Gastropatia NLPZ

... obecność kombinacji unikalnych właściwości w niesteroidowych lekach przeciwzapalnych (NLPZ): przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwgorączkowe i dezagregujące powoduje ich niezwykle szerokie zastosowanie we wszystkich dziedzinach medycyny.

... NLPZ zajmują szczególne miejsce jako najczęściej używane i wiodące w skutkach ubocznych.

... ponad 30 milionów ludzi na świecie przyjmuje codziennie NLPZ, z czego w 2/3 przypadków ta klasa leków jest przyjmowana bez recepty i kontroli przez lekarza.

... medyczno-społeczne znaczenie problemu jest takie, że reumatolodzy często nazywają gastropatię NLPZ „drugą chorobą reumatyczną”.

Gastropatia NLPZ (gastropatia NLPZ; termin zaproponowany przez S. H. Rotha w 1986 r.) Jest erozyjną i wrzodziejącą zmianą strefy żołądkowo-dwunastniczej związaną z przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych i mającą charakterystyczny obraz kliniczny i endoskopowy.

Objawy kliniczne gastropatii NLPZ odzwierciedlają następujące objawy: nudności, czasami wymioty, uczucie ciężkości i ból w nadbrzuszu, wzdęcia, jadłowstręt i inne zaburzenia dyspeptyczne.

U około 50% pacjentów cierpiących na gastropatię NLPZ choroba może wystąpić prawie bez objawów. Takie zagrażające życiu stany, jak wrzodziejące nadżerkowe zmiany błony śluzowej żołądka i dwunastnicy, krwawienie może być pierwszym i jedynym objawem zmian patologicznych w przewodzie pokarmowym, co jest szczególnie ważne u pacjentów w podeszłym wieku. Ponadto, dość często niesteroidowe leki przeciwzapalne ze względu na szczególne właściwości aktywności przeciw prostaglandynom, mogą „maskować” objawy patologii przewodu pokarmowego, utrudniając tym samym diagnozowanie i leczenie choroby.

Aby zrozumieć patogenezę gastropatii NLPZ, należy najpierw rozważyć mechanizm działania NLPZ. Mechanizm działania NLPZ jest taki sam dla wszystkich podgrup leków i opiera się na hamowaniu enzymu cyklooksygenazy (COX), który odgrywa kluczową rolę w syntezie metabolitów kwasu arachidonowego - prostaglandyn, które mają działanie prozapalne i są bezpośrednio zaangażowane w termoregulację i powstawanie bólu. Hamując ten enzym, NLPZ zmniejszają stan zapalny. Istnieją dwie izoformy COX - COX-1 i COX-2. COX-1 reguluje syntezę prostaglandyn, które zapewniają fizjologiczną aktywność śluzu żołądkowego, płytek krwi i nabłonka nerkowego. COX-2 bierze udział w produkcji prostaglandyn w obszarze zapalenia.

Jednym z najbardziej uzasadnionych punktów widzenia na patogenezę gastropatii NLPZ jest to, że te specyficzne powikłania terapii wynikają z nieselektywnego tłumienia syntezy prostaglandyn.

Patogeneza gastropatii NLPZ opiera się na dwóch koncepcjach:
• (1) koncepcja miejscowego szkodliwego działania NLPZ: będąc pochodnymi słabych kwasów organicznych, większość NLPZ w kwaśnym środowisku żołądka nie jest zjonizowana i przenika przez membrany hydrofobowe do cytozolu komórek nabłonkowych, powoduje erozję, a nawet płytkie wrzody, głównie górnych odcinków żołądka (ten mechanizm indukcji gastropatii szczególnie istotne podczas pierwszych kilku dni leczenia NLPZ);
• (2) koncepcja cyklooksygenazy (nieselektywne tłumienie syntezy prostaglandyn): hamowanie konstytucyjnej izoformy COX-1, NLPZ powodują niedobór prostaglandyny II, co prowadzi do pogorszenia przepływu krwi w ścianie żołądka; Zmniejszenie syntezy prostaglandyny E2 prowadzi do zmniejszenia wydzielania wodorowęglanów i śluzu, do zwiększenia produkcji kwasu, co zwiększa nierównowagę czynników ochronnych i agresji, sprzyja powstawaniu wrzodów (ten mechanizm ma opóźniony rozwój).

Biorąc powyższe pod uwagę, staje się jasne, że nawet zmniejszenie dawki NLPZ, przejście na doodbytniczą lub pozajelitową drogę podawania NLPZ, jak również stosowanie leków, które chronią błonę śluzową przewodu pokarmowego, nie rozwiązuje problemu ryzyka NLPZ-gastroduodenopatii, ponieważ jest to wynik nie lokalnej, ale ogólnoustrojowej odpowiedzi organizmu.

Wyjaśnienie do klauzuli (2)> Istnieją co najmniej dwa izoenzymy cyklooksygenazy, które są hamowane przez NLPZ. Pierwszy izoenzym, COX-1, kontroluje wytwarzanie prostaglandyn (PG), które regulują integralność błony śluzowej przewodu pokarmowego, funkcji płytek i przepływu krwi przez nerki, a drugi izoenzym, COX-2, bierze udział w syntezie PG w zapaleniu. Co więcej, COX-2 jest nieobecny w normalnych warunkach, ale powstaje pod wpływem pewnych czynników tkankowych, które inicjują odpowiedź zapalną (cytokiny i inne). W związku z tym zakłada się, że przeciwzapalne działanie NLPZ jest spowodowane hamowaniem COX-2 i ich niepożądanymi reakcjami - hamowaniem COX-1. Stosunek aktywności NLPZ w odniesieniu do blokowania COX-1 / COX-2 umożliwia ocenę ich potencjalnej toksyczności. Im mniejsza ta wartość, tym bardziej selektywny jest lek w stosunku do COX-2, a zatem mniej toksyczny. Na przykład dla meloksykamu jest to 0,33, diklofenak - 2,2, tenoksykam - 15, piroksykam - 33, indometacyna - 107. Hamowanie COX (synteza prostaglandyn) prowadzi także do gastropatii NLPZ poprzez spowolnienie proliferacji komórek, transport jonowy, destabilizację sulfhydrylu składniki błony komórkowej i lizosomy, hamowanie syntezy powierzchniowo czynnych fosfolipidów i cAMP, przez aktywację neutrofili. Procesy te występują we wszystkich częściach strefy żołądkowo-jelitowej, ale są najbardziej widoczne w antrum żołądka, gdzie gęstość receptorów prostaglandyn jest wyższa, dlatego antrum jest preferowaną lokalizacją gastropatii NLPZ.

Kryteria diagnozowania NLPZ-gastropatii (Instytut Badawczy Reumatologii, Moscov, V. A. Nasonov, wraz z personelem, 1991):
• pojawienie się ostrych, zwykle wielu erozji żołądka i dwunastnicy i / lub owrzodzeń z użyciem NLPZ o przeważającej lokalizacji w antrum żołądka;
• brak miejscowego zapalenia i histologiczne objawy zapalenia żołądka;
• przebieg bezobjawowy lub bezobjawowy i częste występowanie powikłań;
• skłonność wrzodów do gojenia się podczas anulowania NLPZ.

Czynniki ryzyka gastropatii NLPZ:
zidentyfikowane czynniki ryzyka:
• zaawansowany wiek;
• wrzody żołądka i dwunastnicy lub krwawienia z przewodu pokarmowego, inne choroby przewodu pokarmowego w historii;
• powiązane choroby i zespoły (nadciśnienie tętnicze, niewydolność serca, wątroby, nerek) i ich leczenie (inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, leki moczopędne);
• w połączeniu z przyjmowaniem NLPZ leków przeciwzakrzepowych, glikokortykosteroidów lub innych NLPZ (z wyjątkiem niskich dawek kwasu acetylosalicylowego);
• przyjmowanie wysokich dawek NLPZ;
• czas trwania leczenia NLPZ jest krótszy niż 3 miesiące;
• stosowanie NLPZ o długim okresie półtrwania i nieselektywnym COX-2.
Możliwe czynniki ryzyka:
• obecność reumatoidalnego zapalenia stawów;
• płeć żeńska;
• palenie;
• picie alkoholu;
• Zakażenie Helicobacter pylori (dyskusyjne).

Uważa się, że NLPZ nie wpływają na stopień rozprzestrzeniania się śluzówki H. pylori w strefie żołądka i dwunastnicy, aktywność i stopień zapalenia w zapaleniu żołądka wywołanym przez H. pylori, ale mogą powodować zaostrzenie wrzodu trawiennego. Wszystkie NLPZ (niezależnie od selektywności COX) spowalniają gojenie wrzodów trawiennych.

Stopień ryzyka wystąpienia gastropatii NLPZ:
• niskie ryzyko rozwoju gastropatii NLPZ - pacjenci nie mają ustalonego czynnika ryzyka (można im podawać tradycyjne nieselektywne NLPZ);
• umiarkowane ryzyko wystąpienia gastropatii NLPZ - pacjenci mają co najmniej jeden zidentyfikowany fakt ryzyka (należy preferować inhibitor TsOG-2);
• wysokie ryzyko rozwoju gastropatii NLPZ - u pacjentów występują dwa czynniki ryzyka.

Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego jest dość wysokie zarówno w przypadku ukierunkowanego leczenia krótko- i długoterminowego NLPZ. Jednocześnie istnieją wszelkie powody, by sądzić, że to właśnie czas trwania odbioru jest najbardziej odpowiedzialny za główne zagrożenie, nawet w przypadku niesteroidowych leków przeciwzapalnych wydawanych bez recepty.

Algorytm leczenia NLPZ-gastropatii:
• zdecydować o możliwości zniesienia NLPZ;
• jeśli istnieje taka możliwość, należy podać inhibitory pompy protonowej (PPI) w standardowych dawkach lub blokery receptora H2-histaminy;
• jeśli nie można anulować NLPZ, należy przepisać IPP;
• leczenie trwa od 4 do 8 tygodni i jest połączone z eradykacją N. pylori według wskazań.

Wczesna erozja podskórna zwykle nie wymaga przerwania leczenia. W przypadku wykrycia wrzodziejących zmian chorobowych na dowolnym etapie leczenia NLPZ, najbardziej racjonalna eliminacja NLPZ lub inhibitora COX-2 i przepisanie IPP (omeprazolu, lanzoprazolu) w standardowej dawce (w dłuższej perspektywie - mizoprostolu). Te same środki stosuje się w przypadku, gdy nie można przerwać przyjmowania NLPZ. W leczeniu dyspepsji wywołanej NLPZ (przy braku gastropatii) dopuszcza się przepisywanie IPP w standardowej dawce (ale nie mizoprostolu, ponieważ często powoduje on ból brzucha, biegunkę w pierwszych dwóch tygodniach, w takich przypadkach jego pojedyncza dawka 200 μg jest zmniejszona o połowę, a występowanie krwotoku w kobiety po menopauzie zmuszające do anulowania leku).

Zapobieganie NLPZ-Gastropatia

Zapobieganie wczesnej gastropatii NLPZ: stosowanie NLPZ w czopkach doodbytniczych, zastrzykach i tabletkach dojelitowych, miejscowe leczenie NLPZ (stosowanie maści, kremów, żeli na dotknięte stawy itp.).

Zapobieganie gastropatii NLPZ według badań kontrolowanych na dużą skalę:
• wybór inhibitorów COX-2;
• lub wybór mało toksycznych konwencjonalnych NLPZ (ibuprofenu, diklofenaku) w niskich dawkach;
• stosowanie kombinacji tradycyjnych NLPZ z syntetycznym analogiem prostaglandyny (misoprostolem);
• lub stosowanie kombinacji tradycyjnych NLPZ z jakimkolwiek PPI w standardowej dawce.

Gdy zgaga, ból w nadbrzuszu, nudności lub nasilenie u pacjentów przyjmujących NLPZ jest wykazane lub nasilone, wykazano, że EGDS decyduje o dalszych taktykach postępowania z pacjentem i możliwości dalszego leczenia NLPZ. Należy również pamiętać, że nie ma zgodności między klinicznymi objawami gastropatii NLPZ a „znaleziskami” endoskopowymi, dlatego kontrola endoskopowa, zwłaszcza we wczesnych stadiach leczenia (pierwsze 1-2 miesiące), jest obowiązkową i odpowiednią metodą zapobiegania ciężkim powikłaniom.

Gastropatia NLPZ: jak tego uniknąć

Erozyjne i wrzodziejące zmiany w przewodzie pokarmowym, spowodowane przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych, stanowią poważny problem medyczny i społeczny. Należą do nich gastropatia NLPZ, w której uszkodzona jest błona śluzowa górnej części przewodu pokarmowego.

Każdego dnia NLPZ na całym świecie przyjmują, według statystyk, dużą liczbę ludzi ponad 30 milionów, jednak liczby te nie mogą być uznane za wiarygodne, ponieważ 2/3 wszystkich pacjentów kupuje te leki w aptekach bez recepty i dlatego nie są brane pod uwagę w żadnym miejscu.

Osoby z reumatoidalnym zapaleniem stawów systematycznie przyjmują NLPZ, stanowią one około 70%. Rzadziej leki te są przepisywane w chorobie zwyrodnieniowej stawów, osteochondrozie, dnie, łuszczycowym zapaleniu stawów i innych zespołach przewlekłego bólu.

Czynniki predysponujące

Częstość występowania uszkodzeń żołądka i dwunastnicy w przypadku systematycznego przyjmowania leków o działaniu przeciwzapalnym jest bardzo wysoka. Jednocześnie ryzyko gastropatii wzrasta prawie 4 razy, a ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego - o 9 razy. W przypadku gastroskopii erozja i wady wrzodziejące są wykrywane u 50% pacjentów przyjmujących NLPZ.

Jednak gastropatia NLPZ nie występuje u wszystkich pacjentów. Niektórzy ludzie mogą brać leki z tej grupy przez długi czas bez żadnej szczególnej szkody dla zdrowia, podczas gdy inni, z drugiej strony, używają pewnego leku przeciwzapalnego w niskiej dawce lub nawet przez krótki okres czasu, są podatni na rozwój erozyjnego i wrzodziejącego uszkodzenia przewodu pokarmowego. Dlatego w praktyce klinicznej identyfikuje się czynniki, których obecność u pacjenta zwiększa ryzyko rozwoju gastropatii:

1. Wiek osób starszych (65 lat i starszych).
2. Wcześniej przeniesiony wrzód trawienny.
3. Choroby współistniejące (choroba niedokrwienna serca, nadciśnienie tętnicze itp.).
4. Palenie
5. Jednoczesne przyjmowanie kortykosteroidów, cytostatyków, leków przeciwpłytkowych.
6. Długi kurs leczenia NLPZ w wysokich dawkach lub kombinacji leków z tej grupy.

Mechanizmy rozwoju

Bezpośrednią przyczyną gastropatii NLPZ jest negatywny wpływ leków z tej grupy na błonę śluzową przewodu pokarmowego.

Głównym mechanizmem szkodliwego działania NLPZ jest blokada enzymu cyklooksygenazy. Należy zauważyć, że enzym ten ma dwa izomery, TSOG1 i TSOG2. Efekt uboczny NLPZ jest związany z pierwszym z nich.

• Blokada TsOG2 powoduje działanie przeciwzapalne i przeciwbólowe, które jest podstawą do stosowania tych leków w reumatologii i neurologii.
• Hamowanie wydzielania TSOG1 prowadzi do zmniejszenia syntezy prostaglandyn w błonie śluzowej, co prowadzi do zwiększenia agresywności soku żołądkowego i osłabienia lokalnych czynników ochronnych.

Przy długotrwałym podawaniu NLPZ peroksydacja lipidów jest aktywowana przez gromadzenie wolnych rodników w tkankach, a synteza tlenku azotu jest tłumiona, co również odgrywa ważną rolę w rozwoju gastropatii.

Objawy kliniczne

W większości przypadków nadżerki i owrzodzenia żołądka lub dwunastnicy spowodowane przez stosowanie NLPZ mają przebieg bezobjawowy lub bezobjawowy. Wynika to z działania przeciwbólowego i przeciwzapalnego takich leków. Tylko część pacjentów szuka pomocy medycznej i skarży się na:

Bezobjawowe formy tej patologii często pojawiają się w klinice krwawienia z przewodu pokarmowego. Rozwijają się wymioty jak fusy z kawy i czarne stolce. Towarzyszą temu zaburzenia hemodynamiczne z niedotlenieniem i upośledzeniem ukrwienia ważnych narządów. Co więcej, pacjenci ci są często zbyt późno, aby szukać pomocy medycznej i kontynuować przyjmowanie NLPZ na tle krwawienia, co dodatkowo pogarsza sytuację.

Innym równie poważnym powikłaniem utajonego przebiegu gastropatii NLPZ jest perforacja wrzodu wraz z rozwojem ostrego zapalenia otrzewnej.

Diagnostyka

W diagnostyce gastropatii NLPZ szczególne miejsce zajmuje badanie endoskopowe górnych części przewodu pokarmowego. To właśnie ta metoda diagnostyczna pozwala zbadać błonę śluzową przełyku, żołądka i dwunastnicy oraz zidentyfikować tam zmiany patologiczne:

• przekrwienie i obrzęk;
• obecność punktowych krwotoków, nadżerek lub wrzodów.

Biorąc pod uwagę możliwość bezobjawowego przebiegu tej patologii, należy przeprowadzić gastroskopię u wszystkich pacjentów, którzy przyjmują NLPZ przez długi czas i mają czynniki ryzyka co najmniej raz na 6 miesięcy (częściej, jeśli to konieczne).

Wykrycie wad błony śluzowej żołądka lub dwunastnicy wymaga diagnostyki różnicowej z:

• choroba wrzodowa;
• pierwotna wrzodziejąca postać raka.

Uwzględnia to charakter i powagę skarg, historię choroby, dane obiektywnego badania. Aby wyjaśnić diagnozę, można przepisać dodatkowe badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej, obliczenie lub rezonans magnetyczny.

Leczenie

Główne kierunki terapii gastropatii NLPZ to:

1. Anulowanie leku wrzodziejącego (jeśli to możliwe) lub zastąpienie go innym, bezpieczniejszym.
2. Powołanie leków, które sprzyjają gojeniu się wrzodów i eliminacji objawów patologicznych.

Przede wszystkim, przepisując lek z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych, lekarz bierze pod uwagę jego bezpieczeństwo dla pacjenta, przewagę mają te leki, które mają minimalny wpływ na błonę śluzową żołądka lub nie mają go wcale. Leki te obejmują:

• selektywne inhibitory COX-2 (Nimesulid, Meloxicam);
• wysoce selektywne blokery COX-2 (wszystkie Coxibs).

Takie leki są przepisywane pacjentom z gastropatią NLPZ, jeśli leczenie nie może zostać anulowane.

Następujące leki są stosowane w celu wyeliminowania erozyjnych i wrzodziejących zmian:

1. Syntetyczne analogi prostaglandyn (Mizoprostol, Enprostil).
2. Nowoczesne środki przeciwwydzielnicze: inhibitory pompy protonowej (Omeprazol, Rabeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol) i blokery receptorów H2-histaminowych (Ranitydyna, Famotydyna).

Dodatkowo można przepisać gastroprotektory (De-Nol, żel Sukrat) i środki powlekające (Almagel, Fosfalyugel).

Czas trwania leczenia jest ustalany indywidualnie, ale nie mniej niż 4 tygodnie.

Obiecującym kierunkiem rozwiązania tego problemu jest synteza NLPZ, wzbogacona donorem tlenku azotu, która powinna zapobiegać wrzodziejącemu działaniu tych leków. Taki lek już istnieje. Trwają badania nad jego skutecznością i bezpieczeństwem.

Sposoby zapobiegania gastropatii NLPZ

Opracowanie metod zapobiegania gastropatii NLPZ jest ważnym kierunkiem w medycynie. Aby temu zapobiec lub przynajmniej zmniejszyć ryzyko jego rozwoju jest możliwe. Główne obszary zapobiegania gastropatii związanej z narkotykami to:

1. Zastosowanie selektywnych i wysoce selektywnych leków z grupy NLPZ.
2. Przepis tych leków w minimalnych skutecznych dawkach i najkrótszy możliwy kurs.
3. Taktyka stosowania NLPZ przy unikaniu kombinacji dwóch lub więcej leków z tej grupy.
4. Monitorowanie leczenia medycznego i rutynowe badania endoskopowe.
5. Przyjmowanie leków po posiłkach.
6. Poprawa postaci dawkowania NLPZ: czopki doodbytnicze, roztwory do podawania pozajelitowego, plastry (zmniejsza ryzyko gastropatii tylko w pierwszych dwóch tygodniach leczenia).
7. Profilaktyczne leczenie lekami przeciwwydzielniczymi.

Z którym lekarzem się skontaktować

Jeśli pacjent przyjmuje aspirynę, diklofenak, ibuprofen lub podobne leki przez długi czas, powinien regularnie odwiedzać lekarza ogólnego lub gastroenterologa. W razie potrzeby tacy pacjenci przechodzą fibrogastroduodenoskopię (FGDS).

Jeśli nie zwracasz uwagi na ból brzucha podczas stosowania NLPZ, dodatkowo zwiększa to ryzyko:

• wrzody żołądka;
• krwawi z niego;
• perforacja jamy brzusznej wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej.

Potem będzie potrzebna pilna operacja chirurgiczna.

Wniosek

Pacjenci, którzy są zmuszeni ze względu na stan zdrowia do systematycznego przyjmowania NLPZ, powinni być informowani o możliwych komplikacjach i środkach zapobiegających im. Często niekontrolowane leczenie lekami przeciwzapalnymi i nieznajomość przez pacjenta działań niepożądanych i objawów powikłań ma niepożądane konsekwencje.

Gastropatie spowodowane niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi

Obecnie gastropatia jest uznawana za jeden z najczęstszych poważnych powikłań leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Termin „gastropatia NLPZ” został zaproponowany w 1986 r. W celu odróżnienia specyficznego uszkodzenia błony śluzowej żołądka, które występuje przy długotrwałym stosowaniu NLPZ od klasycznego wrzodu trawiennego. Powszechne stosowanie NLPZ (w tym leków bez recepty) z jednej strony oraz konieczność ich długotrwałego lub ciągłego stosowania z drugiej strony powodują rozprzestrzenianie się gastropatii NLPZ. Dane z ostatnich badań pokazują, że erozyjne i wrzodziejące uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego odnotowuje się, według różnych źródeł, u 20–40% pacjentów regularnie przyjmujących NLPZ. W podeszłym wieku częstość występowania wrzodów dwunastnicy wzrasta u 30% pacjentów przyjmujących NLPZ. Na przykład u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy przyjmują NLPZ przez długi czas, ryzyko hospitalizacji lub śmierci z powodu problemów gastroenterologicznych szacuje się na 1,3–1,6% rocznie, co pozwala nam uznać powikłania żołądkowo-jelitowe za jedną z częstych przyczyn zgonów w tej chorobie.

Obraz kliniczny gastropatii wywołanej NLPZ charakteryzuje się brakiem równowagi między objawami a nasileniem zmian endoskopowych. Tak więc u wielu pacjentów zgłaszających ból lub uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza, nudności, czasami wymioty, zgaga i inne zaburzenia dyspeptyczne wykrywa się minimalne zmiany w błonie śluzowej podczas endoskopii. Przeciwnie, w obecności wielu nadżerek i wrzodów żołądka i wrzodu dwunastnicy, gastropatia NLPZ jest często bezobjawowa i dlatego istnieje ryzyko poważnych powikłań, takich jak krwawienie i perforacja, które są często śmiertelne.

Główny mechanizm rozwoju erozyjnych i wrzodziejących zmian w błonie śluzowej przewodu pokarmowego jest związany z blokowaniem syntezy prostaglandyn (PG) NSAID. Zmniejszenie syntezy PG prowadzi do zmniejszenia syntezy śluzu i wodorowęglanów, które są główną barierą ochronną śluzówki żołądka przed agresywnymi czynnikami soku żołądkowego. Podczas przyjmowania NLPZ zmniejsza się poziom prostacykliny i podtlenku azotu, co niekorzystnie wpływa na krążenie krwi w przewodzie pokarmowym podśluzówkowym i stwarza dodatkowe ryzyko uszkodzenia błony śluzowej żołądka i dwunastnicy. Zmiana równowagi środowiska ochronnego i agresywnego żołądka prowadzi do powstawania wrzodów i rozwoju powikłań: krwawienia, perforacji, penetracji.

NLPZ mają zdolność w kwaśnym środowisku żołądka do bezpośredniego przenikania do komórek błony śluzowej, zaburzając barierę śluzowo-wodorowęglanową i powodując odwrotną dyfuzję jonów wodorowych, a zatem mają bezpośredni „kontaktowy” szkodliwy wpływ na powierzchniowe komórki nabłonkowe. W związku z tym szczególnym zagrożeniem jest tzw. kwasowe NLPZ. Jednym z głównych punktów w patogenezie działania kontaktowego NLPZ może być blokowanie mitochondrialnych układów enzymatycznych komórek nabłonkowych, powodujące przerwanie procesów fosforylacji oksydacyjnej i prowadzące do rozwoju kaskady procesów nekrobiotycznych w komórkach. Przejawia się to zmniejszeniem odporności komórek śluzówki na szkodliwe działanie kwasu i pepsyny oraz zmniejszenie ich potencjału regeneracyjnego.

Istnieje kilka czynników, które zwiększają ryzyko rozwoju wrzodów żołądka i ich powikłań przy mianowaniu NLPZ. Obejmują one: wiek powyżej 65 lat; historia choroby wrzodowej; duże dawki i / lub jednoczesne podawanie kilku NLPZ; jednoczesne leczenie GKS; czas trwania terapii; obecność choroby, wymagająca długotrwałego stosowania NLPZ; płeć żeńska; palenie; spożycie alkoholu; obecność H. pylori. Częstość ciężkich powikłań przewodu pokarmowego jest szczególnie wysoka i wynosi 9% w ciągu 6 miesięcy od przyjęcia leku u pacjentów z kilkoma czynnikami ryzyka.

W związku z tym ryzyko erozyjnych i wrzodziejących zmian w przewodzie pokarmowym u pacjentów przyjmujących NLPZ i glikokortykosteroidy wzrasta 10-krotnie. Zwiększone prawdopodobieństwo powikłań można wyjaśnić ogólnoustrojowym działaniem GCS: blokując enzym fosfolipazę A2, hamują uwalnianie kwasu arachidonowego z fosfolipidów błon komórkowych, co prowadzi do zmniejszenia powstawania PG.

Zdecydowana większość przypadków rozwoju poważnych powikłań ze strony przewodu pokarmowego występuje u osób z czynnikami ryzyka gastropatii NLPZ, dlatego wykazano aktywne środki zapobiegawcze. Niezwykle ważne jest racjonalne stosowanie NLPZ, biorąc pod uwagę charakterystykę sytuacji klinicznej i właściwości farmakologiczne leków. Niesteroidowe leki przeciwzapalne należy zawsze przepisywać w minimalnych dawkach niezbędnych do uzyskania efektu terapeutycznego, prawdopodobnie unikając kombinacji z lekami, które mogą zwiększać ryzyko wystąpienia powikłań żołądkowo-jelitowych (niskie dawki ASA, leki przeciwzakrzepowe, glikokortykosteroidy).

Leki przeciwwydzielnicze zajmują obecnie centralne miejsce w zapobieganiu gastropatii NLPZ. Łączy je zdolność do tłumienia wytwarzania kwasu solnego i pepsyny ze względu na wpływ na komórki ciemieniowe i obladochnye żołądka. W ten sposób zmniejszają szkodliwy wpływ czynnika kwasowo-peptydowego - głównego czynnika „agresji” w patogenezie wrzodziejąco-erozyjnego uszkodzenia błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego. Stosowanie leków zobojętniających kwas i sukralfatu jako środków chroniących żołądek nie jest właściwe, ponieważ ich skuteczność nie przekracza efektu placebo. To samo dotyczy stosowania standardowych dawek H2-blokerów, aby zapobiec występowaniu lub nawrotom wrzodów i nadżerek żołądka, chociaż znacznie zmniejszają ryzyko rozwoju patologii dwunastnicy. I chociaż wiele lat doświadczeń pokazało, że są to stosunkowo mało toksyczne i bezpieczne leki (LS), „zespół odbicia” i daleki od pełnej blokady wydzielania żołądkowego nie pozwalają na ich szerokie zastosowanie jako środka zapobiegającego rozwojowi gastropatii NLPZ. I tylko zastosowanie stosunkowo nowej klasy leków, które bezpośrednio blokują H +, K + -ATPazę - pompę protonową komórki ciemieniowej, w wyniku najsilniejszych efektów przeciwwydzielniczych, przyczynia się do skutecznego leczenia i zapobiegania gastropatii NLPZ. Leki te weszły do ​​arsenału lekarza stosunkowo niedawno: pierwszy inhibitor pompy protonowej (PPI), omeprazol, pojawił się w 1988 r., A następnie utworzono lansoprazol, pantoprazol i rabeprazol. Esomeprazol (2000) był najnowszym opracowaniem - IPP, który jest produktem stereoselektywnej technologii syntezy i jest optycznym monoizomerem. PPI są pochodnymi benzimidazolu. Różnią się one strukturą rodników na pierścieniach pirydyny i benzimidazolu. Mechanizm działania różnych przedstawicieli tej klasy jest taki sam, różnice dotyczą głównie farmakokinetyki i farmakodynamiki.

IPP blokują zarówno podstawowe, jak i stymulowane wydzielanie żołądkowe, w przeciwieństwie do blokerów receptora histaminowego H2, które tłumią głównie podstawowe wydzielanie żołądkowe. Po zniesieniu IPP zachowuje się całkowitą blokadę wydzielania żołądkowego przez 7–10 dni. Tylko IPP są w stanie w standardowym trybie zapewnić, u większości pacjentów, wystarczająco trwałe i długotrwałe tłumienie wydzielania żołądkowego, co jest niezbędne do optymalnego leczenia na poziomie pH> 3,0 - pH> 5,0 przez co najmniej 16-18 godzin dziennie.

Jednym z przedstawicieli nowej generacji IPP jest pantoprazol (Controloc). Kontrolok jest jedynym lekiem z IPP, który nie jest uwzględniony w znanych szlakach metabolicznych interakcji z innymi lekami. Wielu pacjentów wraz z lekami przeciwwydzielniczymi bierze także inne leki. Najpoważniejsze konsekwencje polipragmasy to zwiększone ryzyko działań niepożądanych i interakcji przyjmowanych leków. Tak więc, biorąc dwa leki, potencjalne ryzyko ich interakcji wynosi 6%, a gdy bierze się pięć - 50%. Aby zapobiec tym działaniom niepożądanym (niezależnie od liczby przyjmowanych jednocześnie leków), zaleca się przyjmowanie leku, potencjalnie słabo oddziałującego z innymi lekami. W rzeczywistej praktyce różnice między PPI pod względem ich skuteczności klinicznej w równoważnych dawkach wydają się być niewielkie. Dlatego ich indywidualna zdolność do wchodzenia w interakcje z lekami staje się ważnym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji o wyznaczeniu leku. W badaniach z udziałem zdrowych ochotników oraz pacjentów zaobserwowano żadnych znaczących interakcji metabolicznych w zastosowaniu pantoprazolu w kombinacji z zobojętniających, fenazonu, kofeina, karbamazepina cinakalcet, klarytromycyna, cyklosporyna, diazepam, diclofenac, B-atsetildigoksinom, etanol, glibenklamid, lewotyroksyny sodowej, metoprolol, naproksen, nifedypina, przedłużone uwalnianie, doustne środki antykoncepcyjne, fenprokumon, fenytoina, piroksykam, takrolimus, theofi llinom lub warfaryna.

Pantoprazol (Kontrolok) ma wysoką biodostępność (77%), dzięki czemu, począwszy od pierwszej dawki, ma wyraźne zahamowanie wydzielania kwasu solnego. Lek ma stałą liniową przewidywalną farmakokinetykę. Umożliwia to optymalne leczenie, które odpowiada ciężkości choroby i ogólnemu stanowi pacjenta. Kontrolok długo hamuje powstawanie kwasu solnego, co umożliwia zmniejszenie wydzielania przez cały dzień. Lek ma najdłuższy okres półtrwania hamowania wydzielania kwasu chlorowodorowego (do 45,9 h) w porównaniu z omeprazolem (do 27,5 h) i lanzoprazolem (do 12,9 h). Wynika to z jego specyficznego wiązania z cysteiną znajdującą się w pozycji 822, która jest zanurzona w domenie transportowej pompy kwasu żołądkowego. Długotrwałe (do 5 lat) spożycie Kontrolok (głównie w dawce 40 lub 80 mg / dobę) nieznacznie lub umiarkowanie zwiększało gęstość komórek ECL w CO żołądka. Podwójna powłoka tabletu Kontrolok, której technologia produkcji jest chroniona patentem europejskim, zapewnia przewidywalny czas działania, wysoki poziom wydajności i optymalny profil bezpieczeństwa w każdym odbiorze.

Tak więc, przepisując NLPZ i leki przeciwpłytkowe, lekarz musi stale rozważać ryzyko i korzyści leczenia. Należy pamiętać, że wszelkie NLPZ, ASA, klopidogrel i inne leki przeciwpłytkowe zwiększają ryzyko erozyjnych i wrzodziejących zmian w przewodzie pokarmowym, a także prawdopodobieństwo krwawienia wrzodowego i perforacji. Powołanie IPP znacznie zmniejsza to ryzyko. Zdrowy rozsądek i indywidualne podejście do pacjenta pozostają kluczowe przy wyznaczaniu leczenia NLPZ.

Ekaterina Grishchenko, doktor, lekarz-gastroenterolog

Gastropatia związana z przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych: patogeneza, leczenie i profilaktyka (V. A. Isakov, Zakład Gastroenterologii MONIKI im. MF Vladimirsky)

W godzinach pracy (pon, śr, pt: od 8:30 do 13:00, od 14:00 do 17:30; wt., Czw: od 8:30 do 12:30, od 14:30 do 17:30).

W przypadku innych pytań prosimy o kontakt z InfoTechService telefonicznie: +7 (727) 222-21-01

Korespondenci do fragmentu Dodaj zakładkę Wyświetl zakładki Dodaj komentarz

Gastropatia związana z przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych: patogeneza, leczenie i zapobieganie

Zakład Gastroenterologii MONIKI im. M.F. Vladimirsky

Wśród leków na receptę niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są przepisywane częściej niż leki z innych grup. Uważa się, że w krajach rozwiniętych co siódmy mieszkaniec przyjmuje NLPZ [3]. Powszechne stosowanie NLPZ odzwierciedla dużą częstość występowania chorób stawów i tkanki łącznej, a także coraz częstsze stosowanie tej grupy leków w objawowym leczeniu bólu pleców, przeziębień itp. Od lat 70. XX wieku liczba NLPZ gwałtownie wzrosła na całym świecie. i ich postaci dawkowania, a wiele z nich stało się OTC, co samo w sobie doprowadziło do gwałtownego wzrostu ich konsumpcji.

Większość niepożądanych efektów NLPZ występuje w przewodzie pokarmowym (nadżerka i wrzody). Najpoważniejsze powikłania to krwawienie i perforacja, które określają głównie śmiertelność związaną ze stosowaniem tych leków. W Stanach Zjednoczonych śmiertelność z powodu powikłań terapii NLPZ jest znacznie wyższa niż w przypadku astmy lub szpiczaka mnogiego i wzrasta wraz z wiekiem [14]. W Rosji przeanalizowano 989 przypadków ostrego krwawienia z przewodu pokarmowego; 34,9% z nich było związanych z przyjmowaniem NLPZ [2]. W większości przypadków owrzodzenia i nadżerki są zlokalizowane w żołądku i dwunastnicy, ale mogą rozwijać się w dowolnych częściach przewodu pokarmowego. Uważa się, że uszkodzenie żołądka i / lub dwunastnicy podczas przyjmowania NLPZ występuje u około jednego na pięciu pacjentów [15]. Istnieją ustalone czynniki ryzyka ich występowania, które powodują rzeczywiste zapobieganie tym zmianom (Tabela 1).

Czynniki ryzyka uszkodzenia błony śluzowej żołądka i / lub dwunastnicy podczas przyjmowania NLPZ

Wiek> 60 lat Wrzód lub krwawienie w historii Leczenie glikokortykosteroidami lub antykoagulantami Wysokie dawki NLPZ lub jednoczesne stosowanie kilku leków Choroby współistniejące (CHD itp.)

Czas trwania NLPZ Zakażenie N. pylori Niestrawność z NLPZ w przeszłości Ciężkie reumatoidalne zapalenie stawów z ograniczoną mobilnością Palenie

Niezależnie od lokalizacji uszkodzeń błony śluzowej przewodu pokarmowego, mechanizmy szkodliwego działania NLPZ są takie same. Można je podzielić na dwie kategorie: (1) zależne od hamowania cyklooksygenazy (COX) i (2) niezależne od tego działania NLPZ. Druga kategoria obejmuje bezpośredni wpływ leku na błonę śluzową. Hamowanie COX (większość NLPZ nie jest selektywne, to znaczy tłumi COX-1 i COX-2) nie tylko prowadzi do zmniejszenia stanu zapalnego z powodu tłumienia aktywności COX-2, ale, niestety, do efektów związanych z tłumieniem COX-1. Ta ostatnia zapewnia syntezę prostaglandyn w błonie śluzowej żołądka, które regulują wydzielanie ochronnego śluzu i wodorowęglanów oraz pełny przepływ krwi. W rzeczywistości główną funkcją COX-1 jest ochrona błony śluzowej przed uszkodzeniem przez agresywną zawartość żołądka. W leczeniu selektywnymi inhibitorami COX-2 (celekoksybem i innymi) częstość uszkodzeń błony śluzowej przewodu pokarmowego zmniejszyła się kilkakrotnie w porównaniu z częstością stosowania nieselektywnych NLPZ

Gastropatia NLPZ

Gastropatia NLPZ jest zmianą patologiczną w błonie śluzowej żołądka spowodowaną przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Choroba objawia się jako „głodny” lub nocny ból w nadbrzuszu, nudności, zgaga, wzdęcia. W połowie przypadków objawy choroby są nieobecne lub łagodne. Diagnoza gastropatii opiera się na identyfikacji związku objawów patologicznych z początkiem stosowania NLPZ, danych z endoskopii i gastrografii. Podczas leczenia, jeśli to możliwe, należy anulować NLPZ, przepisać leki blokujące receptory H2, inhibitory pompy protonowej, analogi prostaglandyny E1. Wraz z rozwojem powikłań przeprowadza się zabieg chirurgiczny, co sugeruje zatrzymanie krwawienia, zszycie ubytku lub wycięcie żołądka.

Gastropatia NLPZ

Gastropatia NLPZ (gastropatia niesteroidowa) to uszkodzenie górnego odcinka przewodu pokarmowego, które rozwija się w obecności NLPZ. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są najpopularniejszą grupą leków stosowanych w łagodzeniu stanów zapalnych i zmniejszaniu bólu w praktyce reumatologicznej, kardiologicznej i chirurgicznej. W ciągu ostatnich 10 lat konsumpcja leków niesteroidowych wzrosła trzykrotnie. Termin „gastropatia NLPZ” został po raz pierwszy zaproponowany w 1986 r. Przez amerykańskiego naukowca S. Rotha w celu określenia uszkodzenia błony śluzowej żołądka podczas terapii NLPZ, innych niż defekty choroby wrzodowej. Gastropatia niesteroidowa rozwija się u 30% pacjentów, którzy przyjmują NLPZ przez długi czas. Zdecydowana większość to osoby starsze i starsze.

Przyczyny gastropatii NLPZ

Choroba występuje przy ciągłym leczeniu niesteroidowymi lekami przez 4 tygodnie lub dłużej. Istnieje szereg dodatkowych czynników, których obecność zwiększa ryzyko gastropatii. Obejmują one:

• Starość U pacjentów w wieku powyżej 65 lat, ze względu na związane z wiekiem zmiany w przewodzie pokarmowym (zmniejszenie liczby komórek wydzielniczych, zmniejszenie wytwarzania kwasu solnego i enzymów żołądkowych, zmniejszenie funkcji motorycznych, zmiany zanikowe w błonie śluzowej żołądka), prawdopodobieństwo rozwoju gastropatii wzrasta, podczas gdy NLPZ są przyjmowane.
• Wrzód trawienny w historii. Akceptacja leków niesteroidowych ma negatywny wpływ na upośledzoną błonę śluzową, powodując powtarzające się zmiany erozyjne. Obecność Halicobacter pylori nasila przebieg choroby, powodując powstawanie owrzodzeń.
• Duże obciążenie lekami (wysokie dawki, przedłużone leczenie i / lub wspólne podawanie kilku NLPZ). Przekroczenie zalecanej dawki dziennej zwiększa ryzyko gastropatii 4 razy. Po połączeniu różnych leków z grupy NLPZ podsumowuje się skutki uboczne leków. Maksymalne ryzyko gastropatii obserwuje się w pierwszym miesiącu stosowania leków. Wtedy prawdopodobieństwo maleje. Zjawisko to można wytłumaczyć dostosowaniem błony śluzowej przewodu pokarmowego do działania NLPZ.
• Połączenie NLPZ z innymi lekami. Połączone stosowanie NLPZ i glikokortykosteroidów zwiększa ryzyko rozwoju zmian żołądkowo-jelitowych kilka razy. Stosowanie NLPZ w terapii przeciwzakrzepowej zwiększa prawdopodobieństwo krwawienia erozyjnego.
• Płeć żeńska Według statystyk kobiety częściej i nie zawsze słusznie używają niesteroidowych leków (na bóle menstruacyjne, bóle głowy na tle zmęczenia i stresu).
• Złe nawyki. Palenie tytoniu i alkohol mają szkodliwy wpływ na śluzówkę żołądka i dwunastnicy, powodując podrażnienia i stany zapalne. Niekorzystne zależności w połączeniu ze stosowaniem NLPZ zwiększają ryzyko zmian erozyjno-wrzodziejących.

We współczesnej gastroenterologii prawdopodobieństwo wystąpienia choroby szacuje się na podstawie liczby czynników ryzyka u pacjenta przyjmującego NLPZ. Gradacja określa prawdopodobieństwo powstania gastropatii NLPZ i związanych z nią powikłań. Istnieją 3 stopnie ryzyka:

1. Wysoki. Sugeruje to obecność 2 lub więcej czynników ryzyka i / lub powikłanych wrzodów żołądka w przeszłości. Pacjentom zaleca się unikanie przepisywania NLPZ. Jeśli to konieczne, leki niesteroidowe powinny być przepisywane ostrożnie: w minimalnej dawce, pod „osłoną” terapii ochronnej.
2. Umiarkowany. Powstaje z jednoczesną ekspozycją na 1-2 czynniki ryzyka, z nieskomplikowanym wrzodem w historii. Przepisując NLPZ, pacjenci powinni otrzymać leczenie ochronne.
3. Niski Oznacza to brak czynników ryzyka. W tym przypadku pacjenci nie wymagają mianowania leków profilaktycznych.

Patogeneza

Współczesne wyobrażenia o naturze rozwoju gastropatii NLPZ opartej na teorii cyklooksygenazy. Mechanizm działania leków niesteroidowych polega na hamowaniu enzymu cyklooksygenazy (COX), który odgrywa ważną rolę w syntezie prostaglandyn (PG) - mediatorów zapalnych. Hamowanie wytwarzania COX prowadzi do zmniejszenia stanu zapalnego. Istnieją 2 rodzaje enzymów: COX-1 i COX-2. Pierwszy wpływa na syntezę PG, która reguluje integralność błony śluzowej przewodu pokarmowego, funkcji płytek krwi i szybkości przepływu krwi przez nerki. Drugi bierze udział w syntezie PG bezpośrednio w centrum zapalenia.

Toksyczne działanie NLPZ jest związane z nieselektywnym tłumieniem gazów cieplarnianych. Jeśli zmniejszenie produkcji COX-2 powoduje zmniejszenie stanu zapalnego, zahamowanie COX-1 prowadzi do pogorszenia mikrokrążenia i odżywienia błon śluzowych oraz zmniejszenia funkcji ochronnej głównie w antrum żołądka. Zakłócenie trofizmu prowadzi do powstawania ekspresji i erozji. Ogólnoustrojowe działanie NLPZ nie zależy od sposobu przyjmowania leków (doustnie, pozajelitowo, doodbytniczo). W pierwszych dniach leczenia rozwija się miejscowe działanie toksyczne na błonę śluzową żołądka. Gdy doustne stosowanie NLPZ jest przekształcane w kwaśnym środowisku żołądka i wchodzi do komórek nabłonkowych, powodując ich zniszczenie. W miejscu uszkodzenia komórki powstaje mikroerozja.

Objawy gastropatii NLPZ

Objawy kliniczne choroby są różne. W 40-50% przypadków patologia jest bezobjawowa, a chorobę można zdiagnozować na etapie rozwoju powikłań. W innych przypadkach nudności, uczucie ciężkości i ból w okolicy nadbrzusza, wzdęcia, utrata apetytu. Ból pojawia się na czczo, często w nocy. Zwróć uwagę na rozbieżność między wynikami badań endoskopowych a obrazem klinicznym choroby. U wielu pacjentów, przy braku bólu i objawów dyspeptycznych, obserwuje się wiele owrzodzeń błony śluzowej żołądka i, odwrotnie, u pacjentów z ciężkimi objawami nie ma zmian endoskopowych w błonie śluzowej.

Komplikacje

Najczęstszym powikłaniem choroby jest krwawienie z owrzodzeń. W przypadku braku środków hemostatycznych, stan ten może prowadzić do rozwoju wstrząsu krwotocznego i śmierci. Perforacja wrzodu sprzyja przenikaniu treści żołądkowej do jamy brzusznej, co prowadzi do rozwoju zapalenia otrzewnej. Gdy toksyny dostają się do krwiobiegu, powstaje ciężkie zatrucie. Długotrwałe zapalenie otrzewnej z objawami ropienia może prowadzić do przenikania drobnoustrojów chorobotwórczych do krwi i wystąpienia posocznicy.

Diagnostyka

Ze względu na zmienność objawów, rozbieżności w obrazie klinicznym i endoskopowym choroby, rozpoznanie gastropatii NLPZ powoduje znaczne trudności. Przy diagnozie wskazane jest przeprowadzenie następujących badań:

1. Badanie gastroenterologa. Specjalista po przesłuchaniu i zebraniu wywiadu ujawnia wyraźny związek między rozwojem objawów choroby a początkiem NLPZ.
2. Ezofagogastroduodenoskopia. EGD umożliwia określenie lokalizacji i nasilenia procesu erozyjnego, liczby owrzodzeń i stanu błony śluzowej przewodu pokarmowego. Erozja wywołana NLPZ charakteryzuje się głównie lokalizacją antralną, małymi rozmiarami, brakiem zmian zapalnych i objawami histologicznymi zapalenia żołądka. W trakcie badania przeprowadza się biopsję wrzodów i nadżerek w celu przeprowadzenia badań morfologicznych. Wraz z rozwojem małego krwawiącego endoskopisty wykonuje się hemostazę chirurgiczną.
3. RTG żołądka w przeciwieństwie. Używane, gdy niemożliwe jest przeprowadzenie EGD. Aby uzyskać najlepszy wynik, przeprowadza się podwójne kontrastowanie, za pomocą którego uwidacznia się ubytek błony śluzowej w postaci kontrastowego płata ściany żołądka.
4. Badania laboratoryjne. Odgrywają niewielką rolę w diagnostyce gastropatii. Jeśli podejrzewasz zakażenie Helicobacter, przepisywane są testy do wykrywania bakterii (ELISA, PCR, badania biopsyjne itp.). Aby wykluczyć krwawienie, należy wykonać analizę krwi utajonej w kale. Metry pH pozwalają określić kwasowość soku żołądkowego i wykryć agresywne czynniki ryzyka.

Diagnostyka różnicowa patologii jest przeprowadzana z chorobą wrzodową żołądka. Gastropatia niesteroidowa często dotyka górnego odcinka przewodu pokarmowego i, w przeciwieństwie do klasycznego GAB, występuje u osób starszych. Choroba różni się od nowotworów złośliwych żołądka, zespołu Zollingera-Ellisona. Aby wykluczyć współistniejącą patologię wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego, wykonuje się USG jamy brzusznej.

Leczenie gastropatii NLPZ

Leczenie choroby ma na celu nabłonek wady erozyjno-wrzodziejącej, korektę leczenia NLPZ, zapobieganie powikłaniom choroby. Pierwszym krokiem jest rozwiązanie problemu anulowania niesteroidowego leku przeciwzapalnego. Jeśli istnieje taka możliwość, pacjentowi pokazuje się zastosowanie blokerów receptora H2 drugiej i trzeciej generacji. Jeśli nie można anulować NLPZ, pacjentowi przepisywane są inhibitory pompy protonowej (PPI). Terapia odbywa się w sposób ciągły przez 1-2 miesiące. W profilaktyce i leczeniu stosuje się analogi prostaglandyn E1, które mają działanie cytoprotekcyjne, zwiększając tworzenie się śluzu w żołądku, tłumiąc nocne i pobudzane (pokarm, histamina) wydzielanie. W identyfikacji Helicobacter pylori terapię eradykacyjną przeprowadza się za pomocą leków przeciwbakteryjnych.

W przypadku powikłań (krwawienie, perforacja) wykonywana jest interwencja chirurgiczna. Aby zatrzymać krwawienie, wykonuje się endoskopowe środki hemostatyczne z jednoczesnym podawaniem pozajelitowym koagulantów. W przypadku masywnego krwawienia, dużych owrzodzeń, perforacji wrzodów, wycięcia i zszycia ubytku, gastrektomii, gastroenterostomii.

Rokowanie i zapobieganie

Przy odpowiednim stosowaniu NLPZ, terminowej identyfikacji czynników ryzyka i wdrożeniu profilaktyki medycznej gastropatii, rokowanie choroby jest korzystne. Niekontrolowane przyjmowanie leków niesteroidowych, długi przebieg choroby z rozwojem powikłań może powodować poważne skutki zagrażające życiu (zapalenie otrzewnej, posocznica). Zapobieganie gastropatii niesteroidowej obejmuje identyfikację i zmniejszenie liczby czynników ryzyka, przyjmowanie NLPZ tylko na receptę. Korzystając z NLPZ, pierwszeństwo powinny mieć leki selektywne, blokujące głównie COX-2. Pacjenci ze śluzówką powodującą zmiany erozyjne muszą poddawać się badaniu endoskopowemu przewodu pokarmowego co sześć miesięcy.

Medycyna 2.0

Nagłówki

Gastropatie spowodowane niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi: patogeneza, zapobieganie i leczenie

Gastropatia jest uznawana za jeden z najczęstszych poważnych powikłań leczenia niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). W prawie 100% przypadków NLPZ prowadzą do rozwoju ostrego zapalenia żołądka tydzień po rozpoczęciu leczenia.

Termin „gastropatia NLPZ” został zaproponowany w 1986 r. W celu odróżnienia specyficznego uszkodzenia błony śluzowej żołądka, które występuje przy długotrwałym stosowaniu NLPZ od klasycznego wrzodu trawiennego. Gastropatia NLPZ może objawiać się nie tylko niestrawnością i objawami bólu, ale także ukrytymi, potencjalnie śmiertelnymi zjawiskami - perforacjami, wrzodami, krwawieniem. W przeciwieństwie do klasycznej choroby wrzodowej żołądka, gastropatia NLPZ często nie dotyczy dwunastnicy, ale górnej części przewodu pokarmowego (GIT) i zwykle rozwija się u osób starszych, a nie u młodych pacjentów. Gastroskopia ujawnia rumień, rozlaną erozję i krwawienie, a także wrzody kraterowe.

Chociaż bezwzględna częstość poważnych powikłań wrzodziejących uszkodzeń żołądka i dwunastnicy (perforacja, krwawienie) podczas przyjmowania „standardowych” NLPZ jest niska (0,1–4% na pacjenta / rok), stanowią one poważny problem medyczny i społeczny ze względu na powszechne stosowanie NLPZ w praktyce klinicznej. Należy podkreślić, że nie ma wyraźnego związku między objawami klinicznymi, wykrytymi endoskopowo wrzodami i poważnymi powikłaniami. Ponadto wydaje się, że u pacjentów bez objawów klinicznych wrzodziejące zmiany w żołądku podczas endoskopii są wykrywane z taką samą częstotliwością lub nawet częściej niż u pacjentów z tymi efektami. Dlatego wybierając leki z grupy NLPZ, lekarz powinien zwracać większą uwagę nie tylko na dolegliwości pacjentów, ale także na czynniki ryzyka ciężkich powikłań.

Dane z ostatnich badań pokazują, że erozyjne i wrzodziejące uszkodzenia górnego odcinka przewodu pokarmowego odnotowuje się, według różnych źródeł, u 20–40% pacjentów regularnie przyjmujących NLPZ. Pojedyncze lub długotrwałe stosowanie NLPZ w 12-30% przypadków prowadzi do rozwoju wrzodów żołądka iw 2-19% przypadków - wrzodów dwunastnicy. W podeszłym wieku częstość występowania wrzodów dwunastnicy wzrasta u 30% pacjentów przyjmujących NLPZ.

Nawet przyjmowanie małych dawek profilaktycznych aspiryny (w chorobie wieńcowej serca - CHD) znacznie zwiększa liczbę krwawień z wrzodów. Tak więc w Wielkiej Brytanii liczba krwawień u pacjentów z IHD przyjmujących profilaktyczne dawki aspiryny wynosi około 3500 przypadków rocznie.

Ogólnie rzecz biorąc, powikłania gastropatii wywołanej NLPZ - krwawienie, perforacja wrzodów i ich kombinacja, według amerykańskich badaczy, wynoszą około 70 000 przypadków rocznie, a około co dziesiąta osoba z podobnym powikłaniem umiera.

Powszechne stosowanie NLPZ (w tym jako leki bez recepty) z jednej strony oraz konieczność ich długotrwałego lub ciągłego stosowania z drugiej strony determinują rozprzestrzenianie się gastropatii NLPZ. Na przykład u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, którzy przyjmują NLPZ przez długi czas, ryzyko hospitalizacji lub śmierci z powodu problemów gastroenterologicznych szacuje się na 1,3–1,6% rocznie, co pozwala nam uznać powikłania żołądkowo-jelitowe za jedną z częstych przyczyn zgonów w tej chorobie.

Erozyjne i wrzodziejące uszkodzenia żołądka i dwunastnicy (z towarzyszącą dyspepsją lub bezobjawowo) wykrywa się podczas endoskopii u prawie 40% pacjentów, którzy przyjmują NLPZ przez długi czas. Według A.E. Karateyeva, V.A.Nasonova (2000), częstość erozyjno-wrzodziejących zmian u pacjentów obserwowanych w klinice Instytutu Reumatologii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych i przyjmujących NLPZ w czasie gastroskopii wynosiła 33,8%. Oczywiście poważne powikłania związane ze zmianami w błonie śluzowej żołądka i dwunastnicy są znacznie mniej powszechne. Akceptacja NLPZ przez 2,7 razy zwiększa ryzyko poważnych powikłań gastroenterologicznych, co jest przyczyną hospitalizacji w szpitalu. Według M. Langmana i in. (1994), NLPZ i aspiryna zwiększają ryzyko krwawienia wrzodziejącego odpowiednio o 3,5 i 3,1 razy.

Algorytm przepisywania NLPZ i monitorowania ich stosowania w celu zapobiegania powikłaniom leczenia i ich wczesnemu wykrywaniu.

Obraz kliniczny gastropatii wywołanej NLPZ charakteryzuje się brakiem równowagi między objawami a nasileniem zmian endoskopowych. Tak więc u wielu pacjentów zgłaszających ból lub uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza, nudności, czasami wymioty, zgaga i inne zaburzenia dyspeptyczne wykrywa się minimalne zmiany w błonie śluzowej podczas endoskopii. W przeciwieństwie do tego, w przypadku licznych nadżerek i wrzodów żołądka i wrzodu dwunastnicy, gastropatia NLPZ jest często bezobjawowa i dlatego istnieje ryzyko poważnych powikłań, takich jak krwawienie i perforacja, często prowadzące do śmierci. U każdego pacjenta przyjmującego NLPZ mogą wystąpić powikłania żołądkowo-dwunastnicze.

Obecność dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego nie zawsze pozwala nam mówić o rozwoju erozyjnych zmian wrzodowych błony śluzowej. Około 30–40% pacjentów otrzymujących długoterminowe (ponad 6 tygodni) leczenie NLPZ wykazuje objawy niestrawności, które nie korelują z danymi uzyskanymi podczas badania endoskopowego: do 40% pacjentów z erozyjno-wrzodziejącymi zmianami w błonie śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego nie wykazuje żadnych dolegliwości a wręcz przeciwnie, do 50% pacjentów z dyspepsją ma normalną błonę śluzową.

Główny mechanizm rozwoju wrzodów żołądka i dwunastnicy jest związany z blokowaniem syntezy prostaglandyn (PG) NSAID. Zmniejszenie syntezy PG prowadzi do zmniejszenia syntezy śluzu i wodorowęglanów, które są główną barierą ochronną śluzówki żołądka przed agresywnymi czynnikami soku żołądkowego. Zgodnie z naszymi danymi stosowanie NLPZ zmniejsza poziom prostacykliny i tlenku azotu, co niekorzystnie wpływa na krążenie krwi w przewodzie podśluzówkowym przewodu pokarmowego i stwarza dodatkowe ryzyko uszkodzenia błony śluzowej żołądka i wrzodu dwunastnicy. Zmiana równowagi środowiska ochronnego i agresywnego żołądka prowadzi do powstawania wrzodów i rozwoju powikłań: krwawienia, perforacji, penetracji.

Czynnikiem ryzyka jest łączne stosowanie NLPZ i glikokortykosteroidów (GCS). Ryzyko erozyjnych i wrzodziejących zmian w przewodzie pokarmowym u takich pacjentów wzrasta 10 razy. Zwiększone ryzyko powikłań można wyjaśnić ogólnoustrojowym działaniem kortykosteroidów: blokując enzym fosfolipazę A2, hamują uwalnianie kwasu arachidonowego z fosfolipidów błon komórkowych, co prowadzi do zmniejszenia powstawania PG.

Wraz z głównym istnieje szereg powiązanych czynników ryzyka. Na przykład nastąpił wzrost częstości krwawień z żołądka u pacjentów przyjmujących NLPZ w połączeniu z inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny i prawdopodobnie inhibitorami kanału wapniowego.

Ryzyko gastroenterologicznych działań niepożądanych w pewnym stopniu zależy od rodzaju NLPZ. Leki, które podobnie hamują COX-1 i COX-2, bardziej selektywne dla COX-2 niż COX-1, a zwłaszcza specyficzne inhibitory COX-2, są mniej skłonne do powodowania zmian żołądkowo-jelitowych, w tym ciężkich powikłań, niż inne NLPZ. Należy jednak pamiętać, że przyjmowanie selektywnych inhibitorów COX-2 zmniejsza i nie wyklucza ryzyka gastropatii NLPZ. Jednocześnie selektywne inhibitory COX-2 nie zmniejszają ryzyka enteropatii związanej z NLPZ i mają niekorzystny wpływ na układ sercowo-naczyniowy.

Negatywny wpływ „standardowych” NLPZ na funkcjonowanie nerek i układu krążenia jest również charakterystyczny dla osób starszych i starszych, zwłaszcza cierpiących na choroby układu sercowo-naczyniowego i nerek. Na ogół powikłania te występują u około 1–5% pacjentów i często wymagają leczenia szpitalnego. Ryzyko zaostrzenia zastoinowej niewydolności serca (CHF) u osób przyjmujących NLPZ jest 10 razy wyższe niż u osób nie przyjmujących tych leków. Przyjmowanie NLPZ podwaja ryzyko hospitalizacji związane z zaostrzeniem CHF. Ogólnie ryzyko dekompensacji krążenia u starszych pacjentów z „ukrytą” CHF w kontekście niedawnego przyjmowania NLPZ jest w przybliżeniu takie samo jak ryzyko poważnych powikłań żołądkowo-jelitowych.

Mechanizm powstawania wrzodziejących zmian erozyjnych błony śluzowej przewodu pokarmowego, który występuje podczas przyjmowania NLPZ, nie jest w pełni zrozumiały. Preparaty z tej grupy mają zdolność w kwaśnym środowisku żołądka do bezpośredniego przenikania do komórek błony śluzowej, rozbijania bariery śluzowo-wodorowęglanowej i powodowania odwrotnej dyfuzji jonów wodorowych, a zatem wywierają bezpośredni, „kontaktowy” niszczący wpływ na komórki nabłonka. W związku z tym tak zwane kwasowe NLPZ są szczególnie niebezpieczne.

Jednym z głównych punktów w patogenezie działania kontaktowego NLPZ może być blokowanie mitochondrialnych układów enzymatycznych komórek nabłonkowych, powodujące przerwanie procesów fosforylacji oksydacyjnej i prowadzące do rozwoju kaskady procesów nekrobiotycznych w komórkach. Przejawia się to zmniejszeniem odporności komórek śluzówki na szkodliwe działanie kwasu i pepsyny oraz zmniejszenie ich potencjału regeneracyjnego.

Istotne są również indywidualne właściwości farmakodynamiczne NLPZ. Różne leki z tej grupy mają różny wpływ na stosunek aktywności izoenzymów COX. Na tle stosowania leków w większym stopniu blokujących COX-1, takich jak piroksykam i indometacyna, gastropatia rozwija się znacznie częściej niż w przypadku stosowania leków, które bardziej selektywnie blokują COX-2 iw mniejszym stopniu COG-1, takich jak voltaren i ibuprofen.

Istnieje kilka czynników, które zwiększają ryzyko rozwoju wrzodów żołądka i ich powikłań przy mianowaniu NLPZ. Obejmują one: wiek powyżej 65 lat; historia choroby wrzodowej; duże dawki i / lub jednoczesne podawanie kilku NLPZ; jednoczesne leczenie GKS; czas trwania terapii; obecność choroby, wymagająca długotrwałego stosowania NLPZ; płeć żeńska; palenie; spożycie alkoholu; obecność H. pylori.

Płeć żeńska jest jednym z czynników ryzyka, ponieważ stwierdzono, że kobiety są bardziej wrażliwe na NLPZ. Wysokie ryzyko powikłań u kobiet może być również związane ze zwiększonym, ale nie zawsze uzasadnionym, stosowaniem NLPZ (bóle głowy, zespół napięcia przedmiesiączkowego itp.).

Obecność wszystkich czynników ryzyka znacznie zwiększa częstość poważnej gastropatii związanej z NLPZ. Inne czynniki ryzyka zwiększonej „toksyczności” leków w tej grupie obejmują przyjmowanie dużych dawek lub przyjmowanie kilku NLPZ, przyjmowanie NLPZ razem z kortykosteroidami, kwasem acetylosalicylowym lub warfaryną.

Dawka i czas trwania NLPZ należą do determinujących czynników ryzyka rozwoju wrzodów żołądka i dwunastnicy oraz ich powikłań. W przypadku długotrwałego leczenia występuje wysokie ryzyko owrzodzeń, ale jest ono maksymalne w pierwszym miesiącu przyjmowania leku. Redukcję ryzyka wyjaśniają, najwyraźniej, mechanizmy adaptacyjne, dzięki którym błona śluzowa żołądka i dwunastnicy nabiera zdolności do wytrzymywania szkodliwego działania NLPZ.

Częstość ciężkich powikłań przewodu pokarmowego jest szczególnie wysoka i wynosi 9% w ciągu 6 miesięcy od przyjęcia leku u pacjentów z kilkoma czynnikami ryzyka.

Rola zakażenia H. pylori jako czynnika ryzyka wywołanych przez NLPZ uszkodzeń przewodu pokarmowego jest niejednoznaczna i wymaga dalszych wyjaśnień. H. pylori występuje u większości pacjentów z gastropatiami wywołanymi przez NLPZ, ale ich negatywnego działania i NLPZ na błonę śluzową żołądka nie można uznać za synergistyczne. Kwestia potrzeby klasycznej terapii eradykacyjnej u pacjentów z wrzodami „leczniczymi” pozostaje otwarta.

Klasyczne badanie F. Chana i in. wykazali, że terapia antyhelikobakteriami może zmniejszyć ryzyko gastropatii wywołanej NLPZ. Dane przedstawione przez autorów zostały następnie skrytykowane (w szczególności kwestia legalności włączenia preparatów bizmutu do stosowanego schematu, który oprócz działania przeciwbakteryjnego, wywiera znaczący efekt gastroprotekcyjny), ale stanowiły punkt wyjścia do przeprowadzenia nowych badań w trudniejszych warunkach.

Jest to europejskie badanie HELP NSAI, które ocenia skuteczność eradykacji H. pylori jako metody zapobiegania nawrotom wrzodów wywołanych przez NLPZ i erozji przewodu pokarmowego. Wykazano, że częstość nawrotów owrzodzeń i nadżerek u pacjentów po przebiegu leczenia przeciwbakteryjnego nie była niższa przy ciągłym podawaniu NLPZ niż u pacjentów, którzy otrzymywali jedynie podstawowe leczenie przeciwwrzodowe (omeprazol).

W leczeniu i profilaktyce gastropatii NLPZ stosowano prawie wszystkie główne nowoczesne leki przeciwwrzodowe (otaczające leki zobojętniające kwas, sole bizmutu, sukralfat, syntetyczne analogi prostaglandyny, leki przeciwwydzielnicze) z różnymi efektami. Podstawowe znaczenie ma kwestia skuteczności całkowitego zniesienia NLPZ w związku z gojeniem się nadżerek i wrzodów, które rozwinęły się podczas przyjmowania tych preparatów. Obecnie istnieją dowody, że całkowite zniesienie NLPZ nie prowadzi do gojenia owrzodzeń wywołanych przez NLPZ u większości pacjentów (około 60%). Częstość gojenia się nadżerek i owrzodzeń w tej sytuacji nie przekracza częstości gojenia się wrzodów u pacjentów z wrzodem trawiennym, przyjmujących placebo w leczeniu (około 40%).

Istnieje jednak przeciwna opinia, że ​​całkowita eliminacja leków prowadzi do całkowitego „wyleczenia” gastropatii NLPZ. Nadal pozostaje nierozwiązana kwestia stosowności zmiany postaci NLPZ przyjmowanych, gdy pacjent ma wrzodowe uszkodzenie śluzówki przewodu pokarmowego (przejście na domięśniowo lub dojelitowo, w postaci czopków, wprowadzenie tych leków). Na podstawie patogenezy gastropatii NLPZ wydaje się, że nie ma istotnego związku między metodą przyjmowania leku - doustnie, domięśniowo lub per rectum - a częstością rozwoju zmian wrzodowo-erozyjnych. Przyjmowanie NLPZ po posiłku z wystarczającą ilością płynu, zwłaszcza w przypadku stosowania kapsułkowanych form, znacznie zmniejsza prawdopodobieństwo podrażnienia kontaktowego tych leków.

Główne działanie wrzodowe NLPZ zależy od ich działania układowego, które objawia się po wchłonięciu do krwi. Jednocześnie nie ma znaczącej różnicy w sposobie, w jaki lek przedostał się do ciała pacjenta. Istnieją doniesienia o możliwości rozwoju wrzodziejących zmian nadżerkowych błony śluzowej przewodu pokarmowego w przypadku stosowania NLPZ w warunkach pozajelitowych lub dojelitowych.

Jednak jak dotąd w wielu wytycznych zaleca się, aby identyfikując tę ​​patologię, zmienić stosowanie NLPZ jako jednego z najważniejszych środków terapeutycznych. Wydaje się, że takie podejście nie jest pozbawione wad. Zatem okres domięśniowego podawania NLPZ nie może trwać długo, a pacjent po przebiegu leczenia przeciwwrzodowego będzie musiał powrócić do doustnego podawania tych leków, tj. ponownie powstaną warunki rozwoju gastropatii. Przy długotrwałym stosowaniu postaci odbytnicy (które nawiasem mówiąc powodują u pacjenta szereg niedogodności), może rozwinąć się uszkodzenie jelita grubego.

Wykazano, że niewchłanialne leki zobojętniające kwas (almagel, fosfalugel, gastal, maalox, topaal, Maysigel, itp.) Stosowane w NLPZ przez długi czas i szeroko stosowane w praktyce gastroenterologicznej są wystarczająco skuteczne (64%) jako środek terapeutyczny. Jednak niewygodny schemat (4 razy dziennie), jednym ze skutków ubocznych jest zaparcie (co jest szczególnie ważne dla kobiet w średnim wieku i starszych, które często cierpią na zaparcia i stanowią znaczący kontyngent pacjentów z chorobami reumatycznymi), upośledzone wchłanianie NLPZ i innych leków, niemożność stosowania profilaktyki z powodu rozwoju długotrwałej ciągłej osteoporozy spowodowanej wiązaniem soli fosforu i pojawieniem się zatrucia solami glinu, ich stosowanie jako leków w monoterapii nie jest znym.

Sukralfat jest zalecany w leczeniu i krótkoterminowej profilaktyce gastropatii NLPZ. Doniesiono o jego właściwościach błonotwórczych, antypeptydowych i cytoprotekcyjnych. Jednak badania wykazały jego niską skuteczność, porównywalną z efektem placebo. Częstość występowania wrzodów żołądka na tle profilaktycznego podawania sukralfatu u pacjentów otrzymujących NLPZ jest prawie równa częstości występowania wrzodów żołądka u pacjentów z tej samej grupy, którzy nie otrzymują żadnej profilaktyki (10-15%). Ponadto schemat leczenia tym lekiem wymaga przyjmowania go 3-4 razy dziennie, a podobnie jak inne preparaty aluminiowe, nie nadaje się do długotrwałego stosowania.

Preparaty koloidalnego subcytrynianu i subgalanu bizmutu (de-nol, tribimol, bismofalk, ventrisol) są z powodzeniem stosowane w leczeniu wrzodu trawiennego. Oprócz właściwości spoiwa i środka błonotwórczego, mają one działanie bakteriobójcze przeciwko H. pylori. Jednak ich zastosowanie w leczeniu gastropatii NLPZ jako monoterapii jest mało prawdopodobne, biorąc pod uwagę wątpliwą rolę Campylobacter w rozwoju tej patologii, wysoki koszt leków, większe prawdopodobieństwo zatrucia solami bizmutu podczas długotrwałego stosowania leków zawierających bizmut.

Misoprostol (syntetyczny analog PGE) jest obecnie jednym z najczęstszych i najszerzej stosowanych leków w leczeniu i profilaktyce gastropatii NLPZ. Jego główne działanie farmakologiczne wiąże się z cytoprotekcyjnym działaniem na błonę śluzową przewodu pokarmowego i hamowaniem wytwarzania kwasu solnego. Zaawansowane wieloośrodkowe badania przeprowadzone w ostatnich latach wykazały znaczącą skuteczność (do 80%) tego leku. Jego działanie terapeutyczne i profilaktyczne w chorobach wrzodowo-nadżerkowych górnego odcinka przewodu pokarmowego związanych z podawaniem NLPZ jest porównywalne lub, według niektórych danych, równe działaniu jednego z najsilniejszych nowoczesnych leków przeciwwrzodowych, omeprazolu. Biorąc pod uwagę jego działanie zapobiegawcze, proponowano stosowanie mizoprostolu w połączeniu z NLPZ jako część złożonych leków (artrotec).

Jednak ten lek nie jest pozbawiony wielu negatywnych cech, które ograniczają jego stosowanie. Przede wszystkim dotyczy dużej liczby działań niepożądanych, które występują podczas stosowania mizoprostolu - biegunki, zespołu dyspeptycznego i objawów ogólnoustrojowej wasoplegii (niższe ciśnienie krwi, zaczerwienienie twarzy, bóle głowy). Tak więc częstość występowania działań niepożądanych w leczeniu tym lekiem (do 25%) znacznie przewyższa częstość działań niepożądanych obserwowanych podczas stosowania innych leków przeciwwrzodowych stosowanych w gastropatii wywołanej NLPZ (blokery H2 i inhibitory pompy protonowej) - 10-12%. Ważna jest również potrzeba przyjmowania misoprostolu 4 razy dziennie i jego wysoki koszt. Określa to, być może, bardzo ograniczone wykorzystanie tego niewątpliwie skutecznego leku w szerokiej praktyce terapeutycznej.

Autorzy badania, którzy badali długotrwałe stosowanie leków przeciwwrzodowych w Wielkiej Brytanii, zauważają, że pomimo powszechnego stosowania NLPZ, spośród badanych 60 tysięcy pacjentów, mizoprostol przez długi czas przyjmował tylko 2 pacjentów.

Leki przeciwwydzielnicze zajmują obecnie centralne miejsce w zapobieganiu gastropatii NLPZ. Łączy je zdolność do tłumienia wytwarzania kwasu solnego i pepsyny ze względu na wpływ na komórki ciemieniowe i obladochnye żołądka. W ten sposób zmniejszają szkodliwy wpływ czynnika kwasowo-peptydowego - głównego czynnika „agresji” w patogenezie wrzodziejąco-erozyjnego uszkodzenia błony śluzowej górnego odcinka przewodu pokarmowego.

Ta grupa obejmuje H2-blokery receptorów histaminowych (ranitydyna, famotydyna, nizatydyna, roksatydyna, itp.) I blokery K-Na ATPazy, „pompa protonowa” (omeprazol (gastrozol) lansoprozol, cloeprozol, esomeprazol, itp.).

Silna supresja czynnika kwasowo-peptydowego uczyniła te leki jednym z głównych narzędzi terapeutycznego leczenia krwawienia z przewodu pokarmowego oraz zapobiegania krwawieniom i perforacji wrzodów. Właściwości te determinowały powszechne stosowanie leków przeciwwydzielniczych w leczeniu i zapobieganiu erozyjnym i wrzodziejącym uszkodzeniom górnego odcinka przewodu pokarmowego podczas przyjmowania NLPZ.

W dwóch kontrolowanych badaniach długoterminowej profilatiki i leczenia gastropatii NLPZ przekonująco udowodniono korzyści płynące z IPP. Badanie ASTRONAUT (1998, n = 535) zauważyło przewagę omeprazolu w zapobieganiu gastropatii NLPZ w porównaniu z ranitydyną.

Badanie OMNIUM (1998, n = 935): potwierdziło skuteczność omeprazolu, brak prymatu misoprostolu w zapobieganiu gastropatii NLPZ, podczas gdy omeprazol był lepiej tolerowany przez pacjentów, lepiej zatrzymywał niestrawność, a pacjenci, którzy przyjmowali omeprazol, nie musieli go anulować z powodu rozwoju zjawiska.

Jednak długotrwałe stosowanie leków hamujących aktywność wydzielniczą żołądka rodzi szereg pytań. Znacznie osłabiając wydzielanie żołądkowe i zwiększając pH wewnątrzżołądkowe, są one w stanie powodować zaburzenia trawienia i potencjalnie powodować zanik błony śluzowej żołądka, co objawia się obrazem klinicznym zespołu dyspeptycznego. Przedłużony wzrost pH z jednej strony znacząco osłabia barierę dla patogennej i warunkowo patogennej flory wchodzącej do przewodu pokarmowego. Z drugiej strony, trwałe hamowanie wydzielania żołądkowego powoduje hipergastrynemię, która jest obarczona występowaniem procesów dis- i metoplastycznych w nabłonku żołądka (na tle przewlekłego zapalenia) aż do rozwoju gruczolakoraka.

Jednak dobry efekt profilaktyczny, dogodny schemat zastosowania terapeutycznego i profilaktycznego spowodował, że leki z tych grup znalazły się wśród najbardziej obiecujących w leczeniu i profilaktyce wrzodziejących zmian erozyjnych górnego odcinka przewodu pokarmowego, opracowanych na tle przyjmowania NLPZ.

Strategia zapobiegania NLPZ-gastropatia opiera się na obecności czynników ryzyka u pacjentów. Jeśli są dostępne, wymagana jest ochrona gastroprotekcyjna. U pacjentów bez czynnika ryzyka konieczne jest uważne monitorowanie objawów dyspepsji, gdy się pojawią, rozpoczęcie przyjmowania gastroprotektorów bez oczekiwania na wystąpienie poważnych objawów gastropatii NLPZ (rycina).

Leczenie gastropatii NLPZ prowadzi się zgodnie ze schematami tradycyjnie stosowanymi w leczeniu wrzodu trawiennego. Po pierwsze, zastosowany NLPZ jest anulowany; po drugie, w obecności infekcji HP przeprowadza się eliminację; i po trzecie, przepisywane są tradycyjne leki przeciwwydzielnicze, na przykład omeprazol 20 mg, 2 razy dziennie przez 14-21 dni. Skuteczność leczenia ocenia się na podstawie dynamiki objawów klinicznych, z obowiązkowym potwierdzeniem badania endoskopowego.