Terapia złośliwych chorób żołądka, w większości przypadków, to interwencja chirurgiczna. Z drugiej strony, w końcowych etapach choroby, jeśli wyraźnie zaznaczy się kiełkowanie w otaczających narządach i tkankach, w proces zaangażowane są regionalne węzły chłonne, a także powstawanie odległych ognisk przerzutowych, radykalna operacja paliatywna staje się niemożliwa.
Wszystkie radykalne operacje paliatywne (resekcja proksymalna, resekcja subtotalna, całkowita resekcja żołądka) to ciężkie operacje brzuszne. W trakcie przeprowadzania tych operacji nie tylko tkanka żołądka, ale także sieć (zarówno duża, jak i mała), jak również inne sąsiednie narządy dotknięte procesem złośliwego guza (śledziona, trzustka, wątroba, różne części jelita) podlegają usunięciu.
Przeprowadzenie operacji paliatywnej u pacjentów z nowotworami złośliwymi żołądka umożliwia wdrożenie radioterapii i chemioterapii, zastosowanie indywidualnych schematów szczepionek przeciwnowotworowych i przeciwciał monoklonalnych, które generalnie zapewniają pewną stabilizację w przebiegu choroby, zwiększając średnią długość życia pacjenta.
W jakich przypadkach wskazana jest operacja paliatywna?
Rozpoznanie końcowego etapu procesu złośliwego żołądka ustala się, gdy wykryte zostanie kiełkowanie w sąsiednich narządach, dotknięte są regionalne węzły chłonne (najbliższe żołądkowi) i tworzą się odległe przerzuty. Interwencja chirurgiczna w takich sytuacjach przeprowadzana jest w obecności zagrażającego życiu: masywnego krwawienia, powstawania otworu w ścianie żołądka, ciężkiego zwężenia górnej części żołądka, co stwarza znaczne przeszkody w przejściu bryły pokarmu, ucisku dróg żółciowych wraz z rozwojem żółtaczki.
Krwawienie z ogniska nowotworu występuje, gdy następuje masywny rozpad formacji patologicznej lub destrukcyjny wpływ soku żołądkowego na nią. Krwawienie może być masywne i umiarkowane, co przejawia się inaczej w obrazie klinicznym. Osoba odczuwa narastającą słabość i ciągłe zawroty głowy (aż do omdlenia i zapaści), zauważa wymioty z domieszką świeżej krwi lub „zmielonej kawy”. Przy umiarkowanym krwawieniu objawy nasilają się w ciągu kilku dni, być może pojawienie się płynnego stolca zmieszanego z krwią lub smolistym (melena).
Dynamika rozwoju krwawienia zależy od tego, co statek zniszczy kalibrem. Wystarczająco duża liczba naczyń o różnych średnicach przechodzi wzdłuż dużej i małej krzywizny żołądka, a kilka z nich może jednocześnie zapaść się. Zwykle powikłanie to rozwija się w domu po zakończeniu kursu określonej terapii. Jeśli podejrzewasz, że krwawienie powinno zadzwonić do zespołu pogotowia ratunkowego, umieść chorego i włóż pęcherz z lodem do żołądka.
Intensywna opieka
W szpitalu chirurgicznym podejmowane są różne sposoby powstrzymania krwawienia. Intensywna terapia rozpoczyna się od wprowadzenia leków hemostatycznych (świeżo mrożonego osocza, erytrocytów i masy płytek) oraz produkcji sondy Blackmore. W przyszłości wykonywane są interwencje minimalnie inwazyjne w celu ustalenia miejsca krwawienia i wykonalnego zatrzymania punktowego.
Jedną z opcji takiej interwencji jest diagnostyczna endoskopia laparowa, obcinanie i szycie zniszczonego naczynia, a także możliwa jest koagulacja elektro- lub laserowa. Wszystkie powyższe techniki zostały z powodzeniem zastosowane w celu złagodzenia powikłań złośliwych procesów żołądkowych w klinice europejskiej.
Operacja awaryjna
Perforacja (tworzenie się dziury w ścianie żołądka) jest jednym z najpoważniejszych powikłań raka żołądka w ostatnim etapie, co wymaga pilnej interwencji chirurgicznej. Przez otwór zawartość żołądka wchodzi bezpośrednio do jamy brzusznej, co prowadzi do rozwoju rozproszonego procesu zapalnego.
Klasyczne objawy perforacji to ostry ból „sztyletu” w górnej części brzucha; nudności i powtarzające się wymioty, zwiększające suchość w ustach. U 10–15% pacjentów ze złośliwym procesem żołądkowym powstaje zwężenie (zwężenie) wydziału odźwiernika lub serca. W tym przypadku pacjent zauważa narastającą w żołądku ciężkość, trudności w poruszaniu bolusa pokarmowego, uczucie ciągłego przelewania się żołądka, odbijanie się zgniłe i wymioty.
Zwężenie żołądka jest niebezpieczne nie tylko rosnące męki pacjenta, ale także poważne zaburzenia wszystkich rodzajów metabolizmu - woda-elektrolit, białko, węglowodany. Aby przywrócić fizjologiczny szlak bolusa pokarmowego, a także skorygować wynikające z tego zaburzenia metaboliczne, często nakłada się gastroenterostomię.
Jest to sztucznie stworzone połączenie części żołądka i dolnych części jelita. W przypadku zwężenia serca możliwa jest gastrostomia - sztuczny otwór w ścianie brzucha, do którego wstrzykuje się płynny pokarm. To nieco łagodzi stan pacjenta, ale nie poprawia jego jakości życia. W niektórych przypadkach możliwa jest alternatywa - instalacja stentu, który rozszerza wynikowe zwężenie.
Po zabiegu pacjentowi zabrania się jedzenia lub nawet wody przez kilka dni. Niezbędne koszty wodno-elektrolitowe i energetyczne organizmu są uzupełniane przez wlew dożylny różnych roztworów. Wszystkie funkcje życiowe są obsługiwane na wymaganym poziomie, wykonywane jest znieczulenie. Ważną kwestią jest ostrożna higiena.
- innowacyjna terapia;
- jak uzyskać kwotę w centrum onkologii;
- udział w terapii eksperymentalnej;
- pomoc w pilnej hospitalizacji.
Operacja paliatywna raka żołądka
Operacje paliatywne w raku żołądka obejmują operacje objawowe, które tymczasowo łagodzą stan pacjentów i mają na celu wyeliminowanie tych ciężkich lub zagrażających życiu objawów raka, jak również operacje cytoredukcyjne, które znacznie zmniejszają wielkość pierwotnego guza i przerzutów, zmniejszając stopień zatrucia nowotworu.
- W jakich sytuacjach wykonywane są operacje paliatywne w przypadku raka żołądka?
W leczeniu raka żołądka główna rola nadal należy do metody chirurgicznej, jednak w późniejszych stadiach raka żołądka z rozległymi uszkodzeniami otaczających tkanek obejmującymi regionalne węzły chłonne i obecnością odległych przerzutów, poważny stan pacjenta, radykalna operacja nie jest możliwa. Radykalne operacje w raku żołądka (subtotalna gastrektomia, gastrektomia, resekcja proksymalna) są zawsze rozległymi operacjami, które oprócz zakłócania samego żołądka, towarzyszą usuwaniu dużej i małej sieci, a podczas połączonych operacji, sąsiednie organy są usuwane w tym samym czasie trzustka, wątroba, okrężnica poprzeczna, śledziona).
Radykalna operacja raka żołądka jest poważną interwencją chirurgiczną, która wymaga znacznej kompensacji funkcji organizmu. Wielu pacjentom odmawia się operacji ze względu na wysoki stopień ryzyka operacyjnego. Tymczasem w przypadku raka żołądka w czwartym etapie, na tle specyficznej terapii, 5-letni wskaźnik przeżycia sięga 15-20%, a wraz z rozwojem zaawansowanych metod leczenia możemy spodziewać się dłuższej oczekiwanej długości życia pacjentów. Dlatego też aktywnie rozwijane są techniki chirurgiczne, które pozwalają złagodzić stan i znacząco poprawić jakość życia pacjentów z rakiem żołądka, którzy nie mogą przejść radykalnej operacji.
Wykonywanie operacji paliatywnych u pacjentów z rakiem żołądka umożliwia przeprowadzenie radioterapii i chemioterapii, wprowadzenie indywidualnych szczepionek przeciwnowotworowych i przeciwciał monoklonalnych (SU11248), co pozwala nam osiągnąć stabilną stabilizację choroby i zwiększyć oczekiwaną długość życia.
- Jakie są objawy stadium 4 raka żołądka, które wskazują na rzeczywistą potrzebę operacji paliatywnej?
Rozpoznanie raka żołądka w stadium 4 ustala się, gdy nowotwór inwazyjny jest dotknięty sąsiednimi narządami, pobliskimi węzłami chłonnymi lub obecnością przerzutów do odległych narządów i tkanek. Leczenie chirurgiczne w takich sytuacjach stosuje się głównie w leczeniu stanów zagrażających życiu - krwawienia z guza, perforacji (perforacji) ściany żołądka, zwężenia żołądka z rozwojem ciężkich zaburzeń wodno-elektrolitowych i niezdolności do karmienia, żółtaczki z guzem wątroby i przewodów żółciowych.
Krwawienie z guza podczas jego rozpadu lub w wyniku ekspozycji na sok żołądkowy objawia się rosnącym osłabieniem, zawrotami głowy, a nawet utratą przytomności z powodu obniżenia ciśnienia krwi, wymiotów czystej krwi (z lub bez skrzepów), lub tak zwanych „fusów kawy” wpływ soku żołądkowego na składniki krwi. Przy długotrwałej utracie krwi osłabienie zwiększa się stopniowo przez kilka dni lub tygodni, w tym samym czasie widoczne błony śluzowe jamy ustnej i oczu zanikają, apetyt zmniejsza się lub całkowicie zanika. Przy stosunkowo długim (przez kilka dni) krwawieniu, może wystąpić potrzeba wypróżnienia się z wypuszczeniem czarnego półpłynnego lub ciekłego smołowatego (tzw. „Melena”) stolca.
Krwawienie z guza może rozwinąć się nagle lub stopniowo, co zależy od stopnia rozpowszechnienia procesu nowotworowego i zaangażowania dużych naczyń tętniczych przechodzących wzdłuż mniejszej i większej krzywizny żołądka. W wielu przypadkach pacjenci z rakiem żołądka są w domu o tej porze po zakończeniu następnego kursu radioterapii lub chemioterapii. W oczekiwaniu na „karetkę” konieczne jest umieszczenie pacjenta w łóżku i nałożenie na żołądek poduszki grzejnej z lodem.
W szpitalu chirurgicznym leczenie rozpoczyna się od próby powstrzymania krwawienia środkami hemostatycznymi i zainstalowania sondy Blackmore w celu zatrzymania krwawienia z żołądka. W tym samym czasie rozpoczyna się infuzja preparatów osocza krwi w celu zapobiegania DIC, a przy masowej utracie krwi wykonuje się również transfuzje krwinek czerwonych. Wykonuje się minimalnie inwazyjne interwencje w celu znalezienia źródła krwawienia i wskazuje na wyeliminowanie krwawienia, w przypadku którego przeprowadzana jest interwencja endoskopowa, która umożliwia obcinanie i zszywanie krwawiącego naczynia oraz koagulację elektryczną lub plazmową. Wszystkie te metody zatrzymywania krwawienia z żołądka w raku żołądka i inne powikłania raka są stosowane w klinice europejskiej.
Z nieskutecznością środków podjętych w celu wyeliminowania krwawienia z żołądka, przeprowadza się operację w nagłych wypadkach.
Perforacja (perforacja) ściany żołądka jest jednym z najgroźniejszych stanów związanych z rakiem żołądka w stadium 4, wymagającym pilnego leczenia chirurgicznego. Perforacja żołądka objawia się bardzo silnym, tzw. „Bólem sztyletu” w górnej części brzucha z nudnościami, wymiotami, suchością w jamie ustnej, może wskazywać na pojawienie się otworu przelotowego w ścianie żołądka, przez który zawartość żołądka wchodzi do jamy brzusznej i powoduje ciężkie zapalenie - zapalenie otrzewnej.
Poważne powikłania raka żołądka w 4 stadiach choroby, które występują, gdy duże naczynie jest ściskane przez ogniska przerzutowe, to ucisk żyły głównej dolnej, żyły wrotnej wątroby, a także „żółtaczka obstrukcyjna” spowodowana uciskiem przewodów żółciowych.
Głównym objawem „żółtaczki mechanicznej” jest żółte zabarwienie skóry, twardówka oczu i błon śluzowych w wyniku zwiększenia stężenia bilirubiny we krwi (hiperbilirubinemia). Wysoki poziom bilirubiny zagraża życiu, ponieważ prowadzi do rozwoju tzw. Encefalopatii wątrobowej i hamowania wszystkich centrów regulacyjnych mózgu. Żółtaczka jest bezpośrednim przeciwwskazaniem do rutynowej chemioterapii i radioterapii. Jedyną radialną metodą zmniejszania wysokiej bilirubiny jest przywrócenie odpływu żółci z wątroby poprzez chirurgię rentgenowską. Drenaż umożliwia dostosowanie tymczasowego odpływu do powierzchni skóry (zewnętrzny drenaż) lub zarówno na zewnątrz, jak iw naturalnym kierunku do jelita (zewnętrzny drenaż wewnętrzny). W niektórych przypadkach, gdy kompresja guza izoluje kilka różnych segmentów drzewa żółciowego, na przykład zarówno lewy, jak i prawy płat wątroby, może być konieczne zainstalowanie kilku drenów. Po obniżeniu poziomu bilirubiny do wartości normalnych i zmniejszeniu zjawiska zapalenia dróg żółciowych, drenaż zastępuje się stentem lub stentami - specjalnymi endoprotezami podtrzymującymi przewód żółciowy w stanie otwartym. Przeprowadzanie jednoczesnego drenażu i stentowania odbywa się wyłącznie pod ścisłymi wskazówkami medycznymi. Najczęściej operacje te są podzielone według czasu. Ogólnie rzecz biorąc, drenaż i stentowanie dróg żółciowych znacznie poprawia jakość życia pacjentów.
W Europejskiej Klinice kierunek interwencji endobakteryjnych jest nadzorowany (i wykonywany) przez wiodącego w Rosji i specjalistę CIS w tej dziedzinie, szefa Centrum Chirurgii Rentgenowskiej Rosyjskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego im. N.I. Rząd rosyjski w dziedzinie nauki i technologii ma na celu opracowanie metod leczenia żółtaczki obturacyjnej w etiologii nowotworów.
U 10-15% pacjentów z rakiem żołądka rozwija się zwężenie (zwężenie światła) żołądka serca lub odźwiernika wymagające interwencji chirurgicznej. Objawami tego stanu są trudności w połykaniu pokarmu z uszkodzeniami części górnych (sercowych), ciężkość, uczucie przepełnienia i wymioty długo zjadanego pokarmu z udziałem przejścia z żołądka do dwunastnicy (zwężenie odźwiernika).
Zwężenie w raku żołądka jest obarczone rozwojem zagrażających życiu zaburzeń wodno-elektrolitowych i nasileniem kacheksji (wyczerpania). Aby przywrócić przepływ pokarmu przez przewód pokarmowy, korektę i zapobieganie zaburzeniom wodno-elektrolitowym w nieoperacyjnym raku żołądka ze zwężeniem odźwiernika, wykonuje się operację gastroenterostomii, tj. nałożenie przetoki między żołądkiem a jelito czcze.
W celu skorygowania zwężenia w nieoperacyjnym raku części proksymalnej (sercowej) żołądka, z przejściem do przełyku w przypadku upośledzenia jedzenia, można zastosować stentowanie żołądka - instalację specjalnych stentów, które przywracają normalny przepływ pokarmu przez żołądek do jelita. Alternatywną metodą leczenia chirurgicznego jest nałożenie gastrostomii - gastrostomii - utworzenie otworu w żołądku i przedniej ścianie brzucha, w celu zapewnienia mocy pacjenta przez sondę. W rezultacie zmniejszają się objawy zatrucia i odżywiania pacjenta.
- Jakie inne operacje wykonuje się w 4. stadium raka żołądka?
Rak żołądka w większości przypadków, przerzuty dość wcześnie. Z narządów najczęściej dotkniętych przerzutami konieczne jest wskazanie wątroby, trzustki, płuc, jajników (przerzuty Krukenberga) i otrzewnej, która jest pokryta wieloma guzkami nowotworowymi, którym towarzyszy wysięk płynu do jamy brzusznej (wodobrzusze). Oprócz tego, że przerzuty mogą prowadzić do rozwoju ostrych powikłań, które wymagają pilnej opieki chirurgicznej (ucisk żyły głównej dolnej), znacznie upośledzają funkcjonowanie dotkniętych narządów, znacznie pogarszają stan ogólny, często towarzyszy mu nie do zniesienia ból wymagający ciągłego znieczulenia.
Jako prowadzący, w tym Przezskórna przezskórna ablacja częstotliwości radiowej (RFA), technika, która powoduje kontrolowaną aseptyczną martwicę ogniska przerzutowego, bez uszkadzania otaczających tkanek, jest stosowana w zagranicznych klinikach, jak również w europejskiej klinice do leczenia przerzutów raka żołądka, w szczególności w wątrobie. Wynikiem tej martwicy jest całkowita śmierć komórek przerzutowych nowotworu. Po wykonaniu, przeprowadzanym w znieczuleniu ogólnym, monopolarną elektrodę fal radiowych wprowadza się przez skórę pod kontrolą ultradźwięków, która ogrzewa dokładnie żądaną część wątroby i powoduje miejscową martwicę przerzutów. RFA można również wykonywać podczas operacji otwartej na brzuchu i narządach jamy brzusznej. Przerzuty do wątroby RFA umożliwiają przedłużenie życia pacjenta na długi czas bez wystąpienia nawrotów. Zgromadziliśmy doświadczenie nie prowadzenia RFA w celu całkowitego wyeliminowania wielu małych przerzutów do wątroby, jak również w przypadku pojawienia się nowych ognisk przerzutowych.
W Klinice Onkologii Interwencyjnej i Chirurgii Endowaskularnej Kliniki Europejskiej wykonuje się chemoembolizację tętnic, które zasilają duże przerzuty, głównie w wątrobie, w celu zmniejszenia negatywnego wpływu przerzutów nowotworowych na ciało pacjenta. Zaprzestanie przepływu krwi w samym guzie ma działanie terapeutyczne. Jednoczesne dostarczanie leków chemioterapeutycznych do tkanki nowotworowej niszczy ją od wewnątrz, oszczędzając pacjentowi toksycznego działania leku na cały organizm.
Na świecie stosuje się również taką metodę leczenia przerzutów do wątroby, taką jak radioembolizacja przerzutów raka żołądka do wątroby. Przeprowadza się go pod kontrolą angiografu z zastosowaniem wewnątrznaczyniowej selektywnej katalizy naczyń wątroby. Cząstki embolizujące z radioaktywnym izotopem itru-90 są wprowadzane do naczynia zasilającego nowotwór, które nadal działają na guz od wewnątrz w ciągu 64 godzin po operacji. Niestety ta metoda nie jest dostępna w naszym kraju. W tym celu kierujemy pacjentów do klinik w Izraelu i Niemczech.
Niskie pourazowe resekcje wątroby, w tym ablacja radioprzerzutów przerzutów raka do wątroby, są przeprowadzane w naszej klinice przez ucznia profesora, dr med. Jurij Iwanowicz Patyutko, zastępca naczelnego lekarza kliniki, Ph.D. Andrey Lvovich Pylev. Ponadto najbardziej złożone operacje wykonuje sam Jurij Iwanowicz Patyutko, szef oddziału chirurgicznego guzów wątroby RCRC. N. N. Błochin.
Wraz z rozprzestrzenianiem się procesu nowotworowego - rozprzestrzenianiem się przerzutów nowotworu żołądka do otrzewnej (tak zwana rakowatość otrzewnowa), płyn może gromadzić się w jamie brzusznej. Stan ten nazywany jest wodobrzuszem, jest dość bolesny dla pacjenta. Zasadniczo jest to spowodowane mechaniczną przeszkodą w ponownym wchłanianiu płynu z jamy brzusznej, która normalnie zachodzi bardzo intensywnie (do 1,5 litra dziennie) i zatkanych naczyń limfatycznych. W przerzutowych zmianach miąższu wątroby rozwój wodobrzusza opiera się również na niedrożności żylnego odpływu krwi.
Deregulacja metabolizmu wody i soli przyczynia się do występowania i wzrostu wodobrzusza. W zależności od objętości płynu w jamie brzusznej pojawiają się te lub inne zaburzenia i dolegliwości. Do 1 litra płynu puchlinowego można zwykle wykryć tylko za pomocą ultradźwięków. Większa liczba objawia się wzrostem i odkształceniem brzucha, które w pozycji pionowej pacjenta wygląda obwisle, aw poziomym rozłożeniu „żaba”. Wraz ze wzrostem ilości płynu zwiększa uczucie ciężkości i tępego bólu w brzuchu. Następnie pojawiają się trudności w oddychaniu, nudności, odbijanie, nieprawidłowy stolec, upośledzone oddawanie moczu, spadek ilości oddzielonego moczu i może powstać przepuklina pępkowa.
Gdy płyn staje się więcej niż 5 litrów i więcej kompresji narządów wewnętrznych, naruszenie wyskoku przepony, wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego prowadzi do przesunięcia narządów do jamy klatki piersiowej, powodując niewydolność oddechową i zakłócenia normalnego przepływu krwi i limfy. Stwarza to korzystne warunki dla szybkiego i rozległego przerzutu nowotworu. Jednoczesne usuwanie dużej ilości płynu puchlinowego może jednak prowadzić do poważnych powikłań, dlatego w europejskiej klinice do drenażu wodobrzusza stosuje się nowoczesne metody laparocentezy przy użyciu specjalnych pomp do stopniowego i odmierzanego usuwania płynu surowiczego.
Jednocześnie przeprowadza się terapię infuzyjną w celu korekcji zaburzeń wody i elektrolitów, infuzji albuminy, koloidów i roztworów zastępczych objętości. Aby zapobiec występowaniu wodobrzusza, po pierwotnym usunięciu płynu puchlinowego aktywnie stosujemy leki cytotoksyczne, tj. substancje lecznicze, które zmniejszają objętość wysięku i wolniejsze gromadzenie się płynu, w tym podawanie leku do jamy ustnej. Chemioterapia wewnątrzjamowa jest skuteczna w 40-60% przypadków i pozwala utrzymać pozytywny wpływ nakłucia otrzewnej przez ponad 2 miesiące. Laparocenteza jest wykonywana pod nawigacją ultradźwiękową i, w razie potrzeby, jest uzupełniana przez instalację drenażu w celu długotrwałego odprowadzenia płynu.
Cewniki stosowane w naszej klinice nie ograniczają naturalnej aktywności fizycznej i zapewniają możliwość powrotu pacjenta do zwykłych czynności. W przypadku opuchlizny i masywnego wodobrzusza możliwe są operacje paliatywne (instalacja przetoki otrzewnowej, częściowa deperitonizacja ścian jamy brzusznej, omentohepatofrenopeksja i inne). Przy takim zintegrowanym podejściu procedura laparocentezy musi być wykonywana 2-3 razy mniej niż w przypadku klasycznej perforacji jamy otrzewnej.
- Jak uzasadnione są interwencje w stadium 4 raka żołądka, ponieważ nie prowadzą do wyleczenia?
Filozofia opieki medycznej w klinice europejskiej polega na tym, że pacjent powinien zawsze starać się pomóc. Życie ludzkie jest nieocenione i należy je przedłużyć tak długo, jak to możliwe, przy zachowaniu najwyższej możliwej jakości życia. Należy podjąć interwencje w późnym stadium raka, w tym w czwartym stadium raka żołądka, ponieważ mogą one znacznie poprawić jakość życia pacjentów, zmniejszyć zatrucie i nasilenie bólu, przedłużyć życie i zdolność do komunikowania się z rodziną i przyjaciółmi przez znaczny okres czasu. Na przykład peritonektomia w połączeniu z hipertermiczną chemioterapią wewnątrzbrzuszną u pacjentów z rakiem otrzewnej w raku żołądka może zwiększyć oczekiwaną długość życia do 18 miesięcy. W przypadku wyizolowanych izolowanych przerzutów raka żołądka do wątroby, jego resekcja pozwala osiągnąć 5-letnie przeżycie u 18–34% pacjentów.
W leczeniu raka żołądka w stadium 4 na oddziale terapii paliatywnej i objawowej (oddział hospicyjny) stosuje się wszystkie możliwe opcje leczenia chorych na raka: wszystkie rodzaje chemioterapii, radioterapię, która pozwala zmniejszyć ból, jak również operację paliatywną. W celu ułatwienia podawania leków możliwe jest wszczepienie systemów do infuzji żylnych i tętniczych do chemioterapii, regionalna infuzja dotętnicza leków stosowanych w chemioterapii i terapia miejscowa.
- Czy konieczne jest specjalne przygotowanie do operacji paliatywnej?
Oczywiście, ze względu na ciężkość choroby, nasi pacjenci wymagają szczególnie starannego przygotowania i zarządzania okresem pooperacyjnym. Zazwyczaj przygotowanie przedoperacyjne obejmuje ogólny zabieg wzmacniający, terapię infuzyjną preparatami białkowymi, solanką i roztworami koloidalnymi, witaminami oraz stosowanie preparatów tonizujących. Istnieją metody przygotowania do infuzji przedoperacyjnej, pozwalające zmniejszyć utratę krwi podczas operacji, są one aktywnie stosowane w naszej klinice. Z reguły pacjenci potrzebują hiperelimentacji - wprowadzenia składników odżywczych o wysokiej wartości energetycznej.
W okresie pooperacyjnym przez kilka dni wyklucza się przyjmowanie pokarmu i wody przez usta. Niezbędne ilości płynu i składników odżywczych uzupełnia się dożylnymi wlewami roztworów odżywczych z insuliną, witaminami, a także preparatami krwi i białka. Pacjentowi przepisuje się antybiotyki, leki na serce, leki i tlen. Ważnym elementem jest ostrożna opieka, ćwiczenia oddechowe, uważna obserwacja okresu pooperacyjnego. W przyszłości właściwe zbilansowane posiłki podzielone, przyjmowanie niezbędnych leków i opieka nad chorymi mają ogromne znaczenie.
Nowoczesne podejście do paliatywnego leczenia nowotworów narządów żołądkowo-jelitowych, Tekst artykułu naukowego w specjalności Medycyna i opieka zdrowotna
Adnotacja artykułu naukowego o medycynie i zdrowiu publicznym, autorem pracy naukowej jest Nenarokomov A. Yu., Mudry A. Yu., Ivanov A. I.
Przegląd literatury poświęcony jest aktualnemu stanowi problemu leczenia paliatywnego nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego.
Tematy pokrewne w badaniach medycznych i zdrowotnych, autorem pracy naukowej jest A. Yu. Nenarokomov, A.Yu. Mudry, A.Ivanov,
Współczesne aspekty paliatywnego leczenia raka żołądka i jelit
Nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego.
Tekst pracy naukowej na temat „Nowoczesne podejścia do paliatywnego leczenia raka narządów przewodu pokarmowego”
VOLGOGRAD STATE MEDICAL UNIVERSITY
kwartalne czasopismo naukowe i praktyczne
B. I. Petrov, akademik RAMS redaktor naczelny -
M.E. Statsenko, profesor
A. R Babaeva, profesor A. G. Beburishvili, profesor
A. A. Vorobiev, profesor
C. V. Dmitrienko, profesor
B. V. Jura, profesor nadzwyczajny
M. Yu. Kapitonova, profesor (redaktor naukowy)
C. V. Klauchek, profesor
N. I. Latyshevskaya, prof. V. B. Mandrikov, prof. I. A. Petrova, prof
B. I. Sabanov, profesor L. V. Tkachenko, profesor
C. V. Turkina (Sekretarz Wykonawczy)
A. B. Zborovsky, akademik RAMS
| L. I. Katelnitskaya 1, profesor
N. N. Sedova, profesor
A. A. Spasov, Corr. RAMS (Volgograd)
B. P. Tumanov, profesor (Moskwa)
A. K. Kosourov, profesor (St. Petersburg)
G. P. Kotelnikov, akademik RAMS (Samara)
P. V. Glybochko, Corr. RAMS (Saratov)
B. A. Baturin, profesor (Stawropol)
LIPIEC - WRZESIEŃ 2008
NOWOCZESNE PODEJŚCIE DO PALIATYWNEGO LECZENIA ORGANÓW RAKA
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Wise, A. I. Ivanov
Wydział Onkologii z Kursem Onkologii, Państwowym Uniwersytetem Medycznym w Wołgogradzie i Wileńską Regionalną Poradnią Onkologii Klinicznej nr 1.
Przegląd literatury poświęcony jest aktualnemu stanowi problemu leczenia paliatywnego nowotworów złośliwych przewodu pokarmowego.
Słowa kluczowe: leczenie paliatywne, przewód pokarmowy, rak przełyku, rak żołądka, rak jelita grubego.
NOWOCZESNE ASPEKTY PALIATYWNEGO LECZENIA RAKU PRZEWODOWEGO
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov
Nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego. Słowa kluczowe: leczenie paliatywne, przewód żołądkowo-jelitowy, rak przełyku, rak żołądka, rak jelita grubego.
Nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego w większości krajów świata zajmują jedno z wiodących miejsc w strukturze zachorowań na raka. Tak więc w Rosji, wśród dziesięciu najczęstszych nowotworów ludzkich, rak żołądka, jelita grubego i przełyku zajmuje odpowiednio II, IV i VI miejsce. Ponad połowa pacjentów z nowotworami złośliwymi narządów przewodu pokarmowego podczas pierwszej wizyty u lekarza ma zaawansowany etap choroby. Walka o przedłużenie życia tych pacjentów w warunkach zadowalającej jakości jest pilnym zadaniem współczesnej onkologii [3, 22, 33, 37, 51, 55].
Rozwój technik chirurgicznych i rozwój ostatnich dziesięcioleci wiodących firm farmaceutycznych na świecie poprawiły do pewnego stopnia sytuację z paliatywnym leczeniem pacjentów z powszechnymi i rozsianymi formami raka głównych miejsc, ale stan opieki paliatywnej jest nadal daleki od zadowalającego [3, 9, 22, 25, 39 ].
We współczesnej literaturze nie ma wyraźnego rozdziału między leczeniem paliatywnym a objawowym pacjentów chorych na raka. Cała społeczność medyczna jasno określa radykalne leczenie jako leczenie mające na celu całkowite usunięcie guza i wyleczenie pacjenta. Jednocześnie niektórzy autorzy stosują metody leczenia paliatywnego
obejmują walkę z bólem i eliminację niedrożności jelit oraz chirurgię węzłów chłonnych na tle procesu przerzutowego. Takie różnice w interpretacji podstawowych pojęć prowadzą do rozbieżności w podejściach do leczenia pacjentów z nowotworami złośliwymi i często do niemożności porównania i analizy uzyskanych wyników [3].
W Klinice Onkologii Państwowego Uniwersytetu Medycznego w Wołgogradzie następuje następujące stopniowanie taktycznego podejścia do leczenia pacjentów chorych na raka:
RADICAL TREATMENT - całkowite usunięcie pierwotnego ogniska w celu klinicznego wyleczenia nowotworu złośliwego.
LECZENIE PALIATYWNE - usunięcie pierwotnego guza na tle odległych przerzutów w celu zmniejszenia masy komórek złośliwych w celu zapobiegania śmiertelnym powikłaniom i stworzenia warunków do leczenia przeciwnowotworowego.
ZABIEG SYMPTOMATYCZNY - leczenie mające na celu poprawę jakości i czasu życia, eliminację powikłań choroby bez wpływu na pierwotne ognisko i przerzuty (kolostomia i zespolenie omijające w raku jelita grubego, gastrostomia w raku przełyku).
Zatem leczenie paliatywne implikuje obowiązkowy wpływ na guzy i (lub) jego przerzuty i rozwiązuje następujące zadania:
1. Eliminacja lub zapobieganie zagrażającym życiu powikłaniom raka: krwawienie, rozpad i perforacja guza, rozwój zwężenia itp.
2. Zapewnienie stabilnego stanu pacjenta na polikhemoterapię.
3. Zmniejszenie wielkości guza i zahamowanie jego rozwoju za pomocą późniejszej polichemoterapii i radioterapii.
4. Poprawa jakości i przedłużenie życia pacjenta.
Jednym z głównych elementów paliatywnego leczenia pacjentów z powszechnymi postaciami nowotworów złośliwych jest metoda chirurgiczna, która może być stosowana niezależnie, ale częściej jest składnikiem leczenia skojarzonego. Wraz z faktem, że operacja jest być może jedynym sposobem wyeliminowania powikłań raka, metoda ta ma zadanie cytoredukcji [1, 12, 18].
Kwestia cytoredukcji w ostatnich latach była szeroko dyskutowana, ale nie doszła jeszcze do jednej koncepcji, nawet w terminologii. Samo słowo „redukcja” odnosi się do zmniejszenia wielkości narządu, aw odniesieniu do guza - do zmniejszenia masy guza. Po raz pierwszy termin ten zaczął być używany przez ginekologów do uzasadnienia możliwości częściowego usunięcia guza jajnika z późniejszą chemioterapią i leczeniem. Termin ten później rozprzestrzenił się na leczenie nowotworów jelita grubego i chorób innych miejsc, gdy guz nie został całkowicie usunięty. W każdym razie znaczenie operacji cytoredukcyjnych polega na usuwaniu guza w miarę możliwości podczas rozsianego rozsiewu z obowiązkową późniejszą chemioterapią [12, 27].
Rak przełyku tradycyjnie powodował znaczne trudności w określaniu taktyk leczenia w odniesieniu do jego powszechnych form. Większość pacjentów z rakiem przełyku (70–85%) nie działa w momencie przyjęcia do szpitala chirurgicznego ze względu na częstość procesu nowotworowego, poważne choroby towarzyszące lub osłabiony stan spowodowany zwężeniem guza, co prowadzi do dysfagii i upośledzenia białek, tłuszczów, węglowodanów i metabolizm wodno-elektrolitowy [4, 8, 11, 19, 44, 47].
Złożone relacje anatomiczne tego narządu, głównie podeszły wiek pacjentów i poważny stan pacjentów w momencie przyjęcia, są silnymi czynnikami hamującymi leczenie. Prowadzi to do tego, że w przeważającej liczbie klinik główny nacisk kładzie się na prowadzenie zachowawczych środków (leczenie lekami, promieniowaniem lub chemioterapią), jak również na eliminację głównych powikłań raka, zwłaszcza dysfagii [10, 22].
Główną metodą paliatywną była do niedawna radioterapia zdalna
leczenie raka przełyku. Zasadniczo do tych celów wykorzystuje się promieniowanie gamma Co60 lub emisję akceleratora akceleratorów o energii wiązki 4–45 MeV w trybie statycznym lub mobilnym. Niestety, tylko 20-40% pacjentów ma efekt lokalny. Zastosowanie zmodyfikowanych metod zdalnej ekspozycji na promieniowanie (przebieg podzielony, zastosowanie modyfikatorów radiowych i radioprotektorów) również nie doprowadziło do znaczącej poprawy wyników leczenia, ponieważ wzrost obciążenia dawką jest ograniczony przez tolerancję otaczających zdrowych tkanek i prowadzi do zwiększenia liczby powikłań radiacyjnych. W warunkach tradycyjnego frakcjonowania (2 Gy dziennie, 5 razy w tygodniu) wymagana jest dawka co najmniej 45 Gy, aby uzyskać zauważalny efekt kliniczny. Jak pokazuje praktyka, większość pacjentów w tej grupie nie wytrzymuje pełnego przebiegu leczenia z powodu ogólnego osłabionego stanu [10, 25].
Brachyterapia jako metoda napromieniowania (kontaktu) wewnątrz światła zapewnia znacznie wyższą dawkę ogniskową w guzie niż w sąsiednich tkankach i narządach. Wprowadzenie chodzącego źródła brachioterapii do praktyki klinicznej daje pewną nadzieję na zwiększenie skuteczności paliatywnej radioterapii raka przełyku. Miejscowy efekt terapeutyczny brachyterapii w połączeniu ze zdalnym napromienianiem obserwuje się u 56–71% pacjentów ze zwężającym rakiem przełyku, a średnia długość życia pacjentów wynosi 13 miesięcy.
Jednocześnie, w wyniku stosowania połączonej radioterapii, u większości pacjentów (do 80%) pojawiają się powikłania. Najczęściej (30% i powyżej) występuje zapalenie przełyku o różnym nasileniu, jak również zwężenia bliznowate (5-30%). Znacznie rzadziej powstają przetoki przełykowo-tchawicze lub pokarmowo-wodno-oskrzelowe (5-10%). Krwawienie i perforacja są niezwykle rzadkie [10].
Chemioterapia paliatywna 5-fluoro-uracylem, metatreksatem, adriamycyną, bleomycyną, mitotomycyną C, cisplatyną w trybie mono zazwyczaj powoduje remisje do 2-4 miesięcy remisji u niewielkiej liczby pacjentów. Stosowanie schematów chemioterapii skojarzonej nasila częściową regresję nowotworu u 15–40% pacjentów. Jednocześnie zwiększa się częstotliwość i nasilenie skutków ubocznych polichemoterapii: zahamowanie hematopoezy, zaburzenia żołądkowo-jelitowe, zapalenie jamy ustnej, zapalenie ezofagów. Według literatury najbardziej optymalny stosunek bezpieczeństwa do skuteczności obserwuje się przy stosowaniu kombinacji 5-fluorouracylu i cisplatyny, co powoduje zahamowanie rozwoju nowotworu w 25-40% przypadków [9, 27].
Pewne sukcesy uzyskano dzięki zastosowaniu leczenia chemioradioterapii, w którym 2/3 pacjentów miało 50% regresję guza. Ważny jest fakt, że podczas używania chi
Leczenie miopatyczne można zmniejszyć o 2-3-krotne obciążenie promieniowaniem wymagane do połowy regresji guza. Badanie skuteczności endoskopowego podawania do guza leków cytotoksycznych zasługuje na poważną uwagę. We wstępnych wynikach odnotowano spadek dysfagii, wzrost średniego czasu do progresji i przeżycia pacjentów [9, 27, 50].
Chirurgiczna metoda leczenia paliatywnego pacjentów z zaawansowanym rakiem przełyku ma w dużej mierze na celu wyeliminowanie głównych powikłań tej choroby, dysfagii. Osiąga się to albo poprzez utworzenie zespolenia omijającego, albo wykonanie operacji paliatywnej, okresowe przebudzenie zwężenia, ponowne uwolnienie zwężenia laserem o wysokiej energii lub terapię fotodynamiczną, zainstalowanie stentu w strefie zwężenia, utworzenie gastrostomii lub połączenie różnych kombinacji wymienionych czynności [19, 21, 26, 28, 46].
Proksymalne resekcje i gastrektomie z resekcjami przełyku z połączonego dostępu powinny być skierowane do operacji paliatywnych z tej listy, w celu zminimalizowania puli guza i tym samym stworzenia warunków do kompleksowego leczenia. Jednak w dostępnej literaturze perspektywa wykonywania takich operacji jest uważana za wyjątkowo niską. Większość publikacji analizuje wyniki „wymuszonych” operacji paliatywnych przy wykrywaniu elementów guza na granicy resekcji. Zatem pytanie o wykonalność i wykonalność paliatywnych resekcji przełyku z przyczyn zasadniczych nie jest obecnie w pełni rozwiązane [21, 26, 47].
Częstość występowania gastrostomii jako metody eliminacji dysfagii wynika z braku istotnych wymagań dotyczących znieczulenia i względnej łatwości wykonania dla większości chirurgów. Uważa się, że gastrostomia zawsze zachowa swoją wiodącą wartość. Jednak dane pochodzące od wielu autorów dowodzą, że bezpieczeństwo tej metody jest oczywiste, a liczba powikłań pooperacyjnych i śmiertelności jest całkiem porównywalna z tymi po dużych i traumatycznych operacjach i wynosi od 5 do 40%. Ponadto sama nienaturalna procedura żywieniowa jest trudna do dostrzeżenia dla pacjentów, co prowadzi do nieprzystosowania psycho-emocjonalnego [21, 28, 47, 48, 50].
Obecnie w onkologii klinicznej coraz większą uwagę zwraca się na przywrócenie drożności przełyku u nieoperacyjnych pacjentów chorych na raka na stentowanie (endoprotezę) regionu zwężonego. Według wielu autorów, w porównaniu z istniejącymi obecnie paliatywnymi metodami leczenia takich pacjentów, estryfikacja przełyku jest bezpieczniejsza i łatwiejsza
Dla pacjenta natychmiastowy efekt kliniczny jest bardziej wyraźny, a czas trwania remisji znacznie przewyższa czas trwania innych metod paliatywnych: obfity zwężenie, hydrodynamiczna terapia balonowa, rekanalizacja zwężenia laserem wysokoenergetycznym lub terapia fotodynamiczna [19, 32, 44, 47, 48, 58].
Obecnie wśród różnych stentów znajdują się trzy główne typy:
1) sztywne stenty rurkowe;
2) samorozszerzalne elastyczne stenty;
3) stenty pamięci kształtu.
We współczesnej literaturze nie spotkaliśmy się z publikacjami, które pozwalają nam ocenić jednoznaczną preferencję wyboru rodzaju stentów. Tak więc sztywne endoprotezy mają najniższy koszt, ale ich instalacja wiąże się ze stosunkowo dużą liczbą komplikacji - 25,1–40,5%. W przypadku samorozszerzalnego stentu najczęstszym powikłaniem jest niepełne ujawnienie - 30–40% przypadków. Niepowlekane protezy są lepiej przymocowane do ściany przełyku, ale w 16–66% przypadków kiełkują z guzem, który wymaga krzepnięcia nawrotu lub zatrzymania guza. Pokryte stenty zazwyczaj zapobiegają wrastaniu guza, ale charakteryzują się częstszą migracją, gdy znajdują się w rejonie serca żołądka, obserwowane w 8-12% przypadków. Charakterystyczną negatywną cechą endoprotez z pamięcią kształtu jest niezdolność do kontrolowania stopnia ich ujawnienia, co w 15-38% przypadków może prowadzić do pęknięcia guza. Wysoki koszt samorozszerzalnych stentów i stentów z pamięcią kształtu nie pozwala na ich szerokie zastosowanie w praktyce [4, 19, 20, 21, 46, 60].
W Wołgogradzkiej Regionalnej Poradni Onkologii Klinicznej nr 1 (VOCOD) stosuje się agresywne podejście chirurgiczne, łączące aktywne taktyki dla paliatywnego usuwania powszechnego raka przełyku u pacjentów kompensowanych, jak również stentowania zwężeń nowotworu u osłabionych i osłabionych pacjentów. Obecnie mamy doświadczenie w wykonywaniu 46 paliatywnych resekcji przełyku ze śmiertelnością 13% i 116 przypadków endoprotezy (w tym 16 z dostępu przezoponowego) ze śmiertelnością 2,5% [40].
Główną i praktycznie jedyną metodą radykalnego leczenia raka żołądka pozostaje interwencja chirurgiczna, która jest możliwa tylko u 32-35% pacjentów w I i II stadium choroby. W innych przypadkach, w momencie diagnozy, jest to powszechny proces nowotworowy. W tym przypadku odsetek rozsianych nowotworów stanowi od 50 do 90% przypadków. Niestety, w tej kategorii pacjentów leczenie często sprowadza się do stwierdzenia faktu zaniedbania choroby lub operacji objawowej mającej na celu wyeliminowanie
powikłania zagrażające życiu: zwężenie, krwawienie, perforacja, dysfagia. Jednocześnie pięcioletni wskaźnik przeżycia tej kategorii pacjentów nie przekracza 4%, średnia długość życia wynosi (4,5 ± 1,5) miesięcy. [13, 36, 37, 51].
Rozczarowujące wyniki leczenia zaawansowanego raka żołądka spowodowały konieczność znalezienia nowych sposobów rozwiązania tego problemu. Głównym trendem współczesnej onkologii klinicznej w świetle rozwiązania postawionego zadania było rozszerzenie wskazań na korzyść operacji paliatywnych z zastosowaniem techniki agresywnych interwencji chirurgicznych mających na celu najpełniejsze usunięcie guza pierwotnego i jego przerzutów. Takie zabiegi chirurgiczne mogą przedłużyć życie pacjenta, zapobiec śmiertelnym powikłaniom, takim jak krwawienie z guza, perforacja, dysfagia i zwężenie wyjścia. Eliminując lub zmniejszając ból, operacje te poprawiają jakość życia pacjentów. Działając cytoredukcyjnie, operacje te stwarzają korzystne warunki do późniejszego leczenia chemioradioterapią [3, 13, 27, 35, 37, 52, 53].
W ciągu ostatnich kilku dekad poglądy na temat wykonalności i możliwych wielkości operacji paliatywnych uległy znacznym zmianom. W połowie XX wieku usunięcie narządu uznano za przeciwwskazane w miejscowo nie usuniętym raku i obecności odległych przerzutów. Wyjątkiem było wdrożenie gastrektomii jako wymuszonego środka krwawienia, rozpadu guza, perforacji. Paliatywną gastrektomię i paliatywną proksymalną resekcję subtotalną uznano za operacje z nieuzasadnionym wysokim ryzykiem i przez długi czas ich doświadczenie ograniczało się do pojedynczych obserwacji [14, 25, 26, 48, 56].
Obecnie częstotliwość resekcji paliatywnych, według różnych autorów, wynosi od 5 do 20%, co wskazuje na brak konsensusu w tej kwestii. Często przyczyną odmowy resekcji żołądka lub gastrektomii są pojedyncze przerzuty do wątroby, boczne węzły chłonne, krezka okrężnicy poprzecznej, ograniczone rozprzestrzenianie się otrzewnej, przerzuty do innych narządów jamy brzusznej [13, 33, 37, 39, 57].
Popieramy opinię większości autorów o bezpodstawności tego podejścia do leczenia pacjentów z rozsianym rakiem żołądka. Doświadczenie naszej kliniki, oparte na wynikach 170 paliatywnych resekcji żołądka, gastrektomii i większych operacji, pozwala nam jednoznacznie mówić o aktywnym podejściu chirurgicznym. Po osiągnięciu stabilnych wyników natychmiastowych promujemy połączone operacje paliatywne z resekcją sąsiednich narządów z ich wtórnym zaangażowaniem w proces nowotworowy [42].
Według wielu badaczy powikłania po operacjach paliatywnych występują w 5,1–40%, a śmiertelność po interwencjach paliatywnych waha się od 4 do 31,6% i nie przekracza tej w przypadku operacji radykalnych. Jednocześnie operacja paliatywna może przedłużyć życie średnio do 13,9 miesiąca, a niektórzy pacjenci żyją dłużej niż 5 lat [13, 27, 38].
W VOCOD śmiertelność po paliatywnych resekcjach żołądka nie przekracza 1,5%, po gastrektomii - 1,6%, po resekcjach przezprześcieniowych i złożonych nie otrzymaliśmy pojedynczego wyniku śmiertelnego [41, 42].
Istnieje pozytywne doświadczenie w chirurgicznym leczeniu pacjentów z rakiem żołądka z rozsiewem otrzewnej. Analiza literatury ostatnich lat pozwala z dużym stopniem pewności rozpoznać zasadność przeprowadzania zabiegów paliatywnych w tej kategorii pacjentów aż do gastrektomii z jednoczesną subtotalną peritonektomią. Umożliwia to w niektórych przypadkach usunięcie wszystkich przerzutów widocznych dla oka i stworzenie najkorzystniejszych warunków do dalszego leczenia [52, 53, 57].
Kwestia rozszerzonych rozlewów do paliatywnych resekcji żołądka i gastrektomii pozostaje kontrowersyjna. Jeśli podczas radykalnej operacji wydłużony rozbiór węzłów chłonnych poprawia wyniki długoterminowe, to celowość przedłużonej operacji paliatywnej jest nadal przedmiotem dyskusji. Większość badaczy jest skłonna myśleć o możliwości wykonania rozwarstwienia węzłów chłonnych z ograniczonym rozsiewem otrzewnej i brakiem przerzutów w wątrobie, co umożliwia zwiększenie średniej długości życia do 23,6 miesiąca w porównaniu do 11 miesięcy w przypadku rozwarstwienia węzłów chłonnych mniej niż D2 [57].
Leczenie paliatywne pacjentów z rakiem żołądka z przerzutami jest złożonym problemem klinicznym. Główny zakres leków stosowanych w tym przypadku obejmuje fluoropirymidyny (5-fluorouracyl, UFT, kapecytabina), antybiotyki antracyklinowe (doksorubicyna, epirubicyna), leki zawierające platynę (cisplatyna, karboplatyna, oksaliplatyna), mitomycyna C, etopozyd [16, 17, 27, 35].
Pomimo faktu, że obecnie nie ma żadnego środka leczniczego, który leczy nowotwór lub daje wysoki odsetek obiektywnych odpowiedzi ze wzrostem przeżywalności, uzyskano dane, które umożliwiają zalecenie paliatywnego leczenia medycznego tej kategorii pacjentów. Zatem na podstawie metaanalizy 12 randomizowanych badań odnotowano przewagę chemioterapii nad objawowym leczeniem przeżycia (5 miesięcy w porównaniu z 10). Jednocześnie żaden z cytostatyków stosowanych w badaniach nie miał wyraźnej przewagi nad innymi [59].
Według innych autorów bardziej optymistyczne wyniki uzyskano stosując kombinację docetakselu, oksaliplatyny, irynotekanu z pochodnymi fluoropirymidyny, a także dootrzewnowe podawanie leków [49, 51].
Rak jelita grubego zajmuje jedno z wiodących miejsc w strukturze zachorowalności na raka w Rosji i na świecie. Późna atrakcyjność pacjentów z tą chorobą prowadzi do tego, że już na etapie diagnozy u 20-60% pacjentów wykrywa się odległe przerzuty. Wyniki leczenia tej kategorii pacjentów są słabo spełnione, a mniej niż 10% pacjentów doświadcza 5-letniego etapu [1, 2, 15, 27, 40, 54].
Jednocześnie cechy biologiczne złośliwych guzów jelita grubego: powolny wzrost, później w porównaniu z nowotworami innych miejsc, przerzuty, a także sukcesy nowoczesnego przemysłu farmaceutycznego umożliwiły zarysowanie sposobów przezwyciężenia tego problemu [30, 38].
Istotne jest, że wyniki operacji paliatywnych w przypadku zaawansowanego raka jelita grubego nie wpływają na strukturę powikłań pooperacyjnych i śmiertelność pooperacyjną. Posiadamy własne dane dotyczące 147 paliatywnych resekcji jelita grubego w różnych modyfikacjach z całkowitą śmiertelnością 0,8%. Jest to porównywalne z wynikami szeroko zakrojonych działań radykalnych przeprowadzanych w większości klinik onkologicznych [5, 7, 23, 43].
Analiza literatury światowej wykazuje rosnące zainteresowanie problemem skojarzonego leczenia pacjentów z rakiem okrężnicy z przerzutami i odbytnicą. Ważnym elementem tego kierunku jest przejście do pozycji agresywnej interwencji chirurgicznej w procesie nowotworowym w celu osiągnięcia najwyższej możliwej cytoredukcji. Do ostatniej dekady uzyskano znaczne doświadczenie chirurgiczne w wykonywaniu operacji paliatywnych z pojedynczymi (od 1 do 4) przerzutami do wątroby, co umożliwiło osiągnięcie 5-letniego przeżycia u 17–20% pacjentów. Okoliczność ta umożliwiła przystąpienie do dyskusji na temat wskazań do paliatywnego leczenia operacyjnego w przypadku wykrycia wielu przerzutów [5, 7, 27, 34, 40].
Nie ma też definitywnej odpowiedzi na pytanie o wykonalność i ilość jednoczesnej resekcji wątroby w przypadku jej przerzutowej zmiany. Niektórzy autorzy są skłonni myśleć o potrzebie usunięcia głównej zmiany nowotworowej z późniejszym wpływem na proces przerzutowy za pomocą innych metod: chemioterapii ogólnoustrojowej lub selektywnej, chemioembolizacji, zniszczenia mikrofalowego itd. Według innych autorów taktyką wyboru jest maksymalne chirurgiczne usunięcie zmian nowotworowych. Częstość powikłań pooperacyjnych podczas wykonywania tych operacji waha się od 15 do 65%, co jest porównywalne z wypadkową
radykalne działania tatami. Według G. I. Vorobyova i in., Po jednostopniowym usunięciu guza pierwotnego i guzków przerzutowych, do 23,7% pacjentów żyje w wątrobie przez ponad 2 lata, a 18,6% pacjentów poniżej 5 lat [1, 7, 39].
Wskazania do wykonywania operacji paliatywnych w przypadku przerzutów do płuc, ich obustronne zmiany z pozapłucnymi i pozawątrobowymi ogniskami choroby nie są jasno określone. Uważa się, że przy niekorzystnych formach odległej meta-stagingu (rak otrzewnowy, przerzuty do jajników, odległe przerzuty limfogenne) możliwości leczenia chirurgicznego są ograniczone. Pacjenci z wielostawową zmianą przerzutową mają złożony problem kliniczny [15, 16, 27, 54].
Wykonywanie operacji cytoredukcyjnych pozwala na zwiększenie współczynnika przeżycia dwuletniego o 3,9 razy, co jest znacznie lepszym wynikiem niż interwencje objawowe. Niski wskaźnik przeżycia pięcioletniego wymagał od klinicystów poszukiwania nowych podejść do leczenia pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego. Głównym kierunkiem poprawy wyników leczenia tej kategorii pacjentów jest zastosowanie metody łączonej z wykorzystaniem leków nowej generacji [5].
Współczesne leczenie pacjentów z zaawansowanym rakiem jelita grubego opiera się na stosowaniu schematów 5-fluorouracylu i leukoworyny. Znaczący przełom w leczeniu tej kategorii pacjentów uzyskano dzięki wprowadzeniu do praktyki klinicznej leków chemioterapeutycznych o wyraźnej aktywności przeciwnowotworowej. Przede wszystkim dotyczy irinotekanu (CPT-11) i oksaliplatyny. Innym kluczowym punktem w terapii cytostatycznej była synteza analogów 5-fluorouracylu zdolnych do naśladowania jej ciągłego wlewu: UVT, kapecytabina, orzela (połączenie UVT i leukoworyny).
Zastosowanie schematów skojarzonej chemioterapii opartych na irinotekanie (FOLFIRY, ILF) i capecie-tabin (FOLFOX 4,6, XELOX) jako pierwszej linii polichemoterapii pozwoliło na wydłużenie mediany przeżycia z 6 do 18 miesięcy. Porównania porównawcze tych schematów ujawniły ich tożsamość pod względem toksyczności, tolerancji i skuteczności przeciwko rozsianemu rakowi jelita grubego.
Niewątpliwym zainteresowaniem jest stosowanie terapii celowanej (cel - cel). Ostatnie badania wykazały niewątpliwą skuteczność inhibitora receptora neangangiogenezy, bewacyzumabu (Avastin), inhibitora receptora naskórkowego czynnika wzrostu cetuksymabu i celekoksybu, inhibitora cyklooksygenazy, w stosunku do raka jelita grubego w połączeniu z głównymi schematami przeciwnowotworowymi [9, 15, 17 24, 29, 54, 55].
Dane te niewątpliwie umożliwiają stwierdzenie konieczności i celowości wdrożenia i ulepszenia metod paliatywnego leczenia złośliwych nowotworów przewodu pokarmowego w oparciu o kombinację składnika chirurgicznego, medycznego i / lub promieniowania.
1. Barsukov Yu. A, Aliyev V. A, Cherkes V. L. itd. // Vestnik RONTS im. N.N. Błochin RAMS. - 2007. —3. - T. 18. - str. 15-18.
2. Berdov B. A., Evdokimov L. V., Pochuev T. P., Nevolskikh A. A. // Koloproktologia. - 2002. - №2. - C.5-9.
3. Biktimirov T. Z. Medyczno-psychologiczne i społeczno-kulturowe podstawy kliniki onkologicznej i medycyny paliatywnej: abstrakcje autora.. Dr med nauki ścisłe. - SPb., 1999. - 40 p.
4. Bulygin V.V. Diagnoza i leczenie zespołu dysfagii: streszczenie autora.. Dr med nauki ścisłe. - Woroneż, 2007. - 42 str.
5. Vashakmadze L. A., Trakhtenberg A. Kh., Khomyakov V. M., i wsp. / Russian Oncological Journal. - 2007. - № 5. - str. 4-8.
6. Vorobiev G. I., Zhuchenko A. P., Kapuler L. L. i wsp. / Russian Oncological Journal. - 2005. - №1. - str. 4-8.
7. Vorobiev G. I., Odaryuk TS, Shelygin Yu. A. i wsp. / Russian Oncological Journal. - 2003. - № 4. - str. 4 —7.
8. Gallinger Yu. I., Godzhello E. A. Chirurgiczna endoskopia przełyku. - M., 1999. - 273 str.
9. Rosyjski Kongres Onkologiczny Garin AM / / IX. - 2005.
10. Gafton G. I., Shcherbakov A. M., Egorenkov V. V., Gel Foundation V. M. // Praktyczna onkologia. - 2006. - № 2. - V. 7. - str. 77-83.
11. Grigoryants A. A. Laseroterapia w kompleksowym leczeniu nieoperacyjnych pacjentów z rakiem przełyku i proksymalnym rakiem żołądka: Diss.. Cand. kochanie nauki ścisłe. - Taszkent, 1989.
12. Grinev M. Century Chirurgia cytoredukcyjna. - M.: Hipokrates, 2003. - 92 str.
13. Davydov M.I. // Russian Journal. Gastroenterologia i hematologia. - 1997— № 1. - T. 7. - str. 35—38.
14. Nowotwory złośliwe: wytyczne kliniczne / wyd. N. N. Petrova i S. A. Kholdina. - L.: Medgiz, 1952. - T. 2. - str. 573-577.
15. Zhuchenko A. P., Kalganov I. D., Filon A. F., Totikov M. Z. // Coloproctology. - 2004. - №2. - str. 35-40.
16. Kalganov I.D. Leczenie paliatywne powszechnych form raka jelita grubego: streszczenie autora.. Cand. kochanie nauki ścisłe. - M., 1999. - 26 str.
17. Karaseva V.V., Zherlov G.K., Lazarev A.F. i inni // Russian Oncological Journal. - 2004. - №5. - str. 28-30.
18. Kasatkin V.F., Keith OI, Zakharova N.P. i wsp. // Medycyna paliatywna i rehabilitacja. - 2004. - № 1. - str. 15-18.
19. Korobkin S. A. Kombinowana chemioterapia rozsianego raka żołądka: dyss.. Cand. kochanie nauki ścisłe. - M., 2005. - 145 p.
20. Kuvshinov Yu.P., Poddubny B.K., Efimov O.N. i inni // Sovrem. oncol. - 2000. - № 3. - T. 2. - str. 72-78.
21. Lutsewicz E. V, Prazdnikov E. N., Meshkov V. M itd. //
5. mosk. międzynarodowy congr. przez endoskop. hir.: sob. tez. - M., 2001. - S. 109-110.
22. Mamontov A.S., Sokolov V.V., Vereshchagin V.G. // Palliat. kochanie i rehabilitacja. - 2003. - № 2. - str. 88—89.
23. Nenarokomov A.Yu. Pierwsze wyniki skojarzonego leczenia paliatywnego raka jelita grubego / IV Kongres Onkologów i Radiologów WNP. Materiały kongresowe: Baku, 28 września - 1 października 2006. Baku: NTSO MZ Azerbejdżan Republic, 2006. - str. 167.
24. Novikov G. A., Osipova N. A., Prokhorov B. M. // Russian Oncological Journal. - 2001. - №2. - str. 49-52.
25. Norimanov M.N., Bazin I.S., Mamedov F.F. itd. // Nowoczesna onkologia. - 2001. - №2. - Tom 3. - str. 74-79.
26. General Oncology: Przewodnik dla lekarzy / red. N.P. Napalkova. - L.: Medicine, 1989. - str. 571-573.
27. Orlova R.V. // Praktyczna onkologia. - 2005. - Vol. 6, No. 1. - P. 33—42.
28. Peterson B. Ye. Rak proksymalnego żołądka. - M.: Medicine, 1962— 214 p.
29. Petrov V.P., Lazarev G.V., Rozhkov A.G. i wsp. / Russian Oncological Journal. - 2003. - № 4. - str. 7-9.
30. Petrova E. N. // Biuletyn operacji. - 1955. - T. 75, nr 6. - str. 94–98.
31. Rozwiązanie Ogólnorosyjskiej Konferencji „Nowoczesne możliwości chirurgicznego, złożonego i kompleksowego leczenia raka jelita grubego” (Perm, 24–25 września 2003 r.) // Russian Oncological Journal. - 2004. - №2. - str. 56.
32. Boże Narodzenie A. I. Pierwotne radykalne i paliatywne operacje raka jelita grubego powikłane obturacyjną niedrożnością jelit: streszczenie autora Diss.. Cand. kochanie nauki ścisłe. - Kazań, 2002. - 22 str.
33. Sokolov V.V., Mamontov A.S., Chissov V.I. i inni. //
6. Mosk. międzynarodowy congr. przez endoskop. hir.: sob. tez. - M., 2002. - str. 355-356.
34. Sokolov, V.V., Filonenko, E.V., Karpova, E.S. i wsp. // Palliat. kochanie i rehabilitacja. - 2003. - № 2. - str. 91.
35. Soloviev V. I. // Russian Oncological Journal. - 2004. - №4. - str. 37-40.
36. Tarasov V. A., Pobegalov E. S., Vinogradova M. V. i wsp. // Practical Oncology. - 2005. - Tom 6, Nr 2. - str. 92-102.
37. Trakhtenberg A. Kh., Parshin V. D., Pikin O. V. // Russian Oncological Journal. - 2005. - №4. - s. 18-21.
38. Tyulyandin S. A. // Praktyczna onkologia. - 2001. - № 3 (7) (wrzesień). - str. 44-51.
39. Chissov V. I., Vashakmadze L. A., Butenko A. V. itd. // Russian Oncological Journal - 2003. - Nr 6. - P. 4-7.
40. Shcherbakov A. M. Znaczenie kliniczne endoskopowej chirurgii endoskopowej w leczeniu nieoperacyjnych pacjentów z rakiem przełyku: streszczenie pracy magisterskiej.. Dr med nauki ścisłe. - SPb., 2006. - 42 str.
41. Khvastunov R. A., Wise A. Yu., Shereshkov A. Yu. Et. // Pytania Clinical Oncology: Coll. naukowy Proceedings / Ed. Profesor R. A. Khvastunova. - Wołgograd: wydawnictwo VolSMU, 2005. - P. 117-123.
42. Khvastunov R. A, Nenarokomov A. Yu., Ivanov A. I. // Onkologia: Teoria i praktyka. - 2004. - № 2-3. - str. 80-82.
43. Elmuradov L. Palliative resection i extirpation dla raka jelita grubego: Diss.. Cand. kochanie nauki ścisłe. - M., 1988. - C 98-109.
44. Yarema I.V., Kolobov S.V., Tradofilov M.M. // Russian Oncological Journal. - 2004. - №3. - str. 36-40.
45. Adam A., Ellul J., Watkinson A. F., i in. // Radiologia. - 1997. - 202. - R. 344-348.
46. AjaniJ. E. // Onkolog. - 2005. - Tom. 10. - P. 49-58.
47. Alexiou C., Neuhaus H., Kau R. J., i in. // Gastroenterol. - 1997. - V. 35. - №. 4. - P. 277-283.
48. Buset M, Cremer M. // Acta Gastroenterol. Belg. - 1992. - Tom. 55. - str. 264-270.
49. Bisgard J., Overmiller L. W. // Ann. Surg. - 1944. - Tom. 120. - P. 170-172.
50. Bisgaard, T., Wojdemann, M., Heindorff, H., i in. // Endoskopia. - 1997. - Tom. 29. - P. 155-159.
51. Cavana L., ZanibonyA., ArtioliF., Et al. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4268.
52. Cheong, J. H., Hyung, W. J., Kim, J., i in. // Proc. ASCO. - 2004. - Abstr. 4265.
53. Cho S.J., Lee U.K., Kim Y.H. i in. Analiza przeżycia alliatrycznie wyciętego raka żołądka. W trakcie
41. Międzynarodowy Kongres Raka Żołądka. - Nowy Jork, USA, 2001 - Abst. 289.
54. Chung S. C. S., Leong H. T, Choi C. Y. C. // Endoskopia. - 1994. - № 26. - str. 275-277.
55. Doglietto G. B., Pacelli F., Caprino P., et. al. // World J.Surg. - 2000. - Tom. 24. (4). P. 459-463.
56. Goldberg R.M., Rothenberg M.L., van Cutsem E, et al. // Onkolog. - Vol. 12. - str. 38-50.
57. Goldberg R.M., Sargent D., Mogton R.F., i in. // J Clin Oncol. - 2004. - Tom. 22. - P. 23-30.
58. Eliason E. L., Witner L. W. // Am. J. Surg. - 1946. - Tom. 72. - str. 58-60.
59. Hagiwara A., Sawai K., Sakakura C., i in. // Hepatogastroenterologia. - 1998. - Tom. 45. -P 1922-1929.
60. Kozarek R. A. Użyj // Gastroenterolog. - 1994. - Tom. 2. - str. 264-272.
61. Van Cutsen E., Haller D., Ohstu A. // Rak żołądka. - 2002. - Tom. 5. - P. 17-22.
62. Verschuur, E.M., Steyerberg, E.W., Kuipers, E.J., i in. // Gastrointest Endosc. - 2007. - Tom. 65, nr 4. - P. 592- 601.
DIAGNOSTYCZNE, TAKTYCZNE I CHIRURGICZNE LECZENIE TUMSTOKYCHICZNEGO TOLSTOKYCHECHNOCHNO PERMISM: NOWOCZESNY STAN PROBLEMU
S. S. Maskin, Ya. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Nowoczesne podejścia do diagnozy niedrożności okrężnicy opierają się na kompleksowej ocenie danych klinicznych, laboratoryjnych, radiologicznych, ultrasonograficznych, które stanowią kryteria klasyfikacji stopnia niedrożności okrężnicy. Na obecnym etapie stosowanie operacji jedno- i dwuetapowych, rozszerzenie wskazań do operacji z pierwotnymi, pierwotnie opóźnionymi i opóźnionymi zespoleniami jest uzasadnione. Wraz z wprowadzeniem minimalnie inwazyjnych technologii w chirurgii niedrożności okrężnicy, można zmienić taktykę, aby rozszerzyć wskazania do wykonywania operacji dekompresyjnych w pierwszym etapie w przypadku niedrożności sub- i dekompensacji.
Słowa kluczowe: niedrożność jelit, leczenie operacyjne.
DIAGNOSTYKA, STRATEGIA I CHIRURGICZNE LECZENIE KOLONU LECZNICZEGO 0BSTRUCTI0N: OBECNY WIDOK NA PROBLEM
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov
Zauważono, że zostanie przeprowadzone badanie lekarskie. W obecnym zastosowaniu operacji jedno- lub dwufazowych uzasadnione jest rozszerzenie wskazań do operacji z pierwotnym, pierwotnie opóźnionym i opóźnionym zespoleniem. Nie chodziło o rekonstrukcję pacjenta.
Słowa kluczowe: niedrożność okrężnicy, leczenie operacyjne.
Rak jelita grubego (TC) zajmuje drugie miejsce po raku płuc w Europie i Stanach Zjednoczonych. Problem leczenia obturacyjnej niedrożności okrężnicy (OTN) jest głównie onkologiczny, ponieważ w 80–90% przypadków jest on spowodowany rakiem jelita grubego i
moje jelito [14, 46]. Większość pacjentów z rakiem TC ma różne powikłania, wśród których OT występuje najczęściej, u 15–85% pacjentów, a całkowita obturacja u 15,7–33,8% pacjentów, a nawet w 72,5–85,9% [ 13, 41]. Częściej RAT
R. A. Khvastunov RAK PROSTATOWY
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Wise, A. I. Ivanov. NOWOCZESNE PODEJŚCIE DO PALIATYWNEGO LECZENIA RAKA UKŁADU GASTRONICZNEGO I JELITOWEGO
S. S. Maskin, Ya. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov DIAGNOSTYKA, TAKTYKA I CHIRURGICZNE LECZENIE OBCIĄŻENIA TOLKYSTOKISCHECHNOI NOWOTWORU: NOWOCZESNY STAN PROBLEMU 15
A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko NOWOCZESNE PODEJŚCIA DO DIAGNOSTYKI I LECZENIA LEIOMYOMY MOCZOWEJ
V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevsky, O. P. Gumilevskaya IMMUNOLOGICZNE MECHANIZMY ROZWOJU PRZEWLEKŁEJ DYSFUNKCJI NADMIERNEJ NERKI
E. V. Fomichev, A. T. Yakovlev, V. V. Podolsky WPŁYW TRANSKRZYSKIEJ ELEKTROSTYMULACJI NA WSKAŹNIKI KLINICZNE I IMMUNOLOGICZNE U PACJENTÓW Z DOLNYMI FRAKCJAMI JAWY
A. A. Vorobev, S. V. Poroisky, I. N Tyurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak POSTOPERACYJNA DYSKREGULACJA FUNKCJONALNA BRAKU I JEGO PODŁOŻA MORFOLOGICZNEGO
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N. Likhonosova ZASTOSOWANIE ANTYHIPOKSYTANTÓW W SKŁADZIE KOMPLEKSOWEJ TERAPII STABILNEJ KARTY
EFEKTYWNOŚĆ FARMAKOEKONOMICZNA TRANSKRYTYCZNEJ ELEKTROSTYMULACJI STRUKTUR MÓZGU ZAKOŃCZONEGO W ZŁOŻONYM LECZENIU CHORÓB Z CUKRZYCĄ TYPU 2
O. N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko ZNACZENIE KLINICZNE OCENY NEUROMEDIATORÓW I STANU CYTOKINY U CHORYCH Z FUNKCJONALNYMI CHOROBAMI STANU GASTROLLOUS
R. A. Khvastunov RAK OSTATECZNY
A. Yu. Nenarokomov, A. Yu. Mudriy, A. I. Ivanov NOWOCZESNE ASPEKTY PALIATYWNEGO LECZENIA RAKA GASTRO-JELITOWEGO
S.S. Maskin, Y. V. Nadelnyuk, A. M. Karsanov DIAGNOSTYKA, STRATEGIA I CHIRURGICZNE LECZENIE OBCIĄŻENIA BRZUSZKOWEGO: OBECNY WIDOK NA PROBLEM
A. Yu. Shilyaev, A. I. Golubenko
NOWOCZESNE PODEJŚCIA DO DIAGNOSTYKI I LECZENIA LEYOMYOMY UTERI
V. I. Petrov, B. Yu. Gumilevskiy, O. P. Gumilevskaya IMMUNOLOGICZNE MECHANIZMY ZAANGAŻOWANEJ NERKI ROZWÓJ PRZEWLEKŁEJ DYSFUNKCJI
EFEKTYWNOŚĆ HOFITOLY W ZŁOŻONEJ ZAPOBIEGANIU NIEWYSTARCZALNOŚCI FETOPLACENTNEJ U KOBIET, KTÓRE ŻYJĄ W OBSZARZE EKOLOGICZNEJ AWARII 47
SZANSE ECHOCARDIOGRAFII TRANSVAGINALNEJ W KOMPLEKSOWYM BADANIU OWOCÓW Z CYNICĄ HIGROMUSZKĄ SZYI W 11 - 14 PRZEWIDYWANIA CIĄŻY 50
A. Yu. Vasiliev, D. A. Lezhnev
ANALIZA PORÓWNAWCZA EFEKTYWNOŚCI METOD PROMIENIOWANIA W DIAGNOSTYCE OBRAŻEŃ REGIONU TWARZOWEGO MAXILLO 53
Wy. V. Fomichev, A. T. Yacovlev, V. V. Podolsky REALIZACJA TRANSKRYTYCZNEJ STYMULACJI ELEKTRYCZNEJ W STANIE IMMUNA PRZEMYSŁU 29 PACJENTÓW Z WIRUSOWYMI FRAKCJAMI 29
A. A Worobiew., S. V. Poroysky, I. N. Tiurenkov, A. V. Voronkov, V. B. Barkanov, B. B. Poluosmak POSTOPERACYJNA REGULACJA FUNKCJONALNA PERITONEUM I JEGO PODŁOŻA MORFOLOGICZNEGO 34
P. A. Bakumov, E. V. Bogacheva, E. N Lihonosova POTENCJALNOŚĆ ANTYHOTOKSANTÓW W TERAPII STABILNEJ ANGINY
TRANSKRANICZNEJ STYMULACJI ELEKTRYCZNEJ
MÓZGOWYCH KONSTRUKCJI ENDORFYNERGICZNYCH
(TES-TERAPIA) W ZŁOŻONYM LECZENIU
PACJENTÓW Z CUKRZYCĄ TYPU II 41
0. N. Rodionova, N. V. Trubina, E. Yu. Reutova, R. V. Vidiker, A. R. Babaeva, O. E. Galchenko ZNACZENIE KLINICZNE OCENY
NEUROMEDIATÓW I CYTOKINY U CHORYCH Z FUNKCJONALNYM
ZABURZENIA TRAWIENNE 44
WPŁYW DODATKU CHOPYTOLU DO PODSTAWOWEJ TERAPII AWARII FETOPLACENTALNEJ W KOBIETACH CIĄŻY MIESZKAJĄCYCH
W EKOLOGICZNIE NIEDOSTĘPNYCH REGIONACH 47
ULTRADŹWIĘKOWA DIAGNOSTYKA INBORN HEART CHOROB FETUS Z CHROMOSOMEM ANOMALNYM W PIERWSZYM OKRESIE CIĄŻY 50
A. Yu. Vasilyev, D. A. Lezhnev
ANALIZA PORÓWNAWCZA SKUTECZNOŚCI
CAŁKOWITEGO DIAGNOSTYKI RADIOLOGICZNEJ
METODY U PACJENTÓW Z URAZAMI MAXILLO-TWARZOWYMI 53
