Krwawienie z przewodu pokarmowego. Przyczyny, objawy i objawy (wymioty, kał z krwią), diagnoza, pierwsza pomoc w krwawieniu.

Witryna zawiera podstawowe informacje. Odpowiednia diagnoza i leczenie choroby są możliwe pod nadzorem sumiennego lekarza.

Krwawienie z przewodu pokarmowego jest powikłaniem różnych chorób, którego powszechną cechą jest krwawienie do jamy przewodu pokarmowego z późniejszym niedoborem krążącej objętości krwi. Krwawienie z przewodu pokarmowego (GIT) jest groźnym objawem, który wymaga pilnej diagnozy i środków terapeutycznych.

• Mężczyźni w wieku 45-60 lat najczęściej cierpią na tego typu krwawienie.
• 9% pacjentów przyjmowanych na nagłe przypadki w oddziale chirurgicznym to pacjenci z krwawieniem z przewodu pokarmowego.
• W USA corocznie ponad 300 tysięcy pacjentów z podobnym krwawieniem trafia do instytucji medycznych.
• W Europie średnio 100 osób na 100 tys. Ludności zwraca się do lekarza o krwawienie z przewodu pokarmowego.
• Istnieje około 200 możliwych przyczyn krwawienia z przewodu pokarmowego. Jednak ponad połowa wszystkich krwawień jest spowodowana wrzodem trawiennym.

Źródła krwawienia:

• Żołądek ponad 50% wszystkich krwawień z przewodu pokarmowego
• Dwunastnica do 30% krwawienia
• Okrężnica i odbyt około 10%
• Przełyk do 5%
• Jelito cienkie do 1%

Główne mechanizmy krwawienia

• Naruszenie integralności naczynia w ścianie przewodu pokarmowego;
• Przenikanie krwi przez ścianę naczyń krwionośnych wraz ze wzrostem ich przepuszczalności;
• Naruszenie krzepnięcia krwi.

Rodzaje krwawienia z przewodu pokarmowego

1. Ostry i przewlekły

• Ostre krwawienie może być obfite (objętość) i małe. Ostre obfite objawy szybko przejawiają charakterystyczny wzór objawów i powodują poważny stan przez kilka godzin lub dziesiątki minut. Małe krwawienie, objawiające się stopniowo objawami wzrastającej niedokrwistości z niedoboru żelaza.
• Przewlekłe krwawienie jest bardziej prawdopodobne, aby objawić objawy niedokrwistości, która ma powtarzający się charakter i jest przedłużona przez dłuższy czas.

1. Krwawienie z górnej części przewodu pokarmowego i krwawienie z dolnej części

• Krwawienie z górnej części (przełyk, żołądek, dwunastnica)
• Krwawienie z dolnej części (małe, duże, odbytnicy).

Granicą między górną i dolną sekcją jest więzadło Treitza (więzadło podtrzymujące dwunastnicę).

Przyczyny krwawienia (najczęstsze)

I. Choroby przewodu pokarmowego:

A. Wrzodziejące zmiany w przewodzie pokarmowym (55–87%)
1. Choroby przełyku:

• Przewlekłe zapalenie przełyku

• Refluks żołądkowo-przełykowy

2. Wrzód trawienny żołądka i / lub dwunastnicy
3. Ostre wrzody przewodu pokarmowego:

• Lek (po długim leczeniu: hormony glukokortykoidowe, salicylany, niesteroidowe leki przeciwzapalne, rezerpina itp.)
• Stresujący (spowodowany różnymi ciężkimi obrażeniami, takimi jak: uraz mechaniczny, szok oparzeniowy, zawał mięśnia sercowego, sepsa itp. Lub nadmierne napięcie emocjonalne, po urazie mózgu, neurochirurgii itp.).
• Endokrynologia (zespół Zollingera-Ellisona, obniżona czynność przytarczyc)
• Na tle chorób narządów wewnętrznych (wątroba, trzustka)

4. Wrzody związków żołądkowo-jelitowych po wcześniejszych operacjach
5. Erozyjne krwotoczne zapalenie żołądka
6. Zmiany okrężnicy:

• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego
• Choroba Crohna

B. Nie wrzodziejące zmiany w przewodzie pokarmowym (15-44%):
1. Żylaki przełyku i żołądka (zwykle na tle marskości wątroby i zwiększonego ciśnienia w układzie portalowym).
2. Guzy przewodu pokarmowego:

• Łagodne (tłuszczaki, polipy, mięśniaki gładkie, nerwiaki itp.);
• Złośliwy (rak, rakowiak, mięsak);

3. Zespół Mallory'ego-Weissa
4. Uchyłki przewodu pokarmowego
5. Szczeliny odbytnicy
6. Hemoroidy

Ii. Choroby różnych narządów i układów

1. Zaburzenia krwi:
   • Hemofilia
   • Ideopatyczna plamica małopłytkowa
   • Choroba von Willebranda itp.
2. Choroby naczyniowe:

• Choroba Rondeu-Oslera
• Schönlein - choroba Genocha
• Guzkowe zapalenie okołowierzchołkowe

1. Choroby układu krążenia:

• Choroba serca z rozwojem niewydolności serca
• Nadciśnienie
• Ogólna miażdżyca

1. Choroba kamicy żółciowej, urazy, guzy wątroby, woreczek żółciowy.

Objawy i diagnoza krwawienia

Typowe objawy:

• Nieuzasadniona słabość, złe samopoczucie
• Zawroty głowy
• Możliwe jest omdlenie
• Zmiana świadomości (dezorientacja, letarg, pobudzenie itp.)
• Zimny ​​pot
• Nieuzasadnione pragnienie
• Paleta skóry i błon śluzowych
• Niebieskie usta, opuszki palców
• Szybki, słaby puls
• Niższe ciśnienie krwi

Wszystkie powyższe objawy zależą od szybkości i objętości utraty krwi. Przy powolnej, nie intensywnej utracie krwi w ciągu dnia objawy mogą być bardzo rzadkie - lekka bladość. Nieznaczny wzrost częstości akcji serca w tle normalnego ciśnienia krwi. Zjawisko to tłumaczy fakt, że organizm ma czas na kompensację utraty krwi z powodu aktywacji określonych mechanizmów.

Ponadto brak powszechnych objawów utraty krwi nie wyklucza możliwości krwawienia z przewodu pokarmowego.

Zewnętrzne objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, główne objawy:

1. Masy emetyczne z domieszką zmodyfikowanej lub niezmienionej krwi, „fusy z kawy”. Kolor fusów kawowych jest wynikiem reakcji krwi z sokiem żołądkowym. Wymioty „fusy z kawy” wskazują na średnie natężenie krwawienia, ale jednocześnie w żołądku nagromadziło się co najmniej 150 ml krwi. Jeśli wymioty zawierają niezmienioną krew, może to wskazywać na obfite krwawienie w żołądku lub krwawienie z przełyku. Jeśli wymioty z krwią powtarza się po 1-2 godzinach, uważa się, że krwawienie wciąż trwa. A jeśli powtórzone po 4-5 godzinach lub więcej, oznacza to więcej o ponownym krwawieniu.

1. Zmiana koloru kału, od brązowej gęstej konsystencji do czarnej, smolistej, podobnej do cieczy, tak zwanej - meleny. Jeśli jednak w ciągu dnia do 100 ml krwi dostanie się do przewodu pokarmowego, nie będzie widocznych widocznych zmian kałowych. Aby to zrobić, użyj specyficznej diagnozy laboratoryjnej (test Gregderssena na krew utajoną). Jest dodatni, jeśli utrata krwi przekracza 15 ml / dzień.

Cechy objawów krwawienia w zależności od choroby:

1. Wrzód trawienny i 12 wrzodów dwunastnicy jest najczęstszą przyczyną krwawienia z przewodu pokarmowego. Wynika to przede wszystkim z faktu, że choroby te są najbardziej powszechne wśród ludności (do 5% wśród dorosłych).
Objawy choroby, patrz wrzód żołądka, wrzód dwunastnicy.

Cechy krwawienia:

• Krwawienie charakteryzuje się głównie obecnością wymiotów „fusów kawowych” (bardziej typowych dla zmian w dwunastnicy 12) lub wymiotów w połączeniu z niezmienioną krwią (bardziej specyficzną dla zmian w żołądku).
• W momencie krwawienia charakteryzuje się spadkiem intensywności lub zanikiem wrzodziejącego bólu (objaw Bergmana).
• W przypadku nie intensywnego krwawienia charakterystyczne są ciemne lub czarne stolce (melena). Przy intensywnym krwawieniu zwiększa aktywność ruchową jelita, stolec staje się ciekły w kolorze smolistym.

Podobne objawy krwawienia występują w innych chorobach przewodu pokarmowego (erozyjne krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka, zespół Zollingera-Ellisona: nowotwór z komórek wysp trzustkowych, który w nadmiarze wytwarza specyficzny hormon (gastrynę), który zwiększa kwasowość żołądka i prowadzi do powstawania trudnych wrzodów gojących się).

2. Częstą przyczyną krwawienia jest rak żołądka (10-15%). Często krwawienie staje się pierwszym objawem choroby. Ponieważ pojawienie się raka żołądka jest dość rzadkie (bezprzyczynowe osłabienie, zmiana apetytu, zmęczenie, zmiana preferencji smakowych, bezprzyczynowe wyniszczenie, przedłużający się tępy ból w żołądku, nudności itp.).
Cechy krwawienia:

• Krwawienia są częściej nieintensywne, nieistotne, długotrwałe, powtarzane;
• Mogą pojawić się wymioty z domieszką „fusów z kawy”;
• Najczęściej krwawienie objawia się zmianą koloru kału (kolor ciemny do pozostawienia).

3. Zespół Mallory'ego Weissa - łzy śluzowej i podśluzowej warstwy żołądka. Łzy wzdłużne znajdują się w górnej części żołądka (serce) oraz w dolnej trzeciej części przełyku. Najczęściej zespół ten występuje u osób nadużywających alkoholu, po przejadaniu się, po podnoszeniu ciężarów, a także z silnym kaszlem lub czkawką.

Cechy krwawienia:

• Obfite wymioty z domieszką szkarłatnej niezmienionej krwi.

4. Krwawienie z rozszerzonych żył przełyku
(5-7% pacjentów). Najczęściej występuje to na tle marskości wątroby, której towarzyszy tzw. Nadciśnienie wrotne. Oznacza to wzrost ciśnienia w żyłach układu portalowego (żyły wrotnej, żył wątrobowych, lewej żyły żołądkowej, żyły śledzionowej itp.). Wszystkie te naczynia są w jakiś sposób związane z przepływem krwi w wątrobie, a jeśli występuje niedrożność lub zastój, jest to natychmiast odzwierciedlone przez wzrost ciśnienia w tych naczyniach. Zwiększone ciśnienie w naczyniach przenoszone jest na żyły przełyku, z których dochodzi do krwawienia. Główne objawy zwiększonego ciśnienia w układzie wrotnym: rozszerzone żyły przełyku, powiększona śledziona, nagromadzenie płynu w jamie brzusznej (wodobrzusze).

Cechy krwawienia:

• Krwawienie rozwija się ostro, zwykle po przeciążeniu, naruszeniu reżimu żywieniowego itp.;
• Ogólny stan zdrowia (złe samopoczucie, osłabienie, zawroty głowy itp.) Jest zakłócany na krótki czas;
• Na tle złego stanu zdrowia wymioty występują przy nieznacznie zmodyfikowanej ciemnej krwi, a następnie pojawiają się smołowate odchody (melena).
• Krwawienie jest zwykle intensywne i towarzyszą mu ogólne objawy utraty krwi (możliwe jest silne osłabienie, bladość skóry, słaby szybki puls, spadek ciśnienia krwi i utrata przytomności).

5. Hemoroidy i szczelina odbytnicza. Na pierwszym miejscu pod względem częstości krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego są choroby, takie jak hemoroidy i pęknięcia odbytnicy.
Cechy krwawienia z hemoroidami:

• Izolacja szkarłatnej krwi (kroplówki lub streamera) w czasie aktu defekacji lub bezpośrednio po niej, czasami występuje po fizycznym przeciążeniu.
• Krew nie jest zmieszana z kałem. Krew pokrywa odchody.
• Temu samemu krwawieniu towarzyszy swędzenie odbytu, uczucie pieczenia, ból, jeśli doszło do zapalenia.
• Z żylakami odbytnicy na tle zwiększonego ciśnienia w układzie portalowym charakteryzuje się obfitym wydzielaniem ciemnej krwi.

Cechy krwawienia szczeliną odbytu:

• Krwawienie nie jest skąpe, przypominające charakter hemoroidalny (nie zmieszane z kałem, „leżące na powierzchni”);
• Krwawienie, któremu towarzyszy silny ból odbytu podczas aktu defekacji i po nim, a także skurcz zwieracza odbytu.

6. Rak odbytnicy i okrężnicy jest drugą najczęstszą przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
Cechy krwawienia:

• Krwawienie zwykle nie jest intensywne, długotrwałe, co prowadzi do rozwoju przewlekłej niedokrwistości.
• Często z rakiem lewej okrężnicy pojawia się śluz i ciemna krew zmieszane z kałem.
• Często przewlekłe krwawienie staje się pierwszym objawem raka jelita grubego.

7. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
Cechy krwawienia:

• Głównym objawem choroby są wodniste stolce zmieszane z krwią, śluzem i ropą w połączeniu z fałszywymi popędami do wypróżniania.
• Krwotoki nie są intensywne, mają długi, powtarzany kurs. Powoduje przewlekłą niedokrwistość.

8. Choroba Crohna
Cechy krwawienia:

• W przypadku jelita grubego charakterystyczna jest obecność domieszki krwi i śluzu cipki w kale.
• Krwawienie rzadko jest intensywne, często prowadzi tylko do przewlekłej niedokrwistości.
• Jednak ryzyko ciężkiego krwawienia pozostaje bardzo wysokie.

W diagnozie krwawienia należy również wziąć pod uwagę następujące fakty:

• Często zewnętrzne oznaki krwawienia są bardzo demonstracyjne i bezpośrednio wskazują na obecność krwawienia. Konieczne jest jednak uwzględnienie faktu, że na początku krwawienia objawy zewnętrzne mogą być nieobecne.
• Należy pamiętać o możliwości barwienia mas kałowych lekami (preparaty żelaza: sorbifer, ferumlek itp., Preparaty bizmutu: de-nol, itp., Węgiel aktywowany) i niektórych pokarmów (kiełbasa krwi, czarna porzeczka, śliwki, jagody, granat, czarny ashberry).
• Obecność krwi w przewodzie pokarmowym może być związana ze spożyciem krwi w krwotoku płucnym, zawale mięśnia sercowego, krwawieniu z nosa, ust. Jednak krew może wymiotować i dostać się do dróg oddechowych, co objawia się krwiopluciem.

Różnice od krwioplucia od wymiotów

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego jest odpływem krwi z naczyń krwionośnych ulegających erozji lub uszkodzonych przez proces patologiczny do światła narządów trawiennych. W zależności od stopnia utraty krwi i lokalizacji źródła krwawienia z przewodu pokarmowego, wymiotów koloru „fusów kawowych”, smolistych stolców (melena), osłabienia, tachykardii, zawrotów głowy, bladości, zimnego potu, może wystąpić omdlenie. Źródło krwawienia z przewodu pokarmowego ustala się podczas FGDS, enteroskopii, kolonoskopii, rektomoskopii, danych diagnostycznych laparotomii. Zatrzymanie krwawienia z przewodu pokarmowego można wykonać zachowawczo lub chirurgicznie.

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego jest najczęstszym powikłaniem szerokiej gamy ostrych lub przewlekłych chorób układu pokarmowego, stanowiących potencjalne zagrożenie dla życia pacjenta. Źródłem krwawienia może być dowolna część przewodu pokarmowego - przełyk, żołądek, jelita cienkie i duże. W zależności od częstości występowania w gastroenterologii, krwawienie z przewodu pokarmowego zajmuje piąte miejsce po ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, zapaleniu pęcherzyka żółciowego, zapaleniu trzustki i przepuklinie.

Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego

Do tej pory opisano ponad sto chorób, którym może towarzyszyć krwawienie z przewodu pokarmowego. Wszystkie krwotoki można podzielić na 4 grupy: krwawienie ze zmianami żołądkowo-jelitowymi, nadciśnienie wrotne, uszkodzenie naczyń i choroby krwi.

Krwawienie, które występuje z uszkodzeniami przewodu pokarmowego, może być spowodowane wrzodem żołądka lub wrzodem trawiennym 12p. jelita, zapalenie przełyku, nowotwory, uchyłki, przepuklina otworu przełykowego przepony, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, hemoroidy, szczelina odbytu, infekcje robaków pasożytniczych, urazy, ciała obce itp. Zazwyczaj występuje krwawienie z przewodu pokarmowego na tle nadciśnienia wrotnego przewlekłe zapalenie wątroby i marskość wątroby, zakrzepica żył wątrobowych lub układu żyły wrotnej, zwężające zapalenie osierdzia, ściskanie żyły wrotnej przez guzy lub blizny.

Krwawienie z przewodu pokarmowego, często występuje w przypadku chorób krwi :. hemofilii, ostre i przewlekłe białaczki, skazę krwotoczną, Awitaminoza K hipoprotrombinemii itp Czynniki bezpośrednio wywołując krwawienie z przewodu pokarmowego, może być aspiryna, niesteroidowe leki przeciwzapalne, kortykosteroidy, zatrucie alkoholem, wymioty, kontakt z chemikaliami, stres fizyczny, stres itp.

Mechanizm krwawienia z przewodu pokarmowego może być spowodowany naruszeniem integralności naczyń (z ich erozją, pęknięciem ścian, zmianami twardzinowymi, zatorami, zakrzepicą, pęknięciem tętniaków lub żylaków, zwiększoną przepuszczalnością i kruchością naczyń włosowatych) lub zmianami w układzie hemostazy (z trombocytopatią i trombocytozą i trombocytami). zaburzenia układu krzepnięcia krwi). Często zarówno składniki naczyniowe, jak i składniki hemostazjologiczne biorą udział w mechanizmie rozwoju krwawienia z przewodu pokarmowego.

Klasyfikacja krwawienia z przewodu pokarmowego

W zależności od oddziału przewodu pokarmowego, który jest źródłem krwotoku, występują krwawienia z górnych odcinków (przełyku, żołądka, dwunastnicy) i dolnych części przewodu pokarmowego (jelito cienkie, jelito grube, hemoroidy). Krwawienie z przewodu pokarmowego z górnego odcinka przewodu pokarmowego wynosi 80-90%, z mniejszych - 10-20% przypadków.

Zgodnie z mechanizmem etiopatogenetycznym izoluje się wrzodziejące i nie wrzodziejące krwawienie z przewodu pokarmowego. Czas trwania krwotoku odróżnia ostre i przewlekłe krwawienie; zgodnie z nasileniem objawów klinicznych - wyraźne i ukryte; według liczby odcinków - pojedynczych i powtarzających się.

W zależności od stopnia utraty krwi występują trzy stopnie krwawienia. Łagodne krwawienie z przewodu pokarmowego charakteryzuje się częstością akcji serca 80 na minutę, skurczowe ciśnienie krwi jest nie mniejsze niż 110 mm Hg. Art., Stan zadowalający, zachowanie świadomości, łagodne zawroty głowy, normalna diureza. Liczba krwinek: Er - powyżej 3,5x1012 / L, Hb - powyżej 100 g / L, Ht - ponad 30%; Niedobór BCC - nie więcej niż 20%.

W przypadku krwawienia z przewodu pokarmowego, średnia częstość akcji serca wynosi 100 uderzeń na minutę, ciśnienie skurczowe wynosi od 110 do 100 mm Hg. Art., Ocalona świadomość, blada skóra, pokryta zimnym potem, diureza umiarkowanie zmniejszona. Zmniejszenie ilości Er do 2,5x1012 / l określa się we krwi, Hb - do 100-80 g / l, Ht - do 30-25%. Niedobór BCC wynosi 20-30%.

O ciężkim krwawieniu z przewodu pokarmowego należy myśleć przy tętnie przekraczającym 100 uderzeń. w kilka minut słabe wypełnienie i napięcie, skurczowe ciśnienie krwi mniejsze niż 100 mm Hg. Art., Hamowanie pacjenta, adynamia, ciężka bladość, skąpomocz lub bezmocz. Liczba erytrocytów we krwi jest mniejsza niż 2,5 x 1012 / l, poziom Hb jest niższy niż 80 g / l, Ht jest mniejszy niż 25% z deficytem BCC wynoszącym 30% i więcej. Krwawienie z ogromną utratą krwi nazywa się obfite.

Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego

Klinika krwawienia z przewodu pokarmowego objawia się objawami utraty krwi, w zależności od intensywności krwotoku. Krwawieniu z przewodu pokarmowego towarzyszy osłabienie, zawroty głowy, słaba skóra, pocenie się, szum w uszach, tachykardia, niedociśnienie, splątanie, a czasami - omdlenie.

Podczas krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego pojawiają się krwawe wymioty (krwiak), mające postać „fusów kawowych”, co tłumaczy się kontaktem krwi z kwasem solnym. Przy obfitym krwawieniu z przewodu pokarmowego masa wymiocinowa jest szkarłatna lub ciemnoczerwona. Inną charakterystyczną cechą ostrych krwotoków z przewodu pokarmowego są smoliste stolce (melena). Obecność skrzepów w stolcu lub smugi szkarłatnej krwi wskazuje na krwawienie z kanału okrężnicy, odbytnicy lub odbytu.

Objawom krwawienia z przewodu pokarmowego towarzyszą objawy choroby podstawowej, co prowadzi do powikłań. Jednocześnie można zauważyć ból w różnych częściach przewodu pokarmowego, wodobrzusze, objawy zatrucia, nudności, dysfagię, odbijanie itp. Ukryte krwawienie z przewodu pokarmowego można wykryć tylko na podstawie laboratoryjnych objawów niedokrwistości i pozytywnej reakcji kału na ukrytą krew.

Diagnoza krwawienia z przewodu pokarmowego

Badanie pacjenta z krwawieniem z przewodu pokarmowego rozpoczyna się od dokładnego wyjaśnienia historii, oceny natury wymiotów i stolca, przeprowadzenia cyfrowego badania doodbytniczego. Zwróć uwagę na kolor skóry: obecność teleangiektazji na skórze, wybroczynach i krwiakach może wskazywać na skazę krwotoczną; zażółcenie skóry - o problemach w układzie wątrobowo-żółciowym lub żylakach przełyku. Obmacywanie brzucha wykonuje się ostrożnie, aby uniknąć zwiększonego krwawienia z przewodu pokarmowego.

Z parametrów laboratoryjnych zlicza się krwinki czerwone, hemoglobinę, hematokryt i płytki krwi; badanie koagulogramu, oznaczanie kreatyniny, mocznika, testy czynności wątroby. W zależności od podejrzewanego źródła krwotoku w diagnostyce krwawienia z przewodu pokarmowego można stosować różne metody rentgenowskie: radiografia przełyku, radiografia żołądka, irygoskopia, angiografia naczyń krezkowych, celiakografia. Najszybszą i najdokładniejszą metodą badania przewodu pokarmowego jest endoskopia (ezofagoskopia, gastroskopia, FGDS, kolonoskopia), która pozwala wykryć nawet powierzchowne defekty błony śluzowej i bezpośrednie źródło krwawienia z przewodu pokarmowego.

Aby potwierdzić krwawienie z przewodu pokarmowego i określić jego dokładną lokalizację, stosuje się badania radioizotopowe (scyntygrafia przewodu pokarmowego z oznaczonymi czerwonymi krwinkami, dynamiczna scyntygrafia przełyku i żołądka, statyczna scyntygrafia jelitowa itp.), MSCT narządów jamy brzusznej. Krwawienie z przewodu pokarmowego należy odróżnić od krwawienia z płuc i nosogardzieli, do którego należy stosować prześwietlenie i badanie endoskopowe oskrzeli i nosogardzieli.

Leczenie krwawienia z przewodu pokarmowego

Pacjenci z podejrzeniem krwawienia z przewodu pokarmowego podlegają natychmiastowej hospitalizacji na oddziale chirurgicznym. Po określeniu lokalizacji, przyczyn i intensywności krwawienia określa się taktykę leczenia.

Przy masowej utracie krwi wykonuje się hemotransfuzję, infuzję i terapię hemostatyczną. Konserwatywna taktyka krwawienia z przewodu pokarmowego jest uzasadniona w przypadku krwotoku, który rozwinął się na podstawie zaburzeń hemostatycznych; obecność ciężkich współistniejących chorób (niewydolność serca, wady serca itp.), nieoperacyjne procesy nowotworowe, ciężka białaczka.

Podczas krwawienia z żylaków przełyku, jego zatrzymanie endoskopowe można wykonać przez podwiązanie lub stwardnienie zmienionych naczyń. Według wskazań uciekła się do endoskopowego zatrzymania krwawienia do żołądka i dwunastnicy, kolonoskopii z elektrokoagulacją lub przebiciem krwawiących naczyń.

W niektórych przypadkach wymagane jest chirurgiczne zatrzymanie krwawienia z przewodu pokarmowego. Tak więc w przypadku wrzodu żołądka zszywa się wadę krwawienia lub wykonuje się ekonomiczną resekcję żołądka. Gdy wrzód dwunastnicy powikłany jest krwawieniem, migotanie wrzodu jest uzupełniane wagotomią trzpieniową i pyloroplastyką lub antrumektomią. Jeśli krwawienie jest spowodowane nieswoistym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego, wykonuje się subtotalną resekcję jelita grubego z zachodzącym na siebie osteopomią i krętkiem.

Rokowanie krwawienia z przewodu pokarmowego zależy od przyczyn, stopnia utraty krwi i ogólnego tła somatycznego (wiek pacjenta, choroby towarzyszące). Ryzyko niekorzystnego wyniku jest zawsze bardzo wysokie.

Diagnoza krwawienia z przewodu pokarmowego

Cenne informacje niezbędne do rozpoznania krwawienia z przewodu pokarmowego można uzyskać po zbadaniu pacjentów. Szczególną uwagę podczas badania należy przyciągać bladym lub żółtawym zabarwieniem skóry i widocznymi błonami śluzowymi, ich akrocytozą, obecnością tworzenia się guzów i bliznami pooperacyjnymi na przedniej ścianie brzucha, wyczerpaniem, wodobrzuszem, obecnością lub brakiem krwiaków lub meleny. Wykryte na skórze i widocznych błonach śluzowych „gwiazdy naczyniowe” (telangiektazje) często wskazują na skazę krwotoczną lub marskość wątroby.

Podczas badania pacjentów nie można określić przyczyn krwawienia, ale można uzyskać ogólne wrażenie ciężkości stanu i stopnia utraty krwi. Krótki okres pobudzenia obserwowany na początku krwawienia jest często zastępowany przez hamowanie pacjentów. Pojawienie się „leci przed oczami”, zawroty głowy, senność, osłabienie, głębokie załamanie wskazują na niedotlenienie mózgu. W przypadku dalszego krwawienia dochodzi do powtarzających się krwotoków lub mimowolnych melen.

Przyjęcia obiektywnego badania pacjentów - badanie palpacyjne, udarowe i osłuchiwanie - z rozpoznaniem źródła krwawienia z przewodu pokarmowego mają drugorzędne znaczenie.

Krwawienie z przewodu pokarmowego o nie wrzodziejącej etiologii charakteryzuje się brakiem bolesnej reakcji podczas omacywania brzucha. Badanie dotykowe może ujawnić guz jamy brzusznej, zidentyfikować powiększoną wątrobę lub śledzionę, a powiększone węzły chłonne ujawnione w ten sposób będą najczęściej wskazywać na zaniedbany nowotwór złośliwy lub układową chorobę krwi.

Perkusja umożliwia określenie wodobrzusza i stopnia powiększenia wątroby, śledziony i serca.

Szczególne znaczenie w chorobach przewodu pokarmowego ma cyfrowe badanie odbytnicy. Pozwala to ocenić stan nie tylko samego odbytnicy, ale także sąsiadujących z nią narządów. Bolesność w badaniu odbytnicy i obecność krwawiących hemoroidów, polipów lub guzów pozwala określić charakter krwawienia. W przypadku silnego krwawienia z górnego przewodu pokarmowego niezmieniona krew może w krótkim czasie wpłynąć do odbytnicy.

Czasami po cyfrowym badaniu odbytnicy konieczne staje się zbadanie jej za pomocą wziernika odbytniczego lub prostokąta.

Najczęściej instrumentalne badanie odbytnicy jest wskazane do badania palpacyjnego zmian patologicznych w częściach odbytu i ampułki (polipy, guzy, hemoroidy). Awaryjne badanie instrumentalne odbytnicy nie wymaga specjalnego szkolenia. Ale w każdym razie jest to przeprowadzane dopiero po wstępnym badaniu palca narządu.

Oprócz instrumentalnego badania odbytnicy stosuje się inne specjalne metody badania pacjentów w celu zidentyfikowania źródła krwawienia.

Badanie pacjentów z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego z reguły rozpoczyna się pilnym badaniem endoskopowym. Najczęściej dotyczy to pacjentów z podejrzeniem krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badanie endoskopowe rozwiązuje nie tylko zadania diagnostyczne, ale także terapeutyczne. Istnieje niewiele przeciwwskazań do wykonywania badań endoskopowych (ostre zaburzenia krążenia mózgowego, ostry zawał mięśnia sercowego z niewydolnością krążeniowo-oddechową III stopnia, stan agonalny lub preatonalny). Badanie endoskopowe wykonywane jest przez pacjentów w znieczuleniu. Jeśli to konieczne, badanie endoskopowe jest uzupełniane przez pobieranie próbek biopsji do analizy histologicznej.

Badanie endoskopowe pacjentów z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego pozwala na jak najszybsze określenie źródła krwawienia, ocenę intensywności krwawienia, ustalenie faktu kontynuacji lub zatrzymania krwawienia i przeprowadzenie szeregu zabiegów medycznych.

Ponieważ niemożliwe jest zastosowanie technik miareczkowania do badania kwaśnego wydzielania żołądkowego w nagłych wypadkach, możliwe jest oszacowanie stanu czynności wydzielniczej żołądka podczas endoskopii za pomocą pH-metru. W przypadku wrzodu dwunastnicy scharakteryzowano stan nadkwaśny. W przypadku wrzodów i guzów żołądka najczęściej obserwuje się hipo i achlorhydrię.

Z pomocą endoskopii z reguły rozwiązuje się najtrudniejsze zadanie diagnozy - wykrycie źródła krwawienia z przewodu pokarmowego. Jednak w rozpoznaniu krwawienia z przewodu pokarmowego może być konieczne i zastosowanie rentgenowskich metod badania pacjentów. Dzieje się tak w przypadku żylaków przełyku, przesuwnej przepukliny otworu przełykowego przepony, raka żołądka, wrzodu dwunastnicy itp.

Radiologiczne metody badawcze pozostają niezbędne w diagnostyce uchyłków przełyku i przewodu pokarmowego.

Priorytet w rozpoznawaniu lokalizacji źródła krwawienia z przewodu pokarmowego niewątpliwie należy do instrumentalnych i radiologicznych metod badania. Jednak istotna rola w diagnostyce ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego przypisana jest laboratoryjnym metodom badania pacjentów. Za pomocą technik laboratoryjnych określa się objętość utraty krwi i określa stopień jej nasilenia. Dane z badania laboratoryjnego przeprowadzonego w dynamice pozwalają na podejrzenie ponownego krwawienia. Na podstawie badań laboratoryjnych przeprowadza się również korektę homeostatycznej niewypłacalności organizmu, zarówno z powodu choroby podstawowej, jak i samego krwawienia.

W niektórych przypadkach można ustalić rzadką przyczynę krwawienia z przewodu pokarmowego (torbiel trzustki, naczyniak krwionośny itp.) Tylko za pomocą takich specjalnych metod badania, jak tomografia komputerowa, ultradźwięki lub diagnostyka radionuklidów. Rzadko i tylko w wyspecjalizowanych instytucjach w nagłych przypadkach stosuje się badania takie jak splenoportografia, azigografia, selektywna angiografia gałęzi aorty brzusznej. Metody te są złożone i stwarzają potencjalne ryzyko, zwłaszcza w kontekście opieki w nagłych wypadkach.

U większości pacjentów z krwawieniem z przewodu pokarmowego, zwłaszcza w wyspecjalizowanych placówkach medycznych, możliwe jest zidentyfikowanie źródła krwawienia. Czasami jednak, pomimo najbardziej dokładnego badania pacjentów, nie można ustalić przyczyn krwawienia, a konserwatywne środki hemostatyczne są nieskuteczne. W takich przypadkach operacja jest uzasadniona - laparoskopia diagnostyczna lub laparotomia. Są zarówno diagnostyczne, jak i terapeutyczne. Podczas wykonywania laparotomii diagnostycznej wykonuje się dokładną rewizję narządów jamy brzusznej przy użyciu wszystkich niezbędnych technik - badania, badania palpacyjnego, gastrotomii, duodenotomii, enterokrotomii, pilnej biopsji itp.

Wraz z identyfikacją źródła krwawienia ocenia się również stopień utraty krwi. Metody jego definicji są różne. Najprostsze są stosowane w operacjach awaryjnych.

Nasilenie stanu pacjentów z krwawieniem z powodu niedoboru objętości krwi, wskaźnika utraty krwi, czasu trwania krwawienia, ogólnego stanu pacjentów, możliwości kompensacyjnych organizmu. Dlatego też, podczas badania pacjentów z ostrym krwawieniem z przewodu pokarmowego, ważne jest określenie cech i zakresu patologicznych zaburzeń ze strony różnych narządów i układów, zdolności pacjenta do ich kompensacji i potrzeby korekty medycznej. W tym celu, w warunkach specjalistycznego wydziału, w sprzyjających warunkach przeprowadza się badanie elektrokardiologiczne, biochemiczną analizę krwi, ocenia się dane koagulogramów i parametry równowagi kwasowo-zasadowej.

Rozwiązanie problemów diagnostycznych w ostrym krwawieniu z przewodu pokarmowego czasami wymaga zastosowania dużej liczby ogólnych metod klinicznych i specjalnych, co sprawia, że ​​proces diagnostyczny jest wieloaspektowy i złożony. Trudności w rozpoznawaniu ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego pogarsza pilność sytuacji. Dlatego wyszukiwanie diagnostyczne powinno być przeprowadzone jasno i szybko. Po pierwsze, na podstawie ogólnego badania klinicznego, pytanie o potrzebę dodatkowych metod badania jest rozwiązywane, te, które są przenośne dla pacjenta, nie są opóźniane przez wyszukiwanie diagnostyczne, mogą być wykonywane przez specjalistów i rzeczywiście pozwolą uzyskać ważne informacje.

H.Maysterenko, K.Movchan, V.Volkov

„Diagnoza krwawienia z przewodu pokarmowego” i inne artykuły z sekcji Chirurgia ratunkowa brzucha

Pro-Gastro

Choroby układu pokarmowego... Opowiedzmy wszystko, co chcesz o nich wiedzieć.

Krwawienie z przewodu pokarmowego: objawy, nagły wypadek

Krwawienie z przewodu pokarmowego (FCC) jest trudnym testem, nawet dla doświadczonego lekarza prowadzącego, zarówno w diagnozie, jak i przy wyborze taktyki postępowania z pacjentem. Jednocześnie pozostaje najczęstszym powikłaniem różnych chorób, co znacznie komplikuje diagnozę. Nie tylko wielkość utraty krwi, ale także życie pacjenta zależy od tego, jak szybko i terminowo przepisano diagnozę i leczenie.

Przyczyny krwawienia z przewodu pokarmowego

W przypadku zespołu GCC charakterystyczna jest obecność krwi w świetle przewodu pokarmowego, który pochodzi z uszkodzonych naczyń. Do tej pory istnieje ponad 200 chorób, które mogą spowodować lub wywołać wystąpienie GCC. Istnieją następujące grupy przyczyn prowadzących do rozwoju krwawienia:

• naruszenie integralności naczyń w ścianie przewodu pokarmowego;
• przenikanie diapedemiczne (wyciek) krwi do światła jelita z zaburzoną przepuszczalnością naczyń;
• choroby układu krwionośnego z zaburzeniami krzepnięcia.

Naruszenie integralności naczyń krwionośnych w ścianie przewodu pokarmowego. Ta przyczyna GCC jest jedną z głównych przyczyn, prowadzących do wystąpienia 95-98% wszystkich przypadków krwawienia. Główną chorobą powodującą zaburzenia integralności naczynia jest wrzód trawienny. Odpowiada za 55 do 85% przypadków usług mieszkaniowych i komunalnych. Etiologia krwawienia bez wrzodu wynosi około 15-40%, a krwawienie o nieznanej etiologii - od 1 do 3% przypadków tej patologii. Wśród chorób, które powodują krwawienie z przyczyn innych niż wrzodowe, istnieją:

Choroby obejmujące naruszenie przepuszczalności ściany naczyniowej. W obecności choroby Shenlein-Henoch (krwotoczne zapalenie naczyń) mogą pojawić się smoliste stolce. Wiele krwawień wybroczynowych (punktowych) może wystąpić w całym jelicie, jak również na skórze, widocznych błonach śluzowych. GCC może również wynikać z obecności naczyniówki lub telangiektazji (pajączków) u pacjenta.

Choroby układu krwionośnego, którym towarzyszy naruszenie jego funkcji krzepnięcia. Najczęstsze to:

• plamica małopłytkowa;
• hemofilia;
• aplazja szpiku kostnego.

Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego

Obraz kliniczny ostrego (obfitego) i przewlekłego krwawienia jest inny.

Objawy ostrego krwawienia

W obrazie klinicznym tego typu FCC istnieją dwa okresy - ukryte i wyraźne. Okres utajony rozpoczyna się od momentu wystąpienia krwawienia i trwa do pojawienia się krwawych wymiotów, wykrycia krwi w masie kału lub bezpośredniej diagnozy podczas badania endoskopowego. Od momentu wizualnej identyfikacji krwawienia rozpoczyna się wyraźny okres. Nasilenie objawów klinicznych zależy bezpośrednio od objętości utraty krwi, intensywności krwawienia.

W przypadku utraty do 500 ml krwi głównym objawem może być tylko tachykardia (zwiększenie częstości akcji serca).

Przy utracie od 10 do 20% objętości krążącej krwi objawy są mniej wyraźne. Obserwowane:

• tachykardia;
• ogólna słabość;
• bladość skóry.

Wraz ze wzrostem utraty krwi rozwija się do 30%:

• ciężka słabość;
• niepokój;
• szum w uszach;
• omdlenie;
• objawy zwężenia naczyń obwodowych (zwężenie światła naczyń krwionośnych) - krwawienie zimnego potu, wyraźna bladość skóry i widoczne błony śluzowe.

Gdy utrata krwi wynosi od 30 do 40%, objawy są następujące:

• stan otępienia;
• obfity zimny pot;
• ostra bladość skóry i widoczne błony śluzowe.

Ponad 40% utracie krwi towarzyszy:

• rozwój śpiączki;
• występowanie marmurowej bladości;
• chłodzenie kończyn i ciała.

Objawy kliniczne przewlekłego krwawienia

Najczęściej przewlekłe HCC wcale się nie ujawniają. Często choroba objawia się postępującą niedokrwistością z niedoboru żelaza, która może wystąpić w okresach remisji, rozciągać się przez długi czas i nie być leczona lekami żelaznymi. Objawy kliniczne odpowiadają głównym objawom niedokrwistości.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego

Ta grupa obejmuje krwawienie z przełyku, żołądka i dwunastnicy. Wiodącym objawem rozpoznania tego typu krwawienia są wymioty. Kolor wymiocin wskazuje bezpośrednio na intensywność krwawienia. Gdy około 100 ml krwi dostaje się do żołądka, wymioty są kolorem „fusów z kawy”. Wraz ze wzrostem objętości utraty krwi określa się wymioty w kolorze ciemnej wiśni, aw przypadku obfitego krwawienia, krew może sama obserwować wymioty. Innym ważnym znakiem tego stanu są czarne smoliste stolce.

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego

Ta grupa obejmuje krwawienie od małych i dużych, a także od odbytnicy. Klinicznie temu typowi FCC towarzyszy obecność zmienionych zanieczyszczeń w masach stolca lub kropli jaskrawoczerwonej krwi (podczas krwawienia z żył hemoroidalnych).

Diagnostyka

Diagnoza GCC jest ustalana na podstawie analizy obrazu klinicznego choroby i danych z instrumentalnych metod diagnostycznych. Dokonując diagnozy, konieczne jest zidentyfikowanie faktu obecności krwawienia, określenie jego źródła, ocena szybkości utraty krwi i ciężkości stanu pacjenta. W przypadku ostrego obfitego krwawienia diagnoza różnicowa prowadzona jest w przypadku wstrząsu toksycznego, kardiogennego i anafilaktycznego, jak również wstrząsu traumatycznego i krwotocznego.

Bezsporną metodą potwierdzenia faktu krwawienia jest wykrycie krwi w kale. Badanie endoskopowe pozwala nie tylko ustalić diagnozę LAD, ale także ją zatrzymać. Aby ustalić fakt krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego pomoże pomostowanie sondy nosowo-żołądkowej (przez jamę nosową do żołądka) sondy, a następnie mycie żołądka przegotowaną wodą lub roztworem kwasu aminokapronowego i określenie wyraźnych śladów krwi w wodzie do mycia. Dodatkowe funkcje w diagnostyce choroby otwierają USG jamy brzusznej, a także RTG. Przeprowadzenie cyfrowego badania doodbytniczego pomaga ustalić fakt krwawienia, gdy na rękawicy znajdują się ślady krwi.

Taktyka leczenia

Leczenie obfitego krwawienia jest trudnym zadaniem ze względu na szybkie pogorszenie stanu pacjenta. Aby zatrzymać krwawienie, wykonuje się hemostazę medyczną, hemostazę endoskopową lub zabieg chirurgiczny. Równolegle należy podjąć środki w celu przywrócenia krążącej objętości krwi i poprawy mikrokrążenia. Po zatrzymaniu krwawienia pacjent jest wskazany do leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza i choroby podstawowej, która spowodowała krwawienie.

Leczenie przewlekłego krwawienia wykonuje się metodami zachowawczymi przy jednoczesnym leczeniu choroby, która go spowodowała.

Krwawienie z przewodu pokarmowego: opieka w nagłych wypadkach

Jeśli nie ma wykwalifikowanej opieki medycznej, pacjent powinien być w pozycji poziomej, spróbuj się uspokoić. Konieczne jest wykluczenie żywności i napojów w celu zmniejszenia motoryki jelit (aktywność fizyczna). Przymocuj termofor do obszaru brzucha, możesz także połknąć małe kawałki lodu, wypić roztwór chlorku wapnia lub kwasu aminokapronowego.

Krwawienie z przewodu pokarmowego u dzieci

Dokonując diagnozy ZhKK u dzieci, konieczne jest skorelowanie wieku dziecka z możliwymi przyczynami krwawienia. Najczęściej u małych dzieci przyczyną krwawienia jest uchyłka jelitowa. Objawy kliniczne, diagnoza i leczenie choroby są podobne do tych u dorosłych pacjentów.

Wniosek

Krwawienie z przewodu pokarmowego pozostaje złożonym problemem medycznym zarówno w diagnostyce, jak i leczeniu. Jest to szczególnie prawdziwe w przypadku ostrych form krwawienia, w których konieczne jest jak najszybsze ustalenie prawidłowej diagnozy i przeprowadzenie odpowiednich działań terapeutycznych. Terminowe skierowanie do specjalisty jest kluczem do zapobiegania i skutecznego leczenia choroby.

Kanał „Pielęgniarstwo”, film informacyjny na temat „Pomoc w nagłych wypadkach w krwawieniu z przewodu pokarmowego”:

Diagnoza krwawienia z przewodu pokarmowego

Diagnoza GCC opiera się na połączeniu objawów klinicznych, danych laboratoryjnych i badań instrumentalnych. Konieczne jest rozwiązanie trzech ważnych kwestii: po pierwsze, ustalenie faktu kompleksu mieszkaniowego, po drugie, zweryfikowanie źródła krwawienia i, po trzecie, ocena nasilenia i tempa krwawienia (VD Bratus, 2001; NN Krylov, 2001). Niewielkie znaczenie w określaniu taktyki leczenia ma ustanowienie nozologicznej formy choroby, która spowodowała krwawienie.

Starannie zebrana historia choroby u znacznej części pacjentów pozwala uzyskać wskazanie nie tylko na GFC, ale także wyjaśnić przyczynę jej wystąpienia. Informacje o wymiotach krwi lub zawartości żołądka w postaci „fusów kawowych”, obecności „smolistych stolców” i czarnych stolców z połyskiem lakieru sugerują zarówno poziom źródła krwawienia w przewodzie pokarmowym, jak i intensywność utraty krwi.

Najczęstszą przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego są wrzodziejące zmiany, o czym świadczą dowody na to, że pacjent był wcześniej leczony z powodu wrzodu trawiennego lub dane dotyczące głodnych i nocnych bólów w górnej części brzucha, które w większości przypadków są sezonowe (wiosna, jesień ) postać. Stopniowy przebieg choroby w postaci „dyskomfortu żołądkowego”, nieuzasadniona utrata masy ciała i szereg innych tzw. „Drobnych” objawów raka żołądka (pogorszenie stanu zdrowia, ogólne osłabienie, depresja, utrata apetytu, dyskomfort w żołądku, bezprzyczynowe wyniszczenie) wskazuje na charakter krwawienia w guzie.. Aby zdiagnozować krwawienie z przełyku, konieczne jest posiadanie danych dotyczących marskości wątroby lub nadużywania alkoholu lub przewlekłego zapalenia wątroby.

Konieczne jest również wyjaśnienie, czy pacjent zażywał leki, zwłaszcza niesteroidowe leki przeciwzapalne i kortykosteroidy. Dowiedz się, jakie są związane z tym choroby, zwłaszcza wątroby, serca i płuc, a także obecność skazy krwotocznej, objawiającej się wysypkami wybroczynowymi, pęcherzykami krwotocznymi lub krwotokami podskórnymi, o możliwości dziedzicznych chorób krwotocznych, takich jak teleangiektazje. Pojawienie się objawów GCC po pewnym czasie (1-3 godziny) po ciężkim posiłku, zwłaszcza z alkoholem, w połączeniu ze wzrostem ciśnienia w jamie brzusznej (podnoszenie ciężarów, wymioty) wskazuje na prawdopodobieństwo zespołu Mallory'ego-Weissa.

Z powodu wymiotów z domieszką krwi można założyć nasilenie krwawienia. Wymioty „fusy z kawy” wskazują, że tempo krwawienia jest prawdopodobnie umiarkowane, ale co najmniej 150 ml krwi nagromadziło się w żołądku. Jeśli wymioty zawierają niezmienioną krew, może to wskazywać na krwawienie z przełyku lub obfite krwawienie z żołądka. Potwierdzenie tego ostatniego będzie szybko rozwijało zaburzenia hemodynamiczne prowadzące do GSH.

Należy zauważyć, że czasami znaczna ilość wymiotów poplamiona zanieczyszczeniami krwi może wywołać fałszywe wrażenie dużej utraty krwi. Należy również pamiętać, że wymioty z krwią można znaleźć tylko w 55% przypadków GCC z górnego odcinka przewodu pokarmowego (przed więzadłem Traineal), a nawet nadmierne krwawienie z żylaków przełyku przełyku nie zawsze objawia się „krwawymi wymiotami”. Jeśli wymioty z krwią powtarza się po 1 -2 godzinach, wówczas uważa się, że krwawienie to trwa nadal, jeśli po 4-5 godzinach lub więcej można pomyśleć o drugim, tj. nawracające krwawienie. (V.D. Bratus, 1991; R.K. Me Nally, 1999).

Niezaprzeczalnym dowodem na GCC jest wykrycie oznak krwi w kale, widocznych dla oka lub zainstalowanego laboratorium. Należy pamiętać, że w dolegliwościach i wywiadzie pacjenta może być wskazanie na obecność czarnych odchodów spowodowanych zażywaniem leków zawierających bizmut (de-nol, vikalin, vikair). Przy badaniu kału w wyglądzie konieczne jest odróżnienie krwawienia (kał będzie czarny i błyszczący) od ich zabarwienia (czarny z szarym odcieniem, matowy).

Przy „drobnym” krwawieniu, głównie przewlekłym, gdy do 100 ml krwi dostaje się do przewodu pokarmowego, nie ma widocznych zmian w kolorze kału. Występuje w laboratorium, stosując reakcję z benzydyną (próbka Gregdersena), która będzie dodatnia, jeśli utrata krwi przekroczy 15 ml / dzień. Aby uniknąć reakcji fałszywie dodatniej, konieczne jest wykluczenie z diety pacjenta na 3 dni mięsa i innych produktów zwierzęcych, które zawierają żelazo.

Szczotkowanie zębów jest anulowane za pomocą pędzla, który może powodować krwawienie z dziąseł. Podobne informacje można uzyskać także podczas przeprowadzania reakcji jakościowej Webera (z żywicą gwajakolową), ale będzie ona dodatnia dla utraty krwi co najmniej 30 ml / dzień.

Bardziej pouczające jest ilościowe badanie dziennej utraty krwi z kałem zgodnie z metodą PAKanischev i NMBereza (1982). Pozytywne wyniki kału dla „ukrytej” krwi utrzymują się przez 7–14 dni po pojedynczym wstrzyknięciu dużych ilości krwi do żołądka (P.R. McNally, 1999).

Możliwe jest przyspieszenie ustalenia faktu krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego (powyżej więzadła Treitza) przez wprowadzenie sondy nosowo-żołądkowej z płukaniem żołądka przegotowaną wodą lub 0,5% roztworem kwasu aminokapronowego w ilości od 200,0 do 500,0 ml. Jednak prawie 10% pacjentów z krwawiącym wrzodem dwunastnicy nie jest wykrywanych w treści żołądkowej krwi. Wynika to z faktu, że z chwilowym zatrzymaniem krwawienia krew może szybko przedostać się do jelita, nie pozostawiając śladów w żołądku.

Obowiązkiem wszystkich pacjentów jest wykonanie cyfrowego badania odbytnicy. Obecność rękawicy kału na palcu ze zmienionym kolorem pozwala określić fakt krwawienia i zasugerować poziom jego źródła w przewodzie pokarmowym na długo przed pojawieniem się niezależnego krzesła.

Najbardziej skuteczne i obowiązkowe badania z podejrzeniem FCC to badania endoskopowe. Pozwalają one nie tylko ustalić lokalizację źródła krwawienia, jego charakter, ale w większości przypadków prowadzić miejscową hemostazę. Nowoczesne endoskopy światłowodowe pozwalają zidentyfikować źródło krwawienia w 9298% [V.D. Bratus, 2001, J.E. de Vries, 2006]. Za pomocą esophagogastroduodenoscopy badana jest z pewnością górna część przewodu pokarmowego, w tym dwunastnica, a zastosowanie kolonoskopii umożliwia badanie całego jelita grubego, począwszy od odbytnicy i kończąc na zaworze Bauhinia. Mniej dostępne do badania endoskopowego jelita cienkiego.

W przypadku podejrzenia krwawienia z niego stosuje się laparoskopową i śródoperacyjną intestinoskopię. Ostatnio używane kapsułki wideo, które poruszają się wzdłuż jelita, przesyłają na ekran monitora obraz błony śluzowej [M. Appleyard, A. Ylukonovsky i in. 2000]. Ale ta metoda ze względu na złożoność i wysokie koszty niedostępności dla szerokiego zastosowania.

Opracowano także bardziej skuteczną metodę badania endoskopowego jelita cienkiego: enteroskopia metodą pchania i endoskopia z podwójną kulką (DBE), wykonywane przez stopniowe naciąganie jelita cienkiego na sondzie z włókna szklanego za pomocą dwóch puszek mocujących.

Biorąc pod uwagę, że 80-95% wszystkich FCC stanowiło górne części przewodu pokarmowego [V.D. Bratus, 2001; V.P. Petrov, I.A. Eryukhin, I.S. Shemyakin, 1987, J.E. de Vries, 2006, J.Y. Lan, J.Y. Sung, Y. Lam a.otn., 1999] Wydajność FGDS zajmuje czołowe miejsce w diagnozie. Jedynie w obecności oczywistych klinicznych objawów krwawienia z jelita jest kolonoskopia. Konieczne jest badanie endoskopowe w nagłych przypadkach w obecności objawów klinicznych lub podejrzeń ostrego GCC.

Przeciwwskazaniem do jego wdrożenia jest tylko stan agonalny pacjenta. Z niestabilną hemodynamiką (ciśnienie skurczowe a

Krwawienie z przewodu pokarmowego

Krwawienie z przewodu pokarmowego jest jedną z najczęstszych przyczyn nagłej hospitalizacji pacjentów w szpitalach chirurgicznych. Zadanie terapeutyczne u pacjentów z krwawieniem z przewodu żołądkowo-jelitowego (GIT) jest proste i logiczne: stan pacjenta musi być ustabilizowany, krwawienie jest zatrzymane i przeprowadzane jest leczenie, którego celem jest zapobieganie dalszym epizodom GCC. W tym celu konieczne jest ustalenie źródła krwawienia i jego lokalizacji. Niestety, nie zawsze jest to łatwe. Jednym z najpoważniejszych błędów, które mogą mieć bardzo poważne konsekwencje, jest niedoszacowanie ciężkości stanu pacjenta z ostrym GCC oraz rozpoczęcie manipulacji diagnostycznych i terapeutycznych bez odpowiedniego przygotowania pacjenta. W celu prawidłowej oceny utraty krwi i stanu pacjenta konieczne jest jasne zrozumienie, jakie zmiany zachodzą w organizmie w tej patologii.

Zaburzenia patofizjologiczne. Ostrej utracie krwi w kamieniach żółciowych, podobnie jak w przypadku każdego rodzaju masywnego krwawienia, towarzyszy rozwój niedopasowania między zmniejszoną krążącą masą krwi a objętością łożyska naczyniowego, co prowadzi do spadku całkowitego oporu obwodowego (OPS), zmniejszenia pojemności minutowej serca (SAL) i objętości krążenia minutowego MKOl), jak również powoduje spadek ciśnienia krwi (BP). Są więc naruszenia centralnej hemodynamiki. W wyniku spadku ciśnienia krwi, zmniejszenia prędkości przepływu krwi, zwiększenia lepkości krwi i tworzenia się w niej agregatów krwinek czerwonych, mikrokrążenie jest zaburzone i zmienia się metabolizm przezskórny. Przede wszystkim cierpi na to funkcja wątroby: jej funkcje tworzenia białek i działania antytoksyczne, wytwarzanie czynników hemostazy - fibrynogenu i protrombiny - są zaburzone, a aktywność fibrynolityczna krwi wzrasta. Zaburzenia mikrokrążenia prowadzą do upośledzenia funkcji nerek, płuc i mózgu.

Reakcje ochronne organizmu mają na celu przede wszystkim przywrócenie centralnej hemodynamiki. Nadnercza w odpowiedzi na hipowolemię i niedokrwienie reagują przez wydzielanie katecholamin, które powodują uogólniony skurcz naczyń. Ta reakcja eliminuje brak wypełnienia łożyska naczyniowego i przywraca OPS i SAL, co pomaga normalizować ciśnienie krwi. Pojawiająca się tachykardia zwiększa MKOl. Ponadto rozwija się reakcja autohemiodilacji, w wyniku której ciecz przepływa z magazynów śródmiąższowych do krwi, wypełniając niedobór krążącej objętości krwi (BCC) i rozcieńczając zastałą, skondensowaną krew. To stabilizuje centralną hemodynamikę, przywraca reologiczne właściwości krwi i normalizuje mikrokrążenie i metabolizm przezskórny.

Określenie utraty krwi i ciężkości pacjenta.

Nasilenie stanu pacjenta zależy od objętości utraty krwi, jednak gdy krwawienie do światła żołądka lub jelit, nie jest możliwe, aby ocenić prawdziwą ilość krwawienia. Dlatego ilość utraty krwi jest określana pośrednio, w zależności od stopnia stresu reakcji kompensacyjno-ochronnych organizmu.

Najbardziej niezawodny i niezawodny wskaźnik to różnica bcc przed i po krwotoku. Oryginalny BCC jest obliczany przez nomogram.

Hemoglobina pośrednio odzwierciedla ilość utraty krwi, ale jest raczej zmienną wartością.

Hematokryt dość wyraźnie odpowiada utracie krwi, ale nie natychmiast, ponieważ w ciągu pierwszych godzin po krwawieniu objętość zarówno utworzonych elementów, jak i osocza krwi zmniejsza się proporcjonalnie. Dopiero gdy płyn pozanaczyniowy zacznie przenikać do krwiobiegu, przywracając BCC, spada hematokryt.

Ciśnienie krwi. Utrata 10-15% masy krwi nie powoduje poważnych zaburzeń hemodynamicznych, ponieważ jest w pełni kompensowalna. Przy częściowej kompensacji obserwuje się niedociśnienie ortostatyczne. W tym przypadku ciśnienie utrzymuje się na poziomie zbliżonym do normy, gdy pacjent leży, ale może on katastrofalnie spaść, gdy pacjent siada. Przy większej masie krwi, której towarzyszą ciężkie zaburzenia hipowolemiczne, mechanizmy adaptacyjne nie są w stanie skompensować zaburzeń hemodynamicznych. Niedociśnienie występuje w pozycji leżącej i rozwija się zapaść naczyniowa. Pacjent popada w szok (bladość, zamienia się w szaro-szary kolor, pot, wyczerpanie).

Tętno. Tachykardia jest pierwszą reakcją na spadek AES dla zachowania IOC, ale sama tachykardia nie jest kryterium ciężkości stanu pacjenta, ponieważ może być spowodowana przez szereg innych czynników, w tym psychogennych.

Wskaźnik wstrząsów. W 1976 roku M. Algauver i Burri zaproponowali formułę obliczania tzw. wskaźnik wstrząsu (indeks Algovera) charakteryzujący nasilenie utraty krwi: stosunek tętna i skurczowego ciśnienia krwi. Przy braku deficytu BCC wskaźnik szoku wynosi 0,5. Podniesienie go do 1,0 odpowiada deficytowi BCC równemu 30%, a do 1,5-50% deficytowi BCC.

Tak więc, aby ocenić nasilenie GCC przy użyciu różnych wskaźników, które muszą być oceniane w połączeniu z objawami klinicznymi utraty krwi. Na podstawie oceny niektórych wskaźników wymienionych powyżej oraz stanu pacjentów V.I. Struchkov i E.L. Lutsevich i wsp. (1977) opracowano klasyfikację, która określa 4 stopnie nasilenia.

Ja stopień Ogólny stan jest zadowalający. Umiarkowana tachykardia, ciśnienie krwi nie ulega zmianie, hemoglobina jest powyżej 100 g / l (10 g%). Niedobór BCC nie więcej niż 5% należności;

II stopień Ogólny stan umiarkowanego nasilenia, wyraźny letarg, zawroty głowy, omdlenia, bladość skóry. Znaczny tachykardia, spadek ciśnienia krwi do 90 mm Hg, hemoglobina 80 g / l (8 g%). Niedobór BCC 15% należnego;

III stopień Ogólny stan jest ciężki. Blada skóra, zimny, lepki pot. Pacjent ziewa, prosi o picie (pragnienie). Puls częste, nitkowate. Ciśnienie krwi zmniejsza się do 60 mmHg, hemoglobiny 50 g / l (5 g%). Niedobór BCC 30% należnego;

IV stopień. Ogólny stan jest bardzo poważny, graniczy z agonalnym. Długotrwała utrata przytomności. Puls i ciśnienie krwi nie są określone. Niedobór BCC ponad 30% należności.

Pacjenci z II-IV ciężkością utraty krwi wymagają terapii infuzyjnej przed rozpoczęciem procedur diagnostycznych i terapeutycznych.

Terapia infuzyjna Utrata krwi nieprzekraczająca 10% BCC nie wymaga transfuzji krwi i substytutów krwi. Ciało jest w stanie w pełni zrekompensować tę objętość rozlanej krwi na własną rękę. Należy jednak pamiętać o możliwości ponownego krwawienia, które może szybko zdestabilizować stan pacjenta w warunkach stresu związanego z kompensacją.

Pacjenci ze znaczną ostrą FCC, zwłaszcza ci, którzy są w niestabilnym stanie, powinni zostać umieszczeni na oddziale intensywnej opieki medycznej lub na oddziale intensywnej opieki medycznej. Konieczny jest stały dostęp do żyły (pożądane jest cewnikowanie jednej z żył centralnych). Leczenie infuzyjne należy przeprowadzać na tle ciągłego monitorowania aktywności serca, ciśnienia krwi, czynności nerek (ilość moczu) i dodatkowego natlenienia.

Aby przywrócić centralną hemodynamikę, stosuje się transfuzję soli fizjologicznej, roztworu Ringera i roztworu podstawowego. Jako koloidalny substytut krwi można stosować poliglucynę o średniej masie cząsteczkowej. Odzyskiwanie mikrokrążenia przeprowadza się za pomocą niskocząsteczkowych roztworów koloidalnych (reopolyglukine, gemodez, gelatinol).Krew jest przetaczana: a). poprawić natlenienie (krwinki czerwone) ib). poprawić krzepliwość (osocze, płytki krwi). Ponieważ pacjent z aktywną FCC potrzebuje obu, wskazane jest przeniesienie pełnej krwi. U pacjenta z zatrzymaną FCC, niedoborem BCC, w którym jest on wypełniony roztworami soli fizjologicznej, wskazane jest wlewanie masy krwinek czerwonych w celu przywrócenia zdolności krwi do tlenu i uwolnienia wysokiego stopnia hemodilucji. Bezpośrednie transfuzje krwi są głównie ważne dla hemostazy. Jeśli krzepliwość jest osłabiona, co ma miejsce u większości pacjentów z marskością wątroby, wskazane jest, aby ci pacjenci wlewali świeżo mrożone osocze i masę płytek krwi. Pacjent powinien otrzymywać terapię infuzyjną, dopóki jego stan nie zostanie ustabilizowany, a jednocześnie taka liczba czerwonych krwinek, która zapewniłaby normalne dotlenienie. W przypadku kontynuacji lub ponownego pojawienia się FCC, leczenie wlewem kontynuuje się do całkowitego zatrzymania krwawienia i ustabilizowania parametrów hemodynamicznych 1.

Diagnoza przyczyn krwawienia.

Pierwszym krokiem jest zainstalowanie w górnej lub dolnej części przewodu pokarmowego jest źródłem krwawienia.

Krwawe wymioty (hematemesis) wskazuje lokalizację krwawienia w górnej części (powyżej więzadła tętnicy). Wymioty mogą być świeżą jasnoczerwoną krwią, ciemną krwią ze skrzepami lub tzw. „Fusami kawy”. Czerwona krew o różnych odcieniach, co do zasady, wskazuje na masywne krwawienie w żołądku lub krwawienie z żył przełyku. Krwotok płucny należy odróżnić od krwawienia z żołądka. Krew z płuc jest straszniejsza, spieniona, nie fałduje się,

wydalany przez kaszel. Pacjent może jednak połknąć krew z płuc lub z nosa. W takich przypadkach mogą wystąpić typowe krwawe wymioty, a nawet wymioty kawy. Smolisty lepki cuchnący stołek (melena), w wyniku reakcji krwi z kwasem solnym, przeniesienia hemoglobiny do kwasu solnego hematynowego i rozkładu krwi pod działaniem enzymów jelitowych. Większość pacjentów z meleną ma źródło krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Mogą jednak występować wyjątki. Krwawienie z małych, a nawet z okrężnicy może również

w towarzystwie kredy, ale jeśli są trzy warunki: 1) musi być wystarczająca ilość zmienionej krwi, aby stołek był czarny; 2) Krwawienie nie powinno być zbyt silne i 3) perystaltyka jelit powinna być spowolniona, aby zapewnić wystarczająco dużo czasu na tworzenie hematiny. Krwawe stołki (hematochezia), Z reguły wskazuje to na lokalizację źródła krwawienia w dolnych częściach przewodu pokarmowego, chociaż przy masywnym krwawieniu z górnych części krew czasami nie ma czasu, aby przekształcić się w melenę i może zostać uwolniona w nieco zmienionej formie (Tabela 1).

Tabela 1. Objawy kliniczne krwawienia z przewodu pokarmowego.

Wymioty niezmieniona krew ze skrzepami

Pęknięcie żylaków przełyku, masywne krwawienie z wrzodów żołądka; Zespół Mallory'ego-Weissa

Wymioty „fusy z kawy”

Krwawienie z wrzodów żołądka lub dwunastnicy, inne przyczyny krwawienia w żołądku

Tar krzesło (melena)

Źródło krwawienia jest najprawdopodobniej w przełyku, żołądku lub dwunastnicy, źródłem krwawienia może być jelito ślepe lub okrężnica wstępująca.

Ciemnoczerwona krew równomiernie zmieszana z kałem

Źródło krwawienia jest najprawdopodobniej w jelicie ślepym lub wstępującym.

Smugi lub skrzepy krwi w normalnym kale

Źródło krwawienia w opadającej okrężnicy, esicy lub odbytnicy

Szkarłatna krew jest uwalniana jako krople na końcu wypróżnienia.

Krwawienie hemoroidalne, mniej krwawienia od szczeliny odbytu

Kiedy pojawia się pytanie o lokalizację GCC, przede wszystkim zaleca się wprowadzenie sondy do żołądka pacjenta. Krew zasysana przez sondę potwierdza lokalizację źródła w górnych sekcjach. Wraz z tym negatywny wynik aspiracji nie zawsze wskazuje na brak krwawienia w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Krwawieniu z wrzodów cebuli nie może towarzyszyć pojawienie się krwi w żołądku. W takich przypadkach wysoką lokalizację źródła można ocenić na podstawie innych objawów: obecności hiperreaktywnego hałasu jelitowego i wzrostu ilości związków azotowych we krwi (głównie kreatyniny i mocznika). Rozpoznanie GCC jest jednak często bardzo trudne, zwłaszcza w pierwszych godzinach wystąpienia choroby, gdy pacjent jest już w ciężkim stanie i nie ma wymiotów we krwi, a smoliste stolce jeszcze się nie pojawiły. Jeśli obecność i lokalizacja źródła krwawienia pozostają niejasne - pytanie rozwiązuje endoskopia.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego stanowi około 85% wszystkich GCC. W Moskwie według A.A. Grinberga i in. (2000), krwawienie z etiologii wrzodziejącej w latach 1988–1992 obserwowano u 10 083 pacjentów, aw latach 1993–1998 u 14 700 pacjentów, tj. ich częstotliwość wzrosła o połowę. Jednocześnie śmiertelność, zarówno w naszym kraju, jak i za granicą, praktycznie nie różni się od tej, która miała miejsce 40 lat temu: od 10 do 14% pacjentów umiera mimo leczenia (A. A. Grinberg i in., 1999; Yu.M.Pantsyrev i D.Fedorov, 1999). Według V-Rosyjskiej Konferencji Naukowej Chirurgów Ogólnych w 2008 r. Śmiertelność z powodu ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego w etiologii wrzodziejącej sięga 20%. Powodem tego jest wzrost odsetka pacjentów starszych i starczych z 30% do 50%. U pacjentów poniżej 50 roku życia ryzyko krwawienia z owrzodzenia wynosi 11–13%, aw starszym wieku 24%. Wśród nich większość z nich to starsi pacjenci, którzy przyjmują niesteroidowe leki przeciwzapalne o patologii stawów (E.V. Lutsevich i I.N. Belov, 1999). Śmiertelność pacjentów w wieku powyżej 60 lat jest kilkakrotnie wyższa niż u ludzi młodych. Śmiertelność jest najwyższa u pacjentów z krwawieniem z żylaków przełyku, osiągając 60% (średnio 40%).

Szczególnie duże liczby osiągają śmiertelność w operacjach awaryjnych na wysokości krwawienia, trzy razy więcej niż w operacjach wykonywanych po zatrzymaniu. Zatem pierwszym zadaniem leczenia ostrego GCC jest zatrzymanie krwawienia i uniknięcie nagłej operacji. Realizację tego zadania można promować poprzez prowadzenie leczenia empirycznego, dla którego nie jest potrzebna dokładna diagnoza, wymagająca wystarczająco inwazyjnej manipulacji. Leczenie empiryczne rozpoczyna się natychmiast po wejściu pacjenta na oddział intensywnej terapii na tle trwającej terapii infuzyjnej. Empirycznie prowadzone wydarzenia mają szczególne znaczenie w przypadkach, w których niemożliwe jest wykonanie endoskopii w trybie pilnym z różnych powodów.

Terapia empiryczna polega na myciu żołądka lodowatą wodą z lodówki i pozajelitowym podawaniu leków zmniejszających kwasowość. Wysoce schłodzona ciecz zmniejsza przepływ krwi w ścianie żołądka i zatrzymuje krwawienie, co najmniej 90% pacjentów uzyskuje się tymczasowo. Ponadto płukanie wspomaga opróżnianie żołądka ze skrzepów krwi, a zatem znacznie ułatwia późniejsze wykonanie gastroskopii. Pozajelitowe podawanie N-blokerów histaminy (zantac, ranitydyna, famotydyna, kwamela) i inhibitorów pompy protonowej komórek okładzinowych (omeprazol, loske, pariet) jest uzasadnione, ponieważ według statystyk wrzody trawienne są najczęstszą przyczyną krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Ponadto pepsyna, która sprzyja dezagregacji płytek krwi, jest inaktywowana przy wysokim pH żołądka, co zwiększa krzepliwość krwi, zmniejszając jednocześnie kwasowość w żołądku. Skuteczna terapia empiryczna pozwala zyskać czas i odpowiednio przygotować pacjenta do badania endoskopowego i operacji chirurgicznej. Zaleca się leczenie empiryczne, dopóki stan pacjenta nie zostanie ustabilizowany, tak aby mógł wykonywać esophagogastroduodenoscopy (EGD) bez ryzyka nagłego zapaści i zaburzenia serca. Jeśli podczas mycia żołądka wodą z lodem świeża krew nadal intensywnie barwi płyn przepływający przez sondę, należy przejść do określonych środków hemostatycznych, dla których potrzebna jest dokładna diagnoza. W tym celu należy wykonać EGDS.

Diagnoza przyczyn krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Klucz do prawidłowej diagnozy jeszcze przed badaniem endoskopowym może dać dobrze zebraną historię. Czy pacjent miał wcześniej epizody usług mieszkaniowych i komunalnych? Czy miał wcześniej zdiagnozowany wrzód żołądka lub dwunastnicy? Czy przedstawia skargi na dolegliwości związane z wrzodem? Czy wcześniej był operowany z powodu wrzodów trawiennych lub nadciśnienia wrotnego? Czy ma inne choroby, które mogą prowadzić do krwawienia, takie jak marskość wątroby lub koagulopatia? Czy pacjent nadużywa alkoholu, regularnie zażywa aspirynę lub niesteroidowe leki przeciwzapalne? Czy ma krwawienia z nosa? Wskazane jest uzyskanie odpowiedzi na te pytania, jeśli pacjent jest przytomny i ma wystarczający kontakt, na przykład, nie jest pod wpływem alkoholu.

Badanie skóry i widocznych błon śluzowych może ujawnić znamiona marskości wątroby, dziedziczne anomalie naczyniowe, objawy toksykozy naczyń włosowatych, objawy paranowotworowe. Badanie dotykowe jamy brzusznej może wykryć bolesność (wrzód trawienny), powiększenie śledziony (marskość wątroby lub zakrzepicę żyły śledzionowej), guz żołądka. Krwawienie dootrzewnowe (na przykład, jeśli ciąża pozamaciczna jest osłabiona) może objawiać objawy ostrej niedokrwistości podobne do GCC. Obecność objawów podrażnienia otrzewnej charakterystycznych dla krwawienia do jamy brzusznej może pomóc w diagnostyce różnicowej tych stanów. Jeśli osłuchiwanie brzucha wykazuje zwiększoną perystaltykę, można założyć, że jest ono spowodowane przez krew uwięzioną w jelitach z górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Najważniejsze informacje pozwalają uzyskać EGD, podczas którego możliwe jest nie tylko z dużą dokładnością określenie lokalizacji źródła krwawienia i jego natury, ale także przeprowadzenie pomiarów hemostatycznych, w znacznej liczbie przypadków pozwalających zatrzymać krwawienie.

Rola skanowania radioizotopowego (znakowana technetem-99 siarka koloidalna lub albumina) i angiografia jest w niektórych sytuacjach bardzo duża, ale badania te nie mają większego znaczenia praktycznego dla całego problemu, ponieważ obecnie jest niezwykle rzadko wykonywany z przyczyn awaryjnych.

Główne przyczyny krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego i ich specyficzna terapia. Poniżej krótko omówimy główne przyczyny ostrego krwawienia, które występuje powyżej więzadła treyz.

VRPV (nadciśnienie wrotne)

Guzy (złośliwe i łagodne)

Oparzenia, obrażenia itp.

Choroby żołądka i dwunastnicy

Nawracające owrzodzenia po operacjach żołądkowych

Guzy (złośliwe i łagodne)

Erozyjne zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie dwunastnicy

Ostre wrzody stresu i pochodzenia leku

Zespół Mallory'ego-Weissa

Hernias otworu przełykowego przepony

Urazy, ciała obce itp.

Choroby wątroby i dróg żółciowych, trzustki itp.

Układowe choroby krwi (białaczka, hemofilia, niedokrwistość złośliwa itp.)

Choroby naczyń krwionośnych (naczyniaki krwionośne, choroba Randyu - Weber - Osler itd.)

Przerwa żylakowa przełyku (PKB). Przyczyną PKB jest nadciśnienie wrotne wynikające z wewnątrzwątrobowego (marskość wątroby, zapalenie wątroby) lub bloku pozawątrobowego. Ten ostatni jest podzielony na bloki: przedwątrobowy (zakrzepica żyły wrotnej, zespół kompresji wrota wątroby, malformacje naczyniowe układu żyły wrotnej) i po wątrobie (choroba Budd - Chiari - zakrzepowe zapalenie żył i zablokowanie żył wątrobowych). W tym samym czasie wypływ krwi następuje przez naturalne zespolenia portokawalne, w tym przez sploty żylne części kardiologicznej żołądka i dolnej trzeciej części przełyku, jak również przez przedłużone żyły hemoroidalne. Żyły przełykowe pod działaniem wysokiego ciśnienia wrotnego rozciągają się, a ich ściany mogą pękać. Jakie czynniki determinują ryzyko krwawienia u pacjentów z HRVP? Przede wszystkim czas trwania choroby i rozmiar żylaków. Zgodnie z prawem Laplace'a na cylindrach. Napełnione płynem ciśnienie na ścianach cylindrów jest proporcjonalne do ich promienia - większy cylinder (lub żyła) musi mieć mocniejsze ściany, aby wytrzymać równe ciśnienie.

Diagnostyka PKB nie jest skomplikowana: rozszerzone i zawiłe żyły o niebieskawym zabarwieniu są zwykle dość dobrze widoczne w ezofagoskopii, co należy robić bardzo ostrożnie, jeśli podejrzewa się PKB, aby nie spowodować dodatkowego urazu przerzedzonych ścian żył.

Leczenie pacjentów z PKB pozostaje najważniejszą przeszkodą na drodze do obniżenia śmiertelności w usługach mieszkaniowych i komunalnych. Do tej pory 2/3 pacjentów umiera przy pierwszym lub powtórnym przyjęciu do szpitala z powodu epizodu krwawienia. Faktem jest, że nie ma wiarygodnego leczenia PKB. Pierwsza pomoc to długa (1-2 dni) tamponada żył za pomocą sondy balonowej Sengstaken - Blakemore (na przełyk) lub Linton - Naklas (na żołądek) i dożylne podanie 1% roztworu nitrogliceryny (w celu zmniejszenia ciśnienia wrotnego) i wazopresyny (lek na przysadkę). Zabieg ten pozwala tymczasowo zatrzymać krwawienie u około 60–80% pacjentów. Jeśli jest to nieskuteczne lub zagrożenie nawrotem krwawienia można przeprowadzić endoskopowego skleroterapii próbę vnutrivazalnym lub paravasal (bezpieczniej) sclerosants wprowadzenie - 2% roztwór lub trombovara varikotsida 1-3% roztwór etoksisklerola (polidokanol), cyjanoakrylany (gistoril, Histoacryl, tsianakrilatkleber) fibrinklebera zmieszany z jodolipolem w stosunku 1: 1. W przypadku braku tych leków stosuje się 96% alkohol etylowy.

Sonda Sengstaken - Blakmore (na przełyk) Układanie pacjenta

i Linton - Naklasa (na brzuch)

Endoskopowe leczenie PKB wykazano również u pacjentów w wieku powyżej 60 lat, wcześniej wielokrotnie operowanych, z ciężkimi chorobami współistniejącymi. Warunkiem bezpiecznego prowadzenia terapeutycznej esofagoskopii jest stabilna hemodynamika i brak wyraźnego upośledzenia czynności wątroby. Powikłania skleroterapii GDP nie są jednak rzadkością. Należą do nich owrzodzenie błony śluzowej przełyku z krwawieniem, ropne zakrzepowe zapalenie żył, martwica przełyku, perforacja przełyku. Śmiertelność po nagłym stwardnieniu żył na tle trwającego krwawienia sięga 25%, po planowej skleroterapii jest znacznie niższa - 3,7%.

Obiecującą metodą w leczeniu krwawienia z PKB jest wewnątrznaczyniowa embolizacja żył przełyku. W połączeniu ze skleroterapią endoskopową technika ta pozwala zmniejszyć śmiertelność w nagłych przypadkach do 6-7% (A.G. Scherzinger, 2009).

Operacje przetaczania (anastomozy portocaval, splenorenal, mesocaval, itp.) Wykonuje się w celu skierowania krwi z żył przełykowych pod wysokim ciśnieniem do żył systemowych przy niskim ciśnieniu. Jednak ich wykonanie na wysokości krwawienia jest bardzo ryzykowne. Doświadczenie pokazuje, że po operacjach manewrowych częstotliwość krwawienia z przełyku zmniejsza się, ale śmiertelność pozostaje wysoka. Zamiast umierać z powodu krwawienia, pacjenci umierają z powodu niewydolności wątroby i encefalopatii spowodowanej hiperamonemią. Zaleca się dekompresję tylko żył przełykowych i żołądkowych poprzez nałożenie selektywnego dystalnego bocznego przecieku, ale operacja ta wymaga bardzo wysokich umiejętności chirurgicznych.

Pęknięcie błony śluzowej serca (zespół Mallory'ego-Weissa) występuje z ciężkimi wymiotami (często u młodych ludzi pod wpływem alkoholu) w wyniku inwazji błony śluzowej serca do światła przełyku.

Wskazanie pojawienia się świeżej krwi z powtarzającymi się wymiotami sugeruje tę patologię. Rozwiązuje diagnozę EGD. Krwawienie może być dość intensywne, ale często kończy się samoistnie na tle odpoczynku i terapii hemostatycznej. Przy ciągłym krwawieniu uzasadniona jest próba elektrokoagulacji krwawiących naczyń podczas endoskopii. Od czasu do czasu pojawiają się wskazania do zabiegu chirurgicznego - gastrotomia i rozbłyski naczyń w rejonie szczeliny.

Erozyjne zapalenie przełyku występuje w chorobie refluksowej przełyku (GERD), która sama w sobie jest bardzo powszechną patologią. Często podstawą choroby jest przepuklina otworu przełykowego przepony. Erozja w przełyku serca może być czasem przyczyną krwawienia do światła przełyku i żołądka i objawia się jako dodatek do klasycznych objawów GERD (odbijanie, zgaga, ból w klatce piersiowej) wymioty krwią.

Owrzodzenia dwunastnicy, żołądka lub brzeżne (po resekcji żołądka) powodują krwawienie u 40-50% pacjentów.

Wrzody, które znajdują się na tylnej ścianie bańki dwunastnicy, są szczególnie niebezpieczne, ponieważ mogą powodować masywne krwawienie tętnicze w wyniku arrozji gałęzi dużej tętnicy żołądkowo-dwunastniczej przechodzącej w tej strefie.

Zgodnie z rozpowszechnioną endoskopową klasyfikacją wrzodowego krwawienia Forresta wyróżnia się:

I. Kontynuowanie krwawienia

A. Profuse (jet)

B. Wyciek krwi

Ii. Trzymał krwawienie

A. Wysokie ryzyko nawrotu (widoczne naczynie zakrzepowe)

B. Niskie ryzyko nawrotu (hematyna na wadzie)

Iii. Kliniczne objawy krwawienia (melena)

przy braku endoskopowych objawów krwawienia

Klasyfikacja ta pozwala nam określić taktykę medyczną u pacjentów z wrzodziejącym krwawieniem. W przypadku obfitego krwotoku (IA) pacjent wymaga pilnej interwencji chirurgicznej. Wszelkie próby powstrzymania krwawienia przez strumień metodami konserwatywnymi prowadzą do utraty czasu i pogorszenia rokowania. W przypadku wycieku krwi z wrzodu (IB), jeśli endoskopista ma wystarczające kwalifikacje i możliwości techniczne, próby zatrzymania krwawienia przez endoskop przez monoaktywną lub bipolarną elektrokoagulację przy użyciu prądu o wysokiej częstotliwości, fotokoagulacja argonem lub laserem neodymowym YAG, koagulacja plazmą argonową z jonizowanym gazem może być uzasadniona. wrzody obkalyvaniya etilovym alkoholu. Nawadnianie krwawiącego wrzodu przez cewnik roztworem kaprofru - kompleksu karbonylowego trichlorku żelaza i kwasu epsilon-aminokapronowego o wyraźnych właściwościach hemostatycznych - daje dobre wyniki w naszym doświadczeniu. Od czasu do czasu nałóż specjalne końcówki na krwawiącym naczyniu. Podczas korzystania z wszystkich powyższych technik endoskopowych zgodnie z danymi Yu.M. Pantsyrev, ED Fedorov i Mikhalev AI (2009) utrzymującą się hemostazę osiągnięto u 187 pacjentów (95%) z 206. U 9 osób (4,6%) hemostaza była nieskuteczna, a pacjenci byli pilnie operowani. Zatem drugim wskazaniem do operacji w nagłych wypadkach jest niemożność zatrzymania krwawienia za pomocą dostępnych środków podczas endoskopii. Chirurgia awaryjna jest również wskazana w przypadku nawracających krwawień, które występują w ciągu najbliższych godzin po uprzedniej hemostazie.

Kiedy krwawienie ustaje z wysokim ryzykiem nawrotu (Forrest's IIA), operacja ratunkowa jest wskazywana przez następne 24 godziny, zazwyczaj rano następnego dnia. Najbardziej uzasadnioną taktyką chirurgiczną w przypadku krwawienia z wrzodu żołądka jest jego wycięcie lub szycie w połączeniu z pyloroplastyką i wagotomią (przy braku oznak złośliwości wrzodu) oraz w przypadku wrzodu dwunastnicy - oszczędzająca resekcja żołądka (pomostowanie) lub (u pacjentów z wysokim stopniem ryzyka operacyjnego) - zszywanie owrzodzeń za pomocą pyloroplastyki i wagotomii selektywnej (Yu.M. Pantsyrev, 1986; Y.M. Pantsyrev i Mikhalev AI, 2009). Taka taktyka pozwoliła autorom, pracującym w jednej z najbardziej wykwalifikowanych instytucji medycznych w Moskwie, w ostatnich latach na zmniejszenie ogólnej śmiertelności z powodu krwawiących wrzodów z 7,2% do 6,4%, a śmiertelność pooperacyjną z 8% do 5,8%, przy całkowitej śmiertelności wynoszącej 14% w mieście.

Nawracające wrzody trawienne po resekcji żołądka - są stosunkowo rzadko przyczyną GCC. Wrzody trawienne są zwykle zlokalizowane w miejscu zespolenia przewodu pokarmowego lub w jego pobliżu. Powodem ich występowania jest z reguły zły wybór metody działania i błędów technicznych w jej realizacji (Yu.M. Pantsyrev, 1986). Szczególne uporczywość i intensywność charakteryzują się krwawieniem w nawracających owrzodzeniach spowodowanych hipergastrynemią z nierozpoznanym zespołem Zollingera-Ellisona przed operacją, jeśli podczas resekcji pozostawiono część antrum żołądka. Powtarzająca się operacja u pacjenta z wyciętym żołądkiem jest bardzo skomplikowaną interwencją, dlatego preferowana jest terapia zachowawcza i endoskopowe metody hemostazy u tych pacjentów. Ogólnie rzecz biorąc, wybór taktyki leczenia zależy od intensywności krwawienia, a zasady leczenia nie różnią się od tych u pacjentów nieoperowanych.

Rzadkim rodzajem erozyjnego i wrzodziejącego krwawienia jest tzw. Owrzodzenie samotnicze opisane przez G. Dieulafoya i noszące jego imię. Owrzodzenia lub nadżerki Dyelafua nazywane są małymi powierzchniowymi wrzodami, na dnie których znajduje się dość duża tętnica. Arrose tego ostatniego prowadzi do obfitego, czasem śmiertelnego krwawienia z żołądka. Podstawą tej choroby, jak wierzy wielu autorów, jest tętniak małych tętnic warstwy podśluzówkowej żołądka. Nie wyklucza się, że choroba jest spowodowana wrodzonymi wadami naczyń krwionośnych. Nie ostatnią rolę w patogenezie odgrywa czynnik trawienny, mechaniczne uszkodzenie błony śluzowej, pulsacja leżących poniżej tętnic, nadciśnienie i miażdżyca tętnic. E.N. Vantsyan i wsp. (1973), I.M. Belousova (1976) przypisują je naczyniakom i teleangiektazjom. Samotne owrzodzenia Dielafua (SID) są zwykle zlokalizowane w części sercowej żołądka równoległej do mniejszej krzywizny, 3-4 cm w tył.W warstwie podśluzówkowej tej strefy znajdują się raczej duże tętnice, które są splecione przez włókna mięśniowe, przez nie utrwalone, a tym samym tworzą warunki wstępne dla uporczywego masywnego krwawienia. Ta anatomiczna cecha dała powód D. Yoth (1962), aby nazwać tę strefę „piętą achillesową żołądka”. Diody LED są okrągłe, owalne lub w kształcie gwiazdy. Błona śluzowa jest jakby podnoszona przez naczynie arrozirovanny i pojawia się w tym miejscu jako miękka błyszcząca formacja polipa o średnicy 0,2-0,5 cm, w centrum której znajduje się defekt błony śluzowej.

Choroba zwykle objawia się nagłym masywnym krwawieniem. Leczenie zachowawcze SID najczęściej kończy się niepowodzeniem i prawie wszyscy pacjenci umierają z powodu utraty krwi (A.A. Ponomarev i A.L.Kurygin, 1987). Leczenie chirurgiczne polega na błysku ściany żołądka do warstwy mięśniowej z podwiązaniem krwawiącej tętnicy lub wycięciem patologicznych części ściany żołądka w zdrowej tkance. Embolizacja naczyń może być skuteczna.

Krwotokowe zapalenie żołądka jest zwykle związane z lekami (aspiryną, niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi) i alkoholem. Krwotokowe zapalenie błony śluzowej żołądka ma często charakter erozyjny i często rozwija się jako stan stresujący u pacjentów z posocznicą, oparzeniami, ciężkimi współistniejącymi urazami, zapaleniem otrzewnej, ostrą niewydolnością oddechową, zawałem mięśnia sercowego, jak również po ciężkich zabiegach chirurgicznych we wczesnym okresie pooperacyjnym. W tych przypadkach na błonie śluzowej żołądka tworzy się wielokrotna erozja krwawienia, krwotok podśluzówkowy, obserwuje się wyraźny obrzęk i przekrwienie błony śluzowej. Czasami występują ostre wrzody, które mogą być skomplikowane przez dość intensywne krwawienie. Diagnostyka różnicowa między ostrymi krwawiącymi wrzodami żołądka a krwotocznym zapaleniem żołądka jest możliwa tylko za pomocą badania endoskopowego. Bardzo trudno jest zatrzymać krwawienie w ostrym krwotocznym zapaleniu żołądka, ponieważ obszary błony śluzowej żołądka, które są zwykle duże, krwawią intensywnie. Profilaktyczne i terapeutyczne pozajelitowe podawanie leków zobojętniających sok żołądkowy i blokerów H, płukanie żołądka roztworami lodu, irygacja błony śluzowej podczas endoskopii roztworem kaproforu, dożylne podawanie środków hemostatycznych, inhibitorów fibrynolizy i wazopresyny, transfuzja świeżej krwi i masy płytek krwi.

Krwawienie z gnijącego żołądka, według różnych autorów, stanowi od 3 do 20% wszystkich GCC. W większości przypadków krwotokom z etiologii raka towarzyszy umiarkowana utrata krwi, często zatrzymują się same, a następnie mogą nawracać. Krwawe wymioty i klasyczna melena nie są tak często obserwowane jak w przypadku krwawienia wrzodowego, ale stolec może przybrać ciemny kolor. Często krwawienie z guza służy jako pierwszy objaw, zmuszając pacjentów do konsultacji z lekarzem. Diagnoza jest ustalona lub określona w EGD. W związku z tym należy wziąć pod uwagę, że w przypadku zaawansowanych nowotworów krwawienie można łączyć z perforacją guza i objawiać się u osłabionych pacjentów ze zużytymi, nietypowymi objawami. Ból w okolicy nadbrzusza i objawy podrażnienia otrzewnej u tych pacjentów mogą być nieobecne. Dlatego, oprócz badania endoskopowego, ważną rolę w diagnozowaniu skomplikowanych przypadków odgrywa radiografia jamy brzusznej.

Pomoc w nagłych wypadkach - endoskopowa elektro-lub fotokoagulacja laserem, kauteryzacja stężonym roztworem kaproferu. Następnie, wraz z nieskutecznością terapii hemostatycznej, wskazana jest interwencja chirurgiczna, której objętość zależy od lokalizacji guza i stadium procesu nowotworowego.

Polipy żołądka rzadko powodują ostre krwawienie. Masywne krwawienia częściej z takimi łagodnymi nowotworami, jak mięśniak gładki, nerwiakowłókniak itp. Jednak może to być pierwszy objaw tych chorób (Yu.M. Pantsyrev, 1986)

Hemobilia, Hematobilia - uwalnianie krwi z dróg żółciowych. Przetoka tętniczo-żółciowa może powstać w wyniku urazu, biopsji wątroby, ropni wątroby, raka, tętniaka tętnicy wątrobowej. Często występuje połączenie objawów GCC z kolką wątroby i żółtaczką. Gdy endoskopia zaznacza obecność krwi w dwunastnicy i jej uwalnianie z brodawki Vatera. Selektywna embolizacja tętnicy wątrobowej może być zalecana jako środek terapeutyczny, a jeśli jest nieskuteczna, zaleca się podwiązanie.

Endometrioza przewodu pokarmowego jest raczej rzadką patologią. Diagnozę można wykonać powtarzając LCS, występujące synchronicznie z miesięcznikiem. Wygląd meleny lub ciemnego stolca lub hematochezji poprzedza ból brzucha. Badanie endoskopowe powinno być wykonywane na wysokości krwawienia, ale jednocześnie wykrywanie obszaru krwawienia z błony śluzowej żołądka lub jelit podczas endoskopii lub kolonoskopii jest niezwykle rzadkie. Z wiekiem takie krwawienie zmniejsza się i zatrzymuje w okresie menopauzy.

Tętniaki aorty i gałęzi tętnicy trzewnej mogą, po pęknięciu, wywołać masywne, często śmiertelne krwawienie. Są one zwykle poprzedzone małymi prodromalnymi krwawieniami - „prekursorami”. Opisano krwawienie dwunastnicy w wyniku wystąpienia przetoki aortalno-jelitowej z niepowodzeniem zespolenia po protezie aorty z powodu jej zmiany miażdżycowej i zespołu Leriche.

Krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego.

Źródła krwawień zlokalizowanych poniżej więzadła przewodu stanowią 15% wszystkich przyczyn GCC. W 1% są zlokalizowane w jelicie cienkim, aw 14% w jelicie grubym i odbytnicy.

Diagnoza przyczyn krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Ważne informacje mogą dać ostrożne przesłuchanie pacjenta i dobrze zebraną historię. Czy pacjent cierpi na hemoroidy, czy były przypadki zakrzepicy węzłów i krwawienia hemoroidalnego? Czy zauważa częstą biegunkę, tenesmus, połączoną z uwalnianiem krwi i śluzu (zapalenia jelita grubego)? Czy skarży się na zaparcia, utratę wagi i utratę apetytu (rak jelita grubego)? Czy ma częste bóle brzucha, zwłaszcza po lewej (zapalenie uchyłków)? Jeśli bóle towarzyszą aktowi wypróżnienia lub zwiększenia się po nim, logiczne jest założenie obecności hemoroidów lub szczeliny odbytu jako przyczyny krwawienia z odbytu (tabela 2). Jeśli w kale znajduje się krew, ważne jest, aby dowiedzieć się, czy krew jest zmieszana z masami stolca (źródło znajduje się wysoko) lub wyróżnia się w stosunkowo niewielkiej postaci na końcu wypróżnienia, co jest bardziej charakterystyczne dla niskich krwawiących guzów i hemoroidów.

Tabela 2. Wartość diagnostyczna zespołu bólowego w krwawieniu z dolnego odcinka przewodu pokarmowego (A. A. Shepttulin, 2000)

Charakter bólu Możliwe przyczyny

Ból poprzedzony ostrym lub przewlekłym jelitem

krwawiące choroby zapalne

Nagły ból, po którym następuje pęknięcie tętniaka aorty

obfite krwawienie światła jelita cienkiego

Ból odbytu, hemoroidy, szczelina odbytu

występujące podczas

defekacja lub po

Łagodne krwawienie z teleangiektazji łagodne jelit

Obmacywanie jamy brzusznej i cyfrowe badanie odbytu są obowiązkowe u wszystkich pacjentów, pomagając wykryć nowotwór jelita ślepego przez badanie palpacyjne i badanie odbytnicze w celu znalezienia nisko położonego guza odbytnicy, hemoroidów lub szczeliny odbytu. Badanie odbytnicy cyfrowej pozwala zidentyfikować do 30% wszystkich nowotworów okrężnicy, w tym tych powikłanych krwawieniem. Kolejnym etapem diagnozy jest anoskopia i rektosigmoskopiya, których skuteczność w raku jelita grubego wynosi 60%. Procedura jest trudna w przypadku ciężkiego krwawienia, gdy trudno jest określić, czy krew płynie z góry, czy jest wyrzucana od dołu (na przykład z hemoroidami). W obecności smolistych stolców, które mogą być wynikiem zarówno krwawienia z dwunastnicy, jak i krwawienia z jelita krętego i prawego jelita grubego, zaleca się wykonanie aspiracji nosowo-żołądkowej przez rurkę i wykonanie EGD w celu wykluczenia patologii żołądka i dwunastnicy. Kolonoskopia jest najbardziej pouczającą metodą diagnostyczną w patologii okrężnicy, ale przy intensywnym krwawieniu jest dość trudna do wykonania. Jeśli krwawienie zatrzyma się przynajmniej na chwilę, wówczas tę procedurę można wykorzystać do zdiagnozowania najbardziej zróżnicowanej patologii, w tym i naczyniowe.

Arteriografia krezki u pacjentów z krwawieniem jelitowym umożliwia identyfikację wynaczynienia kontrastu oraz określenie kierunku i przybliżonej lokalizacji źródła. Angiografia jest obecnie jedyną metodą diagnozowania krwawienia w jelicie cienkim i wstrzykiwania wazopresyny bezpośrednio do krwawiącej tętnicy. Wynaczynienie określa się tylko z wystarczająco masywnym krwawieniem, ale przy braku jego objawów arteriografia może wykryć patologię naczyniową, która jest przyczyną krwawienia. Scyntygrafia z erytrocytami znakowanymi technetem-99 (99mTts) lub radioaktywnymi (In) płytkami indowymi jest bardziej czułą metodą i pozwala zidentyfikować źródło krwawienia nawet przy stosunkowo niskiej intensywności, ale zajmuje dużo czasu i trudno go uznać za metodę diagnostyka awaryjna. Kontrastujące metody rentgenowskie (irygoskopia i irygacja) nie są w stanie zidentyfikować źródła krwawienia, ale mogą pomóc w rozpoznaniu guza, uchyłków, inwazji i innych chorób powikłanych krwawieniem.

Główne przyczyny krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i ich specyficzna terapia. Dla różnych przyczyn krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego nie są gorsze od żołądka i dwunastnicy.

Jedną z najczęstszych przyczyn hematochezji u pacjentów w podeszłym wieku jest uchyłka jelita grubego. Częstotliwość tej patologii wzrasta z wiekiem, a u osób powyżej 70. roku życia uchyłki stwierdza się w kolonoskopii w 10–15% przypadków (na 10 pacjentów). Tworzenie uchyłków przyczynia się do siedzącego trybu życia, dysfunkcji jelita grubego (tendencja do zaparć), dysbakteriozy jelitowej. Według różnych autorów krwawienie, często masywne, komplikuje przebieg uchyłków w 10-30% przypadków. Faktem jest, że wybrzuszenia zwykle występują w słabych obszarach ściany jelita, często tam, gdzie przechodzi perforująca ściana tętnicy, a jej podrażnienie pod wpływem zapalnego uchyłka, który często rozwija się w świetle, prowadzi do krwawienia. Uważa się, że uchyłki są częściej zlokalizowane w okrężnicy zstępującej i esicy, ale można je zaobserwować w okrężnicy poprzecznej iw prawej połowie okrężnicy. Krwawienie z uchyłkami może być poprzedzone bólem brzucha, ale często ma nagły początek i nie towarzyszy mu ból. Odpływ krwi może ustać sam i powracać po kilku godzinach lub dniach. Wraz z tym w prawie połowie przypadków krwawienie jest jednorazowe

Leczenie zachowawcze (transfuzja świeżej krwi, masy płytek krwi, wprowadzenie kwasu epsilon-aminokapronowego, detsinona), jak również wprowadzenie wazopresyny do tętnicy krezkowej podczas angiografii jest skuteczne u większości pacjentów. W niektórych klinikach po angiografii stosuje się embolizację przezcewnikową (A. Sheptulin, 2000). Jeśli podczas kolonoskopii możliwe jest wykrycie źródła, które jest dość rzadkie, można polegać na skutkach lokalnych środków hemostatycznych (elektrokoagulacja, irygacja kaprofonem). Przy ciągłym lub nawracającym krwawieniu konieczne jest uciekanie się do interwencji chirurgicznej - resekcji okrężnicy, której objętość jest mniejsza, tym dokładniejsza jest miejscowa diagnoza.

Krwawienie z polipami jelita grubego może czasami wystąpić z samoistnym łzawieniem nogi polipa lub znacznie częściej z zapaleniem i owrzodzeniem jego powierzchni. Masywne krwawienie z powodu rozkładającego się nowotworu złośliwego jelita grubego jest bardzo rzadkie. Często notuje się przewlekłe przerywane krwawienie w postaci małych „pluć” krwi, czasami zmieszanych ze śluzem lub, z wysoką lokalizacją guza, ze zmianą koloru i konsystencji kału.

Krwawienie o umiarkowanej lub niskiej intensywności może wystąpić z niespecyficznym zapaleniem jelita grubego (niespecyficzne wrzodziejące zapalenie okrężnicy i choroba Crohna), z gruźlicą jelit i ostrym zakaźnym zapaleniem jelita grubego. Choroby te charakteryzują się bólem brzucha, poprzedzającym pojawienie się krwi, zwykle zmieszanym ze śluzem. Przewlekłym chorobom jelit (UC, choroba Crohna) często towarzyszy przedłużająca się gorączka, utrata masy ciała, zapalenie stawów, rumień guzowaty, zapalenie tęczówki. Ostry początek, wysoka gorączka, biegunka i tenesmus są bardziej charakterystyczne dla zakaźnego zapalenia jelita grubego. Kolonoskopia odgrywa istotną rolę w diagnostyce i diagnostyce różnicowej krwawień okrężnicy, co pozwala na określenie różnic w endoskopowych objawach niektórych chorób (wiele owrzodzeń i pseudopolipów między nimi w niespecyficznym wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego, małej wyboistej błonie śluzowej typu „brukowanego mostu” i głębokich pęknięciach błony śluzowej w chorobie Crohna błona śluzowa w rzekomobłoniastym zapaleniu okrężnicy). Badanie morfologiczne próbek biopsji ściany jelita pomaga wyjaśnić diagnozę, co umożliwia wykrycie ziarniniakowych komórek nabłonkowych podobnych do sarkoidalnych bez objawów choroby sercowatej w chorobie Leśniowskiego-Crohna, ziarniniaków nabłonkowych z olbrzymimi wielojądrowymi komórkami Pirogova-Langansa w gruźliczym zapaleniu jelita grubego. 2

Zator i zakrzepica krezkowych naczyń w blaszkach porażki u starszych endarteritis i układowe zapalenie naczyń u młodszych pacjentów, zator komór serca (zawał mięśnia sercowego, uszkodzenie serca) lub aorty (gdy miażdżycowych) może powodować poważne zaburzenia w krezkowych krooobrascheniya i rozwój zmian niedokrwiennych i zawał krwotoczny jelita, objawiający się uwolnieniem dość dużej liczby zmienionej krwi. Takie krwawienie charakteryzuje się występowaniem wyraźnego objawu bólu poprzedzającego je, nudności, wymiotów, czasem stanu zapadnięcia się na kolana i wraz z postępem choroby, objawy nasilenia zatrucia i pojawienie się zjawisk otrzewnowych.

W przypadku kolonoskopii u pacjentów z zawałem krwotocznym jelita grubego, w zależności od stadium choroby, rozległych obszarów obrzękłych, sinicowych lub nasiąkniętych krwią błon śluzowych, ze zwiększonym krwawieniem, stwierdza się wiele krwotoków podśluzówkowych, których lokalizacja i zasięg zależy od poziomu zamknięcia naczyń. Później pojawiają się krwawiące owrzodzenia powierzchniowe i mogą wystąpić obszary martwicy, po których następuje rozpad tkanki i perforacja. Przy dużej okluzji tętnicy krezkowej górnej można zaobserwować zawał i martwicę całego jelita cienkiego i prawej połowy jelita grubego, a z zakrzepicą tętnicy krezkowej dolnej, z powodu obecności silnych naczyń obocznych, zawał jest zwykle ograniczony do esicy.

W trudnych sytuacjach diagnostycznych angiografia jest bardzo przydatna, dzięki czemu możliwe jest dokładne określenie natury zaburzonego przepływu krwi, lokalizacji i zasięgu okluzji, a także obecności zabezpieczeń. Jeśli podejrzewa się zawał jelita, ważne informacje diagnostyczne można uzyskać za pomocą laparoskopii.

Leczenie pacjentów z krwawieniem jelitowym na tle ostrych zaburzeń krezkowego krążenia krwi, z reguły działa (Tabela 3). Ponieważ krew w świetle jelita zwykle pojawia się na etapie zawału jelita, co wskazuje na dekompensację krążenia krezki, przeprowadza się resekcję nieodwracalnie zmienionych odcinków jelita, którą uzupełnia interwencja na naczyniach krezkowych w celu przywrócenia narządów krążenia pozostałych żywotnych sekcji (V.S. Saveliev i I.V. Spiridonov, 1986).

Tabela 3. Leczenie pacjentów z ostrymi zaburzeniami krążenia krezki.