale w większości przypadków polega na interwencji chirurgicznej w celu usunięcia pierwotnej przyczyny choroby (wyrzut pękający, próchnica pęcherzyka żółciowego, szycie owrzodzenia).

Ponadto wysięk jest chirurgicznie usuwany, a jama brzuszna jest reorganizowana. W tym samym czasie przeprowadzane jest leczenie medyczne. Przede wszystkim eksperci są mianowani przez:

• antybiotyki o szerokim spektrum działania w celu wyeliminowania zakażeń bakteryjnych (ampicylina, metycylina, oletetrina, gentamycyna). Wszystkie leki podaje się domięśniowo w maksymalnej dopuszczalnej dawce;
• roztwory do infuzji pomagają uzupełnić utracony płyn i zapobiegają odwodnieniu (perftoran, refortan). Zalecane kroplówki dożylne;
• sorbenty i leki detoksykacyjne (10% roztwór chlorku wapnia) do usuwania toksyn z organizmu i zapobiegania powikłaniom. Wprowadzono metodą kroplówki dożylnej;
• leki moczopędne są stosowane jednocześnie z detoksykacją w celu szybkiej eliminacji toksyn. Specjaliści zalecili dożylne podanie 2 ampułek furosemidu w końcowej fazie zakraplacza roztworem hipertonicznym.

Jeśli istnieją dowody, wyznacza się terminy:

• leki przeciwgorączkowe (ibuprofen, paracetamol);
• leki przeciwwymiotne (metoklopramid). Wprowadzony dożylnie w 10 ml 2 razy dziennie;
• leki do normalizacji jelit (ubretid, prozerin);
• leki przeciwzakrzepowe (heparyna) zapobiegające powstawaniu zakrzepów krwi.

Powołanie środków przeciwbólowych na zapalenie otrzewnej jest przeciwwskazane, ponieważ leki te mogą wpływać na wiarygodność obrazu klinicznego i nasilać ruchliwość jelit.

Zalecana dieta

Równie ważne dla pomyślnego zakończenia leczenia jest prawidłowe odżywianie po chorobie. Definicja diety, jak również jej czas trwania, zależy od przyczyny choroby.

W okresie pooperacyjnym (3-5 dni) pacjentowi przepisuje się żywienie pozajelitowe (dożylnie). Po pojawieniu się perystaltyki jelit mieszanki składników odżywczych są wprowadzane przez usta, nos i specjalne otwory w ścianie żołądka.

W obecności dodatniej dynamiki i wyglądu zwykłego stolca pacjent zostaje przeniesiony na naturalną dietę. Wartość energetyczna naczyń nie powinna przekraczać 1000 kcal, a ich konsystencja powinna być półpłynna. Przerwy między posiłkami nie przekraczają 4 godzin, zalecany tryb picia to 2 litry dziennie.

W kolejnym okresie rehabilitacji, dieta obejmuje dania mięsne i rybne, gotowane lub gotowane na parze, warzywa, produkty mleczne, warzywa i masło.

Po wypisie ze szpitala zaleca się zastąpienie czystego pokarmu ciałem stałym i stopniowe zwiększanie jego kaloryczności, przestrzegając zasad żywienia frakcyjnego.

Stan współczesnej medycyny pozwala skutecznie zwalczać zapalenie otrzewnej. Jednak co najmniej 15% wszystkich przypadków kończy się śmiercią. Posiadanie informacji o objawach i pierwszych oznakach choroby pozwala nam szybko szukać pomocy medycznej i uniknąć nieodwracalnych konsekwencji.

Zapalenie otrzewnej Diagnostyka laboratoryjna i metody badań instrumentalnych

Oczywiste oznaki narastającej niewydolności wątroby, niekontrolowane obniżenie poziomu białka, objawy azotemii, zmiany zapalne w „białej krwi”, niedokrwistość są charakterystyczne dla zapalenia otrzewnej. Te zmiany, które charakteryzują katastrofę brzuszną, są dobrze znane i być może rutynowe w praktyce każdego szpitala chirurgicznego.

Wśród „starych” specyficznych metod diagnostyki laboratoryjnej chorób ropno-zapalnych narządów jamy brzusznej definicja wskaźnika zatrucia leukocytami pozostaje najprostsza i najbardziej wiarygodna, obliczana przy użyciu zmodyfikowanego wzoru Ya.Ya. Kalf-Kalifa:

gdzie LII - wskaźnik intoksykacji leukocytów;
Pl - komórki plazmatyczne;
Mi - mielocyty;
Yu - młode neutrofile;
Granulocyty obojętnochłonne typu P;
C - segmentowane neutrofile;
E - eozynofile;
B - bazofile;
Limfocyty L;
Mo - monocyty (normalne = 1,08 ± 0,45).

Należy przypomnieć, że formuła została pierwotnie zaproponowana do diagnozy ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego.

Jako dodatkowe wskaźniki laboratoryjne do diagnozy posocznicy brzusznej i zapalenia otrzewnej, obiecujące jest określenie stężenia prokalcytoniny lub białka C-reaktywnego w osoczu krwi. Dotychczasowe doświadczenia pozwalają uznać definicję tych wskaźników za ważne dodatkowe narzędzie w diagnostyce różnicowej zespołu zapalnego ogólnoustrojowego pochodzenia septycznego i bakteryjnego, w szczególności zakażonej i niezakażonej akumulacji płynu w jamie brzusznej, co jest szczególnie ważne w diagnostyce pooperacyjnego i trzustkowego zapalenia otrzewnej.

Metody instrumentalne

Ponieważ wczesne objawy zapalenia otrzewnej są zasadniczo objawami chorób, które go spowodowały, w diagnozie stosuje się różne metody badania instrumentalnego. Przede wszystkim jest to badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej, prześwietlenie jamy brzusznej i klatki piersiowej, tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny; W końcowej fazie diagnozy wykonuje się diagnostyczną laparoskopię. Jeśli to konieczne, badania te są wykonywane dynamicznie, wielokrotnie; uzupełniają się wzajemnie i umożliwiają identyfikację bezpośrednich lub pośrednich oznak zapalenia otrzewnej lub przyczyn, które je powodują, co ułatwia terminową diagnozę i wybór metody leczenia.

Uniwersalne znaki potwierdzające potrzebę laparotomii to:

• obecność wolnego lub nagromadzonego płynu w jamie brzusznej;
• stan przewodu pokarmowego, odpowiadający niedrożności jelit;
• naruszenie głównego przepływu krwi narządów wewnętrznych;
• oznaki krwiaków lub ropno-niszczących zmian w tłuszczu zaotrzewnowym.

Poniżej znajdują się bezpośrednie i pośrednie oznaki diagnostyki wizualizacji typowego i ograniczonego zapalenia otrzewnej (Tabela 55-1).

Tabela 55-1. Główne objawy diagnozy wizualizacji zapalenia otrzewnej

Pogrubienie ścian pęcherzyka żółciowego,
heterogeniczna struktura treści,
rozszerzenie choledochu
(ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego).

Spuchnięta trzustka,
niejednorodność struktury, cieczy
w dławnicy (ostre
zapalenie trzustki).

Infiltruj, w centrum którego
możliwa ciecz po prawej stronie
region jelitowy (ostry
zapalenie wyrostka robaczkowego).

Wolny lub nagromadzony płyn w jamie brzusznej.

Rozciągnięty, nie transmutujący
pętle jelitowe.

Gromadzenie płynów między pętlami
jelito.

Płyn w jamie opłucnej.

Wolny gaz pod kopułami
przepona (perforacja pustych narządów).

Poziomy poziom płynu w
pętle jelita cienkiego (jelitowe
niedrożność).

Rozciągnięte pętle jelitowe.

Wyraźne objawy niedowładu jelitowego.

Powietrze nad poziomem płynu (ropień).

Wysoka pozycja kopuły przepony.

Hipowentylacja płuc i ogniska zapalenia płuc.

Płyn w zatokach opłucnowych.

Kieszenie zniszczenia w trzustce
gruczoł

Nagromadzenie płynu w worku ominalnym lub włóknie parapancreatycznym, płyn w zatokach opłucnowych.

Naciek parapancreatyczny (martwica trzustki).

Wolny płyn w jamie brzusznej
ubytki.

Masy jelitowe płynne, otoczone masami płynu pod wątrobą i pod przeponą (ropnie).

Z destrukcyjnym zapaleniem trzustki
rozwój zapalenia otrzewnej - ogniska zniszczenia z nagromadzeniem płynu w trzustce i włóknie parapancreatycznym.

Ostra erozja i wrzody w górnej
części przewodu pokarmowego.

Oznaki naruszenia ewakuacji
żołądek.

Wizualne objawy zapalenia
wyrostek robaczkowy lub woreczek żółciowy.

Fibryna nakłada się po prawej stronie
region biodrowy, pod wątrobą, w rejonie więzadła wątrobowo-dwunastniczego.

Mętny płyn w jamie brzusznej,
nakładka fibrynowa na trzewną
otrzewna.

Włókniste nakładki, ropne
rozładować zawartość jelit
strefa wcześniej utworzonych zespoleń u operowanych pacjentów.

Należy zauważyć, że nawet tak precyzyjna metoda, jak CT, nie zapewnia diagnostyki różnicowej zakażonych i niezakażonych nagromadzeń płynów, aw 30–40% przypadków fałszywie ujemny wynik badania jest możliwy przy zakażonych niezamieszkałych ogniskach (tabela 55-2).

Tabela 55-2. Wartość diagnostyczna różnych metod badania jamy brzusznej w celu identyfikacji częstego zapalenia otrzewnej