Endoskopowe stentowanie przewodów żółciowych

Przewody żółciowe są kanałami, przez które żółć jest wydalana z organizmu. Jest to zapewnione przez ciśnienie wydzielnicze wątroby. Zakłócenie ich pracy wpływa na pracę całego organizmu i wymaga natychmiastowego leczenia, ponieważ komplikacje mogą wywołać niebezpieczne konsekwencje. Jedną z najbezpieczniejszych metod leczenia inwazyjnego jest stentowanie endoskopowe.

Czym jest stentowanie?

Stentowanie dróg żółciowych jest metodą interwencji chirurgicznej, polegającą na wprowadzeniu specjalnego narzędzia do światła przewodów żółciowych - stentu. Pozwala to przywrócić normalną przepuszczalność w kanale. Potrzeba operacji pojawia się, gdy w przewodzie żółciowym występuje niedrożność, która powoduje, że światło staje się węższe, a eliminacja płynu z organizmu staje się trudna lub niemożliwa.

Stent jest narzędziem do wykonywania procedury endoskopowej, która wygląda jak plastikowa lub metalowa rura. Ma specjalną strukturę, która pozwala zachować drożność kanału pod presją jakiejkolwiek formacji.

Korzyści operacyjne

Zalety tego typu operacji są następujące:

są bardzo skuteczne;
powikłania po zabiegu są rzadkie;
okres powrotu do zdrowia jest szybki i bezbolesny w porównaniu z tradycyjną chirurgią;
przewód żółciowy nie jest usuwany, jego funkcje zostają przywrócone.

Powrót do spisu treści

Wskazania i przeciwwskazania do zabiegu operacyjnego

Pacjentowi zalecana jest procedura endoskopowego stentowania przewodu żółciowego w obecności następujących chorób:

zespół postcholecystektomii;
przerzuty w więzadle dwunastnicy wątroby;
rak brodawki Vater;
złośliwość w dwunastnicy;
przewlekłe zapalenie trzustki;
formacje w zewnątrzwątrobowych przewodach żółciowych;
torbiele w trzustce;
Zespół Mirizziego, niezależnie od stadium choroby (remisja lub drgawki);
kamica żółciowa;
naruszenia struktury dróg moczowych w wyniku interwencji chirurgicznej narządów znajdujących się w jamie brzusznej.

Choroby te prowadzą do naruszenia odpływu żółci z organizmu, co powoduje takie zjawisko jak żółtaczka obturacyjna, która jest głównym objawem wskazującym na choroby związane z pęcherzem moczowym. Endoskopowe stentowanie przewodów żółciowych nie jest wykonywane w przypadku takich chorób:

niedrożność jelit;
nowotwory krwawiące;
kanał zwęża się tak bardzo, że instrument nie może zostać przesunięty;
obecność dużej liczby zrostów w jelicie, z tworzeniem się zwężeń;
trudności esophagogastroduodenoscopy metoda zabiegu (wykonanie zabiegu przezskórnego).

Powrót do spisu treści

Jak to się robi?

Aby przygotować się do stentowania, wymagane jest pełne badanie, które obejmuje:

badania krwi (ogólne, biochemiczne);
koagulogram;
diagnostyka ultradźwiękowa;
Skan CT;
MRI

Dokładna diagnostyka pomaga określić, którego konkretnego stentu użyć.

Operacja endoskopowa jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym. Korzystając z FGD, lekarz patrzy na pożądany obszar. Kontrast wprowadza się do ciała, dzięki czemu za pomocą promieni rentgenowskich można kontrolować ruch stentu. Narzędzie wykonuje się w formie złożonej, a chirurg dopiero po osiągnięciu właściwego miejsca prostuje go powoli. Prostowanie rozpoczyna się od części dystalnej. Pełne wydanie urządzenia pomocniczego następuje w ciągu jednego dnia. Odpowiednie umiejscowienie zapewnia odpowiedni odpływ płynu.

Jeśli jest kilka blokad, umieszcza się wiele stentów. Zdarzają się przypadki, w których przed instalacją urządzenia pomocniczego następuje rozszerzenie balonu zatoru. Zatem procedury endoskopowe są łatwiejsze. Przy stentowaniu chirurg może wytrzymać maksymalnie godzinę. Czas trwania procedury zależy od tego, gdzie dokładnie wystąpiło zwężenie.

Możliwe komplikacje

Stentowanie dróg żółciowych jest operacją nieszkodliwą i rzadko powoduje powikłania, ale czasami występują. Możliwe negatywne konsekwencje operacji są następujące:

rozwój zapalenia trzustki;
zapalenie w pęcherzyku żółciowym (zapalenie pęcherzyka żółciowego);
zablokowanie stentu;
naruszenie integralności ściany w przewodzie żółciowym;
rozwój ropnego zapalenia dróg żółciowych;
przesunięcie urządzenia pomocniczego;
krwawienie;
naruszenie integralności dwunastnicy podczas operacji.

Śmierć z powodu endoskopowego stentowania wynosi 2%.

Leczenie raka głowy trzustki

Resekcja trzustkowo-dwunastnicza na raka głowy trzustki

Decyzja o wykonaniu resekcji trzustkowo-dwunastniczej jest podejmowana na podstawie wyników badania klinicznego pacjenta i metod badań obrazowych, pozwalających na ustalenie stadium raka. Operację komplikuje ograniczony dostęp do trzustki, który znajduje się z tyłu jamy brzusznej w pobliżu ważnych narządów. Tylko niewielka część pacjentów jest resekcyjna.

Klasycznym wariantem resekcji trzustkowo-dwunastniczej jest operacja Whipple'a, która jest wykonywana jednocześnie, usuwając regionalne węzły chłonne, całą dwunastnicę i dalszą część żołądka. W 1978 r. Operacja ta została zmodyfikowana w celu zachowania funkcji odźwiernika i antrum żołądka (resekcja pancreatoduodenal zachowująca odźwiernik). Zmniejsza to kliniczne objawy zespołu po gastro-resekcji i częstość owrzodzeń, a także poprawia trawienie. Przetrwanie nie różni się od tego po operacji klasycznej. Aby przywrócić przejście żółci, przewód żółciowy wspólny jest zespolony z jelito czcze. Kanał pozostałej części trzustki również zespolił się z jelito czcze. Drożność jelit jest przywracana przez duodenojejunostomy.

Pamiętaj, aby przeprowadzić badanie zamrożonych wycinków krawędzi wyciętych organów.

Rokowanie zależy od wielkości guza, histologicznie wykrywanego przez inwazję naczyń krwionośnych i stanu węzłów chłonnych. Najważniejszy obraz histologiczny w badaniu węzłów chłonnych. Jeśli nie ma w nich przerzutów, pięcioletni wskaźnik przeżycia wynosi 40-50%, aw przypadku ich identyfikacji - 8%. Rokowanie zależy również od histologicznych objawów inwazji naczyniowej (jeśli zostaną wykryte, średnia długość życia wynosi średnio 11 miesięcy, w przypadku ich braku - 39 miesięcy).

Metodą z wyboru dla raka brodawki jest również resekcja trzustkowo-dwunastnicza. W niektórych przypadkach ci pacjenci wytwarzają miejscowe wycięcie guza (ampulektomia). U pacjentów nieoperacyjnych czasami możliwe jest uzyskanie remisji lub zmniejszenie wielkości ampułek nowotworowych za pomocą fotochemoterapii endoskopowej. Metoda ta polega na endoskopowym naświetlaniu guza uwrażliwionego przez dożylne podanie hematoporfiryny światłem czerwonym (długość fali 630 nm).

Interwencje paliatywne dla raka głowy trzustki

Interwencje paliatywne obejmują nałożenie zespoleń omijających oraz endoskopową lub przezskórną alloplastykę przezwątrobową (stentowanie).

W przypadku wymiotów spowodowanych niedrożnością dwunastnicy na tle żółtaczki wykonuje się choledochoyoustomy i gastroenterostomię. W przypadku izolowanej niedrożności przewodu żółciowego niektórzy autorzy zalecają profilaktycznie gastroenteroanastomozę podczas nałożenia zespolenia żółciowo-trawiennego. Jednak większość chirurgów decyduje o tym problemie na podstawie wielkości guza i drożności dwunastnicy podczas rewizji śródoperacyjnej.

Wybór między leczeniem chirurgicznym a niechirurgicznym zależy od stanu pacjenta i doświadczenia chirurga.

Endoskopowe stentowanie jest skuteczne w 95% przypadków (w 60% od pierwszej próby); jednocześnie śmiertelność w ciągu 30 dni po interwencji jest niższa niż w przypadku zastosowania zespolenia dwuigłowego. W przypadku niepowodzenia procedury endoskopowej można wykonać przezskórne lub łączone przezskórne i endoskopowe stentowanie.

Wyniki przezskórnego stentowania, śmiertelności, częstości powikłań są podobne do wyników operacji paliatywnych; jednak średnia długość życia pacjentów po tych interwencjach wynosi odpowiednio 19 i 15 tygodni. Powikłania stentowania obejmują krwawienie i wyciek żółci. Endoskopowej endoprotezie rzadziej towarzyszą komplikacje i śmierć pacjentów niż przezskórne.

U 20–30% pacjentów, w ciągu 3 miesięcy po instalacji, stenty z tworzyw sztucznych należy wymienić z powodu niedrożności spowodowanej przez skrzepy żółciowe. Rozciągliwe metalowe stenty wprowadza się zarówno endoskopowo, jak i przezskórnie. Stenty te są dłużej wytrzymałe niż plastikowe (średnio 273 i 126 dni, odpowiednio). Jednak biorąc pod uwagę wysoki koszt takich stentów, są one instalowane głównie u pacjentów z nieoperacyjnym rakiem okołowierzchołkowym, którzy podczas wymiany stentu z tworzywa sztucznego z powodu blokady, stwierdzają powolny wzrost guza i sugerują stosunkowo długą oczekiwaną długość życia.

Stentowanie dróg żółciowych bez otwierania jamy brzusznej jest szczególnie wskazane u pacjentów w podeszłym wieku z grup wysokiego ryzyka, którzy mają duży nieoperacyjny guz trzustki lub rozległe przerzuty. U młodszych pacjentów z nieresekcyjnym guzem, którzy mają dłuższą oczekiwaną długość życia, można odwołać się do nałożenia zespolenia dwuigłowego.

Zgodnie z nowoczesnym podejściem do leczenia raka głowy trzustki, pacjent nie powinien umrzeć z nierozwiązaną żółtaczką lub cierpieć z powodu nieznośnego swędzenia.

Pomocnicze leczenie raka głowy trzustki

Wyniki przedoperacyjnej chemioterapii i radioterapii są rozczarowujące. W niektórych przypadkach poprawę można osiągnąć przez zastosowanie, po radykalnej resekcji, połączonego zdjęcia rentgenowskiego i chemioterapii. W przypadku guzów nieoperacyjnych żadne schematy radioterapii ani chemioterapii nie przyniosły pozytywnych wyników.

Blokada splotu trzewnego (przezskórnie pod kontrolą radiologiczną lub śródoperacyjną) pozwala zmniejszyć ból na kilka miesięcy, ale w ponad połowie przypadków pojawiają się ponownie.

Rodzaje operacji trzustkowych

Operacja trzustki to operacja o zwiększonej złożoności, ponieważ narząd jest niezwykle wrażliwy i nie wiadomo, jak będzie funkcjonować po resekcji lub usunięciu guza. Operacje charakteryzują się zwiększonym ryzykiem śmierci i rozwojem powikłań zagrażających zdrowiu.

Czy można działać

Operacja jest możliwa i konieczna tylko wtedy, gdy nie można wyleczyć choroby innymi metodami, a także wtedy, gdy istnieje zagrożenie życia pacjenta. Interwencja w trzustce wymaga od chirurga dużego doświadczenia i wysokich umiejętności. Przed powołaniem należy ściśle określić dowody.

Jakie operacje są wykonywane na trzustce i czy są niebezpieczne?

Istnieją następujące rodzaje operacji:

Całkowita resekcja. Czasami chirurg musi podejmować ważne decyzje podczas zabiegu. Interwencja trwa co najmniej 7 godzin.
Pancreaticectomy subtotal to częściowe usunięcie trzustki. Pozostaje tylko niewielka część narządu położona w pobliżu dwunastnicy.
Resekcja trzustkowo-dwunastnicza jest najtrudniejszą operacją. Usunięto trzustkę, dwunastnicę, woreczek żółciowy i część żołądka. Mianowany w obecności złośliwych guzów. Wysokie ryzyko obrażeń otaczającej tkanki, występowanie powikłań pooperacyjnych i śmierć.

Laparoskopia

Operacje laparoskopowe, wcześniej stosowane wyłącznie do celów diagnostycznych, pozwalają teraz na poprawę stanu pacjenta z martwicą trzustki i łagodnymi guzami trzustki. Operacja ma krótki okres powrotu do zdrowia, niskie ryzyko powikłań. Podczas korzystania z metody endoskopowej dostęp do narządu odbywa się za pomocą małego nacięcia, a kontrola wideo sprawia, że procedura jest bezpieczna i skuteczna.

Usuwanie guza

Eliminacja łagodnych guzów trzustki odbywa się na dwa sposoby:

Operacja Begera. Dostęp do ciała odbywa się poprzez rozcięcie więzadła gastrokolicznego, po którym następuje oddzielenie żyły krezkowej górnej. W górnej i dolnej części trzustki stosuje się szwy retencyjne. Po radykalnym wycięciu głowy narządu przesmyk jest podniesiony i oddzielony od żyły wrotnej górnej.
Operacja Freya jest częściowym usunięciem brzusznej części głowy trzustki z podłużną pancreatojejunostomią.

Przeszczep

Taka operacja jest zalecana w przypadku ciężkiej cukrzycy. Przeciwwskazania są takie same jak w przypadku transplantacji innych narządów. Trzustka do przeszczepu jest uzyskiwana od młodego dawcy ze śmiercią mózgu. Taka operacja wiąże się z wysokim ryzykiem odrzucenia przeszczepionego narządu, dlatego wykonuje się ją na tle terapii immunosupresyjnej. W przypadku braku powikłań metabolizm ulega normalizacji, zanika potrzeba podawania insuliny.

Usuwanie całego narządu

Całkowita resekcja jest wskazana w przypadku chorób związanych z martwicą tkanki narządowej. Operacja jest wyznaczana dopiero po dokładnym zbadaniu ciała, w obecności absolutnych wskazań. Po całkowitym usunięciu trzustki pacjent będzie potrzebował dożywotniego przyjmowania enzymów, przyjmowania insuliny, przestrzegania specjalnej diety, regularnych wizyt u endokrynologa.

Abdominizacja

Metoda ta polega na usunięciu trzustki w jamie brzusznej. Jest stosowany w chorobach obejmujących martwicę trzustki bez topnienia tkanek i tworzenia się pustek.

Podczas operacji rozcina się otrzewną, organ oddziela się od otaczających tkanek i przesuwa w kierunku tylnej części sieci. Po abdominalizacji zatrzymuje się wysięk zapalny, toksyczne produkty rozkładu i sok trzustkowy w przestrzeni zaotrzewnowej.

Stentowanie

Operacja jest skutecznym sposobem pozbycia się żółtaczki obturacyjnej. Różni się niskim ryzykiem wystąpienia komplikacji i prostotą wykonania. Stentowanie przewodu trzustkowego wykonuje się endoskopowo. Podczas operacji instalowana jest metalowa proteza pokryta powłoką antybakteryjną. Zmniejsza to ryzyko niedrożności stentu i zakażenia.

Drenaż

Podobna procedura jest wykonywana w przypadku wystąpienia niebezpiecznych konsekwencji po bezpośredniej interwencji. Powszechne stosowanie drenażu ze względu na wysokie ryzyko konkretnych powikłań we wczesnym okresie pooperacyjnym. Głównym zadaniem operacji jest terminowa i całkowita eliminacja wysięku zapalnego, eliminacja ognisk ropnych.

Wskazania dla

Powody powołania chirurgii trzustki:

ostre zapalenie trzustki, któremu towarzyszy rozpad tkanki;
rozwój zapalenia otrzewnej;
procesy patologiczne połączone z ropieniem;
ropnie;
torbiel, której wzrost prowadzi do wystąpienia wyraźnego zespołu bólowego;
łagodne i złośliwe nowotwory;
zablokowanie przewodu żółciowego ciała;
martwica trzustki.

Przygotowanie

Przygotowanie do operacji obejmuje takie działania jak:

Badanie pacjenta. Kilka dni przed zabiegiem wykonuje się EKG, RTG klatki piersiowej, pełną morfologię krwi, USG narządów jamy brzusznej, CT i MRI.
Zniesienie niektórych leków, takich jak antykoagulanty.
Zgodność ze specjalną dietą. Od jedzenia całkowicie odmówić 24-48 godzin przed zabiegiem. Zmniejsza to prawdopodobieństwo powikłań związanych z przenikaniem treści jelitowej do jamy brzusznej.
Ustawienie lewatywy oczyszczającej.
Premedykacja Pacjentowi podaje się leki, które ułatwiają proces wchodzenia w znieczulenie, eliminując uczucie strachu i zmniejszając aktywność gruczołów.

Operacja trzustki

Przybliżony zabieg chirurgiczny obejmuje następujące elementy:

znieczulenie inscenizacyjne, wprowadzenie środków zwiotczających mięśnie;
uzyskanie dostępu do trzustki;
kontrola ciała;
usunięcie płynu z worka, który oddziela trzustkę od żołądka;
eliminacja luk powierzchniowych;
wycięcie i zatkanie krwiaków;
zszywanie uszkodzonych tkanek i przewodów narządowych;
usunięcie części ogona lub głowy z segmentem dwunastnicy w obecności łagodnych guzów;
instalacja odwadniająca;
warstwowe tkaniny do szycia;
nakładanie sterylnych opatrunków.

Czas trwania operacji zależy od przyczyny, która stała się wskazaniem do jej wdrożenia, i wynosi 4-10 godzin.

Koszt

Orientacyjne ceny zabiegów chirurgicznych w trzustce:

resekcja głowy - 30-130 tysięcy rubli;
całkowita pankreatykektomia - 45-270 tysięcy rubli;
całkowita duodenopancreatektomia - 50,5-230 tysięcy rubli;
stentowanie przewodu trzustkowego - 3-44 tys. rubli;
endoskopowe usunięcie łagodnych guzów trzustki - 17-407 tys. rubli.

Okres pooperacyjny

Pooperacyjne leczenie pacjentów obejmuje następujące działania:

Pozostań na oddziale intensywnej terapii. Etap trwa 24 godziny i obejmuje monitorowanie istotnych wskaźników ciała: ciśnienie krwi, poziom glukozy we krwi, temperaturę ciała.
Przenieś do oddziału chirurgicznego. Czas trwania leczenia szpitalnego wynosi 30-60 dni. W tym czasie ciało dostosowuje się i zaczyna normalnie funkcjonować.
Terapia pooperacyjna. Obejmuje dietę medyczną, normalizację poziomu glukozy we krwi, przyjmowanie preparatów enzymatycznych, fizjoterapię.
Zgodność z leżeniem w łóżku, organizacja optymalnego schematu dziennego po wypisaniu ze szpitala.

Dieta

Zasady terapii dietą po operacji na trzustce:

Zgodność z częstotliwością jedzenia. Jedzą co najmniej 5-6 razy dziennie.
Ograniczanie ilości spożywanych produktów. Porcja nie powinna przekraczać 300 g, szczególnie w pierwszych miesiącach po zabiegu.
Zużycie wystarczającej ilości wody. Jest to konieczne do usuwania toksyn i utrzymania prawidłowego stanu krwi.
Zgodność z listą dozwolonych i zabronionych produktów. Odmówić alkoholu, napojów gazowanych, wyrobów cukierniczych, czekolady, kawy, konserw, kiełbas.

Powikłania po zabiegu

Najczęstsze skutki operacji trzustki to:

masywne krwawienie wewnętrzne;
zakrzepica;
gorączka;
niestrawność (nudności i wymioty, zaparcia, naprzemienna biegunka);
przystąpienie zakażeń bakteryjnych;
powstawanie przetok i ropni;
zapalenie otrzewnej;
zespół ostrego bólu;
rozwój szoku;
zaostrzenie cukrzycy;
martwica tkanek ciała po resekcji;
zaburzenia krążenia.

Prognoza życia

Czas trwania i jakość życia pacjenta zależą od ogólnego stanu ciała, rodzaju wykonywanej operacji i przestrzegania zaleceń lekarza podczas okresu zdrowienia.

Wysoki wskaźnik śmiertelności ma resekcję trzustki i dwunastnicy.

Resekcje gruczołów w chorobach onkologicznych są związane ze zwiększonym ryzykiem nawrotu. Średnie 5-letnie przeżycie po takiej operacji nie przekracza 10%. Pacjent ma wszelkie szanse na powrót do normy po resekcji głowy lub ogona narządu w ostrym zapaleniu trzustki lub łagodnych guzach.

Recenzje chirurgii trzustki

Polina, 30 lat, Kijów: „2 lata temu miała operację usunięcia ciała i ogona trzustki. Lekarze ocenili szanse przeżycia jako minimalne. Wielkość pozostałej części ciała nie przekracza 4 cm. Szpital musiał spędzić 2 miesiące na wstrzyknięciu leków przeciwbakteryjnych i przeciwbólowych, enzymów. Po kilku miesiącach mój stan się poprawił, ale nie można było uzyskać wagi. Stosuję ścisłą dietę i biorę leki ”.

Alexander, 38 lat, Chita: „Przez 3 lata, dręczone bóle w nadbrzuszu, lekarze diagnozowali różne choroby. W 2014 roku wszedł do oddziału chirurgicznego w ciężkim stanie, gdzie miał resekcję głowy trzustki. Okres powrotu do zdrowia był trudny, w ciągu 2 miesięcy straciłem 30 kg. Od 3 lat stosuję ścisłą dietę, a moja waga stopniowo się zwiększa ”.

Stentowanie trzustki

Stentowanie trzustki jest skuteczną metodą eliminacji żółtaczki obturacyjnej. Po raz pierwszy zastosowano metodę leczenia raka trzustki za pomocą stentowania w 1979 roku. Ta metoda ma niski stopień urazu, a także dość prostą technikę wykonywania. Jednak po interwencji nadal istnieje duże prawdopodobieństwo, że po sześciu miesiącach nastąpi obturacja protezy. Aby zapobiec tej komplikacji w medycznym środowisku naukowym, zdecydowano się na zastosowanie specjalnych stentów metalowych pokrytych powłoką antybakteryjną (na przykład srebra).

Stentowanie choledochus trzustki wykonuje się endoskopowo. Przed zabiegiem wykonuje się cholangiopankreatografię wsteczną (RCP). Pod kontrolą specjalnego choledochoskopu, samorozszerzalny stent żółciowy jest prowadzony przez duodenoskop do choledochusu przez dużą brodawkę dwunastnicy. Po wejściu do choledochu całkowicie prostuje swoje światło, zapobiegając w ten sposób tworzeniu się zwężenia guza. Należy pamiętać, że tylko przy użyciu niezbędnych narzędzi i sprzętu, a także kompleksowego podejścia endoskopowego, leczenie jest najbardziej skuteczne.

Rak głowy trzustki i stentowanie choledochus

Nowotwory głowy trzustki przez onkologów określa się jako nowotwór złośliwy charakteryzujący się agresywnym przebiegiem i niekorzystnym rokowaniem. Często zdarza się, że choroba jest wykrywana dopiero w późniejszych stadiach rozwoju, gdy zastosowanie chirurgicznych metod leczenia staje się niemożliwe. Pogarsza rokowanie takiego guza z jego zdolnością do szybkiego postępu i przerzutów do innych narządów. Choroba ta występuje głównie u osób powyżej 65 roku życia, a u mężczyzn częściej się ją diagnozuje. Rak głowy trzustki według ICD 10 oznaczono kodem C25.0.

Przyczyny powstawania i formy manifestacji guza

Steve Jobs umiera na raka trzustki

Nowotwór złośliwy w trzustce jest spowodowany ekspozycją na wiele czynników, zarówno zewnętrznych, jak i wewnętrznych. Pierwsi eksperci to:

niezdrowa dieta;
nadużywanie alkoholu;
długie palenie;
praca w niebezpiecznych branżach.

Czynniki wewnętrzne obejmują patologię pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych. Gruczolak lub torbiel w trzustce jest uważany przez ekspertów za stan przedrakowy.

Impulsem do rozwoju patologii może być:

choroba kamicy żółciowej;
zespół postcholecystektomii;
cukrzyca;
przewlekłe kamienne zapalenie pęcherzyka żółciowego.

Wszystkie objawy raka trzustki są podzielone na 2 grupy - wczesną i postępującą. Te pierwsze są często zaniedbywane, ponieważ są niewidoczne dla pacjenta. Początkowe objawy raka trzustki i pierwsze objawy wyrażają się w pojawieniu się bólu i dyskomfortu w obszarze nadbrzusza, nie związanego z przyjmowaniem pokarmu. Ból często występuje i wzrasta w nocy i może być podawany z tyłu. Pacjent ma takie objawy jak zaparcia, wzdęcia, osłabienie.

Zdarza się również, że dalszy przebieg choroby charakteryzuje się silną utratą wagi bez wyraźnego powodu. Po jedzeniu w okolicy nadbrzusza pojawia się uczucie ciężkości.

W aktywnej fazie choroby onkologicznej nasilają się objawy kliniczne. Ale głównymi objawami raka trzustki są ból w nadbrzuszu i żółtaczce, który jest konsekwencją ucisku przewodu żółciowego i zastoju żółci.

W końcowym etapie raka trzustki można określić na podstawie objawów manifestacji i wyglądu pacjenta:

żółty odcień błon śluzowych i skóry;
ciężki bolesny świąd;
częste krwawienia z nosa;
znacznie powiększona wątroba.

Jako częste powikłanie żółtaczka obturacyjna występuje w przypadku guza głowy trzustki. Jego główną manifestacją jest zażółcenie błon śluzowych i skóry. Powodem jest naruszenie normalnego przepływu żółci z dróg żółciowych. Mechanizm rozwoju tego objawu jest następujący:

Powstały guz rośnie w ścianę choledochus, zwężając światło kanału. Powoduje to trudności w wypływie żółci, a jeśli światło jest całkowicie zablokowane, wydzielanie żółci w ogóle się nie pojawia.
W przypadku naruszenia perystaltyki dróg żółciowych w wyniku uszkodzenia jej tkanki nerwowo-mięśniowej występuje częściowe nakładanie się wspólnego kanału żółtkowego.

Nasilenie żółtaczki obturacyjnej z guzem głowy trzustki ocenia się na podstawie wartości bilirubiny we krwi. Jego zmniejszenie jest najwyższym priorytetem i koniecznym środkiem przygotowującym pacjenta do dalszej terapii.

Drenaż choledochus

Aby przywrócić odpływ żółci z przewodów wątrobowych ze względu na zwężenie wspólnego przewodu żółciowego, są one odprowadzane. Procedura ta jest wykonywana za pomocą promieni rentgenowskich i / lub obserwacji ultradźwiękowej w warunkach operacyjnych.

Istnieje kilka metod drenażu dróg żółciowych z żółtaczką obturacyjną:

na zewnątrz;
wewnętrzny;
połączone (zewnętrzne wewnętrzne).

Zewnętrzna metoda odwadniania zakłada, że odpływ żółci będzie wyprowadzany przez zewnętrzny odbiornik zainstalowany na zewnątrz. W tej pozycji sondy można zaobserwować pogorszenie procesu trawienia, ponieważ cała żółć jest usuwana, a wraz z nią wszystkie substancje niezbędne do tego procesu. Pacjent będzie musiał przyjmować specjalistyczne preparaty żółci doustnie.

Wewnętrzny drenaż dróg żółciowych - instalacja drenażu do światła uprzednio zamkniętego przewodu i przepływ żółci w naturalnym kierunku przez ten drenaż. W tym przypadku drenaż odgrywa rolę stentu.

Połączona metoda obejmuje zewnętrzny drenaż wewnętrzny, w którym większość żółci trafia do dwunastnicy, a szczątki trafiają do zewnętrznego odbiornika.

Metoda leczenia chirurgicznego

Zespolenie żółciowo-trawienne - przewód żółciowy i 12 dwunastnicy są połączone chirurgicznie z przetoką wspólną. To tam wydostanie się wydalona żółć. Z technicznego punktu widzenia odbywa się to poprzez odcięcie wspólnego przewodu żółciowego w miejscu powstawania przeszkody i zszycie go w jedną z pętli jelita cienkiego. W wyniku tego przywracana jest drożność żółci i eliminowane są objawy żółtaczki obstrukcyjnej.

Endoskopowy drenaż wsteczny stosuje się również w przypadku zwężenia dystalnego w drogach żółciowych. Przez endoskop zainstalowany w jelicie jest cewnikowany wstecznie przez choledoch brodawki vatera. Ponadto, podobnie jak w przypadku dostępu antystatycznego, metalowy sznurek przechodzi przez dotknięty obszar, wzdłuż którego stent jest wkładany i wszczepiany.

Jeśli nie ma możliwości dostępu endoskopowego, stosuje się przezskórne drenaż przezskórny. Igła nakłuwająca o średnicy 1 mm jest utrzymywana głęboko w skórze pod kontrolą RTG i USG, powinna wpaść do rozszerzonego przewodu żółciowego. Sprawdź to, wprowadzając kontrast. Ponadto za pomocą przewodnika wkłada się i instaluje rurkę drenażową z kilkoma otworami.

Na obecnym etapie zaletą jest metoda antyskórna przezskórna (rentgenowska). Ta metoda umożliwia wykonanie badania kontrastu całego drzewa żółciowego, użycie szerszego arsenału narzędzi, lepsze podparcie i dokładność stentu itp.

Stentowanie Choledochus

Zdjęcie stentów na przewód żółciowy i choledoch

Po usunięciu objawów żółtaczki obturacyjnej, stentowanie zwężenia choledochusa wykonuje się po zabiegu drenażu. Jest to minimalnie inwazyjna interwencja w celu poszerzenia zwężonego światła przewodu żółciowego poprzez zainstalowanie stentu żółciowego. Jest to nieodkształcona mikro-ramka w postaci pustej rurki. Jego celem jest zapewnienie swobodnego przepływu żółci do dwunastnicy.

Zainstalowano dwa rodzaje stentów: plastikowe lub metalowe. Stenty plastikowe (plastikowe) mają niższy koszt, ale ich wadą jest konieczność częstej wymiany, okres użytkowania nie przekracza 4 miesięcy; jednak wymiana jest często technicznie niewykonalna. Stenty metalowe są najczęściej samorozszerzalne - metalowa siatka nitinolu ujawnia się w miejscu implantacji. Są ustawione na dłuższy czas, czasem na zawsze. W endoprotezie choledochusa stosuje się następujące typy stentów metalowych:

Stenty różnią się również średnicą i długością. Odpowiednie dopasowanie jest zgodne z rozmiarem zwężenia. Funkcjonalność stentów dzieli się na:

antymigracja - łatwo się zmieniają i zmieniają kształt;
wymywany - z powłoką leku, która jest uwalniana z czasem;
biodegradowalny - zdolny do samoabsorbcji.
przeciwnadciśnieniowy.

Często używane stent-grafty - metalowe ramy, pokryte nieprzepuszczalną powłoką. W tym przypadku guz nie może rosnąć wewnątrz stentu przez siatkę.
Procedura stentowania przywraca drożność przewodu żółciowego. Przeprowadza się go po drenażu i stabilizacji poziomu bilirubiny. Operacja jest przeprowadzana przez dostęp przezskórny, który został zainstalowany drenaż. Wprowadzany jest specjalny dyrygent prowadzony przez zwężenie, można na nim trzymać balon, który po osiągnięciu zwężenia rozszerza go, aby utworzyć stent.

Stentowanie dróg żółciowych w guzie trzustki wykonuje się za pomocą promieni rentgenowskich, za pomocą których kontroluje się postęp stentu. Promieniowanie rentgenowskie jest jonizujące, jednak nowoczesne kompleksy angiograficzne mają bardzo niską dawkę promieniowania, nie należy się go bać.

Antegrade i retrostade stentowanie

W praktyce leczenia żółtaczki obturacyjnej stosuje się kilka metod w celu ustalenia stentu w zwężonym segmencie przewodu żółciowego. To przezskórne (antegrade) i endoskopowe (wsteczne) stentowanie.

Przezskórne stentowanie wykonuje się przez włożenie metalowego rozszerzacza do przewodu żółciowego. Procedura ta jest poprzedzona przezskórną cholangiografią wątrobową. Jest to inwazyjne badanie przewodów żółciowych poprzez wprowadzenie do nich kontrastu rentgenowskiego. Jako taki stosuje się substancję zawierającą jod. Jest on wprowadzany przez nakłuwaną nakłuwaczkę w kierunku bramy wątroby. Instalacja odbywa się w świetle przewodu śródwątrobowego żółci. Po wstrzyknięciu środka kontrastowego wykonywane są zdjęcia rentgenowskie. To determinuje drożność dróg żółciowych.

Stent Choledocha - fluoroskopia

W wyniku antegrade lub przezskórnego stentowania przezskórnego żółć przechodzi bez przeszkód do dwunastnicy. Znieczulenie w tym przypadku nie jest wymagane. Procedura ta jest przeprowadzana w kilku etapach:

przezskórne przezskórne nakłucie przewodu żółciowego, przeprowadzane pod kontrolą USG;
wprowadzenie środka kontrastowego do identyfikacji lokalizacji zwężenia;
Z pomocą konduktora i balonu miejsce zwężenia rozszerza się;
specjalny przewód wprowadza się przez przewód żółciowy do dwunastnicy i umieszcza się wzdłuż niego stent wewnątrzprzewodowy;
tymczasowy drenaż zewnętrzny jest wbudowany w przewód żółciowy.

Zdjęcie stentu choledochus w duodenoskopii

Tydzień po stencie wykonywana jest fistulografia - badanie rentgenowskie w celu oceny stanu zainstalowanego stentu. W tym celu do przewodu żółciowego wstrzykuje się środek kontrastowy przez otwór drenażowy. Po tym, jeśli wszystko jest normalne, tymczasowy drenaż zostaje usunięty.

Endoskopowe stentowanie polega na wprowadzeniu specjalnego rozszerzacza do przewodu przez przewód pokarmowy. Aby to zrobić, wykonaj fibrogastroduodenoscopy (FGDS) pod kontrolą urządzenia rentgenowskiego. Wykonano papilosfinkterotomię. Przewód wprowadza się do rurki endoskopu, przez który stent jest popychany po złożeniu. Osiągając miejsce zwężenia przewodu żółciowego, rozszerzacz otwiera się jak parasol. Stentowanie pomaga zapobiegać ponownemu tworzeniu się zwężenia. Czas trwania zabiegu wynosi około 1 godziny, a wszystkie manipulacje wykonywane są w znieczuleniu ogólnym.

Wideo

Metody diagnostyczne

Zdjęcie stentu Choledocha

Istnieją pewne trudności w identyfikacji rozważanej choroby - w raku trzustki objawy i objawy we wczesnym stadium powstawania nowotworu są podobne do innych patologii przewodu pokarmowego, dlatego pacjent opóźnia leczenie u lekarza. Metody diagnostyczne obejmują badanie pacjenta i przyjmowanie historii, metody laboratoryjne i instrumentalne.

Szczególne miejsce w diagnostyce żółtaczki obturacyjnej spowodowanej rakiem głowy trzustki należy do metod chirurgii rentgenowskiej. Ta przezskórna cholangiografia i angiografia. Cholangiografia to badanie przewodu żółciowego przez bezpośrednie wstrzyknięcie środka kontrastowego przez igłę. Przy użyciu tej metody szacuje się, jak pełne i rozszerzone są przewody żółciowe.

Możliwa i angiografia pnia trzewnego. Przez angiografię ustala się przemieszczenie i skurcz tętnicy trzewnej. Rak głowy trzustki charakteryzuje się takimi objawami angiograficznymi, jak całkowite zamknięcie światła w pewnym miejscu (okluzja) lub zwężenie tętnicy, obecność atypowych naczyń, wydłużenie tętnicy torbielowatej, nagromadzenie środka kontrastowego w projekcji głowy trzustki.

W celach diagnostycznych zaleca się również endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ERCP). Stosując tę metodę, określa się stopień uszkodzenia głowy gruczołu przez nowotwór i jego związek z przewodami żółciowymi. ERCP wykonuje się przez wstrzyknięcie środka kontrastowego, a wyniki ocenia się na zdjęciu rentgenowskim.

Ogólne taktyki terapeutyczne i rokowanie choroby

Metody chirurgiczne, radiologiczne, chemioterapeutyczne i kombinowane stosuje się w leczeniu pacjentów ze złośliwym nowotworem głowy trzustki. Preferowana jest operacja. Jeśli choroba została wykryta we wczesnym stadium, wykonuje się resekcję pankreatoduodenal. Taka operacja polega na usunięciu tkanki otaczających naczyń i regionalnych węzłów chłonnych trzustki.

Ilustracja raka głowy trzustki

U pacjentów z zaawansowaną chorobą wykonuje się operację paliatywną - guz nie jest usuwany, ale taka interwencja może złagodzić objawy i poprawić jakość życia pacjenta. W szczególności możliwe jest wyeliminowanie żółtaczki, prawidłowa ruchliwość jelit, przywrócenie funkcjonowania trzustki i złagodzenie bólu.

Leczenie raka trzustki w Niemczech prowadzone jest w specjalnych klinikach z udziałem specjalistów różnego rodzaju. Około 20% wszystkich nowotworów tego narządu jest leczonych chirurgicznie. Jeśli guz znajduje się w głowie gruczołu, niemieccy chirurdzy preferują chirurgię Whipple'a. Jego cechą charakterystyczną jest to, że wraz z guzem usuwa się woreczek żółciowy i dolną część przewodu żółciowego, a także dwunastnicę i, jeśli to konieczne, część żołądka.

W leczeniu raka trzustki w Izraelu taktyki terapeutyczne obejmują takie innowacyjne metody, jak:

embolizacja;
nano-nóż;
ablacja;
terapia tetragenowa.

W Rosji wszystkie te metody są dostępne w dużych ośrodkach, głównie w Moskwie, gdzie między innymi lekarze stosują metodę chemoembolizacji w swoim arsenale.
W leczeniu raka trzustki najprawdopodobniej środki ludowe nie pomogą odzyskać zdrowia po tej chorobie. Przepisy na medycynę alternatywną mogą pomóc złagodzić niektóre objawy, na przykład niektóre przepisy mogą pomóc pozbyć się toksyn w organizmie i dać siłę. Ponadto są w stanie w pewnym stopniu złagodzić ból. Nie należy jednak mieć nadziei na niekonwencjonalne i popularne metody, ponieważ ich zajęcie spędza czas, nowotwór postępuje, a pacjent często przychodzi do lekarza już na zaawansowanym etapie nieoperacyjnym.

W złośliwym guzie głowy trzustki rokowanie jest złe. Wynika to z prawie bezobjawowego przebiegu choroby we wczesnych stadiach rozwoju i późnej wizyty u lekarza. Rak głowy trzustki w większości przypadków jest diagnozowany późno, kiedy choroba osiąga nieuleczalny etap, to jest nieuleczalny.

W raku trzustki występuje wysoki poziom zgonów. Wynika to z faktu, że choroba jest bardzo agresywna. Jeśli zdiagnozowano ją w początkowej fazie, gdy guz jest sprawny, szanse na wyzdrowienie zwiększają się. Ale najczęściej ta złośliwa choroba jest wykrywana na ostatnim etapie. Jeśli rak trzustki jest w stadium 4, ilu pacjentów żyje, zależy od kilku czynników: liczby przerzutów, intensywności zespołu bólowego, skuteczności chemioterapii, ciężkości zatrucia. Przy aktywnej terapii podtrzymującej około 5% pacjentów na tym etapie choroby przeżywa ponad rok.

W raku trzustki rokowanie prawie zawsze nie jest korzystne dla pacjenta. Całkowite wyleczenie tej choroby zdarza się bardzo rzadko.

Kt. Przewlekłe zapalenie trzustki, stentowanie przewodu trzustkowego.

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/234/mpr.0003.jpg?itok=3Q1CK2I7

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/234/mpr.0005.jpg?itok=QLvY32GS

https://radiomed.ru/sites/default/files/styles/case_slider_image/public/user/234/mpr.0007.jpg?itok=nVQgrCTT

Nie „zwierzę” - jakie życie?

Nie, ale podobała mi się wersja.
Witaj Valentine!

Nieprawidłowo, ale dobra wersja też jest coś warta.

Nie, ale podobała mi się wersja.
Witaj Valentine!

Należy myśleć, że „to” jest wyraźnie widoczne na zwykłym radiogramie jamy brzusznej?

Tak, jest widoczny. Jednak w tym przypadku zwykłe zdjęcie rentgenowskie nie będzie miało wartości diagnostycznej.

mojet opuxol podjeludocnoy jelezi

Nie! Brak guza trzustki.

Chodzenie tylko wzdłuż głównego kanału. A może skąpe zapalenie trzustki z takim kamiennym prześladowcą?

ili kalcificiruyushiy pankreatit s melkimi kistami

Coś w Wirsung. Stent? Drenaż? To dziwne, że nie możesz zobaczyć światła. Bardzo interesujące, co to jest IT.

Nelas - dzięki za twój post. To było w nim i brzmiało kluczowe słowa!

Nie rozumiem dlaczego dziękuję. Widzę tylko oznaki żrącego zapalenia trzustki. Czy to naprawdę jest Calcinate w Wirsung!?

Nie, prawdopodobnie jeszcze drenaż. Może kamyki.

A jeśli stent jest kiełkowany i całkowicie zatarty?

Jest to stent trzustkowy, zainstalowany prawidłowo, wyhodowany 12 cm w świetle, ale wyrosły wszystkie.

Z poważaniem, S.N. Nagorny

„Dając Bogu całe znaczenie i doskonałość, ratujesz się od otchłani kłopotów”. John Whitbourne.

Jak każde ciało obce, zwłaszcza bez specjalnej powłoki - tkanki łącznej.

Na której „soli” Ca?

Tak, prawdopodobnie. Stent służył jako „matryca”.

Co ciekawe, okazuje się. Po pierwsze, dzięki za komentarze, jesteśmy już bardzo blisko poprawnej odpowiedzi. Po drugie - spekulujmy o „kiełkującym” - jak ustaliliście, że stent „kiełkuje” -. Czy są jakieś oznaki „kiełkowania” w prezentowanych obrazach? I wreszcie, jeśli coś kiełkuje z czymś, zwłaszcza jeśli jest to stent Wirsung, oznacza to, że jest guz. Czy są jakieś oznaki guza trzustki? Ponadto badanie jest rodzime, bez kontrastów.

Możliwe jest wybranie takiego okna, aby światło nie było widoczne. W rzeczywistości - stent jest normalny i zainstalowany w zwykły sposób. Ale co - to jest interesujące. Być może IPMN.

Z poważaniem, S.N. Nagorny

Nie powiedziałem ani słowa o onkologii. Czy wyrażenie „kiełkowanie tkanki łącznej” jest błędne? Czy też bardziej dokładne będzie powiedzenie „złogów fibryny, soli itp. Przy późniejszej organizacji”?

Czy widzisz to na CT? Jeśli widzisz kiełkowanie w tkance łącznej - napisz! Ale potem naucz mnie, jak precyzyjnie określić tkankę łączną na CT (lub innych technikach obrazowania)!

Możliwe jest wybranie takiego okna, aby światło nie było widoczne. W rzeczywistości - stent jest normalny i zainstalowany w zwykły sposób. Ale co - to jest interesujące. Być może IPMN.

Nie opublikowałaby przypadku onkologii (IPMT) bez prawidłowo ukończonego badania - tj. wielofazowy CT z kontrastem bolusa. Prawidłową diagnozę można postawić na podstawie informacji podanych na opublikowanych zdjęciach.

Powiedz Mario, a to badanie nie zostało wykonane odpowiednio, po twoim komentarzu?

Nie, nie widzę. Wystarczy teoretyzować i zgadywać możliwe przypadki. W końcu jest na to forum. Sam się dopiero uczę i będę szczęśliwy, jeśli mnie poprawią i wyjaśnią, co jest możliwe, a co niemożliwe, co jest widoczne, a co nie.

Drodzy koledzy, chciałem tylko wyjaśnić, że nie jest poprawne pisanie „kiełkujące”, gdy nie ma oznak naruszenia wypływu lub „otulenia”, „kiełkowania” stentu guzem (zwłaszcza w tym przypadku nie ma guza). Uważam, że w konkluzjach radiologicznych, które podajemy na profesjonalnych stronach internetowych, trzeba być bardzo ostrożnym w używaniu terminologii, wielu kolegów czyta posty i może samodzielnie wyciągać błędne wnioski.

Tak więc pacjent jest 34-letnim pacjentem w wywiadzie - 16 epizodów ostrego zapalenia trzustki (!). Pacjent został poddany ERCP, który ujawnił dwa zwężenia przewodu Wirsunga w głowie trzustki (łagodne zwężenie przewodu Wirsunga). Na przedstawionych przeze mnie obrazach heterogeniczną strukturę trzustki określa się za pomocą obszarów hipodensyjnych w obszarze ciała / ogona i obecności zwapnień miąższowych (b c). To zdjęcie wskazuje na przewlekłe zapalenie trzustki. W obszarze głowy wizualizowany jest stent (a) zamontowany w kanale Virunga, z wolnym końcem w świetle dwunastnicy. Taka pozycja stentu jest prawidłowa. Obecnie jedyną odpowiednią terapią łagodnych zwężeń przewodu trzustkowego (i dla niektórych guzów wychodzących z przewodu lub zamykających go, gdy resekcja nie jest możliwa) jest endoskopowe stentowanie przewodów, które zapewnia normalny wypływ wydzieliny trzustkowej do jelita.

Stentowanie głównego przewodu trzustkowego w leczeniu ostrego zapalenia trzustki powstającego po endoskopowych interwencjach wstecznych

Prof. D.M.N. Shapovalyants S.G.,
Art. n s.k.m. Budzinsky S. A.,
Prof. D.M.N. Fedorov E.D.
Dr hab Mylnikov A.G.
hordy Kotieva A. Yu.
Rosyjski Narodowy Instytut Medyczny im. N.I. Pirogova: Oddział Chirurgii Szpitalnej nr 2 LF, Oddział Chirurgii Gastroenterologii i Endoskopii (kierownik - prof. S. G. Shapovalyants)
Miejski Szpital Kliniczny № 31 (Ch. Doctor - R. A. Maslova)
Moskwa

Endoskopowe wsteczne interwencje transpapilarne zajęły silne miejsce w leczeniu pacjentów z chorobami dróg żółciowych i przewodu pokarmowego.

Te szeroko stosowane interwencje, charakteryzujące się wysoką skutecznością kliniczną, pomimo wielokrotnie potwierdzonych drobnych urazów, nadal mają wiele poważnych, a czasem śmiertelnych powikłań, które według literatury występują w 1-10% przypadków. Należą do nich: krwawienie z endoskopowej papillospinkinterotomii (EPPS) lub virsunggotomy (BT), perforacja ściany dwunastnicy (PD), ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, wstępujące zapalenie dróg żółciowych, proksymalna i dystalna migracja stentów oraz szereg innych stanów patologicznych.

Jednak jednym z najpoważniejszych i niestety często spotykanych powikłań jest rozwój ostrego pooperacyjnego zapalenia trzustki, które występuje w 1-3% przypadków podczas operacji kamicy żółciowej i 5-30% przypadków podczas endoskopowych interwencji wstecznych przeciwko papilostenozie. W tych przypadkach głównym czynnikiem patofizjologicznym w rozwoju ostrego zapalenia trzustki (OP) jest występowanie obrzęku obszaru interwencji w projekcji jamy ustnej głównego przewodu trzustkowego (GLP), co utrudnia wypływ soku trzustkowego i stanowi punkt wyjścia do opracowania PO. Leczenie tej kategorii pacjentów jest czasochłonne, długotrwałe i kosztowne. Dlatego stentowanie GPP pod koniec interwencji wstecznej na głównej brodawki dwunastnicy (MDP) jest szeroko stosowane na całym świecie w celu zapobiegania OP u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju. Zgodnie z ogólnie przyjętymi koncepcjami ryzyko rozwoju ostrego zapalenia trzustki po manipulacji wzrasta wraz z obecnością wielu czynników lub ich kombinacji. Jednocześnie współdzielone są czynniki związane bezpośrednio z interwencją endoskopową i niezwiązane z nią. Pierwsza grupa zazwyczaj odnosi się do wykonywania papilodililacji balonowej, nietypowej (niekanalizacyjnej) natury EPST, dużej liczby prób kaniulacji MDP i wielu innych. Druga grupa obejmuje obecność pacjentów z brodawczakowatością lub dysfunkcją zwieracza Oddiego, płeć żeńska, nierozszerzony przewód żółciowy, młody wiek i niezmienione wskaźniki zgodnie z biochemicznym badaniem krwi.

Postawy wobec pilnych endoskopowych interwencji wstecznych, które pozwalają rozwiązać problem zakłócenia wypływu wydzielin trzustkowych i przerwania dalszych przejawów klinicznych i laboratoryjno-instrumentalnych przejawów ostrego pooperacyjnego zapalenia trzustki we wczesnych stadiach jego występowania, są dalekie od jednoznaczności. Większość zachodnich ekspertów sprzeciwia się powtórnej interwencji endoskopowej w warunkach rozwoju ostrego artefaktycznego zapalenia trzustki, chociaż ten pogląd nie jest poparty wynikami poważnych badań klinicznych.

Cel badania
Retrospektywnie ocenia się wyniki endoskopowego stentowania wstecznego GPP w leczeniu OP powstającego po endoskopowych interwencjach transpapilarnych.

Materiały i metody Od 01.01.2009 r. Do 01.01.2013 r. W naszej klinice wykonano wsteczne zabiegi endoskopowe na drzewie żółciowym i systemie przewodów trzustkowych. W tym samym czasie całkowita liczba powikłań wynosiła 23 (1,18%), wśród których krwawienie pooperacyjne z obszaru EPST lub BT wystąpiło w 4 (0,2%) przypadkach, perforacja tylno-dwunastnicza - w 3 (0,15%), a OP pojawiła się w 16 (0,8%) pacjentów.

W tym samym czasie zgony wystąpiły w 3 przypadkach (0,15%), a wśród pacjentów z rozwiniętym pooperacyjnym zapaleniem trzustki było 15 (93,75%) kobiet i 1 (6,25%) mężczyzn. Średnia wieku wynosiła 60,25 ± 12,57 lat. Wskazaniami do interwencji endoskopowych w tej grupie pacjentów we wszystkich przypadkach były: żółtaczka obturacyjna wywołana przez: papilostenoza w 8 (50%) przypadkach (w tym w połączeniu z kamicą żółciową w 2 przypadkach), izolowana kamica żółciowa u 3 (18,75% ) przypadki, parapapilarne ditvertikuly - również w 3 (18,75%) obserwacjach (w tym w połączeniu z kamicą żółciową i papilostenozą według 1 obserwacji), a restenoza obszaru wcześniej wykonanego EPST u 1 (6,25%) pacjenta.

Ostre zapalenie trzustki rozwinęło się po wyizolowanym EPST w 7 (43,75%) przypadkach, po EPST, po czym nastąpiła ekstrakcja litoekstrakcyjna w 5 (31,25%) przypadkach, a także po EPST z dodatkowym BT u 3 (18,8%) pacjentów. Jednocześnie wykonano nietypowy EPST u 5 pacjentów (33,3%). W kolejnym 1 (6,25%) przypadku ostre zapalenie trzustki wystąpiło na tle nieudanej próby kaniulacji MDP dla ERCP.

Ostre zapalenie trzustki u większości pacjentów z grupy badanej rozwinęło się w ciągu pierwszych 12 godzin po pierwotnych endoskopowych interwencjach wstecznych - w 11 (68,75%) przypadkach. Jednocześnie obraz kliniczny ostrego zapalenia trzustki pojawił się po 12–24 godzinach w 3 (18,75%) przypadkach, a drugiego dnia po pierwotnym EPST - tylko u 2 (12,5%) pacjentów.

Głównymi objawami klinicznymi, które doprowadziły do podejrzenia rozwoju ostrego zapalenia trzustki w bezpośrednim okresie pooperacyjnym były: wyraźny ból w okolicy nadbrzusza i prawy górny kwadrant z napromieniowaniem pleców, powtarzające się wymioty, hipertermia. Rozpoznanie ostrego zapalenia trzustki potwierdzono laboratoryjnymi i instrumentalnymi metodami badania (znacząco wysoki wzrost amylazy z 882 do 12036 jednostek / l u wszystkich 16 (100%) pacjentów, charakterystyczne zmiany w USG jamy brzusznej u 13 (81,3%)) (ryc. 1), tomografia komputerowa jamy brzusznej - u 8 (50%) pacjentów (ryc. 2).

Wyniki:
W najwcześniejszym możliwym czasie po wystąpieniu obrazu klinicznego ostrego pooperacyjnego zapalenia trzustki (do 18 godzin od wystąpienia kliniki, ale nie więcej niż 1–1,5 dnia od pierwotnej interwencji wstecznej) w 11 (68,8%) przypadkach próbowaliśmy endoskopowego stentowania GLP. W 4 (25,0%) przypadkach spowodowanych łagodnymi objawami klinicznymi OP postanowiono powstrzymać się od powtarzających się zabiegów endoskopowych, a pacjenci otrzymywali leczenie zachowawcze w ilości: infuzji, antybakteryjnej, przeciwwydzielniczej, rozkurczowej, objawowej.

W kolejnym 1 (6,3%) przypadku, biorąc pod uwagę piorunujący charakter rozwiniętego ostrego zapalenia trzustki i skrajne nasilenie pacjenta, postanowiono powstrzymać się od wykonywania wstecznych stentowania trzustki na rzecz intensywnej terapii zachowawczej z późniejszą interwencją chirurgiczną.

Technika stentowania trzustki była następująca. Podczas wykonywania duodenoskopii oceniliśmy stan obszaru EPST lub MDP po uprzednio wykonanej endoskopowej interwencji wstecznej (ryc. 3).

Następnie starali się selektywnie przeprowadzać cewnikowanie ujścia GPP. Ta manipulacja była zwykle skomplikowana przez obecność wyraźnego obrzęku tej strefy. Skupiliśmy się na typowym położeniu ujścia GPP w projekcji miejsca po papillotomii. Z reguły ujście przewodu Wirsung jest zlokalizowane poniżej i na prawo od ujścia wspólnego przewodu żółciowego, co po wykonaniu EPST zwykle nie jest trudne do określenia.

Kaniulację we wszystkich przypadkach prowadzono za pomocą plastikowego przewodu strunowego (rys. 4).

W przypadku pomyślnego zakończenia cewnikowania GPP w celu uniknięcia kontrastu GLP z tłem rozwijającego się ostrego zapalenia trzustki, w wielu przypadkach - 4 pacjentów - lokalizację instrumentów weryfikowano pod kontrolą RTG (RG) w zależności od charakterystycznego kierunku przewodu strunowego. Jednak w 5 przypadkach, aby dokładnie określić lokalizację przewodnika, uciekliśmy się do trzustki, wprowadzając niewielką ilość środka kontrastowego (1,5–2 ml) rozcieńczonego dioksydyną w stosunku 3: 1 do światła GLP. We wszystkich przypadkach obecność umiarkowanego nadciśnienia trzustkowego oznaczano na pankreatikogramie (ryc. 5).

Następnie za pomocą popychacza zainstalowano plastikowy stent wzdłuż sznurka, aby wznowić odpływ soku trzustkowego, tak że proksymalny koniec stentu znajdował się 20–25 mm powyżej ujścia GPP, a dystalny 10–15 mm wystawał do światła dwunastnicy ( Rys. 6 A, B). Po odpowiedniej instalacji stentu trzustkowego we wszystkich przypadkach odnotowano obfity przepływ lepkiego soku trzustkowego.

Rys. 6. Zakończenie instalacji stentu trzustkowego (zdjęcie A - RG, B - zdjęcie endo). Podczas wykonywania protetyki trzustkowo-dwunastniczej stosowaliśmy stenty trzustkowe Olimpus i WilsonCook o średnicy 5 i 7 Fr i długości od 3 do 5 cm.

Możliwe było wykonanie wymiany przewodu Wirsunga w 9 (81,8%) z 11 obserwacji, co pozwoliło na przywrócenie odpowiedniego odpływu soku trzustkowego i doprowadziło do odzyskania pacjentów we wszystkich przypadkach. W pozostałych 7 przypadkach (w tym w 2 przypadkach u pacjentów z nieudaną próbą stentowania trzustki) pacjenci byli leczeni zachowawczo. Jednocześnie, w 2 przypadkach, ze względu na nieskuteczność leczenia zachowawczego i postępujący przebieg choroby, przeprowadzono zabiegi chirurgiczne w ilości nekrozestomii. Śmiertelność w grupie pacjentów, u których stentowanie trzustki nie zostało wykonane lub nie powiodło się, wynosi 28,6% (2 przypadki na 7).

Stenty trzustki usunięto od pacjentów w ciągu 5 do 12 dni po ich instalacji. Po ekstrakcji stentów nie stwierdzono powikłań.

Wniosek
Według naszych danych, endoskopowe stentowanie GPP, podjęte jak najwcześniej od rozwoju kliniki ostrego zapalenia trzustki po krążeniu, jest technicznie wykonalne w 81,8% przypadków. Stentowanie trzustki jest skutecznym składnikiem kompleksowego leczenia - we wszystkich przypadkach, po zakończeniu stentowania GLP, wystąpił wyraźny pozytywny efekt kliniczny z późniejszym wyleczeniem pacjentów. Jednocześnie śmiertelność w grupie pacjentów, u których stentowanie trzustki nie zostało wykonane lub nie powiodło się, wynosi 28,6%. Uzyskane wyniki wymagają głębszej analizy stosowania wczesnego nagłego stentowania GPP, nie tylko w profilaktyce, ale także w leczeniu ostrego zapalenia trzustki, które pojawiło się po endoskopowych interwencjach wstecznych.