Wrzód trawienny i 12 wrzodów dwunastnicy.
Charakterystyczny (YAB 12pk), głodny i nocny ból, odbijanie kwaśne, smoliste stolce z powikłaniami krwawienia. W 8-10% przypadków możliwa jest bezobjawowa YAB, gdy perforacja występuje na tle całkowitego dobrego samopoczucia, bez wcześniejszych objawów. Jednym z głównych objawów perforacji wrzodu jest brak stępienia wątroby w perkusji, co wskazuje na obecność wolnego gazu w jamie brzusznej pod kopułą przepony po prawej stronie, wykrywaną przez badanie rentgenowskie pacjenta po lewej stronie lub stojącego.
Charakteryzuje się nawracającymi napadami ostrego bólu w prawym nadbrzuszu, któremu towarzyszy gorączka, powtarzające się wymioty, a czasem żółtaczka. Wraz z rozwojem zapalenia otrzewnej diagnostyka różnicowa jest trudna, ale wideo-endoskopowa technika pomaga rozpoznać przyczynę choroby. Obiektywnie, napięcie mięśni może być wykryte tylko w prawym regionie biodrowym, gdzie czasami określa się powiększony, napięty i bolesny woreczek żółciowy. Odnotowuje się dodatni objaw Ortnera, objaw Phrenicusa, wysoką leukocytozę, tachykardię.
Początek choroby jest poprzedzony błędami w diecie (spożywanie tłustych, pikantnych, obfitych pokarmów, alkoholu). Charakteryzuje się nagłymi powstającymi bólami opryszczki, którym towarzyszą niekontrolowane wymioty treści żołądkowej z żółcią. Pacjent krzyczy z bólu, nie znajduje wygodnej pozycji w łóżku. Obiektywnie: brzuch jest opuchnięty, mięśnie otrzewnej ściany brzucha są podkreślone, perystaltyka jest osłabiona. Pozytywne objawy Voskresensky i Mayo-Robson są ujawnione. Leukocytozę odnotowuje się we krwi z przesunięciem w lewo, wysoką amylazą, a czasem bilirubiną. W przypadku wideo endolaparoskopii, płytki nekrozy tłuszczowej występują na otrzewnej i sieci większej, wysięk krwotoczny, trzustka z czarnymi krwotokami.
Początek zapalenia wyrostka robaczkowego charakteryzuje się występowaniem bólu w nadbrzuszu (lub okolicy pępkowej - objawem Kochera), lokalizacją w prawym regionie biodrowym. Bóle są gorsze podczas chodzenia. Objawy podrażnienia otrzewnej stają się dodatnie, wzrasta temperatura ciała. W zaawansowanych przypadkach rozwija się miejscowe, a następnie rozlane ropne zapalenie otrzewnej, którego przyczyną może być perforacja zmodyfikowanego modyfikacyjnie wyrostka robaczkowego. Aby potwierdzić diagnozę, czasami może być potrzebna endolaposkopia wideo lub laparotomia środkowa.
Ostra niedrożność jelit.
Ból brzucha ma charakter napadowy, skurczowy. Jest zimny pot, bladość skóry (z uduszeniem). Bóle mogą ustąpić: na przykład nastąpiło skręcenie, a następnie wyprostowano jelito, co doprowadziło do zaniku bólu, ale zanik bólu jest bardzo podstępnym znakiem, ponieważ przy uduszonej CN występuje martwica jelita, co prowadzi do śmierci zakończeń nerwowych, a zatem zanik bólu.
Powtarzają się wymioty, najpierw z zawartością żołądka, a następnie z zawartością 12 p. (wymioty żółci wynoszą od 12 pk). Następnie pojawiają się wymioty z nieprzyjemnym (kałowym) zapachem. Język suchy. Wzdęcie brzucha i asymetria, zatrzymanie stolca i gazu.
Słychać hałas jelitowy, nawet na odległość, widoczna jest wzmocniona perystaltyka. Możesz czuć wzdętą pętlę jelita (objaw Val). Konieczne jest zbadanie pacjentów na odbytnicę: bańka odbytnicy jest pusta (objaw Grekova lub „objaw szpitalny Obuchowa”).
Podczas przeglądu fluoroskopii bez kontrastu narządów jamy brzusznej ujawniono miski Kloybera.
Zakrzepica naczyń krezkowych.
Charakteryzuje się nagłym początkiem bólu brzucha bez jakiejkolwiek lokalizacji. Pacjent jest niespokojny, pędzi w łóżku. Intoksykacja i niedociśnienie tętnicze szybko się rozwijają, pojawienie się płynnych stolców z zanieczyszczeniami krwi jest możliwe, ale częściej nie ma stolca. Żołądek jest obrzęknięty bez napięcia mięśni przedniej ściany brzucha, nie ma perystaltyki. Tachykardia, często migotanie przedsionków. W celach diagnostycznych wykonuje się wideo endolaparoskopię, w której uwidacznia się wysięk krwotoczny i zmiany martwicze w pętlach jelitowych.
Złuszczający tętniak aorty brzusznej.
Występuje częściej w starszym wieku z powodu zmian miażdżycowych w tej aorcie. Początek choroby jest ostry, z silnym bólem w nadbrzuszu. Brzuch nie jest obrzęknięty, ale w mięśniach przedniej ściany brzucha występuje pewne napięcie. W badaniu palpacyjnym brzucha można określić bolesną, podobną do guza, pulsującą formację, nad którą słychać zgrubny szmer skurczowy. Zaznaczył również częstoskurcz ze spadkiem ciśnienia krwi. Pulsacja tętnic jelitowych jest słaba lub nieobecna, kończyny dolne są zimne. Wraz z zaangażowaniem w proces rozwidlenia aorty i ujścia tętnic nerkowych wykrywa się objawy ostrego niedokrwienia nerek, bezmocz ze wzrostem objawów niewydolności serca.
Ostry zawał mięśnia sercowego.
Wariant brzuszny (gastralgiczny) początku zawału mięśnia sercowego (MI) występuje częściej w zawale tylnej przepony (niższym), objawiającym się intensywnym bólem w nadbrzuszu lub w prawym nadbrzuszu, prawym brzuchu. Jednocześnie występują wymioty, wzdęcia, biegunka, niedowład jelit. Badanie dotykowe brzucha oznaczało napięcie i bolesność przedniej ściany brzucha. Konieczne jest odróżnienie tego wariantu od zapalenia trzustki, perforowanego wrzodu żołądka, zapalenia pęcherzyka żółciowego, zapalenia wyrostka robaczkowego, niedrożności jelit i toksykoterapii. Rozpoznanie tego wariantu zawału mięśnia sercowego dokonuje się na podstawie EKG w dynamice, zespołu resorpcyjno-martwiczego, pojawienia się markerów martwicy mięśnia sercowego, uwzględnienia zmian biochemicznych charakterystycznych dla ostrych chorób narządów jamy brzusznej, zmian fizycznych układu sercowo-naczyniowego (zaburzenia rytmu, spadek ciśnienia krwi, głuchota dźwięków serca). ).
Gdy jasno określony obraz kliniczny choroby powinien być zgodny z następującą taktyką:
· Stała (godzinna) obserwacja pacjenta, z uwzględnieniem dynamiki zespołu brzusznego i objawów sercowych choroby;
· Powtarzane powtarzające się zapisy EKG, w tym odprowadzenia do nieba;
· Dynamiczna kontrola docelowych parametrów biochemicznych;
· Nadzorowanie takich pacjentów wraz z chirurgiem;
· Następnie, po ustąpieniu przez pacjenta ciężkiego stanu, dokładne badanie przewodu pokarmowego.
Niższe zapalenie płuc i / lub zapalenie opłucnej.
Ostry początek charakteryzuje się objawami zapalenia tkanki płucnej (kaszel, szwy w dotkniętej chorobą połowie klatki piersiowej, objawy zatrucia, połączenie bólu z czynnością oddechową). W diagnozie pomaga badanie RTG klatki piersiowej, w wątpliwych przypadkach - endowaparoskopia.
Leczenie.
Kwestia stosowania leków na ból brzucha jest dość skomplikowana. Niektórzy uważają, że błąd nie przerywa ostrego bólu brzucha na etapie przedszpitalnym ze względu na ryzyko złagodzenia obrazu ostrej patologii chirurgicznej, co może utrudniać diagnozę. Zwolennicy ulgi w bólu uważają, że odpowiednie wczesne złagodzenie bólu może zapobiec rozwojowi bolesnego wstrząsu.
Podsumowując, można powiedzieć, że w przypadku bólów brzucha spowodowanych ostrymi chorobami narządów jamy brzusznej, wprowadzenie środków przeciwbólowych jest nadal przeciwwskazane na etapie przedszpitalnym. Złożoność różnicowania patologii chirurgicznej od niechirurgicznej na tym etapie jest bardzo istotna, dlatego w przypadku jakichkolwiek objawów bólu brzucha powinieneś, jeśli to możliwe, powstrzymać się od podawania leków przeciwbólowych, dopóki sytuacja kliniczna nie zostanie wyjaśniona.
W przypadku kolki żółciowej, cholestazy, kolki nerkowej lub moczowodowej, zespołu jelita drażliwego można stosować leki przeciwskurczowe. Terapia infuzyjna na etapie przedszpitalnym służy jedynie do bezpiecznego transportu pacjenta do szpitala. W tym celu stosuje się reopolyglukinę, disol, trisol, 5% roztwór glukozy, fizjologiczny roztwór chlorku sodu.
Zapobieganie.
Dla bezpieczeństwa i zapobiegania ciężkim powikłaniom pacjenci z bólem brzucha podejrzanym o „ostry brzuch” są poddawani nagłej hospitalizacji.
Intensywny wodobrzusze
Wodobrzusze (z greckiego „askos” - worek, torba) to stan, w którym dochodzi do patologicznego gromadzenia się płynu w jamie brzusznej.
Etiologia wodobrzusza w 90% przypadków jest związana z przewlekłymi chorobami wątroby: nadciśnieniem wrotnym (rozwiniętym z powodu marskości wątroby), alkoholowym zapaleniem wątroby, niedrożnością żył wątrobowych (zespół Budd-Chiari).
Inne przyczyny wodobrzusze obejmują (niewydolność serca, zapalenia osierdzia), choroby serca, nowotworów złośliwych (rakowatość, pseudomyxoma otrzewnej), choroby otrzewnej (zakaźnego zapalenia otrzewnej), ciężki hipoalbuminemia (zespół nerczycowy) i innych chorób (guzy i torbiele jajnika, trzustki, sarkoidozy toczeń rumieniowaty układowy, obrzęk śluzowy).
W patogenezie wodobrzusza z marskością wątroby obserwuje się wzrost aktywności reniny, aldosteronu, angiotensyny, wazopresyny we krwi, jak również aktywności współczulnego układu nerwowego.
Aby wyjaśnić rozwój wodobrzusza z dekompensowanym uszkodzeniem wątroby występującym w nadciśnieniu wrotnym, zaproponowano 3 główne teorie.
Teoria „nadmiernego wypełnienia łożyska naczyniowego” sugeruje, że podstawą rozwoju wodobrzusza jest wzrost reabsorpcji Na + w kanalikach nerkowych, najwyraźniej pod wpływem pewnego „bodźca” z zaatakowanej wątroby. Zwiększonej reabsorpcji sodu towarzyszy wzrost objętości osocza.
Podstawowym stanowiskiem innej teorii (teoria „niedostatecznego wypełnienia łożyska naczyniowego”) jest to, że na początku powstawania wodobrzusza na tle nadciśnienia wrotnego i hipoalbuminemii następuje zmniejszenie objętości płynu wewnątrznaczyniowego, co prowadzi do aktywacji mechanizmów ustalających Na +.
Teoria „rozszerzania naczyń obwodowych” jest zmodyfikowaną teorią „niedostatecznego wypełnienia łożyska naczyniowego” i według nowoczesnych koncepcji jest najbardziej rozsądna. Zwolennicy tej teorii sugerują, że podstawową przyczyną wodobrzusza jest rozwój poszerzenia tętniczek, któremu towarzyszy wzrost pojemności łożyska naczyniowego, zmniejszenie skutecznej objętości osocza i kompensacyjny wzrost reabsorpcji Na + w nerkach.
Rozwój wodobrzusza w nowotworach złośliwych i zakażeniach zmianami otrzewnowymi. W raku możliwe są różne mechanizmy wodobrzusza:
z powodu przerzutów krwiotwórczych lub kontaktowych z rozwojem rakowatości otrzewnowej i wtórnego wysięku zapalnego; w wyniku kompresji lub kiełkowania przewodu odpływu limfatycznego przez guz; z porażką dużych statków (na przykład z rozwojem zespołu Budd-Chiari); z powodu masywnego przerzutowego uszkodzenia wątroby.
Zakaźnemu zapaleniu otrzewnej (najczęściej gruźliczemu) towarzyszy wysięk płynu bogatego w białko do jamy brzusznej i dyfuzja wody z krwiobiegu wzdłuż gradientu ciśnienia onkotycznego.
Klasyfikacja.
Wodobrzusze klasyfikuje się w zależności od ilości płynu, obecności infekcji płynu puchlinowego i odpowiedzi na leczenie farmakologiczne.
Przez ilość płynu w jamie brzusznej:
· Znaczące (intensywne, masywne wodobrzusze).
Przez infekcję treścią:
· Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej.
Zgodnie z wariantem odpowiedzi na leczenie farmakologiczne:
· Możliwość terapii farmakologicznej;
· Opuchlizna puchowa (obojętna na leczenie).
Kryteria dla wodobrzusza opornego (opornego) to brak utraty masy ciała pacjenta lub zmniejszenie o mniej niż 200 g / dobę przez 7 dni na tle diety o niskiej zawartości soli (5 g soli na dobę) i intensywnej terapii moczopędnej (spironolakton 400 mg / dobę i furosemid 160) mg / dobę), jak również zmniejszenie wydalania sodu z moczem poniżej 78 mmol / dobę. Mówi się również o opornym wodobrzuszu w przypadkach, gdy nie zmniejsza się on lub nie nawraca szybko po laparocentezie, lub powikłania leczenia moczopędnego nie pozwalają na przepisywanie diuretyków w skutecznych dawkach. W praktyce kryteria oporności na wodobrzusze są wykrywane u mniej niż 10% pacjentów z marskością wątroby.
Klinika
Wodobrzusze mogą wystąpić nagle lub rozwijać się stopniowo przez kilka miesięcy. Niewielka ilość płynu puchlinowego może nie wywoływać objawów.
Wodobrzusze może towarzyszyć uczucie ciężkości i bólu brzucha, wzdęć. Gdy pacjent zwiększa objętość płynu w jamie brzusznej, pojawiają się następujące objawy: trudności w zginaniu tułowia, duszność podczas chodzenia, obrzęk nóg, wzdęcia, przyrost masy ciała, odwrócenie pępka lub przepukliny pępkowej; mężczyźni mają obrzęk moszny, kobiety mogą mieć obrzęk warg sromowych większych.
Podczas badania fizykalnego pacjentów z wodobrzuszem w objętości powyżej 500 ml można wykryć tępość dźwięku i fluktuacji perkusji (objaw wskazujący na obecność wolnego płynu w jamie brzusznej).
Perkusja brzucha ujawnia otępienie na bocznych obszarach brzucha, a pośrodku brzmi bębenek. Przesunięcie pacjenta na lewą stronę powoduje, że tępy dźwięk przesuwa się w dół, powyżej lewej połowy brzucha, a dźwięk bębenkowy pojawia się po prawej stronie.
W obecności uśpionego płynu z powodu adhezyjnego zapalenia otrzewnej etiologii gruźliczej lub torbieli jajnika obszar wykrywania uderzeniowego dźwięku bębenkowego nie zmienia się, gdy zmienia się pozycja pacjenta.
Aby zidentyfikować niewielką ilość płynu, w pozycji pacjenta stoi uderzenie: z wodobrzuszem w dolnej części brzucha pojawia się tępy lub tępy dźwięk, który znika, gdy pacjent przechodzi do pozycji poziomej. W tym samym celu stosuje się taką technikę palpacyjną, jak fluktuacje płynów: lekarz stosuje prawą ręką fragmentaryczne popchnięcia wzdłuż powierzchni brzucha, a dłoń lewej dłoni odczuwa falę przekazywaną na przeciwległą ścianę brzucha. Przy masywnym, szczególnie intensywnym puchliniu, palpacja ściany brzucha jest bolesna, występuje wypukłość pępka.
Pacjenci mają obrzęk obwodowy, którego nasilenie może nie odpowiadać ciężkości wodobrzusza. Występują one z powodu kompresji żyły głównej dolnej z płynem puchlinowym, jak również w wyniku hipoalbuminemii. Ponadto występują objawy, takie jak żylaki nóg, żyły hemoroidalne; ruch przepony w górę (pojawia się skrócenie oddechu), przemieszczenie serca i zwiększone ciśnienie w żyle szyjnej; przepuklina przeponowa i refluks przełykowy, które przyczyniają się do erozji przełyku i krwawienia z żylaków. Na rozciągniętej przedniej ścianie brzucha można zobaczyć żylne zastawki („głowa Meduzy”).
Wysięk opłucnowy, zwykle po prawej stronie, występuje u około 10% pacjentów z wodobrzuszem z powodu marskości. Jednym z głównych mechanizmów powstawania wysięku opłucnowego jest ruch płynu otrzewnowego w górę przez naczynia limfatyczne przepony. Nabyte defekty membrany i zwiększone ciśnienie w portalu mogą odgrywać rolę w tym procesie. Eliminacja lub zmniejszenie wodobrzusza prowadzi do zaniku wysięku opłucnowego.
Podczas badania pacjentów z wodobrzuszem można rozpoznać objawy przewlekłej choroby wątroby: żółtaczkę, rumień dłoniowy i gwiazdki naczyniowe. Palpacja wątroby może być trudna ze względu na nagromadzenie płynu puchlinowego w jamie brzusznej.
Obecność „siostrzanego miejsca Mary Joseph” (gęstego węzła chłonnego w pępku) może świadczyć o rakowatości otrzewnej z powodu guzów żołądka, trzustki lub pierwotnych nowotworów wątroby.
Odkrycie węzła Virchow (węzeł chłonny nadobojczykowy po lewej stronie) przemawia za nowotworami złośliwymi w górnym odcinku przewodu pokarmowego.
U pacjentów z chorobami układu krążenia lub zespołem nerczycowym można wykryć Anasarkę.
Typowym powikłaniem wodobrzusza może być samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej.
Nie znalazłeś tego, czego szukałeś? Użyj wyszukiwania:
Diagnostyka różnicowa
Różnicowa seria diagnostyczna dla wiodącego objawu „ból w nadbrzuszu”. Rak
żołądek. Mężczyźni w wieku 5-6 lat, charakteryzujący się dobrym zdrowiem, są częściej chorzy. Choroby żołądka w historii nie są typowe.
Ból w nadbrzuszu rozlany, nie intensywny. Zmniejszony apetyt. Wyczuwalny umiarkowany ból w nadbrzuszu. RTG żołądka: „ubytek wypełnienia”, „przerywany charakter” fałd błony śluzowej, „brak ulgi”, sztywność ściany żołądka. W wątpliwych przypadkach zawartość informacyjna metody jest wzmocniona za pomocą parietografii, podwójnego kontrastu, testów farmakologicznych. Fibrogastroskopia: brak ruchliwości, „nietypowa” ulga śluzu w dotkniętym obszarze. W pierwotnej postaci wrzodziejącej: wrzód z nierównym, wyboistym dnem, sztywne fałdy śluzu z ich „złamaniem” na brzegu wrzodu. Naciek zapalny krawędzi wrzodu nowotworowego nie jest typowy. Biopsja celu (zgodnie z LI Aruin, konieczne jest pobranie co najmniej 6-8 kawałków tkanki z podejrzanych części błony śluzowej): obraz morfologiczny raka żołądka. We krwi: zwiększona ESR, niedokrwistość normo lub hipochromowa. Cal: pozytywna reakcja Gregersena. Zawartość żołądka: stan zobojętniający. W pierwotnych wrzodziejących postaciach raka żołądka poziom kwasowości może być normalny.
Późne objawy raka żołądka: ciągły nacisk na ból w nadbrzuszu, kacheksja, wymioty krwi, melena, gorączka, wyczuwalny guz.
Przewlekłe zapalenie żołądka. Ból w nadbrzuszu jest umiarkowany, związany z przyjmowaniem pokarmu. Klinika jest w czołówce zespołu dyspeptycznego. Wyczuwalny umiarkowany rozlany ból w nadbrzuszu. Wydzielanie żołądka jest normalne lub zmniejszone. Diagnoza jest weryfikowana za pomocą fibrogastroskopii z ukierunkowaną biopsją błony śluzowej żołądka (identyfikacja morfologicznego typu choroby).
Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, kamica żółciowa. Prewencyjne występowanie kobiet z nadwagą. Maksymalny ból - nie w nadbrzuszu iw prawym nadbrzuszu. Bóle nudne, uciskowe, towarzyszą nudności i wymioty. Gorączka. Z upływem czasu - syndrom żółtaczki obturacyjnej. Krew: umiarkowana leukocytoza, zwiększony ESR. Intubacja dwunastnicy: duża liczba leukocytów w porcjach B. Badanie ultradźwiękowe woreczka żółciowego: obszary wzrostu sygnału echa z powodu kamieni, pogrubienie ściany, naruszenie kurczliwości. Cholecystogramy: wypełnienie ubytku w obecności kamieni, dyskinezy hipotonicznej lub innego rodzaju.
Przewlekłe zapalenie trzustki. U kobiet zazwyczaj łączy się z przewlekłym zapaleniem pęcherzyka żółciowego. Historia mężczyzn jest często nadużywaniem alkoholu. Ból w nadbrzuszu, w lewym podbrzuszu, „półpasiec”, nudności, odbijanie. Zaostrzenie wywołane spożyciem alkoholu, tłustych potraw. Podczas zaostrzenia bóle są pozbawione „rytmu wrzodziejącego”, nasilonego po jedzeniu. U wielu pacjentów - utrata masy ciała, biegunka z biegunką, przemijająca hiperglikemia. Palpator rozlał bolesność w nadbrzuszu w projekcji trzustki. Krew obwodowa zmienia się niewiele. Zwiększona aktywność a-amylazy, trypsyny, elastazy surowicy, -Amylazy moczu. Badanie ultrasonograficzne: objawy zagęszczenia tkanki trzustkowej, w niektórych przypadkach - kamica trzustkowa.
Przepuklina przeponowa. Tępy ból w nadbrzuszu, za procesem wyrostka mieczykowatego, pogorszony w pozycji poziomej i po jedzeniu, zanikający podczas pionizacji; odbijanie po jedzeniu. Diagnozę weryfikuje się za pomocą badania radiograficznego w pozycji poziomej z obniżonym końcem głowy.
Zespół niestrawności nie wrzodowej. Ból w nadbrzuszu o umiarkowanym nasileniu, niezwiązany wyraźnie z przyjmowaniem pokarmu, o różnym czasie trwania od dni i godzin do minut.
Posiłek i leki zobojętniające nie powstrzymują bólu. Noc i głodne bóle nie są charakterystyczne. Dzięki szczegółowemu przesłuchaniu można zidentyfikować psychogenne uwarunkowania bólu w nadbrzuszu, ich połączenie z bólem wzdłuż przełyku, w języku, „guzek w gardle”, zaburzenia oddechowe. Ból palpacyjny w nadbrzuszu, rozproszony ból w obrębie brzucha, niski próg wrażliwości na ból. Radiografia żołądka: dysfunkcja ruchowo-ewakuacyjna (AV Frolkis). Endoskopia: nie wykryto patologii ani wyraźnego wzoru naczyniowego, podkreślone fałdy.
Różnicowa seria diagnostyczna dla wiodącego objawu „ostrego wrzodu żołądka i dwunastnicy”. Wypalenie „wrzód stresowy” klinicznie może natychmiast objawiać się krwawieniem, perforacją. Zlokalizowany na mniejszej krzywizny żołądka, w bulwie dwunastnicy.
„Wrzód steroidowy” jako powikłanie terapii glikokortykosteroidami pojawia się, gdy defekt trawienny jest zlokalizowany w dwunastnicy z typowym bólem; wrzód żołądka jest często bezobjawowy. Endoskopowe wady błony śluzowej są płaskie, w kształcie klina (Yu.I. Fishzon-Ryss). Powikłania: krwawienie, penetracja.
Wrzód „aspiryna”, „butadion”, „indometacyna” jest umiejscowiony częściej w żołądku. Być może połączenie pojedynczego wrzodu z wieloma erozjami. Klinika: ból, nudności, odbijanie, a czasem wymioty. Powikłania: krwawienie. Wraz ze zniesieniem leku przyczynowego możliwe jest samoistne wyleczenie wrzodów i nadżerek.
Wrzód żołądka (w połączeniu z nadżerkami, krwotokami) podczas zawału mięśnia sercowego może tworzyć się w ostrym okresie (1-2 dni choroby), przez 3-8 dni (jako część zespołu przewodu pokarmowego jako powikłanie zawału mięśnia sercowego), rzadziej w późniejszym czasie. Klinika: ból, zespół dyspeptyczny. Powikłania: krwawienie, penetracja.
Wrzód żołądka lub dwunastnicy ze zwężeniem pnia trzewnego genezy miażdżycowej. Wiek pacjentów to osoby starsze lub starsze. Klinika: ból bez wyraźnego rytmu wrzodu. Powikłania: krwawienie.
Wrzód żołądka, mała krzywizna, wrzód dwunastnicy u pacjentów z przewlekłymi niespecyficznymi chorobami płuc. Klinika: zespół dyspeptyczny, prawdopodobnie bezobjawowy. Powikłania: krwawienie, penetracja, perforacja.
Wrzód hepatogenny w marskości wątroby, przewlekłe aktywne zapalenie wątroby. Kurs MaloSymptom (zespół dyspeptyczny).
„Wrzód mocznicy” klinicznie postępuje nieznacznie objawowo.
Wrzód w reumatoidalnym zapaleniu stawów, erytremii, przewlekłym zapaleniu trzustki występuje z zespołem dyspeptycznym, bólowym. Może być skomplikowane przez krwawienie, perforację, penetrację.
Wrzód dwunastnicy z nadczynnością przytarczyc charakteryzuje się ciężkim przebiegiem, ciężkim zespołem bólowym i częstymi powikłaniami (krwawienie, perforacja, zwężenie odźwiernika). Diagnoza jest łatwiejsza, biorąc pod uwagę obraz kliniczny choroby jako całości: pragnienie, wielomocz, utrata masy ciała, spontaniczne złamania, kolka nerkowa z powodu kamicy, duża liczba wapnia we krwi, wydalanie wapnia z moczem. Wysokie stężenie hormonu przytarczyc we krwi w badaniu metody radioimmunologicznej.
Wrzody w gastrinomasach trzustki (zespół Zollingera-Ellisona). Klinika: intensywny, uporczywy ból w nadbrzuszu, biegunka ze sternikiem. Bardzo duża liczba wydzielania żołądkowego, krwotok, wielokrotne nawracające wrzody i erozja dwunastnicy i żołądka. Odporność na leczenie przeciwwrzodowe. Powikłania: krwawienie, perforacja.
Wrzód trawienny i 12 wrzodów dwunastnicy: klinika, diagnostyka różnicowa, powikłania
Wrzód trawienny jest chorobą przewlekłą, z naprzemiennymi okresami zaostrzeń i spokoju, z zaangażowaniem innych narządów układu pokarmowego wraz z żołądkiem (w którym w okresach zaostrzenia biorą udział wrzodziejące defekty błony śluzowej).
Etiologia, patogeneza. Wrzód trawienny jest związany z zaburzeniami nerwów, a następnie z mechanizmami humoralnymi, które regulują funkcje wydzielnicze i ruchowe żołądka i dwunastnicy, krążenie krwi w nich i troficzne błony śluzowe. Powstawanie wrzodów w żołądku lub dwunastnicy jest tylko konsekwencją zaburzeń powyższych funkcji.
Negatywne emocje, przedłużające się przeciążenie umysłowe, patologiczne impulsy z narządów wewnętrznych w przewlekłym zapaleniu wyrostka robaczkowego, przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, choroba kamicy żółciowej, itp., Są często przyczyną rozwoju wrzodu trawiennego.
Wśród czynników hormonalnych ważne są zaburzenia układu przysadkowo-nadnerczowego oraz funkcja hormonów płciowych, a także zaburzenia produkcji hormonów trawiennych (gastryna, sekretyna, enterogastron, cholecystokinina - pankreozymina itp.), Metabolizm histaminy i serotoniny, pod wpływem których aktywność kwasu gwałtownie wzrasta. - czynnik trawienny. Pewną rolę odgrywają dziedziczne czynniki konstytucyjne (predyspozycje dziedziczne występują u pacjentów z wrzodem trawiennym w 15–40% przypadków).
Bezpośrednie powstawanie wrzodu powstaje w wyniku fizjologicznej nierównowagi między „agresywnym” (proteolitycznie aktywnym sokiem żołądkowym, refluksem żółciowym) a „ochronnymi” czynnikami (śluz żołądkowy i dwunastniczy, regeneracja komórkowa, normalny lokalny przepływ krwi, ochronny wpływ niektórych hormonów jelitowych, na przykład sekretyny, enterogastron i alkaliczna reakcja śliny i soku trzustkowego). W powstawaniu wrzodów w żołądku, zmniejszając odporność błony śluzowej, największe znaczenie ma osłabienie jego odporności na szkodliwe działanie kwaśnego soku żołądkowego. W mechanizmie rozwoju wrzodów w części wyjściowej żołądka, a zwłaszcza w dwunastnicy, przeciwnie, decydującym czynnikiem jest zwiększona agresywność czynnika kwasowo-peptydowego. Owrzodzenie poprzedzają ultrastrukturalne zmiany i zaburzenia metabolizmu tkankowego błony śluzowej żołądka.
Gdy już się pojawi, wrzód staje się patologicznym ogniskiem, który aferentnie wspomaga rozwój i pogłębianie się choroby jako całości, a zmiany degeneracyjne w błonie śluzowej strefy żołądkowo-dwunastniczej w szczególności przyczyniają się do przewlekłego przebiegu choroby i udziału innych narządów i układów ciała w procesie patologicznym. Czynnikami predysponującymi są zaburzenia odżywiania, nadużywanie pikantnego, szorstkiego, irytującego jedzenia, stale szybkie, pośpieszne jedzenie, stosowanie silnych napojów alkoholowych i ich surogatów oraz palenie.
U większości pacjentów rozwój typowego obrazu klinicznego choroby z rozwiniętym wrzodem żołądka lub chorobą wrzodową dwunastnicy poprzedza okres przedwrzodowy (V. M. Uspensky, 1982). Okres owrzodzenia charakteryzuje się pojawieniem się objawów wrzodziejących, jednak jednocześnie podczas badania endoskopowego nie jest możliwe określenie głównego patomorfologicznego podłoża choroby - wrzodu. Pacjenci w okresie przedwrzodowym skarżą się na ból w okolicy nadbrzusza na pusty żołądek („głodne” bóle), w nocy („nocne” bóle), 1,5–2 godziny po jedzeniu, zgaga i odbijanie kwaśne.
Na omacaniu brzucha występuje miejscowy ból w nadbrzuszu, głównie po prawej stronie. Określa się wysoką aktywność wydzielniczą żołądka (hyperaciditas), podwyższoną zawartość pepsyny w soku żołądkowym na czczo i między posiłkami, znaczące obniżenie pH dwunastnicy i przyspieszone opróżnianie treści żołądkowej do dwunastnicy (zgodnie z FEGDS i fluoroskopią żołądka).
Z reguły tacy pacjenci mają przewlekłe zapalenie żołądka Helicobacter w okolicy odźwiernika lub zapalenie żołądka i dwunastnicy.
Nie wszyscy badacze zgadzają się z wydaniem okresu przedwczesnego (stanu). A. Loginov (1985) sugeruje, że pacjenci z opisanym powyżej kompleksem objawowym określani są jako grupa podwyższonego ryzyka choroby wrzodowej.
Obraz kliniczny wrzodu trawiennego ma swoje własne cechy związane z lokalizacją wrzodu, wiekiem pacjenta, obecnością chorób współistniejących i powikłań. Jednak w każdej sytuacji wiodącymi subiektywnymi objawami choroby są bóle i zespoły dyspeptyczne.
Ból jest głównym objawem wrzodu trawiennego i charakteryzuje się następującymi cechami.
Lokalizacja bólu. Z reguły ból jest zlokalizowany w okolicy nadbrzusza, z wrzodem żołądka głównie w centrum nadbrzusza lub na lewo od linii środkowej, z wrzodem dwunastnicy i strefą prepyloryczną w nadbrzuszu po prawej stronie linii środkowej.
W przypadku owrzodzeń części sercowej żołądka często obserwuje się nietypową lokalizację bólu za mostkiem lub po jego lewej stronie (w obszarze przedklinicznym lub wierzchołku serca). W takim przypadku należy przeprowadzić dokładną diagnostykę różnicową z dławicą piersiową i zawałem mięśnia sercowego z obowiązkowym wykonaniem badania elektrokardiograficznego. Gdy owrzodzenie jest zlokalizowane w okolicy postbarbaru, ból jest odczuwany w plecach lub w prawym regionie nadbrzusza.
Czas bólu. W odniesieniu do czasu jedzenia występują bóle wczesne, późne, nocne i „głodne”. Bóle występujące 0,5–1 godziny po jedzeniu są nazywane wcześnie, ich intensywność stopniowo wzrasta; bóle niepokoją pacjenta przez 1,5-2 godziny, a następnie stopniowo zanikają w miarę ewakuacji treści żołądkowej.
Wczesne bóle są charakterystyczne dla owrzodzeń zlokalizowanych w górnej części żołądka. Późne bóle pojawiają się po 1,5-2 godzinach po jedzeniu, w nocy - w nocy, głodny - po 6-7 godzinach po jedzeniu i zatrzymują się po zjedzeniu pacjenta, piją mleko.
Późne, nocne, głodne bóle są najbardziej charakterystyczne dla lokalizacji wrzodu w antrum i dwunastnicy. Bóle głodowe nie są obserwowane dla żadnej innej choroby.
Należy pamiętać, że późne bóle mogą być również związane z przewlekłym zapaleniem trzustki, przewlekłym zapaleniem jelit i bólami nocnymi z rakiem trzustki.
Natura bólu. Połowa pacjentów z bólem o niskiej intensywności, matowym, w około 30% przypadków intensywna. Ból może być bolesny, nudny, tnący, skurczowy, a nasilenie zespołu bólowego podczas zaostrzenia wrzodu trawiennego wymaga diagnostyki różnicowej z ostrym brzuchem.
Częstotliwość bólu. W chorobie wrzodowej charakteryzuje się częstością występowania bólu. Zaostrzenie wrzodu trawiennego trwa od kilku dni do 6-8 tygodni, a następnie rozpoczyna się faza remisji, podczas której pacjenci czują się dobrze, nie martwią się o ból.
Ulga w bólu. Charakteryzuje się zmniejszeniem bólu po zażyciu leków zobojętniających sok, mleka, po jedzeniu („głodny” ból), często po wymiotach.
Sezonowość bólu. Zaostrzenia wrzodu trawiennego częściej obserwuje się wiosną i jesienią. Ta „sezonowość” bólu jest szczególnie charakterystyczna dla wrzodu dwunastnicy.
Pojawienie się bólu w chorobie wrzodowej z powodu:
· Podrażnienie kwasem solnym zakończeń nerwów współczulnych w obszarze dna wrzodu;
· Zaburzenia motoryczne żołądka i dwunastnicy 12 (pylorospasm i skurcz dwunastnicy towarzyszy wzrost ciśnienia w żołądku i wzrost skurczu mięśni);
· Skurcz naczyń wokół wrzodu i rozwój niedokrwienia błony śluzowej;
· Obniżenie progu wrażliwości na ból w zapaleniu błony śluzowej.
Zgaga jest jednym z najczęstszych i charakterystycznych objawów wrzodu trawiennego. Jest to spowodowane refluksem żołądkowo-przełykowym i podrażnieniem błony śluzowej przełyku przez zawartość żołądka bogatą w kwas solny i pepsynę. Zgaga może wystąpić w tym samym czasie po posiłku, jak ból. Jednak u wielu pacjentów nie można zauważyć związku zgagi z przyjmowaniem pokarmu. Czasami zgaga może być jedyną subiektywną manifestacją wrzodu trawiennego. Dlatego, przy utrzymującej się zgadze, zaleca się wykonywanie FEGDS w celu wykluczenia wrzodu trawiennego. Musimy jednak pamiętać, że zgaga może być nie tylko z chorobą wrzodową, ale także z kamiczym zapaleniem pęcherzyka żółciowego, przewlekłym zapaleniem trzustki, zapaleniem żołądka i dwunastnicy, izolowanym niedoborem zwieracza serca i przepukliną przeponową. Utrzymująca się zgaga może być również związana ze zwężeniem odźwiernika z powodu zwiększonego ciśnienia wewnątrzżołądkowego i refluksu żołądkowo-przełykowego.
Odbijanie jest dość powszechnym objawem wrzodu trawiennego. Odbicie jest najbardziej charakterystycznym kwaśnym, częściej zdarza się w przypadku żołądkowo-żołądkowym niż w chorobie wrzodowej dwunastnicy.
Pojawienie się odbijania jest spowodowane jednocześnie niepowodzeniem wpustu i anty-perystaltycznymi skurczami żołądka. Należy pamiętać, że odbijanie jest niezwykle charakterystyczne także dla przepukliny przeponowej.
Wymioty i nudności. Z reguły objawy te pojawiają się w okresie ostrego wrzodu trawiennego. Wymioty są związane ze zwiększonym napięciem nerwu błędnego, zwiększoną ruchliwością żołądka i nadmiernym wydzielaniem żołądkowym. Wymioty występują na „wysokości” bólu (w okresie najbardziej wyraźnego bólu), wymioty zawierają kwaśną zawartość żołądka. Po wymiotach, złagodzeniu samopoczucia pacjenta zaczynają boleć znacznie ustępować lub nawet zanikać. Powtarzające się powtarzające się wymioty są charakterystyczne dla zwężenia odźwiernika lub wyraźnego skurczu szpiku. Pacjenci często powodują wymioty, aby złagodzić ich stan.
Nudności są charakterystyczne dla wrzodów żołądkowo-żołądkowych (ale zwykle związane ze współistniejącym zapaleniem błony śluzowej żołądka) i często obserwuje się je również w owrzodzeniach po opuszce. Jednocześnie, nudności, jak wskazują E. S. Ryss i Yu I. I. Fishzon-Ryss (1995), są całkowicie „nietypowe dla owrzodzeń bańki dwunastnicy i raczej nawet zaprzeczają tej możliwości”.
Apetyt na wrzód trawienny jest zwykle dobry i może nawet ulec zwiększeniu. W silnym bólu pacjenci próbują jeść rzadko, a nawet odmówić jedzenia z powodu lęku przed bólem po jedzeniu („sitofobiya”). Znacznie rzadziej następuje spadek apetytu.
Zaburzenia funkcji motorycznych jelita grubego
Połowa pacjentów z wrzodem trawiennym ma zaparcia, szczególnie w okresie zaostrzenia choroby. Zaparcia z następujących powodów:
· Spastyczne skurcze okrężnicy;
· Dieta uboga w błonnik iw rezultacie brak stymulacji jelita;
· Spadek aktywności fizycznej;
· Przyjmowanie leków zobojętniających: węglan wapnia, wodorotlenek glinu.
Obiektywne dane z badań klinicznych
Podczas badania uwagę zwraca asteniczny (częściej) lub normosteniczny typ ciała. Typ hipersteniczny i nadwaga nie są typowe dla pacjentów z chorobą wrzodową.
Niezwykle charakterystyczne objawy dysfunkcji układu autonomicznego z wyraźną przewagą napięcia nerwu błędnego:
· Zimne, mokre dłonie, marmurkowatość skóry, dystalne kończyny;
· Tendencja do bradykardii;
· Skłonność do niedociśnienia tętniczego.
Język u pacjentów z chorobą wrzodową jest zwykle wyraźny. W przypadku współistniejącego zapalenia żołądka i zaparcia język może być pokryty.
W badaniu palpacyjnym i uderzeniowym brzucha z niepowikłaną chorobą wrzodową wykrywa się następujące objawy:
· Umiarkowany, aw okresie zaostrzenia silny ból w nadbrzuszu, z reguły zlokalizowany. W przypadku wrzodu żołądka tkliwość jest zlokalizowana w nadbrzuszu w linii środkowej lub po lewej stronie, w przypadku wrzodu dwunastnicy jest bardziej po prawej stronie;
· Ból perkusyjny - objaw Mendla. Ten objaw jest wykrywany przez gwałtowne uderzenie palcem zgiętym pod kątem prostym wzdłuż symetrycznych części regionu nadbrzusza. W związku z tym lokalizacja owrzodzenia z takim uderzeniem wydaje się lokalnym, ograniczonym bólem. Czasami ból jest bardziej wyraźny przy inspiracji. Objaw Mendla zwykle wskazuje, że wrzód nie jest ograniczony do błony śluzowej, ale jest zlokalizowany w ścianie żołądka lub dwunastnicy wraz z rozwojem periprocess;
· Lokalne napięcie ochronne przedniej ściany brzucha, bardziej charakterystyczne dla wrzodu dwunastnicy podczas zaostrzenia choroby. Przyczyną tego objawu jest podrażnienie trzewnej otrzewnej, które jest przenoszone przez mechanizm odruchu trzewno-motorycznego na ścianę brzucha. W miarę zmniejszania się nasilenia, napięcie ochronne ściany brzucha stopniowo maleje.
Funkcje w zależności od lokalizacji.
Wrzód sercowej i podczerwonej części żołądka
Owrzodzenia te są zlokalizowane bezpośrednio lub w połączeniu przełykowo-żołądkowym lub dystalnym, ale nie więcej niż 5-6 cm. Następujące cechy są charakterystyczne dla owrzodzeń sercowych i podokręgowych:
· Mężczyźni w wieku powyżej 45 lat częściej chorują;
· Bóle pojawiają się wcześnie, 15-20 minut po jedzeniu i są zlokalizowane wysoko w nadbrzuszu w trakcie samego wyrostka mieczykowatego;
· Ból dość często promieniuje do obszaru serca i można go błędnie uznać za stenokardyczny. Kiedy należy wziąć pod uwagę diagnozę różnicową, ból podczas choroby wieńcowej pojawia się podczas chodzenia, na wysokości aktywności fizycznej i zanika w spoczynku. Bóle w owrzodzeniach sercowych i podkostkowych są wyraźnie związane z przyjmowaniem pokarmu i nie zależą od wysiłku fizycznego, chodzenia, nie uspokajają się po przyjęciu nitrogliceryny pod język, jak w dusznicy bolesnej, ale po zażyciu leków zobojętniających sok, mleka;
· Charakteryzuje się słabym wyrazem bólu;
· Bólom często towarzyszy zgaga, odbijanie, wymioty z powodu niewydolności zwieracza serca i rozwój refluksu żołądkowo-przełykowego;
· Często owrzodzenia żołądka i okolic serca i okolicy podskórnej są połączone z przepukliną otworu przełykowego przepony, refluksowym zapaleniem przełyku;
· Najbardziej charakterystycznym powikłaniem jest krwawienie, perforacja wrzodów jest bardzo rzadka.
Wrzody mniejszej krzywizny żołądka
Mniejsza krzywizna jest najczęstszą lokalizacją wrzodów żołądka. Cechy charakterystyczne są następujące:
· Wiek pacjentów zazwyczaj przekracza 40 lat, często te owrzodzenia występują u osób starszych i starszych;
· Bóle są zlokalizowane w okolicy nadbrzusza (nieco na lewo od linii środkowej), występują 1–1,5 godziny po jedzeniu i zatrzymują się po usunięciu pokarmu z żołądka; czasami występują bóle późne, „nocne” i „głodne”;
· Bóle zwykle boli, ich intensywność jest umiarkowana; jednakże bardzo ostry ból może wystąpić w ostrej fazie;
· Częsta zgaga, nudności, mniej wymiotów;
· Wydzielanie żołądka jest zwykle normalne, ale w niektórych przypadkach możliwe jest również zwiększenie lub zmniejszenie kwasowości soku żołądkowego;
· W 14% przypadków komplikuje się krwawieniem, rzadko perforacją;
· W 8-10% przypadków możliwa jest złośliwość owrzodzenia i ogólnie przyjmuje się, że nowotwór złośliwy jest najbardziej charakterystyczny dla owrzodzeń znajdujących się na zakręcie mniejszej krzywizny. Wrzody zlokalizowane w górnej części mniejszej krzywizny, przeważnie łagodne.
Wrzody większej krzywizny żołądka
Wrzody większej krzywizny żołądka mają następujące cechy kliniczne:
· Wśród pacjentów przeważają starsi mężczyźni;
· Objawy niewiele różnią się od typowego obrazu klinicznego wrzodu żołądka;
· W 50% przypadków owrzodzenia większej krzywizny żołądka są złośliwe, więc lekarz powinien zawsze uważać owrzodzenie tego miejsca za potencjalnie złośliwe i powtarzać wielokrotne biopsje z krawędzi i dna wrzodu.
· Owrzodzenia antral
· Owrzodzenia antral żołądka („prepiloryczne”) stanowią 10-16% wszystkich przypadków wrzodu trawiennego i mają następujące cechy kliniczne:
· Znalezione głównie u młodych ludzi;
· Objawy podobne do objawów choroby wrzodowej dwunastnicy, charakteryzujące się późnym, „nocnym”, „głodnym” bólem w nadbrzuszu; zgaga; wymioty kwaśne treści; wysoka kwasowość soku żołądkowego; Pozytywny objaw Mendla po prawej stronie w nadbrzuszu;
· Zawsze konieczne jest przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z pierwotną wrzodziejącą postacią raka, zwłaszcza u osób starszych, ponieważ antrum jest ulubioną lokalizacją raka żołądka;
· 15-20% przypadków komplikuje krwawienie z żołądka.
Wrzody kanału odźwiernika
Owrzodzenia kanału odźwiernikowego stanowią około 3-8% wszystkich wrzodów żołądka i dwunastnicy i charakteryzują się następującymi cechami:
· Stały przebieg choroby;
· Charakterystyczny zespół bólu jest charakterystyczny, ból jest napadowy, trwa około 30-40 minut, 1/3 pacjentów ma późny, nocny, „głodny” ból, ale u wielu pacjentów nie jest związany z przyjmowaniem pokarmu;
· Bólom często towarzyszą wymioty kwasowe;
· Trwała zgaga, napadowe nadmierne ślinienie, uczucie pełności i pełni w nadbrzuszu po jedzeniu;
· Z wieloletnim nawrotem owrzodzenia kanału odźwiernikowego powikłanego zwężeniem odźwiernika; inne powszechne powikłania to krwawienie (kanał odźwiernika jest obficie unaczyniony), perforacja, penetracja trzustki; przy 3-8% obserwuje się nowotwór.
Wrzody bańki dwunastnicy
Wrzody bańki dwunastnicy są częściej zlokalizowane na ścianie przedniej. Obraz kliniczny choroby ma następujące cechy:
· Wiek pacjentów jest zwykle młodszy niż 40 lat;
· Mężczyźni częściej chorują;
· Bóle w nadbrzuszu (bardziej w prawo) pojawiają się 1,5–2 godziny po jedzeniu, często w nocy, wczesnym rankiem, a także „głodne” bóle;
· Wymioty występują rzadko;
· Charakterystyczna sezonowość zaostrzeń (głównie wiosną i jesienią);
· Określony przez pozytywny objaw Mendla w nadbrzuszu po prawej stronie;
· Najczęstszym powikłaniem jest perforacja wrzodu.
Gdy wrzód znajduje się na tylnej ścianie bańki dwunastnicy w obrazie klinicznym, następujące objawy są najbardziej charakterystyczne:
· Główne objawy są podobne do opisanych powyżej, które są charakterystyczne dla lokalizacji wrzodu na przedniej ścianie bańki dwunastnicy;
· Często obserwuje się skurcz zwieracza Oddiego, hipotoniczną dyskinezę pęcherzyka żółciowego (uczucie ciężkości i tępe bóle w prawym hipochondrium z napromieniowaniem do prawego regionu podbrzusza);
· Choroba jest często komplikowana przez przenikanie wrzodu do trzustki i więzadła dwunastnicy wątrobowej, rozwój reaktywnego zapalenia trzustki.
Wrzody dwunastnicy, w przeciwieństwie do wrzodów żołądka, nie mają znaczenia.
Owrzodzenia żarówki
Owrzodzenia bulw to wrzody zlokalizowane dystalnie od bańki dwunastnicy. Stanowią one 5-7% wszystkich wrzodów żołądka i dwunastnicy (V. X. Vasilenko, 1987) i mają charakterystyczne cechy:
· Najczęściej u mężczyzn w wieku 40–60 lat choroba zaczyna się 5–10 lat później w porównaniu z chorobą wrzodową dwunastnicy;
· W fazie ostrej bardzo charakterystyczne są intensywne bóle w prawym górnym kwadrancie brzucha, promieniujące do prawej części podbrzusza i pleców. Często bóle mają charakter napadowy i mogą przypominać atak kamicy moczowej lub kamicy żółciowej;
· Bóle pojawiają się 3-4 godziny po jedzeniu, a jedzenie, w szczególności mleko, łagodzi zespół bólowy nie natychmiast, ale po 15-20 minutach;
· Choroba jest często powikłana krwawieniem jelitowym, rozwojem zapalenia okołonaczyniowego, zapaleniem okołopastrowym, penetracją i zwężeniem dwunastnicy;
· Perforacja wrzodu, w przeciwieństwie do lokalizacji na przedniej ścianie bańki dwunastnicy, jest obserwowana znacznie rzadziej;
· U niektórych pacjentów możliwy jest rozwój żółtaczki mechanicznej (podwodnej), która jest spowodowana uciskiem przewodu żółciowego wspólnego z zapalnym naciekiem okołotrzewnowym lub tkanką łączną.
Połączone i liczne wrzody żołądka i dwunastnicy
Połączone wrzody występują u 5-10% pacjentów z chorobą wrzodową. W tym samym czasie wrzód dwunastnicy początkowo rozwija się, aw ciągu kilku lat - wrzód żołądka. Hipotetyczny mechanizm takiej sekwencji rozwoju wrzodów jest następujący.
Gdy wrzód dwunastnicy rozwija obrzęk błony śluzowej, skurcz jelita, często zwężenie bliznowate początkowej części wrzodu dwunastnicy. Wszystko to utrudnia ewakuację treści żołądkowej, występuje rozciąganie antralne (zastój antralny), które stymuluje hiperaptyczne gastryny i, odpowiednio, powoduje nadmierne wydzielanie żołądkowe. W rezultacie powstają warunki do rozwoju wtórnego wrzodu żołądka, który jest częściej umiejscowiony w obszarze kąta żołądka. Rozwój wrzodów początkowo w żołądku, a następnie w dwunastnicy jest niezwykle rzadki i jest uważany za wyjątek. Możliwe jest także ich jednoczesne opracowanie.
Połączone owrzodzenie żołądka i dwunastnicy ma następujące charakterystyczne cechy kliniczne:
· Dodanie wrzodów żołądka rzadko pogarsza przebieg choroby;
· Bóle w nadbrzuszu nasilają się, wraz z późnymi, nocnymi, „głodnymi” bólami, występują wczesne bóle (pojawiające się wkrótce po jedzeniu);
· Strefa lokalizacji bólu w nadbrzuszu staje się bardziej powszechna;
· Po zjedzeniu pojawia się uczucie przepełnienia żołądka (nawet po zjedzeniu niewielkiej ilości pokarmu), ciężka zgaga i wymioty są często kłopotliwe;
· W badaniu funkcji wydzielniczej żołądka obserwuje się wyraźne nadmierne wydzielanie, a wytwarzanie kwasu solnego może stać się jeszcze wyższe w porównaniu z wartościami występującymi w izolowanym wrzodzie dwunastnicy;
· Charakterystyczne są rozwój takich powikłań, jak bliznowate zwężenie odźwiernika, skurcz szpotawy, krwawienie z przewodu pokarmowego, perforacja wrzodu (zwykle dwunastnica);
· W 30–40% przypadków przywiązanie wrzodu żołądka do wrzodu dwunastnicy nie zmienia znacząco obrazu klinicznego choroby, a wrzód żołądka można wykryć tylko podczas gastroskopii.
Wiele owrzodzeń to 2 lub więcej wrzodów, jednocześnie zlokalizowanych w żołądku lub dwunastnicy. Następujące cechy są charakterystyczne dla wielu owrzodzeń:
· Tendencja do powolnego bliznowacenia, częste nawroty, rozwój powikłań;
· U wielu pacjentów przebieg kliniczny nie może różnić się od przebiegu pojedynczego wrzodu żołądka lub dwunastnicy.
Olbrzymie wrzody żołądka i dwunastnicy
Według E. S. Ryssa i Yu I. Fishzona-Ryssa (1995) owrzodzenia o średnicy większej niż 2 cm nazywane są gigantami A. Loginov (1992) odnosi się do olbrzymich wrzodów o średnicy ponad 3 cm. funkcje:
· Znajdują się głównie na mniejszej krzywiźnie żołądka, rzadziej w okolicy podokręgowej, na większej krzywiźnie i bardzo rzadko w dwunastnicy;
· Bóle są wyraźnie zaznaczone, ich okresowość często znika, mogą stać się prawie stałe, co wymaga diagnostyki różnicowej z rakiem żołądka; w rzadkich przypadkach zespół bólowy może być łagodny;
· Charakteryzuje się szybko postępującym wyczerpaniem;
· Bardzo często pojawiają się powikłania - masywne krwawienie z żołądka, przenikanie do trzustki, rzadziej - perforacja wrzodu;
· Wymaga starannej diagnostyki różnicowej olbrzymich wrzodów z pierwotną wrzodziejącą postacią raka żołądka; możliwe złośliwość olbrzymich wrzodów żołądka.
Długotrwałe wrzody
Według A. S. Loginova (1984), V. M. Mayorov (1989), wrzody, które nie krwawią przez 2 miesiące, nazywane są przez długi czas nieleczeniem. Głównymi przyczynami dramatycznego wzrostu czasu gojenia wrzodu są:
· Wiek powyżej 50 lat;
· Obecność wyraźnego zapalenia żołądka i dwunastnicy;
· Deformacja bliznowata żołądka i dwunastnicy;
· Trwałość zakażenia Helicobacter pylori.
W przypadku długotrwałych nie gojących się owrzodzeń objawy są usuwane, a podczas leczenia nasilenie bólu zmniejsza się. Jednak dość często takie owrzodzenia są komplikowane przez zapalenie okołonaczyniowe, penetrację, a następnie ból staje się trwały, trwały, monotonny. Może wystąpić postępujący spadek masy ciała pacjenta. Okoliczności te dyktują potrzebę dokładnej diagnostyki różnicowej nie gojącego się wrzodu z pierwotną wrzodziejącą postacią raka żołądka.
Powikłania: krwawienie, perforacja i przenikanie wrzodów, okołonaczyniowy, bliznowaty wrzodziejący zwężenie odźwiernika, złośliwość wrzodu.
Najczęstszym powikłaniem występującym u 15-20% pacjentów jest krwawienie. Klinicznie objawia się wymiotowaniem w treści przypominającej fusy z kawy i (lub) czarne smoliste stolce (melena). Pojawienie się niezmienionej krwi w wymiocinach zanieczyszczeń może wskazywać na masywne krwawienie lub niskie wydzielanie kwasu solnego. Czasami krwawienie może najpierw pojawić się jako ogólne objawy krwawienia z przewodu pokarmowego - osłabienie, zawroty głowy, spadek ciśnienia krwi, blada skóra itp., Podczas gdy jego bezpośrednie objawy, takie jak melena, pojawiają się dopiero po kilku godzinach.
Perforacja wrzodu występuje u 5-15% pacjentów, częściej u mężczyzn, u niektórych pacjentów pojawia się pierwszy objaw choroby. Czynnikami predysponującymi może być stres fizyczny, spożycie alkoholu, przejadanie się. Objawem perforacji wrzodu jest ostry („sztylet”) ból w okolicy nadbrzusza, któremu często towarzyszy rozwój zapaści, wymiotów. Nagłość i intensywność bólu nie są tak wyraźne w przypadku jakiejkolwiek innej choroby. Mięśnie przedniej ściany jamy brzusznej są ostro napięte (brzuszny „brzuch”), wyraźne bóle w palpacji, objawy podrażnienia otrzewnej (objaw Szekczana - Blumberg), zanik otępienia wątrobowego. W wyniku (czasami po krótkim okresie wyimaginowanej poprawy) rozwija się obraz rozlanego zapalenia otrzewnej.
Penetracja - przenikanie wrzodu poza ściany żołądka lub dwunastnicy do otaczających narządów (trzustka, mała sieć, wątroba i drogi żółciowe itp.). Objawia się utratą poprzedniej okresowości bólu, która staje się trwała, promieniując do jednego lub drugiego obszaru (na przykład do lędźwiowego, gdy wrzód przenika do trzustki). Temperatura ciała wzrasta do liczby podgorączkowej, notuje się leukocytozę, wzrost ESR.
Zwężenie odźwiernika rozwija się w wyniku bliznowacenia owrzodzeń zlokalizowanych w kanale odźwiernika lub początkowej części dwunastnicy, a także u pacjentów, którzy przeszli operację zszywania owrzodzenia z perforacją w tym obszarze. Pacjenci skarżą się na dyskomfort w okolicy nadbrzusza, odbijanie się zapachem siarkowodoru, wymioty (czasami jedzenie, przyjmowane dzień wcześniej). Podczas badania wykrywany jest „szum piaskowy” i widzialna perystaltyka drgawkowa. Postęp procesu prowadzi do wyczerpania pacjentów, poważnych naruszeń równowagi wodno-elektrolitowej.
Nowotworu, który jest charakterystyczny dla wrzodów żołądka, może towarzyszyć zmiana objawów, takich jak utrata częstotliwości i sezonowości zaostrzeń oraz połączenie bólu z przyjmowaniem pokarmu, utratą apetytu, zwiększonym wyczerpaniem i niedokrwistością.
Wrzód dwunastnicy
Główne zakładki
Część paszportowa
2) Wykształcenie: średnie techniczne (college)
3) Praca: księgowy, nie działa od kwietnia 2002 r
4) Stan cywilny: żonaty, od 1992 roku
5) Wiek: 28 lat (1974)
8) Data przyjęcia do szpitala:
10) Diagnoza instytucji kierującej: wrzód dwunastnicy
Skargi
Tępe, dokuczliwe bóle w nadbrzuszu, nie promieniujące, często „głodne”, mające miejsce po zażyciu środków zobojętniających sok żołądkowy, przeciwskurczowe, epizodyczna zgaga, odbijanie pokarmu, nudności, nieformowane czarne stolce 20-22 października 2002 r., Uczucie słabości.
Odbijanie, zgaga, jadłowstręt, ból w nadbrzuszu, promieniowanie pod łopatką. Wiosną 2002 r. Występowały silne bóle głowy, bladość, utrata masy ciała o 5 kg.
Ponadto pacjent skarży się na ogólne osłabienie, zmęczenie, które rozpoczęło się wiosną 2002 roku.
Jeśli dojdziesz do 3-4 piętra, martwią się zawroty głowy.
Historia choroby
Powyższy pacjent zauważył skargi na 10/20/02. Wcześniej, przez 10 lat, w okolicy nadbrzusza czasami pojawiały się tępe bóle, aw 1991 r. Po raz pierwszy zdiagnozowano wrzody dwunastnicy. Przez 10 lat pacjent nie był leczony w warunkach szpitalnych. Wiosną 2002 r. Podczas kolejnego zaostrzenia choroby i obrazu krwawienia z przewodu pokarmowego była leczona w szpitalu Aeroflot, a następnie w FHC i FTC MMA. IM Sechenov. Przeprowadzono kurs konserwatywnej terapii przeciwwrzodowej - z dobrym skutkiem.
W związku z powtarzającymi się krwawieniami z przewodu pokarmowego, pacjent był hospitalizowany w 4 GKB w Moskwie, rozpoznanie owrzodzenia wrzodu dwunastnicy, krwawienie z przewodu pokarmowego.
Hospitalizowany w klinice w celu wyjaśnienia diagnozy i taktyki leczenia.
Do kwietnia 2002 r. Przeprowadzono leczenie przeciwwrzodowe. W kwietniu 2002 r. Pogorszenie. Wrzodziejące krwawienie. W stanie nieprzytomności została przyjęta do szpitala. W ciągu miesiąca była na oddziale intensywnej terapii. Operacja tego nie zrobiła, ponieważ hemoglobina była zbyt niska: 47. W tym miejscu rozpoznano krwawienie z wrzodu z dwunastnicy. Transfuzja krwi, substytuty krwi.
Historia życia
W dzieciństwie dorastał i rozwijał się normalnie, wykształcenie średnie.
Nie ma zagrożeń zawodowych, stan cywilny nie jest małżeństwem.
Odroczone choroby: infekcje dziecięce, ostre zapalenie wielopłodowe w 1994 roku
Dziedziczność nie jest obciążona.
Historia alergii nie boli.
Żadnych złych nawyków.
Historia ginekologiczna: regularne miesiączki od 14 roku życia, bezbolesne, obfite. Ciąża - 1, poród - 1, przy porodzie, w 1993 - rzucawka, nałożenie kleszczy. Nie było aborcji.
Pacjent urodził się w terminie, karmiony piersią. Spacer i rozmowa zaczęły się o czasie, bez opóźnień rozwojowych. Warunki życia, jedzenie, dobra materialne rodziny w dzieciństwie były normalne. Poszedłem do szkoły w wieku 7 lat, studiowałem dobrze, nie pozostawałem w tyle za swoimi rówieśnikami w rozwoju fizycznym i umysłowym.
Praca wiąże się z napięciem nerwowym.
Pacjent spożywa nieregularnie, często bierze pokarm w pośpiechu i suszy ryhomyatku. Tłusty, słodki nie nadużywa. Nie spożywa wystarczającej ilości warzyw i owoców - zimą wcale nie konsumuje. Soki nie piją.
Pacjent nie pali, nie spożywa napojów alkoholowych.
W dzieciństwie cierpiała na ospę wietrzną, zapalenie płuc. ARI chorował dwa razy w roku.
Wujek pacjenta cierpi na wrzód żołądka od 24 roku życia, leczony w wieku 40 lat.
Historia alergii nie jest uciążliwa.
Obiektywne dane badawcze
Ogólny stan jest zadowalający, pozycja pacjenta jest aktywna, konstytucja jest normosteniczna, kolor skóry jest blady, skóra jest mokra, bez wykwitów, obwodowe węzły chłonne nie są powiększone.
Układ mięśniowo-szkieletowy bez zmian patologicznych, tarczyca nie jest powiększona, miękka, bezbolesna.
Gruczoły sutkowe są miękkie, bezbolesne, nie ma wydzielin z sutków.
Układ sercowo-naczyniowy
Tłumione dźwięki serca, puls 80 uderzeń na minutę, regularny rytm.
PIEKŁO 110/80 mm Hg, granice względnej otępienia serca są normalne. Pulsacja tętnic obwodowych jest zachowana, żyły obwodowe nie są rozszerzone.
Układ oddechowy
Oddychanie przez nos jest bezpłatne, nie trudne.
Częstość oddechów wynosi 17 na minutę, kształt klatki piersiowej jest cylindryczny, uderzenie w płuca występuje wyraźny dźwięk płuc, nie obserwuje się stępienia, osłuchowe oddychanie pęcherzykowe, brak świszczącego oddechu, ruchliwość dolnej krawędzi płuc ± 1 cm po obu stronach.
Układ moczowy
Oddawanie moczu jest bezpłatne, bezbolesne, w ciągu dnia 5 razy, w nocy 0, objaw Pasternatsky'ego jest negatywny po obu stronach, obszar nerki nie ulega zmianie, nerki nie są omacywane.
Status neuropsychiczny
Świadomość jest czysta, sen nie jest zakłócany, inteligencja odpowiada poziomowi rozwoju, jest zorientowana sama w sobie, miejsce, przestrzeń, żywe odruchy ścięgniste, zaburzenia motoryczne i sensoryczne nie zostały zidentyfikowane.
Układ pokarmowy
Apetyt jest zadowalający, połykanie i przechodzenie przez przełyk jest wolne, bezbolesne, nie trudne, język suchy, nie pokryty.
Brzuch jest zaokrąglony, bierze udział w oddychaniu we wszystkich oddziałach, nie ma blizn pooperacyjnych.
W badaniu dotykowym brzuch jest miękki, bolesny w podbrzuszu, w jamie brzusznej nie ma wolnego płynu, granica wątroby i śledziony mieści się w normalnym zakresie.
Woreczek żółciowy nie jest wyczuwalny.
Plan badań
2) Ogólne badanie krwi i moczu
3) Biochemiczne badanie krwi
4) RW, australijski antygen, HIV
5) Radiografia narządów klatki piersiowej
7) Badanie rentgenowskie żołądka
8) USG narządów jamy brzusznej
9) Badanie wydzielania żołądkowego ze stymulacją histaminą
10) Badanie gastryny w surowicy, zjonizowanego wapnia, hormonu przytarczyc.
Badania laboratoryjne i instrumentalne
Nie znaleziono przeciwciał przeciwko HIV, wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, C, kiły (10.29.02).
Analiza biochemiczna krwi 05.11.02: całkowite białko jest podwyższone, kreatynina jest obniżona, azot mocznikowy jest obniżony, reszta jest normalna.
Koagulogram w normalnych granicach.
Hemoglobina jest zmniejszona (106 g / l), erytrocyty są zmniejszone (3,5 * 10 12 / l).
W badaniu zawartości żołądka stwierdzono żółć w próbkach bez stymulacji i po stymulacji histaminą (5.11.02).
Badanie moczu: w normalnych granicach (10.29.02).
Wyniki esophagogastroduodenoscopy: przełyk jest swobodnie płynący, niezmieniony, wpust zamyka się. W żołądku trochę przezroczystej cieczy, mała krzywizna jest równa. Strażnik jest swobodnie przejezdny. Bańka dwunastnicy jest zdeformowana, z obrzękiem błony śluzowej, szczególnie wyraźnym w obszarze połączenia bulbo-dwunastnicy, gdzie błona śluzowa jest wyraźnie przekrwiona. Połączenie bulbo-dwunastnicze zwężone w wyniku obrzęku, przechodzi. zjawisko zapalenia błony śluzowej żołądka, umiarkowane odkształcenie cebuli, erozja bulw, zjawiska bulbit.
Badanie rentgenowskie. Żołądek znajduje się pionowo, z wyraźnymi konturami. Na pusty żołądek niewielką ilość płynu. Fałdy są zwinięte, średniej wielkości, elastyczne. Strażnik przechodzi. Terminowe porcje ewakuacyjne. Bulwa dwunastnicy umiarkowanie zdeformowana. Przedstawiono dział postbarbaru za 1 cm. Wniosek: bliznowato-wrzodziejące zniekształcenie bańki dwunastnicy i oddział pooperacyjny bez oznak zaburzeń ewakuacji.
Diagnoza kliniczna
Wrzód dwunastnicy. Wrzód bańki dwunastnicy, bliznowate zniekształcenie bańki. Stan po krwawieniu z przewodu pokarmowego (melena).
Uzasadnienie diagnozy
Skargi na ból w nadbrzuszu, występujące 2-3 godziny po jedzeniu, osłabienie po wymiotach kwaśnej treści żołądkowej, nawracające nocne bóle i bóle rano, ustępujące 20 minut po jedzeniu, sugerują obecność wrzodu dwunastnicy, dla którego podobne objawy są charakterystyczne. Na korzyść wrzodu trawiennego wskazuje długi okres choroby z zaostrzeniami wiosennymi i jesiennymi.
Wyniki badań nad funkcją kwasotwórczą żołądka wskazywały na wysokie widma wydzielania podstawowego stymulowanego, co jest charakterystyczne dla wrzodów dwunastnicy. Identyfikacja wskaźników gastryny w hormonalnym badaniu krwi, które znajdują się w górnej granicy normy, jest charakterystyczna dla wrzodu dwunastnicy.
Wyniki badania rentgenowskiego żołądka i EGD potwierdziły założenie obecności wrzodu dwunastnicy. Badanie rentgenowskie wykazało pośrednie radiograficzne objawy wrzodu trawiennego: deformację bliznowatą bańki dwunastnicy. Dane EGD potwierdziły istnienie deformacji odźwiernikowo-dwunastniczej, a także ustaliły obecność bulbitu.
Diagnostyka różnicowa
Wrzód dwunastnicy należy odróżnić od choroby kamicy żółciowej, wrzodu żołądka, raka żołądka i przewlekłego zapalenia trzustki.
Wczesne bóle żołądka występujące po 0,5–1 godzinach po jedzeniu, czasami promieniujące do okolicy przedklinicznej, lewej łopatki, kręgosłupa piersiowego, są charakterystyczne dla wrzodów żołądka. W nadzorowanym pacjencie odnotowano bóle występujące w nocy i w godzinach porannych. W przypadku wrzodu żołądka charakteryzującego się zmniejszonymi lub normalnymi wskaźnikami podstawowego i stymulowanego wydzielania żołądkowego, a także podwyższone wskaźniki wydzielania u pacjenta stanowią dodatkowe kryterium diagnostyczne dla wrzodu dwunastnicy. Wskaźniki gastryny w górnej granicy normy również podają w wątpliwość lokalizację żołądka w procesie wrzodziejącym. W przypadku wrzodu żołądka charakteryzującego się tendencją do zmniejszania liczby czerwonych krwinek i hemoglobiny, wzrost liczby leukocytów i ESR. Brak zmian w żołądku podczas badania rentgenowskiego i endoskopii endoskopii pozwala na odrzucenie diagnozy wrzodu żołądka.
Choroba kamicy żółciowej. Głównym objawem jest ból w górnej części brzucha iw kamieniach żółciowych oraz w chorobie brzusznej, ale przy galu i chorobie płuc nie ma codziennego rytmu bólu, pogarszają się po tłustych i smażonych produktach, promieniujących do prawej łopatki, wymioty bez ulgi. Zwykle występuje u starszych kobiet. Z historią ICD zwykle wykrywa się kamienie żółciowe. Objawy Ortnera i Mussiego-Georgievsky'ego mogą być obecne. Możliwe omacanie zwiększonej GF z puchliną - również nieobecne. Zgodnie z USG pacjenta w układzie żółciowym nie ma kamieni.
W przypadku przewlekłego zapalenia trzustki charakteryzuje się opasującymi bólami, nasilającymi się po błędzie w diecie, spożyciu alkoholu. Zmniejszone spożycie pokarmu z powodu bólu po jedzeniu. Obiektywne badanie nie ma bólu wzdłuż gruczołu, nie ma objawów Mayo-Robson. Amylaza krwi jest normalna. Według USG nie ma wyraźnych zmian patologicznych. Zapalenie trzustki występuje głównie u osób starszych z kamicą żółciową i zaburzeniami metabolizmu tłuszczu.
Rak żołądka. Ból jest zwykle stały i nudny, uciskowy. Charakteryzuje się zmianą apetytu i smaku. Odchudzanie jest charakterystyczne. W przypadku guza historia choroby ulega zmniejszeniu. Ostatecznie odrzucono diagnozę zgodnie z wynikami RTG i endoskopii.
