Operacja usunięcia przepukliny rozworu przełykowego

Przepuklina przełyku (przepuklina przeponowa, przepuklina rozworu przełykowego - HH, przepuklina rozworu przełykowego) - powszechna patologia: wśród chorób układu pokarmowego 30%. Przepuklina przeponowa rzadko jest chorobą niezależną. Jest to stan patologiczny, pod względem częstości występowania konkurujących z zapaleniem trzustki, zapaleniem pęcherzyka żółciowego, wrzodem trawiennym. Obecność przewlekłych chorób układu pokarmowego z zaburzoną ruchliwością w wielu przypadkach prowadzi do powstania HH. W przypadku ciężkiej lub powikłanej przepukliny przełyku operacja jest jedyną alternatywną metodą leczenia.

Mechanizm rozwoju przepukliny rozworu przełykowego

Przepona to płaski mięsień z otworem na przełyk, oddziela klatkę piersiową i jamę brzuszną. Cardia (miejsce, w którym przełyk przechodzi do żołądka) jest normalnie umiejscowiony w jamie brzusznej i jest przymocowany do przepony przez więzadło przełykowo-przeponowe. Wraz ze wzrostem dziur w przeponie lub poluzowaniem więzadła wpuszcza się do jamy klatki piersiowej. Część żołądka również może tam wejść, w ciężkich przypadkach część jelita. Biorąc pod uwagę poziom penetracji narządów układu pokarmowego do klatki piersiowej, występują trzy stopnie przepukliny przełyku. Taka zmiana prowadzi do poważnych zmian w dolnej części przełyku, zarówno funkcjonalnego, jak i organicznego.

Często pacjent nie zdaje sobie sprawy, że ma przepuklinę przełyku. Znajduje się jako znalezisko podczas badania innej patologii narządów układu pokarmowego. Bezobjawowa przepuklina o małym rozmiarze nie leczy. W wielu przypadkach przepuklina objawia się zgagą i bólem, co wymaga długotrwałego stosowania leków.

Wskazania do leczenia operacyjnego

Operacja jest przeprowadzana w nagłych przypadkach z następującymi komplikacjami:

• szczypanie lub perforacja przepukliny;
• krwawienie z wyciśniętego narządu;
• ciężka niedokrwistość;
• perforacja przełyku.

W przypadku przepukliny przełyku operację wykonuje się również w przypadkach, gdy występują:

• erozja i wrzody;
• zwężenia (skurcze bliznowate) i rak przełyku;
• przepuklinę przełykową (przełykową) z ryzykiem ich naruszenia (gdy trzy organy wchodzą do jamy klatki piersiowej: żołądek, pętla jelitowa, sieć);
• wielka przepuklina, prowadząca do ucisku klatki piersiowej;
• naruszenie drożności pokarmu z powodu deformacji żołądka;
• nieskuteczność powtarzanych kursów leczenia zachowawczego.

Kwestia interwencji chirurgicznej nie wymaga dyskusji, ponieważ wynik choroby bez operacji może być śmiertelny. Po zabiegu śmiertelność jest minimalna.

Istniejące przeciwwskazania do zabiegu chirurgicznego są standardowe dla każdego leczenia chirurgicznego.

Cele i cele operacji

Istnieje około 40 rodzajów operacji, z których każda ma swoje wady i zalety. Niezbędna metoda operacyjna, którą należy wykonać, jest wybierana przez specjalistę w każdym konkretnym przypadku. Uwzględnia to dane z badań wstępnych, ponieważ najczęściej konieczne jest działanie w sposób planowany.

Główne zadania leczenia chirurgicznego to:

• powrót organów do ich normalnej pozycji anatomicznej, tj. eliminacja przepukliny;
• tworzenie mechanizmu przeciwrefleksyjnego w celu zapobiegania przedostawaniu się kwaśnej zawartości żołądka do przełyku i rozwoju zapalenia przełyku;
• tworzenie ostrego kąta przełykowo-żołądkowego.

Rodzaje metod chirurgicznych

Ponieważ przepona jest granicą między jamami klatki piersiowej i jamy brzusznej, podczas operacji stosowane są podejścia brzuszne i klatki piersiowej.

Dostęp przezbrzuszny jest korzystniejszy ze względu na jego zalety:

• równolegle rewizja jamy brzusznej i leczenie zidentyfikowanej patologii (na przykład cholecystektomia z powodu kamicy żółciowej);
• po zabiegu metoda ta znacznie skraca czas rehabilitacji.

W hiperwenice metoda ta ma pewne trudności techniczne.

Dostęp tranzytowy ma swoje zalety:

• mniejsza głębokość rany;
• najlepszy przegląd pola operacyjnego.

• niezdolność do zmiany jamy brzusznej;
• ryzyko rozwoju powikłań płucnych.

Fundoplikacja prowadzona jest w naszym kraju: mankiet powstaje z dna żołądka, owijając przełyk i równolegle - crurography (zamknięcie nóg przepony). Uważa się, że jakość nałożonego mankietu decyduje o powodzeniu operacji. Uformowany mankiet prowadzi do przywrócenia stanu funkcjonalnego dolnego zwieracza przełyku:

• zwiększony ton;
• stymulowana ruchliwość;
• opróżnianie przełyku.

Fundoplikacja może być przeprowadzona metodą Nissen, Nissen-Rosetti, Tupa, Douro. Wybór metody zależy od objawów klinicznych i cech kursu w każdym indywidualnym przypadku.

Fundoplikacja przez Nissen

Cel operacji: zmniejszyć wynikowy defekt przepony do rozmiaru normalnego otworu (4 cm). Dostęp do brzucha powoduje powstanie „mufki” ze ścian żołądka wokół zwieracza przełyku. Obrót mięśni żołądka wokół przełyku wynosi 3600. Następnie żołądek jest przyszywany do ściany jamy brzusznej.

• Utworzony mankiet nie jest ustalony.
• W przyszłości następuje nawrót z powodu poślizgu.

Jakość życia pacjenta jest znacznie zmniejszona, ponieważ w regionie wpustu powstaje absolutny zawór, a zdolność do wymiotów i niedomykalności zostaje utracona, pojawia się dysfagia. Gazy wchodzące do żołądka nie mogą go opuścić z tego samego powodu, co prowadzi do wzdęć, bólu, uczucia ciężkości i innych nieprzyjemnych objawów. Operacje klasyczne są klasyfikowane jako traumatyczne.

Fundoplikacja przez Nissen za pomocą laparoskopii

Ta sama operacja jest wykonywana metodą laparoskopową i jest szczególnie popularna. Endoskop i niezbędne instrumenty są wprowadzane przez 4 nakłucia w przedniej ścianie brzucha. Pod kontrolą laparoskopu przepuklinę obniża się do jamy brzusznej, zszywa rozluźniony otwór przepony i wykonuje fundoplikację Nissena.

Zalety metody laparoskopowej:

• krótki czas rehabilitacji po zabiegu;
• minimalny uraz.

Według opinii, po operacji, nieprzyjemne objawy znikają w ciągu 24 godzin. Miesiąc później możesz wrócić do pełnego życia, ograniczając nadmierne obciążenia.

Przeciwwskazania i powikłania po laparoskopii

Przygotowując pacjenta do laparoskopii, bierze się pod uwagę następujące przeciwwskazania:

• nawrót po poprzedniej fundoplikacji;
• usunięcie śledziony i gastrotomii w historii;
• upośledzona ruchliwość przełyku.

U 20% pacjentów z przepukliną przełykową laparoskopia jest wykonywana w trybie nagłym. W przypadku wykrycia przepukliny ujścia przełyku rozpoznaje się powikłania przepukliny otworu przełykowego przepony i radykalnie leczy się w 80% przypadków.

Chociaż wyniki są zwykle pozytywne, operacja laparoskopowa nie jest często wykonywana. Podczas laparoskopii występują pewne trudności związane ze zmianami natury organicznej i funkcjonalnej spowodowanymi przepukliną przeponową.

Po laparoskopii czasami pojawiają się poważne komplikacje związane z cechami ciała lub błędem medycznym. Najczęściej występują po laparoskopii, przeprowadzanej wbrew istniejącym przeciwwskazaniom.

Komplikacje obejmują:

• krwawienie i niedokrwistość;
• bliznowate zwężenie przełyku;
• rak przełyku.

Pomimo powyższego, laparoskopia jest skuteczną metodą i przy prawidłowej technice nie prowadzi do komplikacji.

Alternatywne metody operacyjne

W leczeniu przepukliny przeponowej stosuje się kilka innych popularnych technik chirurgicznych.

Alternatywą, biorąc pod uwagę wady klasycznej fundoplikacji, jest podobna operacja Tupe. Jest szeroko stosowany w Europie. Istota operacji sprowadza się do tworzenia obrotu mankietu utworzonego przy 2700, co gwarantuje normalną pracę fizjologiczną zwieracza i zachowuje mechanizmy ochronne (możliwość wymiotów, zwracania, uwalniania gazów). Jest stosowany w obecności dużych przepuklin.

Operacja Belci jest wykonywana wyłącznie przez dostęp klatki piersiowej. Cardia jest przymocowana do przepony; dno żołądka jest przyszyte do przedniej ściany przełyku. Wady:

• złożoność i ból operacji;
• ciężka tolerancja.

Technika Allisona: dostęp klatki piersiowej przez 7–8 przestrzeni międzyżebrowych, przyszycie przepukliny przepuklinowej.

Wada: częste nawroty. W związku z tym, ponieważ niezależna operacja nie ma zastosowania - tylko w połączeniu z innymi zabiegami chirurgicznymi.

Gastrocardiopeksiya za pomocą okrągłego więzadła wątroby: wytwarzany przez dostęp brzuszny, przełyk i część żołądka są zszywane w jamie brzusznej. Ma kilka zalet:

• dobre wyniki i prognozy (86%);
• brak komplikacji;
• możliwość kontroli jamy brzusznej i jednoczesnego leczenia wykrytej patologii;
• zdolność do zachowania unerwienia wpustu i wpustu żołądka, aparatu więzadłowego wpustu.

Nowe w leczeniu

Istnieje inna skuteczna metoda leczenia: endoskopowa, bez nacięć. Specjalny endoskop Esophyx, który jest wprowadzany przez usta, tworzy mankiet w miejscu połączenia przełykowo-żołądkowego i niezbędny ostry kąt przełykowo-żołądkowy.

Po zabiegu pewien czas nadal wymaga leczenia, ale wynik jest prawie zawsze pozytywny.

Obecnie chirurgia jest najskuteczniejszym sposobem leczenia przepukliny przełyku.

Fundoplikacja (operacja refluksowego zapalenia przełyku): wskazania, przewodzenie, wynik

Fundoplikacja jest operacją stosowaną do eliminacji refluksu żołądkowo-przełykowego (powrotnego odpływu treści z żołądka do przełyku). Istotą operacji jest to, że ściany żołądka są owinięte wokół przełyku i tym samym wzmacniają zwieracz przełykowo-żołądkowy.

Operacja fundoplikacji została po raz pierwszy wykonana w 1955 r. Przez niemieckiego chirurga Rudolfa Nissena. Pierwsze techniki miały wiele wad. W ostatnich latach klasyczna operacja Nissen została nieco zmodyfikowana i zaproponowano kilkadziesiąt jej modyfikacji.

Istota operacji fundoplikacji

Refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) jest dość powszechną patologią. Zwykle pokarm przechodzi swobodnie przez przełyk i do żołądka, ponieważ miejsce przejścia przełyku do żołądka (dolny zwieracz przełyku) podczas aktu połykania odruchowo odpręża. Po pominięciu części pokarmu zwieracz ściska się ponownie i nie pozwala, aby zawartość żołądka (pokarm zmieszany z sokiem żołądkowym) spływała z powrotem do przełyku.

ogólny system fundoplikacji

W GERD mechanizm ten jest zaburzony z różnych powodów: wrodzonej słabości tkanki łącznej, przepukliny otworu przełykowego przepony, zwiększonego ciśnienia wewnątrzbrzusznego, rozluźnienia mięśni zwieracza przełyku pod wpływem pewnych substancji i innych przyczyn.

Zwieracz nie działa jak zastawka, kwaśna zawartość żołądka jest wrzucana z powrotem do przełyku, co powoduje wiele nieprzyjemnych objawów i powikłań. Głównym objawem GERD jest zgaga.

Każde leczenie zachowawcze GERD w większości przypadków jest dość skuteczne, zdolne do złagodzenia objawów przez długi czas. Należy jednak zauważyć wady leczenia zachowawczego:

• Zmiany stylu życia i przyjmowanie leków, które zmniejszają produkcję kwasu solnego, mogą jedynie wyeliminować objawy, ale nie mają wpływu na sam mechanizm refluksu i nie mogą zapobiec jego postępowi.
• Leki obniżające kwas dla GERD są potrzebne przez długi czas, czasami przez całe życie. Może to prowadzić do rozwoju skutków ubocznych, a także znacznych kosztów materiałowych.
• Potrzeba ciągłych środków ograniczających prowadzi do obniżenia jakości życia (osoba musi ograniczyć się do pewnych produktów, spać stale w określonej pozycji, nie pochylać się, nie nosić ciasnych ubrań).
• Ponadto w około 20% przypadków nawet przestrzeganie wszystkich tych środków pozostaje nieskuteczne.

Następnie pojawia się pytanie o działanie i eliminację anatomicznych warunków refluksu.

Niezależnie od przyczyny refluksu, istotą operacji fundoplikacji jest stworzenie bariery do ponownego wrzucenia do przełyku. Aby to zrobić, zwieracz przełyku jest wzmocniony specjalnym łącznikiem utworzonym ze ścian dna żołądka, sam żołądek jest zszyty do przepony, a rozszerzony otwór przepony jest zaszyty, jeśli to konieczne.

Transopulacyjna fundoplikacja - animacja medyczna

Wskazania do fundoplikacji

Nie ma jasnych kryteriów i bezwzględnych wskazań do leczenia operacyjnego GERD. Gastroenterolodzy nalegają głównie na leczenie zachowawcze, podczas gdy chirurdzy, jak zawsze, są bardziej zaangażowani w radykalne metody. Operacja jest zazwyczaj oferowana w następujących przypadkach:

1. Zachowanie objawów choroby pomimo odpowiedniego długotrwałego leczenia zachowawczego.
2. Nawracające nadżerkowe zapalenie przełyku.
3. Duży rozmiar przepukliny przeponowej, prowadzący do ucisku narządów śródpiersia.
4. Niedokrwistość z powodu mikrokrwawienia z nadżerek lub worka przepuklinowego.
5. Przełyk Barretta (stan przedrakowy).
6. Brak przestrzegania przez pacjenta długoterminowych leków lub nietolerancji na inhibitory pompy protonowej.

Badanie przed zabiegiem

Fundoplikacja to planowana operacja. W rzadkich przypadkach naruszenia przepukliny przełyku konieczna jest nagła potrzeba.

Przed rozpoczęciem operacji należy przeprowadzić dokładne badanie. Konieczne jest potwierdzenie, że objawy (zgaga, odbijanie jedzenia, dysfagia, dyskomfort za mostkiem) są naprawdę spowodowane refluksem, a nie inną patologią.

Badania wymagane w przypadku podejrzenia refluksu przełykowego:

• Fibroendoskopia przełyku i żołądka. Pozwala:
  1. Potwierdź obecność zapalenia przełyku.
  2. Odłączenie wpustu.
  3. Zobacz zwężenie lub poszerzenie przełyku.
  4. Wyklucz guz.
  5. Podejrzewa się przepuklinę przełyku i z grubsza ocenia jej wielkość.
• Codzienne pH-metryczne przełyku. Ta metoda potwierdza zwrot kwaśnej zawartości do przełyku. Metoda jest cenna w przypadkach, w których nie zidentyfikowano patologii endoskopowej i występują objawy choroby.
• Przełyk Manomerie. Pozwala wykluczyć:
  1. Achalazja wpustu (brak odruchowego odprężenia zwieracza podczas połykania).
  2. Oceń perystaltykę przełyku, która jest ważna dla wyboru metody operacji (pełna lub niepełna fundoplikacja).
• RTG przełyku i żołądka w pozycji z opuszczonym końcem głowy. Przeprowadzone z przepuklinami przełykowo-przeponowymi w celu wyjaśnienia jego lokalizacji i wielkości.

Po potwierdzeniu rozpoznania refluksu przełyku i uzyskaniu uprzedniej zgody na operację, co najmniej 10 dni przed operacją, konieczne jest przeprowadzenie standardowego badania przedoperacyjnego:

1. Ogólne badania krwi i moczu.
2. Biochemiczna analiza krwi.
3. Markery krwi do przewlekłych zakażeń (wirusowe zapalenie wątroby, HIV, syfilis).
4. Grupa krwi i czynnik Rh.
5. Oznaczanie szybkości krzepnięcia.
6. Fluorografia.
7. EKG
8. Badanie przez lekarza ogólnego i ginekologa dla kobiet.

Przeciwwskazania do fundoplikacji

• Ostre zakaźne i zaostrzenia chorób przewlekłych.
• Nieskompensowana niewydolność serca, nerek i wątroby.
• Choroby onkologiczne.
• Ciężka cukrzyca.
• Ciężki stan i zaawansowany wiek.

Nie zaleca się przeprowadzania takiej operacji u pacjentów ze skróconym przełykiem, ze zwężeniem przełyku, jak również z upośledzoną ruchliwością (słaba perystaltyka, utrwalona przez manometrię).

Jeśli nie ma przeciwwskazań i wszystkie badania zostały przeprowadzone, wyznaczany jest dzień operacji. Trzy do pięciu dni przed operacją wyklucza się pokarmy bogate w błonnik, czarny chleb, mleko i ciastka. Jest to konieczne, aby zmniejszyć powstawanie gazu w okresie pooperacyjnym. Lekka kolacja jest dozwolona w przeddzień operacji, nie wolno jeść rano w dniu operacji.

Rodzaje fundoplikacji

Złotym standardem chirurgii antyrefluksowej jest fundoplikacja Nissen. Obecnie istnieje wiele modyfikacji. Z reguły każdy chirurg wykorzystuje swój ulubiony sposób. Są:

1. Otwórz fundoplikację. Dostęp może być:

• Nacięcie klatki piersiowej wykonuje się wzdłuż lewej przestrzeni międzyżebrowej. Obecnie używany bardzo rzadko.
• Brzucha. Wykonywana jest górna laparotomia środkowa, lewy płat wątroby jest usuwany i przeprowadzane są niezbędne manipulacje.

2. Fundoplikacja laparoskopowa. Coraz popularniejsza metoda ze względu na niewielki wpływ na organizm.

Oprócz różnych rodzajów dostępu, fundoplikacje różnią się objętością mankietu utworzonego wokół przełyku (360, 270, 180 stopni), jak również w mobilizowanej części dna żołądka (przód, tył).

po lewej: otwarta fundoplikacja, po prawej: laparoskopowa fundoplikacja

Najpopularniejsze typy fundoplikacji to:

• Pełna 360-stopniowa fundoplikacja tylna.
• Przednia częściowa fundoplikacja Belpsi o 270 stopniach.
• Powrót do fundoplikacji 270 stopni tupe.
• Fundoplikacja 180 stopni na Douro.

Etapy operacji otwartego dostępu

Operacja fundoplikacji jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym.

• Wykonuje się nacięcie przedniej ściany brzucha w górnej części brzucha.
• Lewy płat wątroby jest przesunięty na bok.
• Zmobilizowany niższy segment przełyku i dolna część żołądka.
• Bulion wprowadza się do przełyku, aby utworzyć dane światło.
• Przednia lub tylna ściana dna żołądka (w zależności od wybranej metody) jest owinięta wokół dolnej części przełyku. Uformowana długość mankietu do 2 cm.
• Ściany żołądka są zszywane z przechwyceniem ściany nieabsorbowalnych włókien przełyku.

Są to etapy klasycznej fundoplikacji. Ale inni mogą być do nich dodani. Tak więc, w obecności przepukliny otworu przełykowego przepony, przepuklina wystaje w dół do jamy brzusznej i szycie powiększonego otworu przepony jest zamknięte.

W przypadku niekompletnej fundoplikacji ściany żołądka są również owinięte wokół przełyku, ale nie na całym obwodzie przełyku, ale częściowo. W tym przypadku ściany żołądka nie są zszywane, ale są przyszyte do bocznych ścian przełyku.

Laparoskopowa fundoplikacja

Po raz pierwszy laparoskopowa fundoplikacja została zaproponowana w 1991 roku. Operacja ta ożywiła zainteresowanie chirurgicznym leczeniem przeciwrefleksyjnym (wcześniej, fundoplikacja nie była tak popularna).

Istota laparoskopowej fundoplikacji jest taka sama: tworzenie mufy wokół dolnego końca przełyku. Operacja jest wykonywana bez nacięcia, tylko kilka (zwykle 4-5) nakłuć wykonuje się w ścianie brzusznej, przez którą wprowadza się laparoskop i specjalne instrumenty.

Zalety fundoplikacji laparoskopowej:

1. Niska trauma.
2. Zespół mniejszego bólu.
3. Skrócenie okresu pooperacyjnego.
4. Szybkie odzyskiwanie. Według opinii pacjentów, którzy przeszli laparoskopową fundoplikację, następnego dnia po zabiegu wszystkie objawy (zgaga, odbijanie, dysfagia) ustępują.

Należy jednak zwrócić uwagę na pewne cechy chirurgii laparoskopowej, które można przypisać minusom:

• Laparoskopowa plastoplastyka trwa dłużej (średnio trwa dłużej niż 30 minut).
• Po operacji laparoskopowej ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych jest wyższe.
• Laparoskopowa fundoplikacja wymaga specjalnego sprzętu, wysoko wykwalifikowanego chirurga, co nieco zmniejsza jego dostępność. Takie operacje są zazwyczaj opłacane.

Fundoplikacja przez Nissen - operacje wideo

Okres pooperacyjny

1. Pierwszego dnia po operacji sondę nosowo-żołądkową pozostawia się w przełyku i wykonuje się infuzję płynu i soli fizjologicznej. Niektóre kliniki praktykują wczesne (po 6 godzinach) picie.
2. Antybiotyki są przepisywane w celu zapobiegania infekcjom, środkom przeciwbólowym.
3. Następnego dnia zaleca się wstawanie, można pić płyn.
4. Drugiego dnia wykonywane jest badanie rentgenowskie przełyku i funkcjonowanie zastawki.
5. Trzeciego dnia dozwolone jest spożywanie płynnej żywności (bulionu warzywnego).
6. Stopniowo dieta rozszerza się, można wziąć puree, a następnie miękkie porcje w małych porcjach.
7. Przejście do normalnej diety następuje w ciągu 4-6 tygodni.

Ponieważ w rzeczywistości fundoplikacja zasadniczo tworzy zastawkę z „przejściem w jedną stronę”, po takiej operacji pacjent nie jest w stanie wymiotować i nie będzie miał skutecznego czepienia (powietrze zgromadzone w żołądku nie będzie mogło wyjść przez przełyk). Pacjenci są o tym uprzedzani.

Z tego powodu pacjentom poddawanym fundoplikacji nie zaleca się spożywania dużych ilości napojów gazowanych.

Możliwe powikłania po fundoplikacji chirurgicznej

Odsetek nawrotów i powikłań pozostaje dość wysoki - do 20%.

Możliwe powikłania podczas operacji i wczesnego okresu pooperacyjnego:

• Krwawienie
• Odma opłucnowa.
• Powikłania infekcyjne z rozwojem zapalenia otrzewnej, zapalenia śródpiersia.
• Uraz śledziony.
• Perforacja żołądka lub przełyku.
• Niedrożność przełyku z powodu zaburzonej technologii (zbyt długi mankiet).
• Awaria nakładających się szwów.

Wszystkie te komplikacje wymagają wcześniejszej ponownej operacji.

Możliwe są objawy dysfagii (zaburzenia połykania) spowodowane obrzękiem pooperacyjnym. Objawy te mogą trwać do 4 tygodni i nie wymagają specjalnego leczenia.

1. Zwężenie (zwężenie przełyku) z powodu wzrostu tkanki bliznowatej.
2. Poślizg przełyku z utworzonego mankietu, nawrót refluksu.
3. Poślizgnięcie mankietu na brzuchu może prowadzić do dysfagii i niedrożności.
4. Tworzenie przepukliny przeponowej.
5. Przepuklina pooperacyjna przedniej ściany brzucha.
6. Dysfagia, wzdęcia.
7. Atonia żołądka z powodu uszkodzenia gałęzi nerwu błędnego.
8. Nawrót refluksowego zapalenia przełyku.

Odsetek powikłań pooperacyjnych i nawrotów zależy głównie od umiejętności operującego chirurga. Dlatego pożądane jest przeprowadzenie operacji w niezawodnej klinice o dobrej reputacji od chirurga z wystarczającym doświadczeniem w wykonywaniu takich operacji.

Operacja polega na otwartym dostępie za darmo w ramach polityki MLA. Koszt płatnej fundoplikacji laparoskopowej wyniesie 50-100 tysięcy rubli.

GERD, NIE ZWOLNIONY DEPT BARRETT. CZY KONIECZNE JEST DZIAŁANIE? I CO?

Cześć, drodzy lekarze.
Jestem chory na GERD od prawie 17 lat. Od 2000 r. Od 13 lat. Wiosną 2000 roku zmarł mój ojciec, a wiosną poddałem się silnemu leczeniu opisthorchisis (bardzo trujące leki, a następnie oczyszczeniu wątroby kroplomierzami), a jesienią tego roku zacząłem mieć pierwsze objawy GERD (pieczenie i ból gardła, w podniebieniu W nosie zacząłem się dusić, zgaga po przyjmowaniu różnych posiłków (głównie ostre i tłuste, oczywiście) stawała się częsta. Odwołania do lekarzy w społeczności nie dawały żadnych rezultatów. kilka antybiotyków, wypiłem je Przez cały rok, ale mój stan się nie poprawił, miałem pieczenie i ból gardła oraz trudności w oddychaniu W 2004 roku nasz terapeuta stwierdził, że mam wolę, ponieważ trudno mi oddychać, coś przeszkadza. Zacząłem leczyć endokrynologa z Republikańskiego Szpitala w Abakan, przez długi czas piłem jodomarynę lub substancję aktywną jodem (a z badań przepisano mi tylko jedno badanie ultrasonograficzne tarczycy, ale cały czas mieściło się w normalnym zakresie i nie zmieniło się). Po drodze od czasu do czasu brałem udział w kursach antybiotykoterapii różnych chorób laryngologicznych, ponieważ objawy nie ustąpiły.
I dopiero w 2012 roku inny terapeuta, zgodnie z moimi skargami na osłabienie i ciągłe pieczenie gardła i nosa, skierował mnie do FGS i do gastroenterologa. Wyniki pokazały, że mam diagnozę: GERD, refluksowe zapalenie przełyku, niewydolność wpustu i powierzchowne zapalenie żołądka. A od 2012 do marca 2017 roku piłem IPP (Omeprazol, 20 mg 2 razy dziennie) + Gaviscon na noc, + Zmieniłem swój styl życia, opuściłem ciężką pracę fizyczną, poszłam na dietę (w ogóle nie piję alkoholu) Nie palę, nie jem pikantnego tłustego, smażonego, czekolady, gaz.napitkov itp.), Kładę się spać tylko 4 godziny po jedzeniu, śpię z podniesioną górną częścią ciała, chociaż czasami łamałem dietę, nie mogłem odmówić słodyczy (bułki, ciastka, ciasta, nawet czekolada). Ale symptomy przez te wszystkie lata pozostały praktycznie niezmienione, zwłaszcza, że ​​było źle rano z powodu nocnego refluksu, wszystko w moich ustach i nosie było kwaśne i palące, + Mam szczekanie przez cały dzień, nie silny, ale nieprzyjemny, kaszel (jak stary dziadek bardzo nieprzyjemne w miejscu publicznym lub przy stole).
A w marcu 2017 r. Pogorszyłem się, oprócz pieczenia w nosogardzieli, w mojej klatce piersiowej pojawiły się szwy, które doprowadziły mnie do prawej strony, pod wątrobę, potem do lewej, w rejonie mojego serca. Poszedłem prosto do Abakana, zdałem FGS (link do wyniku FGS na dole wiadomości). Gdzie na koniec napisałem:
- Powierzchowne zapalenie żołądka
- Błąd kardiologiczny
- Przełyk Barretta nie jest wykluczony.
(+ Wziąłem materiał na temat Biopsji 1.2. Będę śledzić wyniki tego dnia.)

Po FGS zwróciłem się do terapeuty w moim miejscu zamieszkania, poprosiłem o kwotę dla gastroenterologa. Okazało się jednak, że obecnie nie mamy ani jednego gastroenterologa w całej Republice Chakasji. Przerażenie. Są tylko specjaliści w płatnych centrach medycznych Abakan. Terapeuta potrząsnął głową i powiedział, że będziemy cię traktować samodzielnie. Sprzeciwiłem się jej i powiedziałem, że leczenie zachowawcze mi nie pomaga i że chcę mieć operację. Ale zaczęła mnie zniechęcać, opierając się na fakcie, że po operacjach w ponad połowie przypadków objawy nawracają, a nawet się pogarszają.
Teraz przepisała mi dietę (którą zrobiłem dla siebie nawet bardziej rygorystycznie, ponieważ zwykła dieta z GERD mi nie pomaga), teraz śpię prawie siedząc (chociaż moje plecy zaczynają boleć w nocy i muszę spaść poniżej. Ogólnie, teraz nie śpię i mąkę), piję narkotyki już od dwóch tygodni: Emanera (40 mg na noc, chociaż kwaśny smak w ustach nadal nie nigdzie się pojawia, zwłaszcza rano i 0,5-2 godziny po każdym posiłku, więc sam go zwiększyłem Od dwóch dni piję 40 mg każdego ranka i wieczora, ale nawet teraz mam kwaśną dawkę w ustach) + ganaton (50 mg 3 razy dziennie, 1 karta przed posiłkami) + Gaviscon lub Pepsan (jeśli masz kwaśne uczucie w ustach, biorę je dwa do pięciu razy dziennie, głównie 30-40 minut po Jeśli w nocy budzę się i jest kwaśny w ustach, biorę także 1,5-2 łyżeczki tych środków zobojętniających sok żołądkowy, staje się to łatwiejsze na kilka godzin).
Bóle w klatce piersiowej były prawie natychmiast po rozpoczęciu leczenia. Silne pieczenie i ból w nosogardzieli od dwóch tygodni, jak nie (i to mnie uszczęśliwia). Ale jest prawie kwaśny w moich ustach, szczególnie uczucie to nasila się po jedzeniu i rano. W tym czasie byłem kilka razy w recepcji u naszego terapeuty. Mówię mu, że jeśli leczenie nie pomoże mi dłużej, a jeszcze bardziej, jeśli diagnoza Barretta's Gullet zostanie potwierdzona, to chcę przeprowadzić operację fundoplikacji w Nissen. Lekarz mnie zniechęca, mówi młody nadal, musimy spróbować leczyć zachowawczo. Ale co, jeśli będzie gorzej? Nie mogę pracować, nie mogę zginać i naciągać obszaru prasy. Muszę jeść 5 razy dziennie w małych porcjach, jak dziecko. Kto mnie potrzebuje, jestem praktycznie niepełnosprawny. Ale dlatego nikt z tą chorobą nie powoduje niepełnosprawności.

Ale główne pytanie w operacji. Nie wiem co robić? Czy warto robić fundoplikację na Nissen? A jeśli tak, to który, otwarty lub laporoskopowy? Używanie selektywnej wagotomii proksymalnej czy nie? A jeśli tak, to w jakiej klinice poleciłbyś mi operację?

Przepuklina przełyku

14.05-15 11:38 Odpowiedz na wiadomość Przepuklina przełyku LOC użytkownika Darth_Vader

Anischenko. V.V. biznesmen. Zwróć pieniądze na przyjęcie, ale nie porozmawiaj, wyślij do terapeutów, aby potwierdzić diagnozę. W całości, w tym ph-metry. Doradzi także szpital dzienny!

Jeśli podejmiesz operację, teraz kosztuje około 70-80 tysięcy. Następnie poproś o operację zgodnie z metodą Tupe'a z mankietem 270 stopni. Metoda Nissen, choć rozpowszechniana. ale daje dużo nawrotów. Ogólnie rzecz biorąc, pomyśl sto razy i przeczytaj recenzje.. o stanie po pracy. Nie każdy pomaga w tej operacji i można dodawać problemy!

14.05.15 12:08 Odpowiedz na wiadomość Przepuklina przełyku LOC użytkownika Dart_Vader

✠ W magicznej różdżce najważniejsza jest nie długość, ale magiczne właściwości ✠

15/15/15 9:31 Odpowiedź na wiadomość Przepuklina przełyku LOC użytkownika Dart_Vader

Elena Anatolyevna
Nie radzę osobiście!

05/15/15 12:26 Odpowiedź na wiadomość Re: Przepuklina przełyku docsima Voice of the User

15/15/15 12:46 Odpowiedz na wiadomość Re: Przepuklina przełyku Użytkownik LETS Darth_Vader

Elena Anatolyevna
Nie radzę osobiście!

15/15/15 13:02 Odpowiedź na wiadomość Re: Przepuklina przełyku

15/15/15 13:06 Odpowiedź na wiadomość Przepuklina przełyku

05/16/15 10:08 Odpowiedź na wiadomość Re: Przepuklina przełyku Użytkownik LETS Darth_Vader

✠ W magicznej różdżce najważniejsza jest nie długość, ale magiczne właściwości ✠

05/26/15 16:04 Odpowiedz na wiadomość Re: Przepuklina przełyku

05/26/15 4:21 PM Odpowiedz na wiadomość Re: Przepuklina przełyku Użytkownik LETS Darth_Vader

Jestem przedstawicielem cywilizowanej planety i żądam, abyś śledził swoje słownictwo! (c)

27.05.2015 14:12 Odpowiedź na wiadomość Re: Przepuklina przełyku Użytkownik LETS Darth_Vader

i jakie są twoje objawy.
Mam również przepuklinę przełyku 3 stopnie.
Objawy: ciągłe odbijanie z powietrzem i gorzki smak w ustach.
PPI jest inny, nie ma prądu.
Boję się operacji, u ludzi jest wiele nawrotów
ale wiem też, jak z nimi żyć.
lekarz powiedział, że gdy nie będzie szwy, będzie gorycz i zgaga, i beknięcie powietrzem,
siedział na ułamkowej diecie, stracił 10 kg, bez sensu

05/28/15 10:54 Odpowiedź na wiadomość Re: Przepuklina przełyku

28.05.2015 11:23 Odpowiedź na wiadomość Re: Przepuklina przełyku

28.05/15 13:15 Odpowiedź na wiadomość Re: Przepuklina przełyku Użytkownik LETS Darth_Vader

28.05.2015 14:34 Odpowiedź do Re: Napisz wiadomość Przepuklina przełyku.

✠ W magicznej różdżce najważniejsza jest nie długość, ale magiczne właściwości ✠

28.05.2015 18:56 Odpowiedź na wiadomość Przepuklina przełyku LAP użytkownika Darth_Vader

28.05.2015 19:12 Odpowiedź na wiadomość Re: Przepuklina przełyku osób VO użytkownika ABVGDEIKA

✠ W magicznej różdżce najważniejsza jest nie długość, ale magiczne właściwości ✠

05/29/15 9:53 PM Odpowiedź na wiadomość Re: Przepuklina przełyku Użytkownik LETS Darth_Vader

30.05.2015 13:44 Odpowiedź na wiadomość Re: Przepuklina przełyku

30.05.2015 13:45 Odpowiedź na wiadomość Re: Przepuklina przełyku Użytkownik LISTU Doctor_Vazelin

W odpowiedzi na: Szpital drogowy 2950 tysięcy, jeśli nie leży W szpitalu drogowym Roentgenoskopia jest już 3250 tysięcy!

Zrobiłem też w szpitalu Obl, wszystko jest zgodne z sovdepovski, ale nowy sprzęt i cena 2000 tysięcy!

30.05-15 14:19 Odpowiedz na wiadomość Re: Przepuklina przełyku Użytkownik LETS Darth_Vader

06/01/15 12:55 Odpowiedź na wiadomość Re: Przepuklina przełyku LETTER użytkownik ABVGDEIKA

06/01/15 12:58 Odpowiedz na wiadomość Re: Przepuklina przełyku.

Byłem na tej stronie
jak czytała, że ​​ludzie piszą, jej włosy stały na końcu,
Już tam nie wychodzę

07/04/15 19:24 Odpowiedz na wiadomość Re: Przepuklina przełyku.

✠ W magicznej różdżce najważniejsza jest nie długość, ale magiczne właściwości ✠

17.07.15 13:20 Odpowiedź na wiadomość Przepuklina przełyku LAP użytkownika Darth_Vader

22.07.2015 09:51 Odpowiedź na wiadomość Re: Przepuklina inicjatora HEROD przełyku

Elena Anatolyevna
Nie radzę osobiście!

24.07.2015 06:40 Odpowiedz na wiadomość Re: Przepuklina przełyku Użytkownik LETS Darth_Vader

Kobieca logika polega na używaniu absurdalnych fabrykacji i znajdujemy pierwsze rozwiązanie, które znaleźliśmy i deklarujemy znaczenie naszych aspiracji.

Fundoplikacja Nissen

Dobry dzień dla wszystkich! Prawdopodobnie powinien napisać wszystko w porządku. Nazywam się Ludmiła i mam wspaniałą rodzinę! Mój mąż i ja żyjemy 10 lat nieoficjalnie i 5 lat oficjalnie). Imię mojej córki to syn Daryi Zakhar. Mój syn jest 5 września. Córka ma pół tygodnia. Ciąża z Zakhar była łatwa. W końcu się urodziła. Po urodzeniu próbowała zajść w ciążę, ale przecież się urodziła. Ale po 4 latach zaszła w ciążę 2 razy. Ciąża trwała ciężko. Silna toksykoza. Gestoza w późnym okresie. We wszystkich USG wszystko było w porządku. Po pierwszym cc.

Dziewczęta, witajcie! Nieco ponad miesiąc temu przeprowadzili operację przeciwko refluksowi (fundoplikacja Nissen). Operacja zakończyła się powodzeniem, okres pooperacyjny jest płynny. Na początku wszystko było bardzo dobrze, syn wreszcie zaczął połykać kawałki, rzucał wszystko, co nie było przybite, żuł coś przez cały dzień, wiele nowych doznań i smaków. potem wzięliśmy rotowirusa, potraktowaliśmy go tak, jak powinien, wszystko odeszło, a teraz drugi tydzień wymiotów, na kawałki, na płynną żywność. Wydaje mi się, że w ogóle nie chce jeść, ponieważ on sam boi się tych wymiocin. Żyjemy na pediashura. FGS zrobił wszystko.

A dziś zwymiotowaliśmy po raz pierwszy po operacji, fundoplikacja Nissen. Minął 1 rok i 2 miesiące. Naprawdę coś z mankietem. Do egzaminu tylko w grudniu. Ale Emil zachorował, temperatura wynosiła 38,5. Prawdopodobnie z powodu temperatury. Ale mankiet powinien nadal się trzymać.

Dobry dzień dla wszystkich! Prawdopodobnie powinien napisać wszystko w porządku. Nazywam się Ludmiła i mam wspaniałą rodzinę! Mój mąż i ja mieszkamy nieoficjalnie 10 lat i oficjalnie 5 lat)) Imię mojej córki to syn Daryi Zakhar. Mój syn jest 5 września. Dzieci są w tygodniu przez pół roku. Ciąża z Zakhar była łatwa. Próbowałem zajść w ciążę po urodzeniu, ale to nie działało. A teraz, po 4 latach, zaszła w ciążę 2 razy. Ciąża była ciężka. Silna toksykoza. Gestoza w późnym okresie. We wszystkich ultradźwiękach dziecko było w porządku. Po pierwszym.

Leżeliśmy w naszym Instytucie Gastroentologii. Miałem wczoraj oświadczenie w moich rękach. Tak więc, co mamy na zakończenie naszych lekarzy: Rozpoznanie kliniczne: stan po leczeniu chirurgicznym wrodzonej fałszywej przepukliny przeponowej lewostronnej (25.03.10), laproskopowa fundoplikacja Nissena (03/15/11), laproskopowa plastyczna naprawa ubytku w kopule lewej przepony (08.29.12 ). Skompensowane zwężenie przełyku brzucha (Co nazywano achlacią w szpitalu w Moskwie) Dystalne zapalenie przełyku (dystalne zapalenie przełyku (ostre lub przewlekłe) jest procesem zapalnym w przełyku, a raczej jego dystalnej części.) Wypadnięcie błony śluzowej żołądka do przełyku. (Upadki i inwazje. Częściej.

Był pomysł, aby pokazać nasze blizny. Wszyscy lekarze, którzy widzieli, mówią, że jest to bardzo godnie wykonane.

Internetowy portal medyczny pogotowia ratunkowego

Na znalezione braki e-mail [email protected].

Statystyki
W ciągu dnia dodano 31 pytań, napisano 71 odpowiedzi, 8 z nich to odpowiedzi od 5 specjalistów w 2 konferencjach.

Od 4 marca 2000 r. 375 specjalistów napisało 511 756 odpowiedzi na 2 329 486 pytań.

Ocena skargi

1. Zapalenie żołądka44
2. Reflux23
3. Belching18
4. Zapalenie trzustki16
5. Powierzchnia16
6. Zgaga15
7. Śluz14
8. Badanie krwi12
9. Wątroba12
10. Zapalenie pęcherza moczowego11
11. Zapalenie przełyku11
12. Wzdęcia10
13. Wrzód10
14. Folds10
15. Przełyk9
16. Wyprzedaż9
17. Colitis9
18. Biegunka9
19. Bilirubina8
20. Diet8

Ocena narkotyków

1. De nol14
2. Trimedat11
3. Omeprazol10
4. Omez10
5. Duspatalin9
6. Creon7
7. Enterol6
8. Ursosan5
9. Aktywowany węgiel5
10. Phosphalugel5
11. McMiror5
12. Pankreatyna5
13. Almagel5
14. Almagel A5
15. Enterosan4
16. I.G. Wiedeń N.I.V.4
17. Linex4
18. Meteospasmil4
19. Nolpaz4
20. Enterosgel3

gastroenterolog | 03.ru - porady medyczne online

Odpowiedzi

Irina, cześć
Podziel się swoją oceną skuteczności fundoplikacji.
Jak się teraz czujesz?

[email protected]
Vitaly Ovechkin

Witaj, mój drogi współczuciu,
Podziel się swoimi doświadczeniami pooperacyjnymi FUNDOPLIKACJE.
Trzymajmy się razem?
Spróbuję zebrać statystyki maksymalnie i rozpowszechnić je dla naszego wspólnego dobra.

Laparoskopowe i laparotomiczne typy fundoplikacji

Fundoplikacja to zabieg chirurgiczny stosowany w leczeniu choroby refluksowej przełyku. Istotą zabiegu jest przywrócenie zwieracza serca żołądka, zapobiegając cofaniu się kwasu solnego do przełyku. Odbywa się to przez wypełnienie żołądka wokół otworu przełykowego przepony. W tym przypadku żołądek musi być zamocowany pod pewnym kątem.

Operacja refluksowego zapalenia przełyku jest wykonywana tylko w ciężkich przypadkach, gdy występują wyraźne zmiany w błonie śluzowej przełyku. Z reguły chorobę tę można leczyć zachowawczo. Pierwszymi objawami GERD są takie objawy, jak zgaga i odbijanie, które pojawiają się niemal natychmiast po jedzeniu. Przy regularnym kontakcie kwasu solnego z przełykiem dochodzi do zapalenia błony śluzowej, co prowadzi do metaplazji komórkowej i powstawania raka.

Fundoplikacja przez Nissen

Procedura chirurgiczna jest złotym standardem w leczeniu choroby refluksowej przełyku (GERD). Wśród chirurgów i gastroenterologów uważa się, że prawidłowo przeprowadzona operacja prowadzi do eliminacji objawów choroby przez ponad 10 lat, co oszczędza pacjentowi ciągłego stosowania inhibitorów pompy protonowej. Technika chirurgiczna ma swoje własne wskazania i przeciwwskazania, a także wady i zalety.

Wskazania i przeciwwskazania

Operacja zawsze wiąże się z pewnym stopniem powikłań pooperacyjnych, więc decyzję o operacji podejmuje się w drodze konsultacji, w której bierze udział chirurg i gastroenterolog. Fundoplikacja na Nissen odbywa się w następujących przypadkach:

1. Obecność sprawdzonych metod instrumentalnych GERD.
2. Nieefektywność inhibitorów pompy protonowej, które były stosowane przez długi czas.
3. Przewlekłe zapalenie przełyku.
4. Leczenie przepukliny rozworu przełykowego (HH).
5. Metaplazja nabłonka przełyku - przełyk Barretta.

HHP jest stanem, w którym żołądek częściowo wchodzi w otwór przełykowy przepony. HLV objawia się klinicznie jako refluksowe zapalenie przełyku, jednak choroba ta nie reaguje na leczenie zachowawcze. Jedynym dostępnym zabiegiem jest fundpoplikacja.

Nie możesz wykonać operacji w następujących przypadkach:

1. Pacjent zdekompensował patologię wątroby i nerek.
2. Skuteczność inhibitorów pompy protonowej.
3. Starość.
4. Patologia nerwowo-mięśniowa przełyku, dzięki której rozwija się GERD.

Technika z

Istnieją dwa rodzaje dostępu online do fundoplikacji:

1. Laparotomiczny, czyli nacięcie w linii środkowej brzucha w górnej części.
2. Laparoskopowa fundoplikacja jest minimalnie inwazyjną techniką chirurgiczną polegającą na użyciu specjalnej kamery endoskopowej. Wykonuje się do 5 nakłuć na przedniej ścianie brzucha, o rozmiarach do 1,0 cm. Zaletą jest to, że pacjent odzyskuje znacznie szybciej po zabiegu niż po laparotomii. Wadą jest obecność wykwalifikowanego chirurga, który wie, jak przeprowadzana jest fundoplikacja endoskopowa.

Technika operacji, niezależnie od rodzaju dostępu, jest następująca:

• uwolnienie dolnego przełyku i dna żołądka, a następnie mobilizacja;
• w zależności od rodzaju technologii przednia i tylna część dna żołądka są owinięte wokół przełyku o 360 °;
• dolny zwieracz przełyku powinien znajdować się w jamie brzusznej;
• migotanie ścian żołądka i przełyku;
• krurorafiya - wada przepukliny plastycznej otworu przełykowego przepony;
• zszywanie ran pooperacyjnych.

Cnoty

Zaletą metody chirurgicznej jest to, że w przypadku udanej operacji pacjent zostaje wyleczony z GERD. Również w niektórych przypadkach, gdy inhibitory pompy protonowej nie są skuteczne lub przeciwwskazane, operacja jest opcją.

Wady

Po operacji pojawiają się komplikacje:

1. Nawrót choroby.
2. Trudności z połykaniem i przekazywaniem pokarmu przez przełyk.
3. Przesuwanie części sercowej żołądka względem uformowanego mankietu. Przyczyną tego powikłania jest wyrzynanie szwów między mankietem uformowanym z żołądka a przełykiem. Klinicznie poślizgnięcie objawia się jako naruszenie przepływu pokarmu, uczucie guzka w przełyku i ból za mostkiem, zgagą i zarzucaniem pokarmu. Radiologicznie, przełyk ma wygląd klepsydry. Tacy pacjenci wymagają ponownej operacji.
4. Przesunięcie dna żołądka do wnęki klatki piersiowej z utworzeniem dwukomorowego żołądka.
5. Skręcone mankiety.
6. Przenieś część jelita grubego do jamy klatki piersiowej.

Inne techniki fundoplikacji

Oprócz operacji na Nissen istnieje wiele jej modyfikacji. Niektóre techniki są bardziej skuteczne i skutecznie stosowane, a niektóre od dawna zostały porzucone. Lista różnych opcji fundoplikacji:

• Tupe;
• Według Douro;
• Według Czernousowa;
• Przez Rosetti;
• Metoda endoskopowa.

Tupe Fundoplikacja

Modyfikacja operacji według Nissena. Interwencja chirurgiczna może być również wykonywana metodą laparotomiczną lub laparoskopową. Podczas operacji tworzy się mankiet z dolnej części żołądka wokół przełyku, który nie pokrywa go całkowicie. Miejsce nerwu błędnego pozostaje wolne. Fundoplikacja Tupe ma zalety, które polegają na zmniejszeniu częstości dysfagii pooperacyjnej. Brak niewystarczającej funkcji antyrefleksyjnej techniki.

Wskazaniem do częściowej fundoplikacji jest obecność patologii nerwowo-mięśniowej przełyku.

Fundoplikacja Douro

W chwili obecnej ta metoda operacyjna nie jest stosowana ze względu na brak funkcji przeciwodbicia. Podczas operacji mankiet tworzy się wokół przełyku od przedniej ściany dna żołądka. Umieszcza się go przed przełykiem i przyszywa do prawej ściany, błyskając również więzadłem przełykowo-przeponowym. Wcześniej fundoplikacja Douro została przeprowadzona z naruszeniem unerwienia przełyku.

Według Czernousowa

Dodatkiem do okrągłego mankietu utworzonego od spodu żołądka jest proksymalna wagotomia selektywna. Przecinają się tylko gałęzie nerwu błędnego, które przechodzą do ciała i dna żołądka, co prowadzi do braku unerwienia przywspółczulnego tych oddziałów i zmniejszenia wytwarzania kwasu chlorowodorowego przez komórki okładzinowe żołądka.

Operacja Czernousowa zapobiega rozwojowi komplikacji w postaci zsuwania się części żołądka do klatki piersiowej, tworzenia dwukomorowego żołądka i skręcania mankietu. Jednocześnie operacja pozwala osiągnąć wysoką skuteczność antyrefluksową nawet u pacjentów w wieku.

Wykonywanie leczenia chirurgicznego może być przeprowadzane z podejść laparoskopowych lub laparotomicznych.

Przez Rosetti

Jest to modyfikacja operacji Nissena, podczas której przednia ściana żołądka jest utrzymywana wzdłuż tylnej ściany przełyku. Zaletą jest to, że krótkie tętnice żołądka nie przecinają się. Prowadzi to do zmniejszenia powikłań w późnym okresie pooperacyjnym.

Komplikacje

Plastyka dna żołądka jest uważana za dość dużą operację, więc podczas wykonywania tej manipulacji mogą się pojawić pewne komplikacje. Najczęściej ich pojawienie się wiąże się z niewłaściwym przygotowaniem przedoperacyjnym, niewystarczającymi kwalifikacjami lekarza prowadzącego lub nieprzewidzianymi okolicznościami. Najczęstsze komplikacje to:

• Dysfagia (zaburzenie połykania). Może być trwały lub tymczasowy (obrzęk pooperacyjny);
• Odinofagiya - ból podczas połykania;
• Nawrót GERD;
• Powstawanie przepukliny przeponowej;
• Szybkie nasycenie podczas jedzenia;
• Nadmierny obrzęk;
• Zdenerwowany stołek.

Łagodną dysfagię i wzdęcia można dostosować za pomocą odpowiedniej diety i leków. W porównaniu z innymi rodzajami operacji, laparoskopowa plastoplastyka jest najmniej inwazyjna, a zatem rzadziej reszta prowadzi do poważnych komplikacji.

Endoskopowe recenzje fundoplikacji

Refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) jest przewlekłym zaburzeniem, które codziennie dotyka co najmniej 14 milionów Amerykanów. Typowy wzorzec GERD to zgaga, odbijanie lub dysfagia i może prowadzić do zapalenia przełyku, zespołu Barretta i raka przełyku. Ponieważ 75–90% objawów nawraca w ciągu roku po zaprzestaniu leczenia, większość pacjentów wymaga leczenia przez całe życie. Leczenie lekami za pomocą inhibitorów pompy protonowej (PPI) skutecznie radzi sobie z objawami refluksu u 70–80% pacjentów. Pozostali pacjenci nadal cierpią na ciężką zgagę i odbijanie pomimo stosowania leków, co prowadzi do obniżenia jakości życia. Pacjenci ci mogą wymagać operacji przeciwrefleksyjnej z wydajnością ponad 90%. Jednak operacja i potrzeba znieczulenia ogólnego zawierają potencjalne ryzyko powikłań.

W ostatnich latach opracowano 3 metody leczenia endoskopowego GERD: 1) metoda zszywania złożonego, 2) metoda iniekcji oraz 3) metoda radiofrekwencyjna, znana również jako metoda Stretta. Wszystkie z nich proponuje się jako metodę podstawową przed zastosowaniem metody chirurgicznej u niektórych pacjentów z GERD. Ten artykuł dotyczy samej metody Stretta, zasad doboru pacjentów, materiałów badawczych i potencjalnych komplikacji tej metody.

Metoda Stretta

Podstawy energii o częstotliwości radiowej

Metoda Stretta polega na odsłonięciu warstwy mięśniowej połączenia przełykowo-żołądkowego, przy stałym monitorowaniu temperatury tkanek i automatycznej modulacji energii RF w celu kontrolowania ogrzewania tkanki. W elektrodzie aktywnej umieszczony jest czujnik temperatury, aby zapewnić kontrolę temperatury. Wymagana temperatura (85 ° C) jest ustawiana z wyprzedzeniem, a moc jest modulowana automatycznie w celu osiągnięcia określonej temperatury, ale nie przekracza jej. Narażenie na energię fal radiowych powoduje powstawanie okrągłych uszkodzeń termicznych. Redukcja włókien kolagenowych rozpoczyna się w 65 ° C, co prowadzi do zmniejszenia objętości tkanki. Z czasem uszkodzenia leczą, fibroblasty gromadzą kolagen, co prowadzi do zwiększenia napięcia zwieracza.

Sprzęt

System Stretta składa się z generatora RF i jednorazowych cewników RF. Generator RF wytwarza modulowaną energię falową (465 kHz, 2-5 W na kanał). Dostępne są 4 kanały RF, po jednym dla każdej elektrody igłowej, system kontroli temperatury ze sprzężeniem zwrotnym, irygator ssący. Cewnik RF składa się z miękkiej końcówki, kosza balonowego, 4 elektrod w osłonach rozmieszczonych promieniowo wokół obwodu balonu, rurki ssąco-irygacyjnej. Elektroda niklowo-tytanowa w kształcie igły, każda w osłonie rurowej, z czujnikami temperatury na końcu i u podstawy igły. Po zainstalowaniu cewnika i włożeniu igieł do warstwy mięśniowej dolnego zwieracza przełyku lub wpustu energia RF przepływa przez każdą elektrodę, aby osiągnąć 85 ° C w mięśniu, podczas gdy irygator utrzymuje temperaturę na powierzchni śluzu nieprzekraczającą 50 ° C. W rezultacie zmiany termiczne są zlokalizowane w mięśniu, z nienaruszoną błoną śluzową.

Wybór pacjenta

Metoda Stretta jest idealna dla pacjentów z GERD, co potwierdza obecność nieprawidłowej kwasowości przełyku podczas monitorowania pH, ostre odbijanie i zapalenie przełyku. Wskazany jest również dla pacjentów ze wskazaniami do zabiegu przeciwrefluksowego, jeśli mają przeciwwskazania do znieczulenia i wysokie ryzyko powikłań chirurgicznych. U pacjentów z nieudaną fundoplikacją lub inną operacją można zastosować metodę, ale to rozwiązanie wymaga indywidualnego podejścia. Kandydaci do metody Stretta, leczenie przeciwwydzielnicze nie eliminuje objawów lub nie ma tolerancji na leki przeciwwydzielnicze, lub nie chcą przyjmować takich leków przez całe życie (zwłaszcza w dużych dawkach). U wszystkich pacjentów podczas przełykania należy zachować funkcję perystaltyczną przełyku i rozluźnienie PS. Przeciwwskazania do zabiegu Stretta to: przepuklina POD 2 cm lub więcej, zapalenie przełyku 3–4 (Savery-Miller), zespół Barretta,. Powolne opróżnianie żołądka nie jest przeciwwskazaniem.

Wskazania:

• Obecność częstej zgagi, odbijanie
• Odpowiednia perystaltyka przełyku
• Refluks kwaśny potwierdzony podczas monitorowania pH
• Obecność nieerozyjnego procesu refluksu (zapalenie przełyku 1-2 St według Saveri-Millera lub wyższe stopnie po leczeniu)
• Niepowodzenie leczenia PPI

Przeciwwskazania:

• Hernia POD 2 cm lub więcej
• Znacząca dysfagia
• Zapalenie przełyku 3 - 4 st (Savary Miller)
• Niewystarczająca perystaltyka przełyku i niepełne rozluźnienie LES
• Zespół Barretta
• Choroby układowe i zapalenie naczyń

W oparciu o te kryteria wyboru do 40% pacjentów wymagających leczenia chirurgicznego może być kandydatami do metody Stretta. Ważną zaletą tej metody jest to, że nie ogranicza ona możliwości leczenia chirurgicznego w przyszłości.

Technika

Zabieg przeprowadzany jest w oddziale endoskopowym lub w przychodni chirurgicznej w warunkach sedacji. Wykonuje się FGD, zwracając uwagę na dokładną odległość od siekaczy do linii zębatej. Cienki drut prowadzący jest instalowany w WPC, endoskop jest usuwany. Cewnik typu stretta jest prowadzony przez przewodnik do żołądka, a następnie wyświetlany do 1 cm powyżej linii zębatej, za pomocą oznaczeń na nim. Możesz kontrolować położenie cewnika endoskopowo, ale nie jest to konieczne. Podłączone są systemy ssące i nawadniające, balon jest nadmuchany, a elektrody igłowe otwarte. W momencie, gdy elektrody uderzą w mięsień, na ekranie generatora następuje spadek oporu. Energia RF trwa 60 sekund. Następnie igły są usuwane i balon jest opróżniany. Cewnik obraca się o 45 ° i tworzy drugi blok sekcji grzewczych, tworząc pierwszy pierścień z 8 sekcji. 3 kolejne pierścienie są tworzone w ten sam sposób: 0,5 cm powyżej postrzępionej linii, wzdłuż poszarpanej linii i 0,5 cm poniżej poszarpanej linii. 2 dodatkowe pierścienie są tworzone w części sercowej żołądka, pompując balon do odpowiedniego rozmiaru. W rezultacie powstają 4 pierścienie w obszarze PS i 2 pierścienie w części sercowej żołądka. Bezpośrednio po zabiegu można zaobserwować skurcz włókien kolagenowych spowodowany ogrzewaniem w okolicy wpustu.

Bezpieczeństwo

Poziom powikłań w pierwszych 6 miesiącach wynosił 2,2%. Jednak wraz z wprowadzeniem jakiejkolwiek nowej metodologii, bezpieczeństwo i tolerancja poprawiły się z upływem czasu, ponieważ zwiększyło się doświadczenie lekarzy, ulepszono sprzęt, dobór pacjentów i rozwój technik zarządzania pacjentami po zastosowaniu metody. W ciągu następnych 3 miesięcy częstość powikłań spadła odpowiednio do 0,6%, 0,1% i 0,0%. Obniżono także nasilenie powikłań. Przy 15 znaczących powikłaniach w ciągu pierwszych 6 miesięcy, 10 pojawiło się w drugiej połowie roku, 4 z nich to perforacje, 2 krwawienia, 2 oparzenia błon śluzowych, 1 aspiracja śmiertelna tydzień po zabiegu i 1 wysięk. Brak danych na temat rozwoju zwężeń, achalazji, dysfagii lub zadławienia. Ogólnie poziom powikłań wynosił 0,25%, mniej niż w przypadku operacji przeciw refluksowi.

Mechanizm działania

W metodzie Stretta odnotowuje się 2 mechanizmy działania: mechaniczne zwężenie połączenia przełykowo-żołądkowego i neurogenną modulację przejściowego rozluźnienia PS (PPSA). W jednym z badań wykazano wzrost ciśnienia PS i zmniejszenie ESRD w ciągu 6 miesięcy po leczeniu. Zmiany te powinny pomóc w zmniejszeniu rzucania kwasu do przełyku. Pacjenci z dodatnimi objawami refluksu również poprawili 24-godzinne pH.

Skuteczność Stretta

Skuteczność metody oceniono w kilku prospektywnych badaniach klinicznych, zarówno w USA, jak i na świecie.

Corley z telefonem. Pacjenci z GERD zostali losowo przydzieleni do metody Stretta (35) lub do procedury urojonej (29). Głównymi wskaźnikami były zgaga, jakość życia związana z GERD (KZHS-GERD - specjalny wskaźnik, od 1 do 50, 10 lub mniej uważany jest za normę) oraz ogólna jakość życia. Dodatkowymi wskaźnikami były stosowanie leków, pH przełyku, obecność i stopień zapalenia przełyku oraz presja PS. Po 6 miesiącach zainteresowani pacjenci z grupy wyimaginowanej procedury zostali poddani aktywnemu leczeniu.

Przez 6 miesięcy aktywne leczenie znacząco i bezpośrednio poprawiało objawy zgagi, FGM-GERD i ogólnej jakości życia. W tej grupie 61% odnotowało poprawę jakości życia w porównaniu z 30%, podczas gdy brak codziennej zgagi odnotowano o 61% w porównaniu z 33%. Efekt ten utrzymywał się przez 12 miesięcy po leczeniu.

Po 6 miesiącach nie było istotnych różnic między grupami w codziennym stosowaniu IPP, innych leków lub pH przełyku. Analiza podgrup wykazała jednak, że w grupie Stretta pH obniżyło się średnio o 3,5%, aw grupie kontrolnej o 1,7%. Znaczącą poprawę odnotowano w ciągu roku. To badanie wyeliminowało efekt placebo.

Wolfsen i Richards ocenili objawy GERD, zadowolenie pacjentów i stosowanie IPP u 558 pacjentów leczonych metodą Stretta w 33 szpitalach w USA. Odsetek pacjentów z objawami zanikającymi po Stretta wynosił 90% przy 50% kontroli leku. Satysfakcja z IPP została osiągnięta w 23,2% z 86,5% w grupie Stretta. Obserwując pacjentów przez rok, pojawił się trwały efekt, a ponadto wielu pacjentów nie musiało otrzymywać IPP po Strett.

W ciągu roku Triadaphilopoulos z wezwaniem. Obserwując 118 pacjentów odnotowano znaczny spadek częstotliwości zgagi, średni wskaźnik GERD zmniejszył się z 27 do 9. Nastąpiła również znaczna poprawa jakości życia. Na początku obserwacji 90% pacjentów przyjmowało PPI 2 razy dziennie, rok później tylko 30%.

Tabela 1 wskaźniki kontrolne GERD

Okres obserwacji (miesiące)

Indeks GERD na początku

Indeks GERD po Stretta

Wolfsen i Richards

Kursywa od 0 do 7 (im wyższa, tym lepsza jakość życia)

Skala zgagi - 0-5, niższe wartości - rzadziej objaw.

Tabela 2 24-godzinna kwasowość przełyku

Okres obserwacji (miesiące)

24-godzinna kwasowość przełyku

Od sierpnia 2000 r. Do sierpnia 2001 r. 41 pacjentów poddanych procedurze Stretta oceniano prospektywnie. Pacjenci byli poddawani manometrii przełykowej, stosowano 24-godzinne pH-metry, stosowano specjalistyczne kwestionariusze, które wykazały znaczną poprawę jakości życia we wszystkich wskaźnikach. W przypadku manometrii przełyku nie stwierdzono żadnych specjalnych zmian (25,3 ± 2,4 mm i 26,8 ± 2,6 mm), podczas gdy przy pH-metrze ten sam czas ekspozycji na kwas w przełyku był 2 razy.

Tabela 3 Zastosowanie inhibitorów pompy protonowej

Okres obserwacji (miesiące)

Stosowanie PPI (% pacjentów)

Raymund i Santiago

Wolfsen i Richards

Siła efektu Stratt

Większość badań wykazuje poprawę objawów przez cały rok. Naukowcy z Vanderbilt University opublikowali obserwacje na 36 pacjentach przez 27 ± 3,7 miesiąca po metodzie Stretta. 30 z 36 osób było bardzo zadowolonych z procedury i było gotowych do powtórzenia. 56% pacjentów przestało całkowicie przyjmować IPP, a 31% znacząco zmniejszyło dawkę. Pacjentów podzielono na 2 grupy: wystarczające (bez użycia IPP) i niewystarczające (IPP lub fundoplikacja). Jakość życia w tych grupach znacznie się różniła. Ponadto w wystarczającej grupie nastąpił znaczny spadek ekspozycji na kwas w przełyku (z 6,4% do 3,1%), podczas gdy w grupie niewystarczającej (z 7,6% do 9,7%). W niewystarczającej grupie nie zaobserwowano normalizacji czasu ekspozycji, aw wystarczającej grupie stwierdzono 83,3% (4,2% lub mniej przy pH poniżej 4,0). W wystarczającej grupie poprawa objawów koreluje z poprawą czasu ekspozycji, podczas gdy w grupie niewystarczającej nie ma korelacji. Wynik zbiega się z badaniami krajowymi.

Stretta i fundoplikacja

W badaniu Centrum Medycznego Uniwersytetu Vanderbilt w celu chirurgicznej oceny GERD pacjentom zaproponowano metodę Stretta lub laparoskopową fundoplikację Nissen. 75 pacjentów poddano operacji i 65 pacjentów metodą Stretta. Po 6 miesiącach wskaźniki jakości życia poprawiły się w obu grupach. W odniesieniu do przyjmowania IPP 62% po odrzuceniu Stretty, a 30% znacząco zmniejszyło dawkę. Po fundoplikacji 92% nie podjęło PPI. Biorąc pod uwagę, że w obu grupach prawie wszystkie (94% fundoplikacja i 89% Strett) były zadowolone z procedury, możemy uznać metodę Strett za skuteczną alternatywę dla operacji Nissen.

Stretta po nieudanej operacji przeciwrefluksowej

Idź z wezwaniem leczonym 50 pacjentami metodą Stretta, 10 wcześniej nieudanych operacji przeciwrefleksyjnych. Pacjentów poproszono o wypełnienie kwestionariusza dotyczącego jakości życia przed i po zabiegu. Ogólnie wskaźnik zgagi poprawił się z 3,19 do 1,74, a zadowolenie z objawów z 3,92 do 1,63. Analizując pacjentów po nieudanych operacjach przeciwrefleksyjnych, ich wskaźnik zgagi nie zmienił się. Jednak zadowolenie z objawów poprawiło się prawie tak samo jak z całą grupą. Tak więc możemy przyjąć skuteczność metody Stretta u pacjentów po nieudanych operacjach antyrefluksowych.

Stretta w poprawie jakości życia

Reymund i Santiago zgłosili 70% poprawę jakości życia u 82 pacjentów poddanych procedurze Stretta. Spośród pacjentów 97% było gotowych zaprzestać przyjmowania IPP. W innym badaniu 27 pacjentów z przepukliną pod kontrolą AML i bez przepukliny przeszło procedurę Stretta. Podczas obserwacji stwierdzono znaczną poprawę jakości życia, wskaźniki zgagi, aż 69% odmówiło przyjęcia IPP.

Metoda Stretta dla opóźnionego opróżniania żołądka

Opóźnienie opróżniania żołądka występuje u znacznej liczby pacjentów z GERD. Noah i Smith przeprowadzili metodę Stretta u 202 pacjentów z GERD, niekontrolowaną przez dwukrotne podanie PPI. Oprócz poprawy jakości życia i zmniejszenia zapotrzebowania na PPI, u 17 z 29 pacjentów cierpiących z powodu opóźnionego opróżniania żołądka choroba ta powróciła do normy. Metoda Stretta, poprawiająca funkcję barierową połączenia przełykowo-żołądkowego, poprawia opróżnianie żołądka.

Wniosek

Metoda Stretta jest skuteczna i bezpieczna w leczeniu GERD. Istnieją udokumentowane badania potwierdzające jego zastosowanie, w tym randomizowane badanie placebo, jedno- i wieloośrodkowe badania prospektywne. Poziom powikłań mieści się w dopuszczalnych granicach dla osób z endoskopowymi procedurami medycznymi i mniej niż opublikowanych poziomów z laparoskopową fundoplikacją. Trwałość efektu została udowodniona w ciągu dwóch lat w kilku badaniach.

Metodę Stretta można dodać do algorytmu leczenia GER, zwłaszcza u pacjentów ze wskazaniami do zabiegu przeciwrefluksowego, ale z przeciwwskazaniami do znieczulenia ogólnego. Tacy pacjenci zazwyczaj mają niekompletną kontrolę objawów GERD, pomimo optymalnej terapii lekowej lub nietolerancji na leki. Metoda Stretta może być podawana tylko wtedy, gdy spełnia kryteria selekcji anatomicznej, podczas gdy operacja antyrefluksowa pozostaje do końca.

Decyzja o wyborze operacji przeciwrefluksowej lub metody Stretta powinna opierać się na stosunku ryzyka i korzyści każdej z metod. Pomimo faktu, że chirurgia przeciwrefluksowa zapewnia lepszą kontrolę narażenia na kwas niż Stretta, wyniki dotyczące objawów GERD, jakości życia i zmniejszonego spożycia IPI są porównywalne. W metodzie Stretta ryzyko poważnych konsekwencji jest niewielkie, nie opisano przypadków przedłużonej dysfagii, unika się znieczulenia ogólnego i leczenia szpitalnego, natomiast po operacjach przeciwpłytkowych poziom powikłań wynosi do 2%, konieczne są częste zaburzenia połykania, znieczulenie ogólne i co najmniej 1-2 dni hospitalizacji. Kolejną zaletą Strett jest to, że jeśli zawiodą choroby przeciwrefluksowe, operację można nadal przeprowadzić.

Podsumowując, metoda Stretta oferuje minimalnie inwazyjną, bezpieczną i skuteczną alternatywę dla operacji przeciwrefluksowej dla pacjentów z GERD, którzy nie mają skutecznego leczenia farmakologicznego, wymagane jest leczenie chirurgiczne i spełnione są kryteria anatomiczne, co sprawia, że ​​procedura jest technicznie wykonalna i bezpieczna.