Virsungolithiasis co to jest

2 lata temu 3854

• Ulubione [x]
• Do ulubionych

Aleksiej Żdanow

Dzięki za oglądanie. Bardzo przydatne wideo!

Wiaczesław Rinchinow

Dziękuję, Ivan, za pytania i nie musisz przepraszać - są jak zawsze istotne. Tak, zgadzam się, kompletny obraz kontrastowego przewodu i chciałbym, ale to nie wyszło. Nie udało się również utrzymać przewodnika w ciele i ogonie. Dlatego nie stentował, ponieważ z dużym prawdopodobieństwem stent jest rozmieszczany i migruje. Zewnętrzny drenaż nie dotknął. Ale o badaniu IPMN - w jakiś sposób straciliśmy z oczu, błąd się poprawił.

Ivan Nedoluzhko

Wiaczesław, po prostu brawo stojąc! Bardzo piękna! Ale naturalnie są też pytania. Zgodnie z obrazem Rg, wrażenie powstało, że kanał boczny był rozszerzony w torbielach, a więc zrozumiałem, a sznurek nie wszedł daleko w ciało i ogon? Ja (oczywiście, jak zawsze znajduję winę)) wybacz mi! ) pełny obraz kontrastowego kanału i około i po litoekstrakcji nie był wystarczający, ponieważ najwyraźniej w części końcowej był kamień, ale powiedziałeś, że kilka cyst - taka sytuacja nie wyklucza dodatkowych zwężeń wzdłuż kanału. Jasne jest, że gdyby kamień był proksymalny, nie ścigalibyśmy go nawet, ale pokazałoby się stentowanie. Tak, ja też stentowałbym (no, gdybym właśnie dostał się stromo do przewodu trzustkowego i dotarł do kamieni)! )
Ps A zewnętrzny drenaż do wewnętrznego został przekazany na końcu, czy też został pozostawiony na później?
Pps: A na temat zbadanego IPMN?

Wiaczesław Rinchinow

Zgadzam się, Sergey, wskazane jest zakończenie instalacji stentu podczas manipulacji na Wirsung. Ale w tej sytuacji zdecydowali się nie stentować. Użyty balon d = 6mm CJ-JHY-BD-06-40-250 LIFE PARTNERS EUROPE, jeśli się nie myli, to Francja.

Sergey Tarabarov

I jeszcze jedno pytanie. Który balon został użyty i jaką średnicę?

Sergey Tarabarov

Dziękuję za odpowiedzi. Sprawdziłem ponownie, widziałem, że drenaż transgastralny. Początkowo wydawało się, że to warkocz w żołądku.
Po takiej ekstrakcji zapalenia trzustki miałem kilka razy rozwój zapalenia trzustki. Kojarzymy to nie tyle z kontrastem, co z traumatyzacją błony śluzowej virsung. Po tym wydmuchujemy zimną wodę - zimno, głód, pokój, octra itp.

Wiaczesław Rinchinow

Sergey, dziękuję za zainteresowanie w tej sprawie! Zawsze masz pytania, to jest bardzo miłe. Drenaż transgastralny jest instalowany w największej torbieli, pod kontrolą normalnego ultrasonografii przezbrzusznej w warunkach Centralnego Szpitala Regionalnego w Severobaikalsk, wskazaniem był wyraźny zespół bólowy (z wyciągu). Podczas ERCP stosowaliśmy czopki doodbytnicze z Ibuprofenem 100 mg w zapobieganiu zapaleniu trzustki. Pacjent ma rozszerzenie kanału Wirsung przy użyciu MSCT 8-9 mm. Myślę, że w tym przypadku trudno jest uzyskać ostre zapalenie trzustki. Stan pacjenta w ciągu dnia jest zadowalający, z pozytywną dynamiką - zespół bólu stał się znacznie mniej wyraźny.
Wszystkie ERCP wykonujemy w znieczuleniu intubacyjnym. Jest wystarczająco wygodny dla wszystkich: lekarzy, pacjentów i przeciętnego personelu.

Sergey Tarabarov

Bardzo piękny film!
Wiaczesław, kilka pytań:
1. Czy w jamie żołądka dużej torbieli występuje drenaż? Czy został poddany EUS?
2. Jaka terapia była stosowana w zapobieganiu ostremu zapaleniu trzustki?
3. Czy interwencja była przeprowadzana w znieczuleniu ogólnym? Jeśli tak, to w jaki sposób?

Virsungolithiasis.

Ignacy

Specjalność: Chirurgia ogólna
Zatwierdzenia od kolegów: 4

pazur
Czcigodny użytkownik

Specjalność: chirurg, mały endoskopista SMP?
Zatwierdzenia od kolegów: 90

kpripper
Założyciel

Specjalność: chirurg
Zatwierdzenie przez kolegów: 240

Ignacy

Specjalność: Chirurgia ogólna
Zatwierdzenia od kolegów: 4

Dr Endo
Czcigodny użytkownik

Specjalność: chirurg endoskopowy
Zatwierdzenia od kolegów: 49

demjn

Specjalność: chirurg
Zatwierdzenia od kolegów: 2

syuorl

Specjalność: endoskopia. operacja gastroenterologia
Zatwierdzenia od kolegów: 5

Drogi Ignacy! Przed zaplanowaniem leczenia endoskopowego przewlekłego kamicy trzustkowej (virsungolithiasis), spróbuj wykonać maksymalne badanie za pomocą CT, MRCP i endosonografii, aby określić perspektywy i powodzenie terapii endoskopowej. Jeśli w głowie gruczołu przewód jest „zalany kamieniami”, jako taki nie jest określany przez poszczególne metody lub rozszerzone zwężenie (przewodnictwo przez kalcynacje lub inne czynniki), to prawdopodobieństwo sukcesu jest mniejsze niż 50%, a zatem bardziej logiczne jest zaplanowanie interwencji chirurgicznej. Jeśli kanał w głowie można wyraźnie prześledzić za pomocą tych metod, to leczenie należy rozpocząć endoskopowo (stentowanie trzustki na początku, a następnie stopniowe poszerzenie balonu, litoekstrakcja lub litotrypsja z drenażem nosonpanalnym, itp. Takie podejście jest kosztowne i wymaga dużo cierpliwości od pacjenta i lekarza Ale ożywienie jest tego warte.

Virsungolithiasis co to jest

Przewlekłe zapalenie trzustki jest jedną z powszechnych chorób. O przewlekłym zapaleniu trzustki pisaliśmy już na naszej stronie internetowej. Teraz kolej na rozmowę o powikłaniach przewlekłego zapalenia trzustki i ich leczeniu. Natychmiast należy zastrzec, że leczenie powikłań przewlekłego zapalenia trzustki wykonuje się chirurgicznie.

Powikłania przewlekłego zapalenia trzustki obejmują:

1. torbiel trzustki,
2. przetoka trzustkowa,
3. zmiany zwłóknieniowe w głowie trzustki,
4. Virsungolithiasis (kamienie w przewodach),
5. nadciśnienie przewodowe trzustki (zwiększone ciśnienie w przewodach),
6. powikłania zakaźne (nacieki zapalne, ropne zapalenie dróg żółciowych, zapalenie otrzewnej, stany septyczne).

Do komplikacji pozatrzustkowych (rozwiniętych w narządach sąsiadujących z trzustką) należą:

1. nadciśnienie wrotne - wzrost ciśnienia w układzie żylnym narządów jamy brzusznej z powodu zakrzepicy lub kompresji portalu (portal) i żył śledzionowych;
2. nadciśnienie żółciowe - zwiększone ciśnienie w drogach żółciowych,
3. niedrożność dwunastnicy - naruszenie przepływu pokarmu przez dwunastnicę.

Torbiel trzustki

Torbiele trzustki powstają w wyniku śmierci tkanki trzustkowej. Sytuacja ta powstaje w wyniku ataku ostrego zapalenia trzustki lub w wyniku choroby, takiej jak martwica trzustki. Torbiele trzustki mogą mieć związek z głównym przewodem trzustkowym, w zależności od wybranej metody leczenia torbieli trzustki. Wcześniej i niestety nawet w niektórych niewyspecjalizowanych klinikach, w leczeniu torbieli trzustki stosuje się bardzo traumatyczne operacje brzuszne. Istotą tych operacji jest stworzenie komunikatu między torbielą trzustki a jakimś pustym narządem (żołądek, jelito cienkie). Operacje te mają dużą liczbę komplikacji i niezadowalających wyników. Wszystko to skłoniło naukowców do opracowania nowych metod leczenia torbieli trzustki. Obecnie leczenie wykonuje się bez operacji brzusznych, stosując techniki ultradźwiękowe i endoskopowe.
W miarę gromadzenia doświadczeń z niskoinwazyjnego leczenia (bez operacji brzusznych) opracowano nowoczesne metody leczenia torbieli trzustki:

1. drenaż zewnętrzny - przezskórny drenaż zewnętrzny torbieli pod kontrolą USG
2. drenaż wewnętrzny - powstawanie cystogastroanastomozy (komunikacja między torbielą a żołądkiem) pod kontrolą endoskopową, ultrasonograficzną i radiologiczną.
3. metoda nakłuwania - powtarzające się nakłucia torbieli pod kontrolą USG (nakłucia przez skórę z usunięciem zawartości) z wprowadzeniem różnych płynów powodujących stwardnienie (sklejenie jamy) torbieli.

Wcześniej stosowane podobne metody drenażu zewnętrznego i wewnętrznego przy użyciu laparotomii (nacięcie ściany brzucha) przechodzą do historii i zwykle nie są stosowane w specjalistycznych ośrodkach.
Wewnętrzne operacje odwadniania wraz z minimalną traumą mają następujące wady:

1. przenikanie infekcji do jamy torbieli z ropieniem,
2. krwawienie,
3. bliznowacenie przetoki z nawrotem (nawrotem) torbieli.

Bliznowacenie występuje, ponieważ różne tkanki ciała są połączone.
Leczeniem nakłucia są torbiele, które nie komunikują się z głównym przewodem trzustkowym. W przypadku stwardnienia torbieli może wystąpić zaostrzenie zapalenia trzustki i martwicy trzustki (martwica miejsca trzustki jest bardzo poważnym stanem).
Optymalną metodą minimalnie inwazyjnego leczenia torbieli trzustki jest przezskórny drenaż zewnętrzny pod kontrolą USG. Operacje poddane cystom o średnicy większej niż 3 cm. Za pomocą urządzenia ultradźwiękowego cienka rurka drenażowa jest wkładana do torbieli poprzez nakłucie skóry w znieczuleniu. Zawartość cysty jest usuwana i przeprowadzana jest analiza cytologiczna (komórkowa) i biochemiczna. Następnie przez drenaż wstrzykuje się środek kontrastowy, a torbiel jest powiązana z głównym przewodem trzustkowym, wykonuje się endoskopową papillotomię (endoskopowe rozwarstwienie głównej brodawki dwunastnicy przewodu trzustkowego do jelita), aby poprawić wypływ soku trzustkowego do dwunastnicy. W wyniku leczenia cysty, które nie są związane z głównym przewodem trzustkowym, zostają wyleczone, a rurka drenażowa jest usuwana po zaprzestaniu wydzielania soku trzustkowego.

Jeśli torbiel jest połączona z głównym przewodem trzustkowym i wydzielina przechodzi przez rurkę, powstaje zewnętrzna sztuczna przetoka trzustkowa (patrz poniżej). Tworzenie się przetoki zewnętrznej ma korzystny wpływ na przebieg przewlekłego zapalenia trzustki, ponieważ zwiększone ciśnienie w przewodach trzustki jest wyeliminowane, zespół bólowy jest wyeliminowany, stan zapalny jest zmniejszony.

Leczenie chirurgiczne przetoki trzustkowej

W specjalistycznych klinikach możliwe jest minimalnie inwazyjne (bez operacji brzusznej) leczenie zewnętrznych przetok trzustkowych pod kontrolą USG i rentgenowską - tworzenie przetoki przetokowej (komunikacja przetoki z żołądkiem), ale ta metoda ma ograniczenia, nie jest fizjologiczna i nie zawsze jest radykalna.
Do chirurgicznego leczenia zewnętrznych przetok trzustkowych stosuje się różne operacje odwadniania. Uważamy za najbardziej optymalną medialną (środkową) resekcję trzustki z utworzeniem niezawodnej fizjologicznej pankreatoenteroanastomozy końcowej pętli. Operację opracował wybitny chirurg domowy prof. V.I. Onopriev i jego uczniowie. Operacja polega na izolowaniu przetoki przetoki do jamy ustnej, która jest głównym przewodem trzustkowym na poziomie cieśniny lub ciała trzustki. Następnie gruczoł poprzecznie przecina przesmyk i tworzy końcową pętlę pankreatoduodenostomii (komunikacja między głównym przewodem trzustkowym a jelitem). Jednocześnie przetoka nie cicatrize i sok trzustkowy swobodnie wchodzi do jelita, uczestnicząc w trawieniu.

Leczenie chirurgiczne capitate pancreatitis

Resekcja trzustki. Obecnie w przewlekłym zapaleniu trzustki z naciekiem zapalnym w głowie trzustki (fibroplastyczne zapalenie trzustki, „skapitalizowane” zapalenie trzustki) stosuje się resekcje głowy trzustki zachowujące dwunastnicę (resekcja trzustki z zachowaniem wrzodu dwunastnicy).

Zaproponowano różne opcje resekcji głowy trzustki zgodnie z H.G.Beger i Ch.F.Frey.
Operacja Frey jest najbardziej rozpowszechniona w Stanach Zjednoczonych. Operacja jest bardzo skuteczna w leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki, ale ma wiele wad. Niewielka ilość resekcji (tylko 5-6 g) głowy ogranicza możliwości leczenia powikłań przewlekłego zapalenia trzustki, takich jak żółtaczka obturacyjna w wyniku zwężenia wewnątrz trzustkowego podziału przewodu żółciowego wspólnego i nadciśnienia bocznego. Znaczna ilość zatrzymanej tkanki głowy trzustki nie wyklucza kontynuacji procesu zapalnego w pozostałej tkance głowy.

Rys. 2. Etapy pancreatojejunostomy Freya [C.F. Frey, 1995].

Chirurgia H.Begera polega na rozległej resekcji głowy trzustki, co determinuje wielki radykalizm operacji Begera, ponieważ rozległa resekcja głowy trzustki pomaga wyeliminować proces zapalny, zapobiec rozwojowi powikłań przewlekłego zapalenia trzustki i osiągnąć dobre wyniki długoterminowe.

Rys.3. Etap rekonstrukcyjny resekcji głowy trzustki zachowującej dwunastnicę [H.G. Beger i in., 2002].

Chirurdzy domowi również przyczynili się do leczenia capitate pancreatitis. W naszej klinice technika opracowana przez zespół autorski Rosyjskiego Centrum Funkcjonalnego Gastroenterologii Chirurgicznej, prof. Onopriev V.I. i Rogal M.L.

Rys. 4. Rodzaj kompleksu gastropancreaticoduodenal po resekcji głowy trzustki z zachowaniem dwunastnicy.

W najcięższych przypadkach przewlekłego zapalenia trzustki dokonuje się resekcji pancreatoduodenal z odźwiernikiem, gdy głowa trzustki, dwunastnica, część przewodu żółciowego zostaje całkowicie usunięta.

Rys. 5. Typ kompleksu gastropancreatoduodenalnego po resekcji trzustkowo-dwunastniczej (V.I. Onopriev i wsp. (1982).

Leczenie nadciśnienia przewodowego trzustki

Muszę powiedzieć, że nadciśnienie przewodowe jest najczęstszą przyczyną bólu w przewlekłym zapaleniu trzustki.
Operacje drenażu kanałów wewnętrznych są metodą zmniejszania zwiększonego ciśnienia w przewodach trzustkowych, co pozwala na wyeliminowanie bólu związanego z tą przyczyną.

Operacyjna redukcja ciśnienia w przewodach trzustkowych u pacjentów z CP od 17 do 7 - 10 mm Hg. uwalnia pacjentów od bólu. Szybka operacja drenowania umożliwia spowolnienie postępu zapalenia trzustki, osiągnięcie stabilizacji w przebiegu choroby.
Drenaż wewnętrzny jest bardziej uzasadniony, gdy funkcja gruczołu jest zachowana do pewnego stopnia, przy braku cukrzycy insulinozależnej; operacja jest bardziej efektywna, im bardziej kompletne rozładowanie systemu kanałów.

Przez ponad stulecie historii chirurgii przewlekłego zapalenia trzustki opracowano różne opcje drenowania przewodów trzustkowych. Większość z nich ma znaczenie historyczne i jest całkowicie opuszczona z różnych powodów.
Wśród technik małoinwazyjnych stosuje się endoskopową papillowirsungotomię i endoskopowe stentowanie przewodu Wirsung.
Endoskopowa papillovirsuggotomiy - w znieczuleniu wykonuje się endoskopowe wycięcie głównej brodawki dwunastnicy i odcinek wyjściowy głównego przewodu trzustkowego. Technika ta jest wykonywana jako próbne leczenie skomplikowanego zapalenia trzustki i zmniejsza ciśnienie tylko w przypadku chorób brodawki (zapalenie brodawki, adenomyoza, niewyrażone zwężenia (zwężenia) odcinka wyjściowego głównego przewodu trzustkowego).
Endoskopowe stentowanie przewodu Wirsunga służy do przedłużonych zwężeń (skurczów) odcinka wyjściowego głównego przewodu trzustkowego - zwężenie (rozszerzenie) zwężonej części przewodu wykonuje się w znieczuleniu ogólnym, a następnie wprowadza się do niego stent (specjalna rura drenażowa). Zatem odpływ soku trzustkowego zostaje przywrócony i ból zostaje wyeliminowany.
Jeśli minimalnie inwazyjne interwencje nie wyeliminują zwiększonego ciśnienia w przewodach, wykonuje się operacje brzuszne na trzustce.
Obecnie najczęstszą interwencją drenażową jest podłużna pankreatojejunostomia (zespolenie wzdłużnie wyciętego przewodu trzustkowego i jelita czczego) w modyfikacji dokonywanej przez różnych autorów. Jednocześnie możliwe jest zachowanie tkanki gruczołu wyspowego i zrazikowego w możliwie największym stopniu, aby zapobiec rozwojowi cukrzycy, poprawić strawność żywności.
Aby wykonać to zespolenie, średnica przewodu trzustkowego musi przekraczać 5 mm.

Ta metoda leczenia chirurgicznego ma wady:

1. 1. ten rodzaj zespolenia jest podatny na bliznowacenie, co prowadzi do ponownego bólu;
   2. tworzy się szeroka komora anastomozy, do której otwierają się segmentowe przewody trzustkowe, w związku z tym niezakłóconym refluksem (wyrzucaniem) treści jelitowej do przewodów trzustkowych i postępem zapalenia trzustki;
   3. przy małej średnicy głównego przewodu trzustkowego istnieje potrzeba korytkowego wycięcia przedniej powierzchni trzustki, podczas gdy zespolenie zakłóca odpływ z przewodów segmentowych;
   4. nadciśnienie wrotne nie jest eliminowane (zwiększone ciśnienie w układzie żylnym jamy brzusznej).

Technologia zachowania narządów eliminacji przewodowego nadciśnienia trzustkowego opracowana przez prof. V.I.Onoprievym, MD M.L. Rogalem, Ph.D. Makarenko A.V. jest chroniony patentami Federacji Rosyjskiej (V.I. Onopriev i in., 2003; A.V. Makarenko, 2005) i znajduje się w rejestrze zaawansowanej opieki chirurgicznej.
Na etapie rekonstrukcji stosowana jest niezawodna pancreatojejunostomia z pętlą zwrotną.
Podczas operacji trzustka całkowicie przecina się na poziomie przesmyku (wykonuje się wycięcie przyśrodkowe), nieutrwalone kamienie są usuwane z przewodów, powstałe połówki gruczołu są zespolone (zszywane) z jelcem czczym - tworząc w ten sposób obustronną (obustronną) pankreatoenteroanastomozę.

Zdjęcie 2. Kamienie usunięte podczas resekcji przyśrodkowej trzustki u pacjenta z dziedzicznym obolałym zapaleniem trzustki.

Zalety tej techniki obejmują:

1. zespolenia nie cicatrize, ponieważ jednorodne tkanki są zszywane - błona śluzowa jelit i przewód trzustkowy,
2. fałdy błony śluzowej jelita wokół zespolenia zapobiegają refluksowi (rzucaniu) treści jelitowej do przewodów trzustkowych,
3. Skrawki trzustki są kołowo perytonizowane (owinięte i zabezpieczone) pętlą jelita czczego i zanurzone w jej świetle, co gwarantuje wysoką niezawodność zespolenia,
4. operacja jest możliwa przy dowolnej średnicy głównego przewodu trzustkowego,
5. eliminacja nadciśnienia wrotnego (zwiększone ciśnienie żylne w narządach jamy brzusznej) przez uwolnienie z zrostów włóknistych portalu i żył śledzionowych.

Dobre wyniki kliniczne i funkcjonalne uzyskane u ponad 40 pacjentów operowanych zgodnie z tą metodą (A.V. Makarenko, 2005) zidentyfikowały tę interwencję jako operację z wyboru w eliminacji przewodu trzustkowego i nadciśnienia wrotnego.

Leczenie powikłań przewlekłego zapalenia trzustki pozostaje jednym z najtrudniejszych problemów współczesnej gastroenterologii chirurgicznej. Jednak sukces chirurgów krajowych i zagranicznych pozwala skutecznie leczyć takich pacjentów z dobrym wynikiem funkcjonalnym. Najważniejsze, aby poprosić o pomoc na czas i zawsze w specjalistycznej klinice.

Przewlekłe kamienne zapalenie trzustki. Virsungolithiasis.

• Wiadomości: 466
• Reputacja: 11
• Dzięki otrzymałem: 280

Mężczyzna, 58 lat.
W ciągu miesiąca okresowe wydalanie krwi z moczem.
PSA 8 ng / l. DZ: BPH z podwyższonym PSA. Guz pęcherza moczowego.
Biopsję prostaty wykonano pod kontrolą USG. Wcześniej guz wykryto za pomocą ultradźwięków pęcherza moczowego.
Były też zmiany w trzustce.
Reszta narządów jamy brzusznej bez cech.

Część wiadomości jest ukryta dla gości. Zaloguj się lub zarejestruj, aby go zobaczyć.

Zaloguj się lub zarejestruj, aby dołączyć do rozmowy.

• Seryoga Antoshin
• Offline
• Użytkownik jest zablokowany
• Nie komplikuj się - kiedy wszystko jest proste.

• Posty: 5863
• Reputacja: 80
• Dzięki otrzymałem: 1109

Nikita i dlaczego tak się mierzy? obejmuje szerokość, a nie długość

Zaloguj się lub zarejestruj, aby dołączyć do rozmowy.

• Nikita
• Starter wątków
• Offline
• Doświadczony

• Wiadomości: 466
• Reputacja: 11
• Dzięki otrzymałem: 280

Zaloguj się lub zarejestruj, aby dołączyć do rozmowy.

• Seryoga Antoshin
• Offline
• Użytkownik jest zablokowany
• Nie komplikuj się - kiedy wszystko jest proste.

• Posty: 5863
• Reputacja: 80
• Dzięki otrzymałem: 1109

Zaloguj się lub zarejestruj, aby dołączyć do rozmowy.

• Nikita
• Starter wątków
• Offline
• Doświadczony

• Wiadomości: 466
• Reputacja: 11
• Dzięki otrzymałem: 280

Zaloguj się lub zarejestruj, aby dołączyć do rozmowy.

• DMITRY
• Offline
• Administrator
• Gdy marzenie, pomysł i determinacja - wszystko jest możliwe!

• Wiadomości: 8105
• Reputacja: 100
• Dzięki otrzymałem: 3797

Jest tam żwir i więcej, pokrywa główny przewód trzustkowy.

Załączniki:

Zaloguj się lub zarejestruj, aby dołączyć do rozmowy.

• Nikita
• Starter wątków
• Offline
• Doświadczony

• Wiadomości: 466
• Reputacja: 11
• Dzięki otrzymałem: 280

Zaloguj się lub zarejestruj, aby dołączyć do rozmowy.

• OLEG
• Offline
• Moderator

• Wiadomości: 3180
• Reputacja: 87
• Dzięki otrzymałem: 2442

Nikita pisze: Wydaje mi się, że kilku z nich zebrało się w kupie.

Zaloguj się lub zarejestruj, aby dołączyć do rozmowy.

• Zair
• Offline
• Mistrz

• Wiadomości: 1470
• Reputacja: 32
• Dzięki otrzymałem: 682

Zaloguj się lub zarejestruj, aby dołączyć do rozmowy.

• Natalie
• Gość

Zaloguj się lub zarejestruj, aby dołączyć do rozmowy.

• Mariyam
• Offline
• Doświadczony

• Wiadomości: 370
• Reputacja: 7
• Dzięki otrzymałem: 155

Zaloguj się lub zarejestruj, aby dołączyć do rozmowy.

• Nikita
• Starter wątków
• Offline
• Doświadczony

• Wiadomości: 466
• Reputacja: 11
• Dzięki otrzymałem: 280

Grubość kamienia do 1,0 cm (maksymalny rozmiar).
Konieczne było zmierzenie kanału w tym miejscu, ale myślę, że w tym przypadku nie ma to większego znaczenia.
Nie mogę nic powiedzieć o dalszym leczeniu.
Musimy poczekać na histologię (pęcherz + prostata).

Załączniki:

Zaloguj się lub zarejestruj, aby dołączyć do rozmowy.

Fałszywa torbiel trzustki: opcje leczenia

Według A.A. Shalimov (1997), istnieją trzy formy choroby.

1. Włókniste CP bez naruszenia drożności przewodów, w których uszkodzenie przewodów jest wyrażone w niewielkim stopniu, zwapnienia są prawie nieobecne, zmiany morfologiczne w tkance trzustki są minimalne, proces charakteryzuje się rozwojem miejsc zwłóknienia infiltrowanych komórkami jednojądrzastymi, które zastępują miąższ egzogenny. Badanie instrumentalne często ujawnia kamicę żółciową, uchyłek dwunastnicy, wrzód trawienny, dwunastnicę.

2. Włóknisty CP z rozszerzeniem przewodów gruczołowych i nadciśnieniem trzustkowym. Charakteryzuje się uporczywym zespołem bólowym, utratą masy ciała pacjenta z powodu niewydolności zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki, charakterystycznymi obstrukcyjno-rozszerzonymi zmianami przewodów trzustkowych bez zwapnień, często zwężeniem kanalików dystalnego wspólnego przewodu żółciowego.

3. Włóknisto-degeneracyjne CP z wyraźnymi poważnymi zmianami morfologicznymi w różnych częściach trzustki ze zwłóknieniem miąższu i zrębu narządu. Ta forma CP może być podzielona na:

kamienny - z obecnością zwapnień w przewodach i miąższu gruczołu, wyraźne nadciśnienie i zanik tkanki zrazikowej. Stopień zwapnienia trzustki i przewodów waha się od minimalnego do ostrego (w zależności od czasu trwania choroby). Historia większości pacjentów - przewlekłe nadużywanie alkoholu;

pseudotumoroza, w której zmiany zapalne-zwyrodnieniowe trzustki często symulują obecność guza;

torbielowata choroba torbielowata, charakteryzująca się wyraźnymi zmianami morfologicznymi w różnych częściach trzustki, z tworzeniem się torbieli retencyjnych, torbieli rzekomej i przetoki zewnętrznej trzustki;

fibrodegeneratywny, występujący przy udziale sąsiednich organów i naruszeniu ich funkcji; jednocześnie występuje niedrożność dwunastnicy z powodu jej ucisku, zwężenia kanalików dystalnego wspólnego przewodu żółciowego, wodobrzusza z powodu ucisku żyły wrotnej i innych zaburzeń.

Klasyfikacja

Etap A - nieskomplikowany przebieg zapalenia trzustki (ból dowolnego rodzaju i nasilenia), któremu nie towarzyszy niewydolność zewnątrzwydzielnicza i hormonalna, lekkie zahamowanie czynności zewnątrzwydzielniczej (bez stłuszczenia), można zaobserwować upośledzony test tolerancji glukozy.

Etap B - powikłany przebieg zapalenia trzustki (w tym żółtaczka obturacyjna, zwężenie dwunastnicy, kompresja pozazwojowa lub zakrzepica żył itp.), Której nie towarzyszy niewydolność zewnątrzwydzielnicza i hormonalna.

Etap C - ciężka niewydolność zewnątrzwydzielnicza i wewnątrzwydzielnicza (steerrhea, cukrzyca) z obecnością lub brakiem powikłań zapalenia trzustki:

C1 - niewydolność hormonalna;

C2 - niewydolność zewnątrzwydzielnicza;

NW - niewydolność endokrynologiczna + powikłania zapalenia trzustki.

zwężenie przewodu żółciowego (z nadciśnieniem żółciowym lub żółtaczką);

Zwężenie KDP z objawami klinicznymi;

uciskowa kompresja wrotna, górne krezki i / lub żyły śledzionowe;

zakrzepica (okluzyjna lub nieokluzyjna) powyższych żył, aż do rozwoju pozawątrobowego PG;

torbiele postnecrotyczne z objawami klinicznymi (ucisk sąsiednich narządów, ropienie, krwawienie);

przetoka trzustkowa (zewnętrzna lub wewnętrzna);

inne rzadkie powikłania (zwężenie jelita grubego, torbiel rzekoma śledziony itp.).

Objawy kliniczne

W historii większości chorych mężczyzn nadużywających alkoholu odnotowano odroczone epizody ostrego zapalenia trzustki. U kobiet podstawą rozwoju choroby często jest GIB. Główną manifestacją CP jest nawracający zespół bólowy, który jest najczęściej związany z przyjmowaniem pokarmu. Ból o różnym natężeniu jest zlokalizowany w nadbrzuszu, promieniuje do okolicy lędźwiowej i może być półpaścem. Z reguły bólowi towarzyszą wymioty treści żołądkowej.

Podczas badania pacjentów nie wykrywają objawów zatrucia, określają umiarkowany tachykardię, prawidłowy kształt żołądka, umiarkowane napięcie mięśni ściany brzucha tylko w nadbrzuszu. Objaw Shchyotkina-Blumberg negatywny. Hałas jelitowy nie jest obniżony. W badaniach laboratoryjnych krwi występuje normalna liczba leukocytów, możliwa umiarkowana amylasemia. Przyjmowanie leków przeciwskurczowych, odpoczynek i powstrzymywanie się od jedzenia zwykle łagodzi zespół bólowy.

Nawroty choroby występują z bardziej wyraźnym i przedłużonym zespołem bólowym. Przy długiej historii choroby objawy zaburzeń trawiennych - niestabilne, często obraźliwe i tłuste stolce (steerrhea) - łączą objawy bólowe. Cukrzyca się rozwija. Czynniki te prowadzą do stopniowego wyczerpywania się pacjentów, niepełnosprawności.

Diagnostyka różnicowa powinna być przeprowadzana z następującymi chorobami:

wrzód żołądka lub wrzód dwunastnicy;

JCB, kolka wątrobowa;

zwężenie dużej brodawki;

zwężenie pnia trzewnego.

Diagnostyka

Badanie kliniczne i laboratoryjne:

określenie wskaźnika masy ciała (wskaźnik poniżej 18,5 kg / m2 wskazuje na niedobór masy ciała);

ocena intensywności bólu;

badanie poziomu markerów nowotworowych we krwi (CE A, C A 19-9);

ocena zewnątrzwydzielniczej funkcji trzustki (obecność biegunki, zaburzenia dyspeptyczne, utrata masy ciała);

ocena funkcji endokrynologicznych trzustki (poziom glukozy we krwi na czczo, doustny test tolerancji glukozy, analiza moczu dla ciał cukrowych i ketonowych, oznaczanie glukozy w 3 dobowym moczu, poziom hemoglobiny glikozylowanej).

Ultrasonograficzne + dupleksowe skanowanie głównych naczyń jamy brzusznej;

MRI (do diagnostyki różnicowej CP i raka trzustki);

Cholangiopankreatografia MRI (z nadciśnieniem żółciowym, podejrzeniem wielu zwężeń przewodu trzustkowego);

angiografia (w obecności tętniaka fałszywego, według USG lub CT; objawy krwawienia jelitowego z głównej brodawki dwunastnicy; niedokrwistość o nieznanej genezie).

Skala oceny bólu.

Charakter bólu w CP: w typie A odnotowuje się epizody ostrego zapalenia trzustki, oddzielone z reguły długotrwałymi, bezbolesnymi okresami przez miesiące lub lata; Typ B objawia się długotrwałymi okresami stałego codziennego bólu lub powtarzającymi się nawracającymi ciężkimi atakami bolesnymi (co najmniej 2 miesiące), które wymagają powtarzających się hospitalizacji. Uporczywy silny ból typu B obserwuje się przede wszystkim w przypadku powikłań miejscowych i jest głównym wskazaniem do leczenia chirurgicznego.

Skala liczbowa bólu (Kafron, USA): od 0 (brak bólu) do 10 (maksymalny możliwy ból).

Wizualna skala analogowa (Europejska Organizacja Badań i Leczenia Raka - EORTC) - od 0 (brak bólu) do 100 (maksymalny możliwy ból). Skala EORTC jest wystarczająco złożona, aby ją policzyć.

Torbiele trzustkowe

Torbiele trzustki są niezwykle niedokładnym określeniem, które łączy różne choroby narządów etiologii i patogenezy. Torbielowa transformacja przewodu trzustkowego, jego boczne gałęzie lub tkanka trzustki z utworzeniem torbieli o różnej lokalizacji i wielkości, często charakterystyczne nie tylko dla zmian włóknisto-zapalnych, ale także zmian nowotworowych, aw rzadkich przypadkach jest manifestacją wrodzonych prawdziwych lub pasożytniczych torbieli gruczołów.

Główne cechy patologii

W 70-90% przypadków torbielowate uszkodzenia trzustki są konsekwencją ostrego lub przewlekłego zapalenia trzustki (torbiele po nekrotyce, torbiel rzekoma).

Postnecrotyczna torbiel prostaty jest jednym z najczęstszych (20-60%) powikłań przewlekłego zapalenia trzustki. Jest to nagromadzenie bogatego w enzymy płynu gruczołowego, który jest ograniczony przez ścianę ziarniny i / lub tkanki włóknistej w nieobecności wyściółki nabłonkowej i znajduje się w strukturze gruczołu (torbieli wewnątrztrzustkowej) lub w pobliżu gruczołu (dodatkowa torbiel trzustki).

Torbiel postnecrotyczna występuje, gdy główny i / lub boczny przewód gruczołu ulegnie zniszczeniu, co powoduje odpływ wydzieliny trzustkowej i jej agresywny wpływ na tkankę gruczołu (autoliza) lub włókno parapancreatyczne. Jednocześnie rozwija się martwica miąższu trzustki i / lub tkanki tłuszczowej przestrzeni zaotrzewnowej. Powstała ogniskowa reakcja zapalna prowadzi do utworzenia ściany torbieli rzekomej, składającej się głównie z tkanki ziarninowej. W przyszłości dodatkowy rozwój tkanki łącznej kończy się zwłóknieniem ściany. W ocenie patologicznej torbiele pooperacyjne komplikujące przebieg CP są absolutnie identyczne z torbielami rzekomymi wynikającymi z ostrego zapalenia trzustki.

Klasyfikacja

Rodzaje torbieli postnecrotycznych na podstawie danych ERPHG dla W.H. Nealon i E.Walser (2002).

Ture I - przewód nierozszerzony, niezwiązany z torbielą.

Toure II - przewód nierozszerzony, komunikujący się z torbielą.

Okrągły III - nierozszerzony przewód ze zwężeniem, niezwiązany z torbielą.

Typ IV - przewód nierozszerzony ze zwężeniem komunikującym się z torbielą.

Ture V - kanał nierozszerzony, całkowita przeszkoda.

Runda VI to torbiel niezwiązana z przewlekłym zapaleniem trzustki.

Runda VII - torbiel związana z przewlekłym zapaleniem trzustki.

Pooperacyjne torbiele, które komunikują się z przewodem trzustkowym, można z powodzeniem wyeliminować za pomocą endoskopowego stentowania transpapilarnego.

Diagnostyka różnicowa z guzami torbielowatymi

Pojawienie się torbieli rzekomej (70-90% wszystkich zmian torbielowatych trzustki), co do zasady, poprzedzone jest historią ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki lub urazu brzucha.

W biopsji cienkoigłowej z aspiracją płynu z jamy torbielowej można uzyskać brązowawy płyn o wysokiej zawartości amylazy, natomiast w przypadku śluzowego guza torbielowatego można znaleźć wysoki poziom CEA (antygen zarodkowo-nowotworowy). Badanie histologiczne torbieli rzekomej charakteryzuje się brakiem wyściółki nabłonkowej, zrębu jajnika i zawartości śluzu (dodatnia reakcja na mucynę).

Torbiele rzekome są wyłożone od wewnątrz tkanką ziarninową przeplataną hemosyderyną, mają oznaki reakcji zapalnej komórek i często zawierają martwicze detrytus. Jednocześnie należy zauważyć, że wyściółka nabłonkowa śluzowego guza torbielowatego może być nieobecna w niektórych częściach ściany, a wyniki uzyskane z biopsji cienkoigłowej należy interpretować z pewną ostrożnością, zarówno w celu oceny charakteru guza, jak i złośliwego potencjału formacji.

Dystrofia torbielowa ściany dwunastnicy lub dystrofia dwunastnicy jest rzadką chorobą, opartą na przewlekłym zapaleniu tkanki trzustkowej, ektopowej w ścianie dwunastnicy. Prawidłowa diagnoza jest ustalana na podstawie danych z metod diagnostyki radiacyjnej (KT, MPT), które umożliwiają dokładną weryfikację zmian w ścianie dwunastnicy.

Taktyki leczenia przewlekłego zapalenia trzustki i torbieli po nekrotyce

Taktyka chirurgiczna powinna uwzględniać powikłania „trzustkowe” i „pozatrzustkowe” CP.

Powikłania „trzustkowe” CP:

zmiany włóknisto-zapalne w głowie lub dystalnej trzustce;

nadciśnienie przewodowe trzustki;

Virsungolithiasis (kamienie w przewodach);

cysty trzustki postnecrotyczne i retencyjne;

tętniak tętnicy fałszywej.

Powikłania CP bez trzustki:

naruszenie ewakuacji żywności przez dwunastnicę - z powodu ucisku ściany jelita lub dystrofii dwunastnicy (formy włókniste lub torbielowate);

nadciśnienie żółciowe - z powodu kompresji lub tworzenia zwężenia przewodu żółciowego wspólnego;

pozawątrobowy PG (zakrzepica lub ścięgno zewnątrznaczyniowe ścięgna krezkowego i żylnego krezki).

W jednej z ostatnich amerykańskich monografii pod redakcją J.L. Cameron o współczesnych zagadnieniach chirurgii, H.G. Proszę zaproponować taktykę leczenia CP, występującą bez powikłań „trzustkowych”, co sprowadza się do następujących zasadniczych punktów.

Po weryfikacji diagnozy CP na podstawie złożonych danych z badań (CT i MRI, USG i badanie stanu funkcjonalnego gruczołu), pacjent po raz pierwszy przyjęty do szpitala otrzymuje kurs leczenia (leki przeciwbólowe, enzymy trzustkowe, insulina).

Jeśli ulgę w bólu osiąga się łatwo, terapię należy kontynuować.

Brak efektu leczenia zachowawczego determinuje wskazania do leczenia operacyjnego na podstawie uzyskanych danych instrumentalnych metod badania.

Leczenie chirurgiczne jest z pewnością wskazane w przypadku powikłań CP. Głównym wskazaniem jest uporczywy zespół bólowy (80-90% pacjentów z CP), który w 30% przypadków jest spowodowany obecnością zmian włóknisto-zapalnych w głowie trzustki, jak również innych „trzustkowych” lub „pozatrzustkowych” powikłań CP.

Wybór leczenia chirurgicznego

W przypadku wąskiego (poniżej 7 mm) przewodu gruczołu konieczne jest wykonanie resekcji:

jeśli zwiększy się głowa trzustki - działanie Begera;

jeśli głowa trzustki nie ulega zmianie - dystalna lub segmentowa resekcja narządu z zachowaniem śledziony.

W obecności nadciśnienia trzustkowego (średnica przewodu trzustkowego powyżej 7 mm) możliwe są trzy opcje interwencji:

jeśli zwiększy się głowa trzustki - działanie Begera;

jeśli głowa trzustki jest nieznacznie zwiększona - operacja Freya;

jeśli nie ma zmian w głowie trzustki - podłużna pankreatojejunostomia.

Zmiany włóknisto-zapalne w głowie trzustki

Resekcji trzustkowo-dwunastniczej nie można uznać za patogenetycznie uzasadnioną interwencję w CP, a jej stosowanie powinno być uzasadnione jedynie niemożliwością wykluczenia guza trzustki. Alternatywą jest subtotalna resekcja głowy trzustki. Gdy wielkość głowy trzustki jest większa niż 4-6 cm, pokazana jest subtotalna resekcja głowy trzustki (operacja Begera lub metoda resekcji głowy trzustki Berne'a). Jednocześnie należy przeprowadzić pilne badanie histologiczne odległego makropreparatu.

Wybór metody odpowiedniego drenażu systemu przewodów trzustkowych zależy od następujących okoliczności:

w przypadku rozproszonego (równomiernego) rozszerzania przewodu trzustkowego, co wskazuje na brak zwężeń w jego dystalnym odcinku, nie ma wskazania do szerokiego otwarcia głównego przewodu trzustkowego i tworzenia podłużnej pankreatojejunostomii; resekcja głowy gruczołu jest zakończona pancreatojejunostomią od końca do końca lub od końca do boku;

w obecności wielu zwężeń przewodu trzustkowego pokazano szerokie otwarcie kanału i utworzenie podłużnej pancreatojejunostomii, co kończy fazę rekonstrukcyjną operacji;

w obecności wspólnego zwężenia przewodu żółciowego subtotalną resekcję głowy trzustki (operacja Begera i metoda berneńska) można uzupełnić połączeniem choledochopankreatycznym.

Uraz operacyjny wspólnego przewodu żółciowego trzustki, który według. Beger, odnotowany w 14% przypadków, nie jest uważany za powikłanie interwencji, jest łatwo korygowany przez tworzenie choledochopancreatojejunostomy.

Zmiany włóknisto-zapalne w dalszej trzustce służą jako wskazanie do dalszej resekcji gruczołu z zachowaniem śledziony.

Zmiany włóknisto-zapalne w trzustce sugerują resekcję przyśrodkową gruczołu z utworzeniem dystalnej pancreatojejunostomii.

Nadciśnienie przewodowe trzustki

Operacje drenażu kanałów wewnętrznych są metodą zmniejszania zwiększonego ciśnienia w przewodach trzustkowych, co pozwala na wyeliminowanie bólu związanego z tą przyczyną.

W nadciśnieniu tętniczym z powodu pojedynczego proksymalnego (na poziomie głowy) zwężenia przewodu trzustkowego, pokazano endoskopowe stentowanie trzustki, rozszerzenie balonu, litoekstrakcję z przewodu. Interwencję można uzupełnić, zgodnie ze wskazaniami, przez stentowanie wspólnego przewodu żółciowego.

obecność zmian włóknisto-zapalnych w głowie trzustki;

wiele wydłużonych zwężeń przewodu trzustkowego;

pozawątrobowy PG z powodu pozaustrojowego ucisku pnia żylnego krezki.

Jeśli minimalnie inwazyjna interwencja nie eliminuje zwiększonego ciśnienia w przewodach, wykonuje się operacje brzuszne na trzustce. Obecnie najczęstszą interwencją drenażową jest podłużna pancreatojejunostomia. Idealnym warunkiem zespolenia jest średnica przewodu trzustkowego większa niż 5 mm.

W przypadku wielu zwężeń przewodu trzustkowego, jeśli nie ma powiększenia głowy gruczołu i nie ma potrzeby odprowadzania systemu przewodowego z haczykowatego procesu głowy, nakłada się podłużną pancreatojejunostomię.

Ta metoda leczenia chirurgicznego ma wady:

„Szerokie” zespolenie jest podatne na blizny;

przy małej średnicy przewodu trzustkowego (mniej niż 3 mm) zachodzi potrzeba korytkowego wycięcia przedniej powierzchni trzustki, ale jednocześnie zespolenie zakłóca odpływ z przewodu II rzędu;

nałożenie zespolenia nie jest w stanie wyeliminować PG spowodowanego przez pozaustrojową kompresję głównych żył.

Ponadto, w przypadku nie wyrażonego (do 4 cm) powiększenia głowy trzustki, torbieli retencyjnych lub zwapnień w procesie haczykowatym, wielokrotnych zwężeń przewodu trzustkowego, konieczna jest częściowa resekcja głowy z podłużną pancreatojejunostomią (operacja Freya).

Postnecrotyczne torbiele trzustki

Przy nieograniczonych nagromadzeniach płynu wewnątrzbrzusznego lub małych (mniej niż 3 cm) nieformowanych (cienkościennych) cystach we wczesnych okresach po niszczącym zapaleniu trzustki, taktyka czekania jest pokazywana przez 6 miesięcy, kontroluje USG i CT.

W przypadku długotrwałego tworzenia się torbieli (ponad 6 miesięcy) po nekrozie trzustki (przy braku „powikłań pozatrzustkowych”) pierwszym etapem leczenia chirurgicznego jest zastosowanie minimalnie inwazyjnych technologii z wykorzystaniem technik ultradźwiękowych i endoskopowych.

Taktyka leczenia chirurgicznego torbieli postnecrotycznych zależy przede wszystkim od połączenia jamy torbielowej z przewodem trzustkowym. W przypadku pozatrzustkowych torbieli postnecrotycznych, które nie komunikują się z przewodem trzustkowym, wskazane jest przezskórne nakłucie i drenaż - wielokrotne nakłucia lub zewnętrzny drenaż torbieli pod kontrolą USG lub CT. Stwardnienie nakłucia torbieli może prowadzić do zaostrzenia zapalenia trzustki i martwicy trzustki.

Należy przeprowadzić badanie cytologiczne zawartości torbieli i jej analizę biochemiczną na obecność amylazy, markerów nowotworowych (CEA, CA19-9, CA 125); cystografia (aby wykluczyć ewentualne połączenie jamy torbielowej z przewodem trzustkowym). Torbiele, które nie są związane z przewodem trzustkowym, są wyleczone, a rurka drenażowa jest usuwana po zatrzymaniu wydzielania soku trzustkowego. Jeśli torbiel trzustkowa wiąże się z torbielą postnecrotyczną, może powstać zewnętrzna przetoka trzustkowa.

przy braku zwężenia przewodu trzustkowego - w większości przypadków jego niezależne zamknięcie jest możliwe (taktyki oczekiwania są wyświetlane przez 1-2 miesiące);

w obecności zwężenia proksymalnego przewodu trzustkowego - niemożliwe jest niezależne zamknięcie przetoki (konieczna jest ponowna operacja, ukierunkowana na wewnętrzny drenaż);

w rzadkich przypadkach samoistne zamknięcie przetoki następuje z powstaniem zwężeń przewodów i nawrotów bólu (konieczna jest ponowna operacja - drenaż wewnętrzny, resekcja trzustki).

W cewkach postnecrotycznych związanych z przewodem trzustkowym konieczna jest operacja drenażu wewnętrznego - tworzenie zespolenia cystogastro lub cystoduodenal pod kontrolą endoskopową, ultrasonograficzną i radiologiczną. Operacje drenażu wewnętrznego mają następujące wady, które decydują o potrzebie ponownego otwarcia operacji:

zakażenie jamy torbielowej ropą;

bliznowacenie przetoki z późniejszym nawrotem torbieli.

Przetoka trzustkowa

Do chirurgicznego leczenia zewnętrznych przetok trzustkowych stosuje się różne operacje odwadniania. Pierwszym etapem jest minimalnie inwazyjna interwencja endoskopowa - endoskopowa papilosfinkterotomia, stentowanie przewodów trzustkowych (nie zawsze radykalne). Idealnym wskazaniem do stentowania trzustki jest obecność pojedynczego zwężenia proksymalnego przewodu trzustkowego. W obecności wielu zwężeń, kamicy włosowatej, zmian włóknisto-zapalnych w głowie gruczołu, brak pozytywnego wpływu endoskopowego stentowania trzustki jest operacją otwartą, której objętość zależy od lokalizacji przetoki.

Dalsza przetoka trzustkowa służy jako wskazanie do dalszej resekcji trzustki, prawdopodobnie z zachowaniem śledziony. W proksymalnej przetoce trzustkowej konieczne jest zastosowanie podłużnej pankreatojejunostomii (jeśli głowa gruczołowa nie jest powiększona); różne metody resekcji głowy, uzupełnione podłużną pankreatojejunostomią (jeśli głowa jest powiększona).

W linii środkowej przetoki trzustkowej, która jest połączona ze zwężeniem przewodu trzustkowego tej strefy, optymalna jest resekcja linii środkowej gruczołu z utworzeniem dystalnej pancreatojejunostomii.

Przygotowanie przedoperacyjne

Przygotowanie pacjentów do zabiegu powinno obejmować korektę zaburzeń odżywiania i elektrolitów. U pacjentów z cukrzycą konieczne jest przeprowadzenie terapii z udziałem endokrynologa. W przypadku dystrofii dwunastnicy z upośledzoną niedrożnością dwunastnicy wymagana jest intensywna terapia z elementami hiperementalizacji.

Prognoza

Rokowanie zależy w dużej mierze od zdolności pacjenta do współpracy z lekarzem, jego świadomości konieczności przestrzegania ścisłej diety oraz eliminacji czynników, które powodują nawrót zapalenia trzustki.

Leczenie chirurgiczne virsungolithiasis Tekst artykułu naukowego na temat specjalności „Medycyna i opieka zdrowotna”

Abstrakt artykułu naukowego na temat medycyny i zdrowia publicznego, autorem pracy naukowej jest Borisov A.E., Kubachev K.G., Yakhonov S.P., Kachabekov M.S.

W artykule przedstawiono wyniki leczenia 196 pacjentów z kamicą żółciową, optymalizując taktykę leczenia. Zaproponowano metody diagnostyki i selektywnej taktyki leczenia, które pozwalają skrócić czas diagnozy, wybrać optymalną metodę leczenia, w tym endoskopię, CT, MRI, w tym tryb cholangiografii, RCPG, technologie endoskopowe i wykonywanie operacji drenujących.

Tematy pokrewne w badaniach medycznych i zdrowotnych, autorem pracy naukowej jest Borisov AE, Kubachev KG, Yakhonov SP, Kachabekov MS,

Chirurgiczne metody leczenia w virsungolitiasis

W artykule przedstawiono wyniki leczenia 196 pacjentów wirsungolitiazem. Proponuje się, aby zakończyć proces.

Tekst pracy naukowej na temat „Leczenie chirurgiczne wirusów kamicy”

ORYGINALNE BADANIA UDC 616.37-003.7

CHIRURGICZNE METODY LECZENIA WIRSUNGOLITHIASIS

A.E. Borisov, K.G. Kubachev, S.P. Yakhonov, M.S. Kachabekov

Akademia Medyczna Kształcenia Podyplomowego w Petersburgu, Rosja

METODY CHIRURGICZNE LECZENIA W VIRSUNGOLITIASIS

A.E. Borisov, K.G. Kubachev, S.P. Jahonov, M.SKachabekov

© Kolekcja autorów, 2011

W artykule przedstawiono wyniki leczenia 196 pacjentów z kamicą żółciową poprzez optymalizację taktyki leczenia. Proponowane są metody diagnostyki i selektywnej taktyki medycznej, które pozwalają skrócić czas diagnozy, wybrać optymalną metodę leczenia, w tym endo-USG, CT, MRI, w tym tryb cholangiografii, RCPG, technologie endoskopowe i wykonywanie operacji drenujących.

Słowa kluczowe: przewlekłe zapalenie trzustki, zwężenie przewodu wirusowego, kamica żółciowa.

W artykule przedstawiono wyniki leczenia 196 pacjentów wirsungolitiazem. Proponuje się, aby zakończyć proces.

Słowa kluczowe: przewlekłe zapalenie trzustki, zwężenie wirsunga kanału virsungolitiaz.

Przewlekłe choroby trzustki, w większości przypadków wynikające z ostrego zapalenia trzustki, stają się palącym problemem medycznym i społecznym w krajach rozwiniętych. Wśród populacji krajów europejskich głównymi przyczynami zapalenia trzustki są choroba kamicy żółciowej i alkoholizm, których udział sięga około 90% [1, 2]. W Rosji nie ma takich badań epidemiologicznych. Bardzo trudno jest przewidzieć wynik ostrego destrukcyjnego zapalenia trzustki. Ustalono, że u 6% - 9% pacjentów dochodzi do śmierci, u 18% - 33% obserwuje się powrót do zdrowia bez utraty funkcji gruczołowych i konsekwencji klinicznych, aw 55% - 70% zachodzi przewlekłość procesu z wynikiem w różnych typach morfologicznych w postaci wspólnego zwłóknienia i zwapnienia miąższu, cysty, przetoki trzustkowe zewnętrzne i wewnętrzne, zwężenia przewodów, wirsun-kamica lub zespół uporczywego bólu [3, 4, 5, 6]. Istnieje kilka przyczyn chronizacji procesu w trzustce. Jest to pogwałcenie ciągłości przewodów Virunga i Santorini, ich ściskanie i deformacja przez post-nekrotyczne rozległe lub segmentowe zwłóknienie, bliznowate zniekształcenie ujścia tych przewodów, rozwój kamienia wewnątrznaczyniowego,

alkoholizm, różne procesy autoimmunologiczne. W większości przypadków przyczyniają się do rozwoju uporczywego nadciśnienia wewnątrzprzewodowego trzustki, najczęściej tworząc charakterystyczny kompleks objawowy choroby. Wysoka częstość rozwoju różnych typów morfologicznych przewlekłego zapalenia trzustki prowadzi do inwazji pacjentów i zwiększenia śmiertelności w tej grupie. Biorąc pod uwagę, że przeważająca liczba pacjentów to młodzi ludzie, problem ten nadal jest dość istotny [7, 8, 9, 10].

Materiały i metody

Na lata 2000 - 2010 563 pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki było hospitalizowanych w klinice. Odsetek mężczyzn wynosił 77,4%, kobiet

- 22,6%. Pacjenci w wieku poniżej 60 lat stanowili 98,2%. U mężczyzn przeważali pacjenci w wieku 31–60 lat (94,4%), a kobiety w wieku 41–60 lat (98%). Alkoholową genezę przewlekłego zapalenia trzustki u mężczyzn stwierdzono u 90,8%, wśród kobiet - u 31,6% pacjentów. Główną przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki u kobiet była kamica żółciowa i jej powikłania. U 3,2% pacjentów przyczyną przewlekłego zapalenia trzustki było parafinowe uchyłka, a u 0,9% pacjentów nie było możliwe ustalenie przyczyny przewlekłego zapalenia trzustki. 558 (99,1%) pacjentów w przeszłości cierpiało na ostre destrukcyjne zapalenie trzustki. U 20% pacjentów wcześnie

rozwój kliniki przewlekłego zapalenia trzustki (do 3 lat po ciężkim zapaleniu trzustki) może wiązać się z regularnym spożywaniem alkoholu. Historia kamicy żółciowej występowała u 80 pacjentów. Zgodnie z wynikami badania klinicznego i instrumentalnego u 196 pacjentów zdiagnozowano rozszerzenie przewodu wirusowego i kamicę żółciową.

Wyniki i dyskusja

Badanie rentgenowskie ujawniło kontrastujące kamienie w projekcji trzustki u 83 (42,3%) pacjentów. Ekspansję „podkowy” dwunastnicy odnotowano u 15,7% pacjentów. W badaniu USG u 4,8% pacjentów stwierdzono kamicę w pęcherzyku żółciowym (u 80 pacjentów pęcherzyk żółciowy został wcześniej usunięty z powodu rozwoju ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego lub kamicy żółciowej). Choledoch uwidoczniono u 80% pacjentów. Ekspansję pozawątrobowych przewodów żółciowych obserwowano u 19,6% pacjentów (z liczby uwidocznionych przypadków). Zagęszczanie miąższu gruczołu zaobserwowano w 97%, niejednorodność jego struktury w 94,4%, wzrost wielkości w 10,8%, spadek w 49,5%. Można było wizualizować przewód Vir-Sungova u 141 (71,9%) pacjentów, w całości został powiększony (ponad 4 mm). U 89 (63,1%) pacjentów jego średnica wynosiła 5–7 mm, u 42 (29,9%) - 8–9 mm, a u 10 (7%) pacjentów więcej niż

10 mm, co wskazuje na obecność odporności na wydzielanie prądu. Możliwe było zidentyfikowanie kamieni w przewodach trzustkowych u 63,3% pacjentów. W fibrogastroskopii patologię głównej brodawki dwunastnicy jako deformacji, gruczolaka lub uduszonego kamienia stwierdzono u 2,1% pacjentów. U 1,4% pacjentów podczas badania w dwunastnicy nie było śladów żółci.

Cholangiografię wsteczną wykonano u 118 pacjentów. Kamica żółciowa została znaleziona u 24 (20,3%), kanalikowego zwężenia dystalnego wspólnego przewodu żółciowego o długości 10 do 35 mm - u 26 (22% pacjentów). Wykonano Wirsungography u 54 (45,8%) pacjentów. W tym przypadku u wszystkich pacjentów stwierdzono rozszerzenie kanału Virunga o więcej niż 4 mm. Deformacja przewodu w postaci obszarów ekspansji, skurczu lub złamania o różnych długościach stwierdzono u 91 (92,8%) pacjentów. U wszystkich pacjentów stwierdzono złogi w kanale Wirsung. Endoskopową ultrasonografię wykonano u 42 pacjentów. Ekspansję przewodu Virunga większą niż 4 mm wykryto u wszystkich pacjentów

spośród nich 31 (73,8%) miało średnicę przewodu przekraczającą 7 mm. U wszystkich pacjentów stwierdzono złogi w przewodach trzustkowych.

Wielospiralną cienkowarstwową tomografię komputerową z dożylną amplifikacją bolusa przeprowadzono u 196 pacjentów. Wszyscy pacjenci wykazali wzrost gęstości gęstości gruczołu. Ogniska zwapnienia miąższu gruczołu wykryto u 38 (19,4%) pacjentów. Wzrost wielkości gruczołu w większości przypadków odnotowano w okolicy głowy, częściej jego rozmiar poprzeczny był większy niż 3,5 cm, a zmniejszenie rozmiaru gruczołu w długości i szerokości stwierdzono u 10 pacjentów. Średnicę przewodu Vir-Sunga większą niż 4 mm zdiagnozowano u 189 (96,4%), obliczając przewody - 191 (97,5%) pacjentów. Cholangiografię MRI wykonano u 61 pacjentów. Patologię pozawątrobowych przewodów żółciowych w postaci rozszerzenia średnicy choledochu, deformacji i zwężenia odcinka dystalnego, jak również kamicy żółciowej wykryto u 27 (44,3%) pacjentów. U wszystkich pacjentów obserwowano rozszerzenie przewodu wirusowego o więcej niż 4 mm, zniekształcenie i pęknięcie przewodu na różnych poziomach - u 52 (85,3%) i kamicy żółciowej - u wszystkich pacjentów.

Wiodącym objawem virsungolithiasis i varenri triparenchymatous zwężenia przewodu Virsung w przewlekłym zapaleniu trzustki był ból. Uporczywe uporczywe bóle bólowe w okolicy epi-gastrii o różnym natężeniu występowały tylko w

11 pacjentów. U wszystkich pacjentów, z naruszeniem lub bez naruszenia diety z jedzeniem, obserwowano napady intensywnego bólu w obszarze nadbrzusza, czasami otaczające, któremu towarzyszyły wymioty i zmuszanie do hospitalizacji. Dlatego ponad 75% pacjentów było leczonych co roku stacjonarnie od dwóch do dziesięciu razy. U 73 (37,3%) pacjentów nawroty zespołu bólowego były związane ze stałym spożyciem alkoholu. 175 (91,6%) pacjentów zauważyło wymioty jedzenia spożywanego w przededniu, zgagę, odbijanie „zgniłe” i uczucie ciężkości w nadbrzuszu. U wszystkich pacjentów obserwowano okresowe luźne stolce. Jednocześnie 47 (24%) biegunki było codziennie, obfite i wielokrotne. Wszyscy pacjenci w tej grupie wykazywali wyraźny zespół złego wchłaniania z powodu niewydolności gruczołów zewnątrzwydzielniczych. Wszyscy pacjenci odnotowali spadek masy ciała. Utrata masy ciała o 10–15 kg stwierdzono u 127, 16–20 kg u 38 i ponad 21 kg u 31 pacjentów. Powodem utraty wagi, wraz z zespołem złego wchłaniania, w większości przypadków była odmowa jedzenia z powodu strachu przed nawrotem zespołu bólowego.

Ciągły przebieg choroby często przyczyniał się do rozwoju stanów depresyjnych,

w tym odmowa jedzenia, którą zaobserwowano u prawie połowy pacjentów. Pacjenci często wymagali leczenia przez psychiatrę i terapię przeciwdepresyjną. Zakłócenia metabolizmu węglowodanów wykryto u 51 (26%) pacjentów, a u 5 pacjentów obserwowano stany hipoglikemiczne spowodowane niewydolnością zewnątrzwydzielniczą i zespołem złego wchłaniania.

Wszyscy pacjenci byli wielokrotnie leczeni zachowawczo w różnych szpitalach w mieście. Wpływ trwającej terapii zachowawczej u zdecydowanej większości pacjentów był krótkotrwały lub nieobecny. Po pełnym badaniu klinicznym i instrumentalnym, w zależności od zidentyfikowanej patologii, pacjentów podzielono w następujący sposób (tabela 1):

Test radioimmunologiczny z przeciwciałami monoklonalnymi nie wykazał jednak istotnej różnicy w zawartości litostyny ​​w soku trzustkowym u pacjentów z przewlekłym wapiennym zapaleniem trzustki w porównaniu z osobami zdrowymi. Tak więc, po prostu stężenie litostatyny w soku trzustkowym nie jest niezbędne do tworzenia osadów, bardziej istotne jest zmniejszenie możliwości syntezy, to znaczy całkowitej puli lito-statyn. Z patochemicznego punktu widzenia patogeneza wytrącania agregatów białko-wapń jest uważana za wynik zmniejszenia wydzielania litostyny ​​w warunkach zwiększonego zapotrzebowania. Takie warunki powstają, gdy hydroliza białka jest wzmocniona w trzustce

Charakter ujawnionej patologii (n = 90) Tabela 1

Ujawniona patologia Liczba pacjentów

Virsungolithiasis bez zwężenia przewodu 19

Zwężenie ujścia przewodu wirowego, wirsungolithiasis 42

Zwężenie ujścia przewodu Virungi, poszerzenie przewodu sakularnego w głowie gruczołu, virsungolithiasis 9

Zwężenie przewodu Wirsunga na poziomie przesmyku, virsungolithiasis 41

Wirsung przewodzi zwężenie na poziomie ciała proksymalnego gruczołu, kamsungolit 53

Zwężenie przewodu wirusowego na poziomie dystalnej części ciała gruczołu, rozszerzenie przewodu sakularnego w obszarze ogona gruczołu, kamica żółciowa 12

Fragmentarne zwężenie przewodu w kilku miejscach, Virsungolithiasis 20

Przyczyny powstawania kamienia nazębnego w przewodach trzustkowych nazywane są nadciśnieniem przewodowym, przewlekłymi chorobami zapalnymi trzustki. We wczesnych stadiach rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki w przewodach trzustkowych powstaje białko, którego podstawą jest włókniste białko ze złogami wapnia - litostyna. Stwierdzono, że płyn trzustkowy zawiera znaczne ilości wapnia w połączeniu z wysokimi poziomami wodorowęglanów. Litostatyna jest uważana za jeden ze stabilizatorów wapnia, to znaczy utrzymuje wapń w stanie rozpuszczalnym. Główna rola litostatyny związana jest z hamowaniem zarodkowania, agregacji i tworzenia kryształów soli wapnia.

sok, indukcja polimeryzacji składników białkowych, pojawienie się dużej liczby słabo rozpuszczalnych białek, zwiększenie wydzielania soli wapnia. Badanie składu organicznej matrycy kamieni trzustkowych wykazało, że obejmuje ona zmodyfikowaną litostinę, albuminę, globuliny o wysokiej masie cząsteczkowej. Jednak nie można było wpłynąć na proces powstawania kamienia za pomocą różnych preparatów.

Taktyka leczenia pacjentów zależała od charakteru zidentyfikowanej patologii. Tak więc, w przypadku zwężenia ujścia przewodu Virunga lub gdy jest on zlokalizowany do 3 cm od ust, interwencje endoskopowe były uważane za podstawową terapię. Jednak możliwości usuwania endoskopowego

Wirsung kamienie kanałowe są małe, ponieważ tylko 10% - 12% pacjentów ma kamienie, które są luźne w przewodach; w innych przypadkach kamienie mają postać koralowców, kontynuując do kanałów I-II-III rzędu, a ich usuwaniu towarzyszy pęknięcie tych przewodów i miąższu gruczołu. Dlatego należy rozważyć interwencje endoskopowe jako procedury eliminacji nadciśnienia przewodowego. Charakter interwencji przedstawiono w tabeli 2.

Łodygi, w obszarze głowy gruczołu, występowało przedłużone zwężenie (ponad 3 cm) przewodu żółciowego wspólnego. Wykonał operację Begera w wariancie berneńskim (1 pacjent zmarł). Ogólna śmiertelność wynosiła 2,6%.

Różnorodność morfologicznych typów przewlekłego zapalenia trzustki wymaga zindywidualizowanego algorytmu diagnostycznego i zróżnicowanych taktyk chirurgicznych.

Taktyka leczenia pacjentów (n = 196) Tabela 2

Taktyka leczenia Liczba pacjentów

РХПГ, ПСТ, вирсунготомия 11

RHPG, PST, wirsunggotomy, stentowanie choledochusa 16

RHPG, PST, virsunggotomy, stentowanie przewodu Virungi 13

RHPG, PST, wirsunggotomy, stentowanie przewodu żółciowego wspólnego i Wirsung. kanał 8

Laparotomia, operacja Pewstow-Izbiki 121/4

Laparotomia, operacja Frey 9

Laparotomia, operacja Begera w wariancie berneńskim 6/1

Laparotomia, resekcja ogona gruczołowego, operacja Duval 12

Uwaga: za ukośnikiem jest martwy.

Wybór rodzaju interwencji chirurgicznej opierał się na naturze ujawnionej patologii. Przy równomiernej ekspansji przewodu Virungi, Wirsungolithiasis, wydłużony (ponad 10 mm) zwężenie ujścia kanału Virunga, operacje Pewstowe przeprowadzono w modyfikacji Izbiki. 3 pacjentów zmarło. Przyczyną zgonu był croz pankreatone, który rozwinął się w okresie pooperacyjnym. Po rozszerzeniu przewodu sakularnego w obszarze ogona, zamieniając się w proksymalne zwężenie o długości około 1-2 cm, wykonano operację Duval. Operację wykorzystał Frey ze zwężeniem jamy ustnej przewodu Virungi, kamicą żółciową i powiększeniem przewodu pokarmowego w głowie i przesmyku gruczołu oraz ciężkim zespole bólowym. U 6 pacjentów wraz z opisanym powyżej stanem przewodowym

Czułość ultradźwięków w diagnostyce różnych typów przewlekłego zapalenia trzustki wynosi 63,4%, ogólna dokładność wynosi 54%. W celu miejscowej diagnozy zwężeń śródmiąższowych pokazano zastosowanie rhangologografii i cholangiografii MRI. Czułość i ogólna dokładność endoUS, CT, MRI, w tym trybu cholangiografii i RCPG są porównywalne i wynoszą odpowiednio 96,7% i 98%.

Zastosowanie technologii endoskopowej pozwala na poprawę jakości życia pacjentów z lokalizacją zwężenia w ujściu przewodu Virungi.

W przypadku kamicy włosowatej i zwężeń śródmiąższowych przewodu Virungi najlepsze wyniki obserwuje się po operacji drenowania. Wybór rodzaju interwencji chirurgicznej jest podyktowany lokalizacją zwężenia przewodu.

Bagnenko S.F., Kurygin A.A., Ruhlyada N.V. Przewlekłe zapalenie trzustki: Ręka. dla lekarzy. -SPb.: Peter. - 2000. - 416s.

Galperin E.I., Dyuzheva T.G., Akhaladze G.G. i inne Izolowana resekcja głowy trzustki w przewlekłym zapaleniu trzustki // Abstrakty XV Międzynarodowej Konferencji Heurografów i Hepatologów w Rosji i WNP. - Kazań. Annals of hir. hepatol. - 2008. - № 3. - str. 155.

Egorov V.I., Vishnevsky V.A., Shastny A.T. i inni Resekcja głowy w przewlekłym zapaleniu trzustki. Jak to zrobić i jak zadzwonić? // Operacja. - 2009. - №8. - str. 57-65.

Beger H.G., Schlosser W., Friess H.M. Resekcja głowy chroniąca dwunastnicę w przewlekłym zapaleniu trzustki: 26-letnie doświadczenie w jednym ośrodku // Ann. Surg. - 1999. - № 230. - P. 512 - 519; dyskusja P. 519 - 523.

Danilov M.V., Fedorov V.D. Powtarzająca się i rekonstrukcyjna operacja chorób

trzustka: Ręka. dla lekarzy. - M.: Medycyna. - 2003 r. - 423 pkt.

Gullo L., Migliori M., Olah A., Farkas G. Ostre zapalenie trzustki w trzustce. - 2002. - T. 24. - P. 223

Nesterenko Yu.A., Glabay V.A., Shapovalyants S.G. Przewlekłe zapalenie trzustki. - M.: Wydawca Mokeev. - 2000. - 145s.

Banks P.A. Ostre i przewlekłe zapalenie trzustki W: Choroby przewodu pokarmowego i wątroby. 6-ty wyd. -Filadelfia. - W.B. Saunders Co. - 1998. - P. 3453 - 3467.

Deviere J., Cremer M., Imre C. Endoskopowa terapia zapalenia trzustki: W: Choroba trzustki na rok 2000. - Londyn: Springer-Verlag. - 2000. - Ch. 17. - str. 167 - 179.