Zespół Zollingera-Ellisona

Zespół Zollingera-Ellisona to zespół objawów klinicznych spowodowanych nadmiernie dynamiczną produkcją hormonalnie czynnego guza gastrynowego. Definicja ta znajduje się na większości specjalistycznych witryn medycznych. Ku naszemu żalowi, nie uwzględnia on bezwładności i przewidywalności myślenia większości zwykłych ludzi, dlatego zespół Zollingera-Ellisona zyskał rozgłos w nieuleczalnej chorobie, której nie należy leczyć, ale „znosić”. Problem, jak to często bywa, leży w frazie „aktywny guz”, który w rozumieniu wielu jest równoznaczny z nieodwracalnym wyrokiem.

Rzeczywiście, „łatwiej” jest poddać się i zacząć żałować siebie niż odwiedzić lekarza i rozpocząć niezbędne leczenie. „Objawy są dobrze zbadane?” Nie uspokajaj, wiem, że nie miałem długo ”. „Potrzebujesz specjalistycznej diagnostyki i długoterminowego badania? Jaki jest sens spędzania ostatnich dni na lekarzach, wolałbym być z rodziną ”. Coś takiego jest często uważane przez indywidualnych pacjentów, u których zdiagnozowano onkologię. A co najciekawsze, często okazuje się, że mają rację, „spalając się” w ciągu kilku miesięcy.

Ale nie obwiniaj nas za okrucieństwo i obojętność. W końcu inni pacjenci, którzy naprawdę chcą żyć, dowiedzieli się o swojej chorobie, zaczynają działać. I wycofuje się zespół Zollingera-Ellisona. I zamiast kilku miesięcy, które alarmiści „otmerili” sami, większość „normalnych” pacjentów żyje latami. Groźne objawy? Nic, przebij się! Potrzebujesz więcej diagnostyki? Chcę żyć dla mojej rodziny! Czy leczenie może być dość bolesne? Zniosę to! Pamiętasz stary żart z Odessy: „Jak twoje zdrowie? „Nie czekaj!” To on powinien być mottem tych, którzy naprawdę nie chcą się poddać.

Istota problemu

Nowotwory złośliwe mogą zachowywać się inaczej. Niektóre nowotwory w ciągu jednego lub dwóch lat aktywnego wzrostu mogą, przy braku skutecznego leczenia, wysłać pacjenta do hospicjum. Inni natomiast zachowują się cicho i niezauważalnie, a jedyną widoczną manifestacją kliniczną będzie tylko nadmierna produkcja niektórych hormonów. Zespół Zollingera-Ellisona należy do drugiej kategorii.

Ukryty guz żołądka lub trzustki (gastrinoma) zaczyna aktywnie wpychać gastrynę do krwiobiegu (hormon, który reguluje wydzielanie soku żołądkowego). Stężenie kwasu chlorowodorowego gwałtownie wzrasta, co prowadzi do powstawania słabo uleczalnych wrzodów. To, co zwykle dzieje się w tym przypadku, jest łatwe do przewidzenia. Lekarz, widząc oczywiste objawy zmian wrzodowych, zaleca standardowe leczenie mające na celu zmniejszenie stężenia HCl, a diagnoza ogranicza się do analizy helicobacter pylori i gastroskopii powierzchniowej. Z oczywistych powodów nie trzeba czekać na znaczący efekt takiej terapii, a aresztowany wrzód otwiera się ponownie po kilku tygodniach.

Statystyki

Podejrzenie zespołu Zollingera-Ellisona jest dość trudne. Ta patologia jest bardzo rzadka: od 1 do 4 przypadków na 1 000 000 osób rocznie. Tak więc w 1978 r. W literaturze opisano nie więcej niż 2000 przypadków i nie można było udowodnić związku niektórych z nich z zespołem Zollingera-Ellisona. U 85-90% pacjentów guz wytwarzający gastrynę jest zlokalizowany w trzustce (w strefie ogona lub głowy), w 10-15% w zstępującym regionie dwunastnicy i bardzo rzadko (1-2% przypadków) w żołądku, śledzionie, wątroba lub inne narządy.

Musisz także zrozumieć, że co czwarty pacjent nie może znaleźć guza, a następnie zespół Zollingera-Ellisona nie jest wyjaśniony przyczynami onkologicznymi, ale jednym z przejawów gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej pierwszego typu (MEA-1).

Rozmiar guza jest stosunkowo niewielki - od 0,2 do 2 cm, charakteryzuje się powolnym wzrostem, ale w 10-40% przypadków okazuje się łagodny, co znacznie poprawia rokowanie. Strefa wieku ryzyka nie jest jasno określona, ​​chociaż najczęściej taka diagnoza jest skierowana do mężczyzn w wieku od 20 do 50 lat.

Najbardziej charakterystycznym objawem zespołu są wrzody trawienne, tłumaczone nadprodukcją kwasu solnego (chlorowodorowego) (występuje u 90-95% pacjentów). Ich lokalizacja może być różna, ale w 25% przypadków dotyczy to dystalnej 12 dwunastnicy i jelita czczego (nie należy mylić z lokalizacją samego guza). Różnica od zwykłego wrzodu trawiennego lub zapalenia żołądka jest wielorakim charakterem uszkodzenia, chociaż ta cecha jest nieodłączna tylko dla opisanego zespołu nie jest tego warta.

Powody

Pomimo faktu, że zespół Zollingera-Ellisona (zwany dalej SZE) jest znany w medycynie od ponad 50 lat, nadal nie ma wiarygodnych teorii na temat tego, co go powoduje. Najbardziej prawdopodobne hipotezy dotyczące wystąpienia SZE są następujące:

• predyspozycje genetyczne;
• jeden z możliwych powikłań nowotworu endokrynologicznego typu I (połączenie gruczolakowatości i wrzodów trawiennych jelita cienkiego);
• konsekwencją oddziaływania środowiska (uszkodzenie radiacyjne, długotrwały kontakt z niebezpiecznymi substancjami chemicznymi, życie w zanieczyszczonych obszarach itp.).

Objawy

1. Standard dla wrzodziejących uszkodzeń żołądka i / lub dwunastnicy

• ciężka zgaga, która jest słabo łagodzona przez leki mające na celu zwalczanie wysokiej kwasowości;
• przedłużone odbijanie, szczególnie zauważalne po jedzeniu;
• rozdęcie brzucha (wytwarzanie gazu);
• nudności, nie zależne od diety;
• napady wymiotów, które przynoszą tymczasową ulgę (często spowodowane przez pacjentów);
• zaparcie, któremu towarzyszy przedłużony (często przez kilka tygodni) brak stolca;
• utrata masy ciała przy zachowaniu dobrego apetytu;
• niemotywowana drażliwość, chroniczne zmęczenie, zły sen.

2. Charakterystyka (z dużymi rezerwacjami) dla SZE

• ciężkie bolesne ataki w nadbrzuszu, zwykle występujące po jedzeniu lub 2-3 godziny po jedzeniu. Akceptacja określonych leków (środków przeciwbakteryjnych, regulatorów kwasowości, leków prokinetycznych i przeciwskurczowych) przynosi jedynie krótkoterminową ulgę;
• biegunka z wodnistym, obfitym stolcem, w którym znajdują się kawałki niestrawionego jedzenia. Jednakże, biorąc pod uwagę bardziej charakterystyczne zaparcia wrzodów, byłoby właściwe tutaj mówić o problemach z wypróżnianiem bez określania ich typu;
• stałe uczucie pieczenia za mostkiem, często mylone z objawem choroby refluksowej przełyku, w której kwaśna zawartość żołądka jest wyrzucana z powrotem do przełyku.

Czasami przy SZE obserwuje się objawy krwawienia z przewodu pokarmowego, ale pacjenci albo nie zwracają na nie uwagi, albo zapisują je na temat cech diety.

Diagnostyka

Jak można zidentyfikować SZE? Jeśli traktuje się go jako jeden z przejawów wrzodu trawiennego (a lokalni gastroenterolodzy czasami różnią się tym „przewidywaniem”), wówczas właściwa diagnoza jest zasadniczo niemożliwa. Dlatego w tym przypadku indywidualne podejście do każdego pacjenta jest jedyną poprawną taktyką zachowania. Główne środki, które umożliwią określenie SZE i zalecą odpowiednie leczenie, są następujące:

Wstępna rozmowa z pacjentem

1. Wyjaśnienie subiektywnych dolegliwości pacjenta (patrz lista możliwych objawów klinicznych).

2. Analiza dokumentacji medycznej

• dawne problemy żołądkowe;
• ukryte objawy zapalenia żołądka lub choroby wrzodowej;
• odporność organizmu na określone leki;
• obecność złych nawyków.

3. Opracowanie historii rodziny: czy najbliżsi krewni mieli choroby przewodu pokarmowego.

Kompleksowa kontrola wstępna

1. Kolor skóry

• w SZE występuje zwiększona („skandynawska”) bladość;
• jeśli guz uciska wspólny przewód żółciowy, możliwe są objawy kliniczne żółtaczki.

2. Objawy krwawienia z przewodu pokarmowego.

3. Erozja szkliwa zębów.

Badania i testy laboratoryjne

1. Oznaczanie poziomu gastryny we krwi (trzymanej ściśle na czczo).

2. Poziom kwasowości treści żołądkowej (znak SZE ma pH poniżej 2,0, a objętość badanego materiału przekracza 140 ml).

3. Test sekretny. Ten hormon peptydowy (sekretyna) stymuluje produkcję substancji biologicznie czynnych, które pomagają w rozkładzie żywności. Istota metody polega na dożylnym podaniu sekretyny i późniejszej kontroli poziomu gastryny we krwi. Znakiem niebezpieczeństwa jest wzrost jego poziomu do 200 pc / ml lub więcej.

4. Analiza obecności w organizmie helicobacter pylori (specyficzna metoda przewodzenia nie ma znaczenia).

Studia instrumentalne

1. EGDS - esophagogastroduodenoscopy (badanie wewnętrznej powierzchni przełyku, żołądka i dwunastnicy z oceną ich stanu). Jeśli to konieczne, lekarz może pobrać próbkę tkanki podczas procedury do późniejszej analizy laboratoryjnej.

2. Impedancja-pH-metry (dokładny pomiar rezystancji między kilkoma elektrodami włożonymi do przełyku).

3. Ultrasonografia narządów jamy brzusznej (w większości przypadków możliwe jest określenie obecności gastrinoma).

4. CAA - selektywna angiografia brzuszna (minimalnie inwazyjna procedura pobierania krwi z żył trzustkowych w celu identyfikacji gastryny).

5. CT (tomografia komputerowa) lub MRI (rezonans magnetyczny) są używane do wyjaśnienia wstępnej diagnozy, lub gdy inne metody badawcze nie są wystarczająco skuteczne.

Leczenie

Przede wszystkim należy rozumieć, że terapia SZE jako taka, bez uwzględnienia przyczyn, które ją spowodowały, jest mało skuteczna. Innymi słowy, jeśli lekarz zaczyna radzić sobie z objawami zespołu, a nie z jego przyczyną (guzem wytwarzającym hormony), nic dobrego dla pacjenta z tego nie wyniknie. Z drugiej strony, leczenie objawowe mające na celu złagodzenie stanu pacjenta raczej nie zostanie uznane za niepotrzebne lub niepotrzebne, ale tylko wtedy, gdy nie zastąpi walki z nowotworem.

Ale jeśli zdecydujesz, że zmniejszenie stężenia kwasu solnego w żołądku i zmniejszenie jego produkcji są identycznymi koncepcjami, popełnisz duży błąd. Pierwsza to czysto objawowa terapia, o której już wspominaliśmy. Pacjent poczuje ulgę, poziom bólu zostanie zmniejszony, ale gdy efekt narkotyków ustanie, sytuacja powróci do punktu wyjścia. Nie powinniśmy również zapominać, że z czasem skuteczność leków będzie się zmniejszać, dlatego w celu osiągnięcia koniecznego działania konieczne jest zwiększenie dawki.

W przypadku, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne (lub jeśli badanie ujawniło złośliwy charakter gastrinoma), pacjent wymaga zabiegu chirurgicznego w celu usunięcia guza z obowiązkowym kursem chemio- i radioterapii. Nie będziemy omawiać szczegółów leczenia pacjentów z rakiem (ten temat jest zbyt obszerny), ale po raz kolejny chcemy przypomnieć, że w walce z nowotworami złośliwymi najważniejszym czynnikiem wpływającym na przeżycie jest czas. Im szybciej pacjent otrzyma niezbędną pomoc, tym większe szanse na wyzdrowienie.

Narkotyki najbardziej skuteczne w SZE

• Blokery receptora H2 (ranitydyna). Zalecane stężenie jest 2-5 razy wyższe niż w przypadku „zwykłego” wrzodu trawiennego. Częstotliwość podawania - co 3-6 godzin i z czasem dawka wzrasta.
• Inhibitory pompy protonowej (lanzoprazol, omeprazol). Pozwalają one utrzymać poziom kwasowości na bezpiecznym poziomie dla zdrowia bez znaczących skutków ubocznych, chociaż przy długotrwałym stosowaniu skuteczność obu leków może się zmniejszyć.

Prognoza

Złośliwy charakter gastrinoma i wysokie prawdopodobieństwo przerzutów nie oznaczają, że pacjenci z SZE są skazani na zagładę. Co więcej, terminowe i radykalne usunięcie guza pierwotnego zapewnia 5-letni wskaźnik przeżycia 70-80%, co jest uważane za bardzo, bardzo wartościowy wynik w onkologii.

Jeśli interwencja chirurgiczna jest niemożliwa z jakiegokolwiek powodu (wiek pacjenta, przerzuty do wątroby, niska odpowiedź na chemioterapię), wskaźnik przeżycia 4-5 lat, choć zmniejszony do 50-80%, nadal pozostaje jednym z najwyższych w porównaniu z inne rodzaje nowotworów. A śmiertelny wynik nie pochodzi z gastrinoma jako takiego, ale z ciężkich wrzodziejących zmian w przewodzie pokarmowym. Poniżej znajduje się logiczny wniosek: przy odpowiedniej opiece medycznej i ostrożnym (!) Przestrzeganiu wszystkich zaleceń lekarza prowadzącego perspektywy pacjenta są dalekie od najgorszych.

Możliwe komplikacje

• Perforowany (perforacyjny) wrzód z szybkim rozwojem ciężkiego zapalenia narządów jamy brzusznej. Ten stan wymaga natychmiastowej (!) Interwencji operacyjnej, a czas mija przez minuty.
• Znaczący spadek w dolnym przełyku z powodu ekspozycji na ścianki silnie stężonego kwasu solnego. Jeśli takie powikłanie nie zostanie wykryte na czas, rokowanie przeżycia znacznie się pogorszy.
• Uporczywe krwawienie z przewodu pokarmowego.
• Postępująca utrata masy ciała, czasami skutkująca całkowitym wyczerpaniem (kacheksja), powoduje, że pacjenci są karmieni przez rurkę. Pragnienie zminimalizowania bólu jest zrozumiałe, ale pacjenci powinni zrozumieć, że silne załamanie czyni terapię niezwykle nieskuteczną.
• Stałe spłukiwanie ciała potasu (dzieje się tak w przypadku ciężkiej biegunki) może prowadzić do poważnych zaburzeń w pracy układu sercowo-naczyniowego, a następnie do objawów gastroenterologicznych zostaną dodane kardiologiczne. W rezultacie interwencja chirurgiczna staje się niemożliwa, a szanse na pomyślny wynik leczenia są szybko zmniejszane.
• Przerzuty pierwotnego guza mogą prowadzić do uszkodzenia innych narządów i układów (prawie niemożliwe jest udzielenie pomocy takim pacjentom przy obecnym poziomie rozwoju leku).
• Postępująca niewydolność wątroby często kończy się całkowitą niewydolnością tego najważniejszego narządu i całkowitą niepełnosprawnością pacjenta. Tylko przeszczep wątroby może mu pomóc w tym przypadku, ale koszt takiej operacji i wiele lat oczekiwania na odpowiedniego dawcę sprawiają, że rokowanie jest wyjątkowo niekorzystne.

Zapobieganie

Ze względu na niejasne przyczyny SES nadal nie ma skutecznych metod zapobiegania mu, a wszystkie zalecenia lekarzy sprowadzają się do następujących ogólnych środków zapobiegawczych:

1. Zgodność z zasadami żywienia

• całkowite odrzucenie fast foodów i wszelkich napojów gazowanych;
• ograniczenie spożycia tłustych, wędzonych, smażonych i pikantnych potraw, a także kawy.

2. Coroczne badania profilaktyczne wykonywane przez gastroenterologa. Nikt nie będzie kłócił się z faktem, że gastroskopia jest w tym przypadku obowiązkowa - procedura jest nieprzyjemna. Ale lepiej cierpieć raz w roku niż narzekać na swój pech i żałować utraconych szans.

3. Odmowa złych nawyków (alkohol, palenie). Wielu zapewnia się, że kilka szklanek piwa lub papierosa wypalonych z przyjacielem nie zaszkodzi, ale gdy tylko „optymiści” zostaną poinformowani o diagnozie SZE, ich nastrój zmienia się dramatycznie. Szczególnie ta rada jest ważna dla osób zagrożonych.

4. Normalizacja stanu psycho-emocjonalnego. Wszelkie stresy, przeciążenia nerwowe i konflikty mogą spowodować powstanie guza. Wierz mi, stwierdzenie, że wszystkie nasze choroby pochodzą z nerwów, jest znacznie bliższe prawdzie niż myślisz.

Zespół Zollingera-Ellisona

Zespół Zollingera-Ellisona jest kompleksem objawowym charakteryzującym się występowaniem wrzodów trawiennych żołądka i dwunastnicy, któremu towarzyszy regularna biegunka. Choroba ta została nazwana na cześć lekarzy, którzy w 1955 r. Odkryli związek między tajemnicą trzustki, wysoką produkcją kwasu w żołądku i powstawaniem wrzodów trawiennych. W przeciwieństwie do klasycznego obrazu klinicznego z zespołem Zollingera-Ellisona, leczenie przeciwwrzodowe jest nieskuteczne. Następnie rozważamy, co powoduje chorobę i jakiego leczenia wymaga.

Gastrinoma - zespół Zollingera-Ellisona

Obecnie znanym czynnikiem wywołującym zespół Zollingera-Ellisona jest nowotwór wytwarzający gastrynę (gastrinoma), który charakteryzuje się triadą kliniczną: nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego, nawracającymi wrzodami trawiennymi, guzem trzustki (opisał to w swoich pismach amerykański lekarz R. Zollinger i E. Allison).

Guz, który powoduje objawy zespołu Zollingera-Ellisona, w 15% przypadków jest zlokalizowany w żołądku, w innych odnotowanych przykładach - w głowie lub ogonie trzustki. W związku z tym zwiększona produkcja soku żołądkowego, kwasu solnego i enzymów, co razem prowadzi do rozwoju wrzodów trawiennych, które nie podlegają leczeniu. Większość pacjentów cierpi na wrzody dwunastnicy, ale często w żołądku i jelicie czczym, iz reguły formacje patologiczne są liczne.

Objawy zespołu Zollingera-Ellisona

Zewnętrznie, objawy zespołu Zollingera-Ellisona przypominają częsty wrzód trawienny, to znaczy, że występuje znaczny ból w nadbrzuszu podczas omacywania, miejscowy ból w owrzodzeniach, ale w przeciwieństwie do wrzodu dwunastnicy lub wrzodu żołądka, ta dolegliwość nie podlega konwencjonalnemu leczeniu.

Główne objawy zespołu Zollingera-Ellisona to ból w nadbrzuszu. Jeśli owrzodzenia są zlokalizowane w żołądku, wówczas dyskomfort wzrasta pół godziny po jedzeniu, jeśli w dwunastnicy staje się bardziej zauważalny na pustym żołądku, a po jedzeniu ustępuje. Jak wspomniano powyżej, nawet długotrwałe leczenie objawowe zespołu Zollingera-Ellisona (leczenie przeciwwrzodowe) nie ma żadnego efektu. Jednocześnie można zaobserwować zapalenie błony śluzowej przełyku, w wyniku którego zwęża się jego światło.

Ponadto charakterystycznym objawem zespołu Zollingera-Ellisona jest ciągła zgaga i kwaśne odbijanie. Nadmiar kwasu solnego wchodzi do jelita cienkiego, zwiększając ruchliwość i spowalniając wchłanianie, w wyniku czego stolec staje się obfity, wodnisty z dużą ilością tłuszczu, a pacjent szybko traci wagę w krótkim okresie.

W przypadku złośliwego przebiegu choroby w wątrobie mogą pojawić się formacje nowotworowe, dlatego ten narząd znacznie się powiększa.

Diagnoza zespołu

Ponieważ zewnętrzne objawy zespołu Zollingera-Ellisona są bardzo podobne do wrzodu trawiennego, zadaniem diagnostyki różnicowej jest potwierdzenie lub wykluczenie obecności guza. Promienie rentgenowskie i endoskopia ujawnią obecność wrzodów, ale nie nowotwór, który jest przyczyną. Na zespół Zollingera-Ellisona wskazuje zwiększona zawartość gastryny we krwi (do 1000 pg / ml w porównaniu do 100 pg / ml w chorobie wrzodowej). Inną cechą wyróżniającą jest kwasowość głównego sekretu większa niż 100 mmol / h. W diagnozie warto pilnować, czy owrzodzenie jest wielokrotne lub czy owrzodzenia są raczej nietypowe.

Jeśli masz te objawy, możesz przypisać badanie za pomocą ultradźwięków, tomografii komputerowej, a zwłaszcza selektywnej angiografii brzusznej, która zwizualizuje guz.

Leczenie zespołu Zollingera-Ellisona

Gastrinoma z zespołem Zollingera-Ellisona jest potencjalnie złośliwą formacją i może być zalecone leczenie radykalne lub zachowawcze w celu jego wyeliminowania. W pierwszym przypadku przeprowadza się całkowite wycięcie gastrinoma z dalszym badaniem narządów wewnętrznych pod kątem przerzutów. Z reguły do ​​czasu operacji są już dość powszechne i tylko w 30% operacji prowadzi to do całkowitego odzyskania. Ponieważ wrzody szybko się nawracają, resekcja żołądka jest nieskuteczna. Leczenie zachowawcze zespołu Zollingera-Ellisona obejmuje leki, które hamują wytwarzanie kwasu chlorowodorowego, które ze względu na prawdopodobny nawrót owrzodzeń są przyjmowane w dużych dawkach i są z reguły przepisywane na całe życie.

Jeśli złośliwy nieoperacyjny charakter gastrinoma zostanie zdiagnozowany w zespole Zollingera-Ellisona, zalecana jest chemioterapia. Ale ponieważ guz rośnie dość wolno, rokowanie jest lepsze niż w przypadku innych nowotworów złośliwych. Śmiertelny wynik nie wynika z samego guza, ale z powikłań rozległych wrzodów.

Zespół Zollingera-Ellisona (gastrinoma trzustki): co to jest, przyczyny, diagnoza, leczenie

Zespół Zollingera-Ellisona jest stanem patologicznym spowodowanym obecnością funkcjonalnie czynnego guza wysepek Langerhansa trzustki (gastrinoma). Jest to rzadka choroba, w której guz w nadmiernych ilościach wytwarza hormon gastrynę. Patologia stanowi realne zagrożenie dla życia ludzkiego. Gdy pojawią się pierwsze objawy choroby, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem w celu terminowej diagnozy i odpowiedniego leczenia.

Gastrinoma to gruczolak trzustki, który wytwarza nadmiar hormonu polipeptydowego gastryny. Pod jej wpływem wzrasta liczba komórek okładzinowych żołądka i wzrasta wydzielanie kwasu solnego, co prowadzi do powstawania defektów na błonie śluzowej przewodu pokarmowego - wrzodów trawiennych i dwunastnicy. Są trudne do leczenia farmakologicznego i towarzyszy im uporczywa biegunka. Owrzodzenia o nietypowej lokalizacji mają długi przebieg i często się powtarzają.

Gastrinoma w większości przypadków jest zlokalizowana w trzustce, nieco rzadziej w żołądku, dwunastnicy i węzłach chłonnych zlokalizowanych w pobliżu gruczołu. Pod względem morfologii guz ma strukturę węzłową, ciemnoczerwony, żółtawy lub szarawy, zaokrąglony kształt i gęstą teksturę bez przezroczystej kapsułki. Wielkość gastrinoma często waha się od 1-3 mm do 1-3 cm średnicy. Większość gastrinom należy do nowotworów złośliwych. Charakteryzują się powolnym wzrostem i przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych i sąsiednich narządów.

Gastrinomy dzielą się na pojedyncze i mnogie. Te pierwsze są zawsze zlokalizowane w trzustce, te drugie są częściej manifestacją wielu nowotworów z uszkodzeniami w innych gruczołach dokrewnych ciała.

Po raz pierwszy patolog opisali dwaj naukowcy w połowie ubiegłego wieku - Zollinger i Allison. U pacjentów stwierdzili trudne do wyleczenia owrzodzenia w górnym odcinku przewodu pokarmowego, wysoką kwasowość soku żołądkowego i guz aparatu wyspiarskiego trzustki. Naukowcy zidentyfikowali bliski patogenetyczny związek między owrzodzeniem błony śluzowej a substancjami hormonalnymi wytwarzanymi przez ten nowotwór. Dzięki pracy wykonanej przez Zollingera i Ellisona zespół otrzymał nazwę.

Zespół Zollingera-Ellisona jest również nazywany wrzodziejącym zespołem wrzodowej skazy. Jest to dość rzadka patologia przewodu pokarmowego, która rozwija się głównie u mężczyzn w wieku 20-50 lat. Diagnostyka patologiczna polega na identyfikacji gastrinemii, testach prowokacyjnych, endoskopii, angiografii przezwątrobowej, badaniu rentgenowskim, ultrasonografii, tomografii. Pacjenci z zespołem Zollingera-Ellisona poddawani są zabiegom chirurgicznym i leczniczym: usuwają gastrinoma, prowadzą terapię antyproliferacyjną i objawową. Są przepisywane leki, które zmniejszają kwasowość soku żołądkowego, a także chemioterapię. Zespół Zollingera-Ellisona jest bardzo niebezpieczną chorobą. Późna diagnoza i nieodpowiednia terapia prowadzą do śmierci pacjentów.

Powody

Bezpośrednią przyczyną choroby jest nowotwór trzustki. W niezwykle rzadkich przypadkach może być zlokalizowany w żołądku lub różnych częściach jelita. Guz wytwarzający gastrynę czasami staje się manifestacją gruczolakowatości mnogiej.

Przyczyny i mechanizm powstawania gastrinoma nie są obecnie w pełni zrozumiałe. Istnieje genetyczna teoria występowania guza, zgodnie z którą choroba jest dziedziczona z matki na dziecko. Mutacje genów powodują niekontrolowany wzrost patologicznie zmienionych komórek.

Zwykle komórki G wytwarzają gastrynę, która sprzyja nadmiernemu wydzielaniu kwasu chlorowodorowego, którego nadmiar powoduje zakwaszenie treści żołądkowej i hamuje wytwarzanie gastryny. Kwas solny na zasadzie sprzężenia zwrotnego staje się inhibitorem wydzielania hormonów. Z zespołem Zollingera-Ellisona ten proces nie jest kontrolowany, co prowadzi do uporczywej hipergastrynemii. Hipergastrynemia jest także objawem guza tarczycy, tłuszczaka nerki, rakowiaka, mięśniaka przełyku. Wytwarzanie ogromnej ilości gastryny stymuluje wydzielanie kwasu żołądkowego. Zwiększona kwasowość jest przyczyną powstawania wrzodów żołądka, które nie podlegają leczeniu przeciwwrzodowemu.

Grupa ryzyka dla zespołu Zollingera-Ellisona obejmuje:

• doświadczeni palacze
• starsi ludzie
• pacjenci z cukrzycą lub przewlekłym zapaleniem trzustki,
• osoby z nadwagą
• nie przestrzeganie reżimu żywnościowego,
• posiadanie dziedzicznej predyspozycji do tej patologii.

Wideo: na temat zespołu Zollingera-Ellisona

Obraz kliniczny

Zespół Zollingera-Ellisona w początkowych stadiach praktycznie się nie ujawnia. Jedynym objawem choroby jest uporczywa biegunka spowodowana nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego.

1. Zespół bólowy W miarę powstawania wrzodów występują silne bóle w całkowicie nietypowych miejscach, które są słabo kontrolowane przez leki. Ból w nadbrzuszu jest bardzo trwały i intensywny. Występuje po jedzeniu, na czczo lub po posiłku. Ból w hipochondriach często promieniuje do tyłu.
2. Niestrawność. Pacjenci mają zgagę, kwaśne odbijanie, pieczenie w klatce piersiowej, utratę apetytu, nudności, wymioty treści żołądkowej na wysokości zespołu bólowego.
3. Zdenerwowany stołek. Biegunka jest spowodowana spożyciem nadmiaru kwasu solnego w jelicie, zwiększeniem jego siły i osłabieniem funkcji ssania. Krzesło jest obfite, w połowie ukształtowane, wodniste, z fragmentami niestrawionego jedzenia i wtrąceń tłuszczowych. Steatorrhea jest częstym objawem zespołu spowodowanego inaktywacją lipazy. Biegunka jest trwała lub okresowa. Występuje u 50% pacjentów, aw 20% jest to jedyny objaw choroby.
4. Złośliwa gastryemia objawia się znacznym zmniejszeniem masy ciała, w tym wyczerpaniem organizmu, krwawieniem z przewodu pokarmowego, zaburzeniami równowagi kwasowo-zasadowej i wodno-elektrolitowej.
5. U wielu pacjentów pojawiają się objawy zapalenia przełyku.
6. Powiększona wątroba jest możliwa.

Wraz z lokalizacją guza w głowie trzustki, choroba objawia się swędzącą skórą, bolesnymi odczuciami w prawym hipochondrium, tłustymi stolcami, meteorytem. Oznaki uszkodzenia ogona lub ciała narządu to: powiększenie śledziony, spadek wskaźnika masy ciała, ból po lewej stronie pod żebrami.

Wrzody w zespole Zollingera-Ellisona mają swoje własne cechy. Są dość duże, wielorakie i trudne do leczenia przeciwwrzodowego.

Częste powikłania patologii to:

• perforacja wrzodu i zapalenia otrzewnej,
• krwawienie z przewodu pokarmowego,
• lutowanie wrzodu z sąsiednimi narządami,
• zwężenie blizny ciała
• nawrót owrzodzeń po operacji,
• wyczerpanie ciała
• dysfunkcja serca
• gastrinomy z przerzutami.

Diagnostyka

Gastroenterolodzy analizują historię choroby, dolegliwości pacjenta, historię życia, historię rodziny. Szczególną uwagę należy zwrócić na oporny charakter wrzodów na leczenie przeciwwrzodowe, ich wielorakość, częste nawroty, niewyjaśnioną biegunkę, hiperkalcemię, brak zakażenia Helicobacter pylori i związek ze stosowaniem NLPZ. Następnie lekarz przeprowadza obiektywne badanie, podczas którego ujawnia bladość skóry lub jej żółtość. Podczas badania dotykowego objawiają się wyraźnym bólem w okolicy nadbrzusza.

Ponieważ objawy choroby są niespecyficzne i podobne do innych chorób przewodu pokarmowego, konieczne jest przeprowadzenie specjalnych badań w celu prawidłowej diagnozy. Instrumentalne i laboratoryjne metody diagnostyczne pozwalają potwierdzić lub odrzucić rzekomą diagnozę.

Materiałem klinicznym do diagnostyki laboratoryjnej choroby jest krew pacjenta i sok żołądkowy. We krwi określa się stężenie hormonu gastryny i poziom kwasowości w soku żołądkowym. Dzięki tej patologii oba wskaźniki zostaną zwiększone. Aby odróżnić zespół Zollingera-Ellisona i wrzód żołądka, konieczne jest określenie obecności szkodliwej bakterii Helicobacter pylori u ludzi. Aby to zrobić, przeprowadź badanie krwi, kał, test oddechowy, cytologię. Zawartość odchodów jest badana pod kątem wskaźników coprogram.

Instrumentalne metody diagnozy patologii obejmują: esofagogastroduodenoskopię, radiografię żołądkową, tomografię komputerową i rezonans magnetyczny, angiografię selektywną. Te metody badawcze pozwalają potwierdzić obecność guza trzustki, określić jego wielkość i precyzyjną lokalizację. W celu wykrycia przerzutów wykonuje się radiografię narządów klatki piersiowej, ultrasonografię endoskopową, scyntygrafię z radioaktywnymi znakowanymi izotopowo analogami somatostatyny i skanowanie kości radioizotopowej.

gastrinoma na CT

Leczenie

Osoby z zespołem Zollingera-Ellisona są leczone w oddziale gastroenterologicznym lub chirurgicznym szpitala. W obecności nowotworu złośliwego pacjenci są hospitalizowani w poradni onkologicznej.

Pacjenci z gastrinoma muszą przestrzegać określonego schematu i diety. Posiłki dietetyczne organizowane są w zależności od stanu pacjenta. Celem terapii dietetycznej jest zmniejszenie podrażnienia przewodu pokarmowego, zmniejszenie stanu zapalnego, przyspieszenie gojenia wrzodów. Jeść powinna być ułamkowa do 6 razy dziennie. Żywność powinna być gotowana na parze, gotowana, pieczona i spożywana w odrapanej formie.

Leczenie zachowawcze ma na celu szybkie gojenie wrzodów, zmniejszenie kwasowości soku żołądkowego, zapobiegając nawrotom. Pacjentom przepisuje się zwykle następujące leki: Omeprazol, Ranitydyna, Famotydyna, Platyfillin, Pirenzepin, Gastrotsepin, Octreotid. Wszystkie te leki należą do różnych grup farmakologicznych, ale mają pojedynczy efekt - przeciwwrzodowy i antyproliferacyjny. Ponieważ ryzyko nawrotu owrzodzeń jest bardzo wysokie, leki te są przepisywane na całe życie w dużych dawkach.

Leczenie chirurgiczne polega na usunięciu potencjalnie złośliwego guza. Idealnie, guz powinien być całkowicie usunięty, co zapewni najkorzystniejsze rokowanie. Po operacji materiał jest wysyłany do histologii, za pomocą której wyjaśniają dobrą jakość guza. Jeśli formacja jest umieszczona w taki sposób, że nie można jej osiągnąć, możliwe jest usunięcie części lub całego organu. Pacjenci wskazywali na usunięcie żołądka. W tym przypadku guz nie jest usuwany. Gastryna nie ma wpływu na narząd i objawy choroby już się nie pojawiają.

podłużna duodentotomia, usuwanie gastrinoma

1. Wyłuszczenie - usunięcie gastrinoma bez nacięć jego skorupy.
2. Resekcja trzustkowo-dwunastnicza - usunięcie części trzustki i dwunastnicy.
3. Dalsza resekcja trzustki.
4. Subtotalna resekcja trzustki.
5. Selektywna embolizacja gastrolinoma.
6. Resekcja żołądka.
7. Całkowita gastrektomia.
8. Laparoskopia jest powszechnym zjawiskiem, które nie wymaga całkowitego otwarcia jamy brzusznej, nie pozostawiając blizn, co zmniejsza ryzyko krwawienia i powikłań.
9. W obecności przerzutów w wątrobie wykonuje się resekcję.

Po zabiegu pacjent ma przepisaną witaminę B12 i specjalne suplementy wapnia.

Często pacjenci szukają pomocy medycznej, gdy w narządach wewnętrznych są już przerzuty. W takich przypadkach całkowite wyleczenie po zabiegu można osiągnąć tylko u 30% pacjentów.

Chemioterapia jest szeroko stosowana w obecności nowotworu złośliwego. Hamuje wzrost guza. Jednak nawet to leczenie nie gwarantuje korzystnego wyniku. Pacjentom przepisuje się kombinację leków - Streptozotsin, Fluorouracil, Doxorubicin.

Rokowanie i zapobieganie

Rokowanie patologii zależy od histologii nowotworu, jego lokalizacji i obecności przerzutów. W większości przypadków rokowanie jest względnie korzystne. Wynika to z powolnego wzrostu guza i obecności na współczesnym rynku farmaceutycznym ogromnej liczby leków, które zmniejszają wydzielanie żołądkowe.

Rokowanie 5-letniego przeżycia zależy od początkowego stanu zdrowia pacjenta, zastosowanej metody leczenia, obecności przerzutów w narządach wewnętrznych. Śmierć występuje, gdy pojawiają się ciężkie zmiany wrzodziejące.

Aby uniknąć rozwoju patologii, eksperci zalecają przestrzeganie następujących zasad:

• jeść dobrze
• regularnie odwiedzaj gastroenterologa,
• raz w roku poddaje się badaniu endoskopowemu przewodu pokarmowego,
• walczyć ze złymi nawykami
• unikać stresu i sytuacji konfliktowych.

Zespół Zollingera - Ellisona

Zespół Zollingera-Ellisona jest kompleksem objawowym spowodowanym obecnością guzów trzustki lub dwunastnicy wytwarzających gastrynę, nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego w żołądku i jego wrzodziejącym działaniem na błonę śluzową przewodu pokarmowego. Choroba objawia się objawami wrzodu: bólem, biegunką, zgagą, odbijaniem i krwawieniem z przewodu pokarmowego. Rozpoznanie zespołu Zollingera-Ellisona opiera się na określeniu poziomu gastryny podstawnej, danych z badań endoskopowych i rentgenowskich, USG, CT, angiografii selektywnej. Leczenie zespołu Zollingera-Ellisona może obejmować usunięcie gastrinoma, całkowitą gastrektomię, wagotomię, przyjmowanie H2-blokerów, m-cholinolityków, inhibitorów pompy protonowej, chemioterapii.

Zespół Zollingera - Ellisona

Zespół Zollingera-Ellisona jest spowodowany rozwojem hormonalnie aktywnego guza trzustki lub dwunastnicy, który wytwarza nadmierną ilość gastryny, co prowadzi do zwiększonego wytwarzania kwasu w żołądku i rozwoju owrzodzeń trawiennych i dwunastniczych.

Guzy wytwarzające gastrynę (gastrinoma) należą do gruczolaków komórek endokrynnych układu APUD i są reprezentowane przez pojedynczy lub wiele węzłów o ciemnoczerwonym kolorze o okrągłym (jajowatym) kształcie, gęstej konsystencji, małym rozmiarze (zwykle od 0,2 do 2 cm). W zespole Zollingera-Ellisona gastrinomy są przeważnie zlokalizowane w ciele lub ogonie trzustki, około jednej trzeciej w dwunastnicy lub węzłach chłonnych okołotrzustkowych (rzadko w żołądku, śledzionie, wątrobie). Dwie trzecie gastrinomu to nowotwory złośliwe, rosną powoli, przerzuty występują głównie w regionalnych i nadobojczykowych węzłach chłonnych, wątrobie, śledzionie, śródpiersiu, otrzewnej i skórze.

W przypadku zespołu Zollingera-Ellisona obecność wielu owrzodzeń nietypowej lokalizacji górnego odcinka przewodu pokarmowego (na przykład w dystalnej części dwunastnicy, w jelicie czczym), z długim przebiegiem i częstymi nawrotami. Zespół Zollingera-Ellisona to rzadka patologia w gastroenterologii (około 4 przypadki na 1 milion osób), występująca głównie u mężczyzn w wieku od 20 do 50 lat.

Przyczyny zespołu Zollingera-Ellisona

Główną przyczyną zespołu Zollingera-Ellisona jest utrzymująca się, niekontrolowana hipergastrynemia spowodowana obecnością guzów trzustki lub dwunastnicy wytwarzających gastrynę. Prawie jedna czwarta pacjentów z zespołem Zollingera-Ellisona wykazuje wiele gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu I, z uszkodzeniem nie tylko trzustki, ale także przysadki mózgowej, tarczycy i przytarczyc oraz nadnerczy.

Czasami zespół Zollingera-Ellisona może być związany z przerostem komórek G wytwarzających gastrynę antrum. Normalnie wydzielanie gastryny przez komórki G jest regulowane przez mechanizm ujemnego sprzężenia zwrotnego (inhibitorem jest uwalnianie kwasu solnego). Produkcja guza gastryny w zespole Zollingera-Ellisona nie jest w ogóle regulowana, co prowadzi do niekontrolowanej hipergastrynemii.

Objawy zespołu Zollingera-Ellisona

W zespole Zollingera-Ellisona ciężkie owrzodzenie żołądka i wrzód dwunastnicy można wykryć nietypowo, tolerancyjnie na leczenie wrzodowe. Objawy kliniczne zespołu Zollingera-Ellisona to uporczywy, intensywny ból w nadbrzuszu, obfity, półkształtny lub wodnisty stolec zawierający duże ilości tłuszczu (biegunka i biegunka), przedłużająca się zgaga i odbijanie, zapalenie przełyku, zwężenie przełyku. Biegunka jest spowodowana zakwaszeniem zawartości jelita czczego, zwiększoną perystaltyką, rozwojem stanu zapalnego i upośledzeniem wchłaniania.

Złośliwy charakter zespołu Zollingera-Ellisona może wskazywać na znaczne zmniejszenie masy ciała. W zespole Zollingera-Ellisona występuje tendencja do rozwoju destrukcyjnych procesów i powikłań (perforacja i krwawienie z przewodu pokarmowego).

Diagnoza zespołu Zollingera - Ellisona

Trudności związane z wczesnym rozpoznaniem zespołu Zollingera-Ellisona są związane z występowaniem objawów podobnych do powszechnego wrzodu trawiennego. Widoczne było silne bóle w nadbrzuszu, miejscowy ból w owrzodzeniu (pozytywny objaw Mendla).

Różnicowa wartość diagnostyczna w zespole Zollingera-Ellisona obejmuje badanie poziomu gastryny podstawnej w surowicy i wskaźników wydzielania żołądkowego wraz z wykonaniem testów czynnościowych ze znormalizowanym obciążeniem odżywczym lub dożylnym podawaniem sekretyny, glukagonu, soli wapnia. Dla zespołu Zollingera-Ellisona, w przeciwieństwie do zwykłego wrzodu trawiennego, charakterystyczny jest znaczny wzrost poziomu gastryny we krwi (do 1000 pg / ml lub więcej) oraz szybkość przepływu wolnego kwasu solnego (4-10 razy). Specyficzny dla zespołu Zollingera-Ellisona jest test z sekretyną, którego wprowadzenie prowadzi do zwiększenia poziomu gastryny u większości pacjentów (przy prawidłowych wrzodach dwunastnicy, jej stężenie zmniejsza się). Podobny efekt jest spowodowany testem stresu z glukagonem i glukonianem wapnia.

Rozpoznanie zespołu Zollingera-Ellisona uzupełniają instrumentalne metody badania. Podejrzenie zespołu Zollingera-Ellisona może być spowodowane obecnością wielu wrzodziejących zmian chorobowych i nietypową lokalizacją wrzodów, ujawnioną przez RTG żołądka i FGDS. Ultrasonografia jamy brzusznej i tomografii komputerowej umożliwia wizualizację guza trzustki, w przypadku złośliwego gastrinoma możliwe jest również znaczne powiększenie wątroby i obecność w niej tworzenia się guza. Najbardziej pouczającą, ale technicznie trudniejszą metodą diagnozowania zespołu Zollingera-Ellisona jest selektywna angiografia brzuszna z określeniem poziomu gastryny w żyłach trzustkowych.

Zespół Zollingera-Ellisona wyróżnia się trudnym bliznowaceniem i często nawracającymi wrzodami górnego odcinka przewodu pokarmowego, celiakią, guzami jelita cienkiego, hipergastrynemią z nadczynnością tarczycy, zapaleniem żołądka, zwężeniem odźwiernika, niedokrwistością z niedoborem witaminy B12.

Leczenie zespołu Zollingera-Ellisona

Radykalną metodą leczenia zespołu Zollingera-Ellisona jest całkowite usunięcie gastrinoma z przewodzącą błoną światłowodową dwunastnicy i bocznej duodenotomii z dokładną rewizją błony śluzowej. Często, do czasu operacji, przerzuty gastrinoma są wykrywane w różnych narządach, dlatego całkowite wyleczenie po takiej operacji jest możliwe tylko u 30% pacjentów.

Skuteczność resekcji żołądka z proksymalną wagotomią selektywną lub pyloroplastyką z zespołem Zollingera-Ellisona jest niska, ponieważ wrzody mogą nawracać bardzo szybko. Wcześniej szeroko stosowana całkowita resekcja żołądka jest obecnie wskazana tylko w przypadku braku wyniku leczenia zachowawczego i skomplikowanego przebiegu procesu wrzodziejącego.

Jako konserwatywna praktyka medyczna dla zespołu Zollingera-Ellisona stosowane są leki zmniejszające uwalnianie kwasu solnego: blokery receptora histaminowego H2 (ranitydyna, famotydyna), czasami w połączeniu z selektywnymi m-cholinolitykami (platifilina, pirenzepina), inhibitory pompy protonowej (omeprazol, lansoprazol) ). Leki można przepisywać na całe życie ze względu na wysokie ryzyko nawrotu owrzodzenia, ich dawki są wyższe niż w leczeniu konwencjonalnego wrzodu trawiennego i zależą od poziomu podstawowego wydzielania kwasu solnego. W przypadku złośliwych i nieoperacyjnych gastrinoma stosuje się chemioterapię (połączenie streptozocyny, fluorouracylu i doksorubicyny).

Rokowanie dla zespołu Zollingera - Ellisona

Rokowanie dla zespołu Zollingera-Ellisona jest nieco lepsze niż dla innych nowotworów złośliwych i wiąże się z jego raczej wolnym wzrostem: 5-letnie przeżycie nawet w obecności przerzutów do wątroby wynosi 50-80%, po operacjach radykalnych - 70-80%. Śmierć może być spowodowana nie przez sam guz, ale przez powikłania ciężkich zmian wrzodowych.

Zespół Zollingera - Ellisona

Syndrom Zollingera-Ellison (wrzodziejący gruczolak trzustki, gastrinoma) jest guzem aparatu wyspiarskiego trzustki, charakteryzującym się zwiększonym wydzielaniem gastryny, które aktywuje wydzielanie dużych ilości kwasu solnego przez żołądek. Wynika to z występowania wrzodów trawiennych dwunastnicy i żołądka, które nie podlegają leczeniu i towarzyszy im uporczywa biegunka.

Treść

Zespół występuje w wyniku guza zlokalizowanego w głowie lub ogonie trzustki (85% przypadków). W 15% przypadków guz jest zlokalizowany w żołądku lub jest objawem wielopostaciowej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej (wielokrotna nowotwór wewnątrzwydzielniczy). Rozwój wrzodów trawiennych opornych na leczenie wiąże się ze zwiększoną produkcją soku żołądkowego i, odpowiednio, kwasu solnego i enzymów.

U zdecydowanej większości pacjentów zlokalizowanych w dwunastnicy, rzadziej spotykanych w żołądku i jelicie czczym. Często występuje wiele wrzodów żołądka, dwunastnicy i jelita czczego.

Objawy kliniczne choroby to ból w nadbrzuszu, który ma takie same regularności w odniesieniu do przyjmowania pokarmu, jak przy zwykłym wrzodzie dwunastnicy i wrzodzie żołądka, ale w przeciwieństwie do nich są bardzo trwałe, są bardzo intensywne i nie podlegają terapii przeciwwrzodowej.

Charakteryzuje się uporczywą zgagą i odbijaniem kwaśnym. Ważnym znakiem jest biegunka z powodu spożycia niewielkich ilości kwasu chlorowodorowego w jelicie cienkim, aw rezultacie ruchliwość jelita cienkiego i spowolnienie wchłaniania. Krzesło jest obfite, wodniste, z dużą ilością tłuszczu. Być może znaczna redukcja masy ciała, która jest charakterystyczna dla złośliwej gastrinemii.

Wrzody żołądka i dwunastnicy z zespołem Zollingera-Ellisona nie są podatne na gojenie, nawet w przypadku przedłużonej odpowiedniej terapii. Wielu pacjentów doświadcza zapalenia przełyku, czasami nawet z utworzeniem zwężenia przełyku. W badaniu palpacyjnym określa się silny ból w nadbrzuszu, a obszar projekcji dolnej części żołądka może być dodatnim objawem Mendla (miejscowy ból w projekcji wrzodu). W przypadku złośliwego przebiegu choroby możliwe jest tworzenie się guza w wątrobie i jego znaczny wzrost.

Badanie rentgenowskie i badanie endoskopowe ujawniają owrzodzenie, które nie różni się od owrzodzenia w normalnym wrzodzie dwunastnicy.

Względne kryteria laboratoryjne dla zespołu Zollingera-Ellisona to:

• hipergastrynemia (zawartość gastryny we krwi do 1000 pg / ml lub więcej, ze zwykłym wrzodem trawiennym nie przekracza górnej granicy normy - 100 pg / ml);
• kwasowość głównego sekretu jest większa niż 100 mmol / h.

Obrazowanie guza wykonuje się za pomocą ultrasonografii, tomografii komputerowej, selektywnej angiografii brzusznej. Najbardziej selektywna jest metoda selektywnej angiografii brzusznej z pobieraniem krwi z żył trzustkowych i definicja zawartej w niej gastryny.

Chirurgiczne: usunięcie potencjalnie złośliwego guza.

Konserwatywne: zmniejszenie podstawowego wydzielania kwasu solnego do poziomu poniżej 10 meq / h, przepisując inhibitor pompy protonowej - Lansoprazol (30–160 doustnie) lub Pantoprazol (80 mg / dobę doustnie). Lepiej jest stosować inhibitor pompy protonowej o najniższej możliwej interakcji lekowej lub esomeprazol (najnowsza generacja inhibitorów pompy protonowej o najwyższej biodostępności). (w środku 20-120 mg / dzień.).

DIAGNOSTYKA I LECZENIE ZALLINGERA - ELLISON SYNDROME

O artykule

Autor: Okhlobystin A.V. (GBOU VPO „Pierwszy Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczny im. IM Sechenova” Ministerstwa Zdrowia Rosji)

Cytat: Okhlobystin A.V. DIAGNOSTYKA I LECZENIE ZOLLINGERA - ELLISON SYNDROME // BC. 1998. №7. P. 4

Zespół Zollingera-Ellisona (SZE) jest klinicznym objawem hipergastrynemii spowodowanej przez guzy trzustki lub dwunastnicy wytwarzające gastrynę. Choroba ta powinna być wykluczona u pacjentów z trudnymi do otarcia, często nawracającymi owrzodzeniami, zwłaszcza po chirurgicznym leczeniu wrzodu trawiennego u pacjentów z zapaleniem przełyku, biegunką i utratą masy ciała. SZE może być składnikiem gruczolakowatości endokrynnej typu 1. Całkowite usunięcie gastrinoma jest niemożliwe u 70–70% pacjentów, co wymaga od nich prowadzenia ciągłej terapii przeciwwydzielniczej pod kontrolą endoskopii i poziomu wydzielania żołądkowego.

Zespół Zollingera-Ellisona (ZES) jest wywoływany przez nowotwór trzustki lub dwunastnicy wytwarzający gastrynę. Choroba ta powinna być często nawracająca, szczególnie w przypadku pacjentów z zapaleniem przełyku, biegunką, utratą masy ciała. Nie można go całkowicie usunąć z organizmu wydzieliny żołądkowej.

A.V. Okhlobystin, Zakład Propedeutyki Medycyny Wewnętrznej 1 Leut. Wydział MMA im. I.M. Sechenov (kierownik - akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, prof. VT Ivashkin)

A.V.Okhlobystin, Departament Propedeutyki Wewnętrznej, (Kierownik - Prof. V.I.Ivashkin, Akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych), Pierwszy Wydział Terapeutyczny, I M. Sechenov Moscow Medical Academy

W 1955 R.M. Zollinger i E.H. Ellison opisał zespół, który objawia się ciężką hipergastrynemią, nadmiernym wydzielaniem żołądkowym i wrzodami trawiennymi górnego odcinka przewodu pokarmowego. Hipergastrynemia w tej chorobie jest związana z obecnością hormonalnie aktywnego nowotworu, gastrinoma.
Według statystyk częstość występowania zespołu Zollingera-Ellisona (SZE) wynosi od 0,1 do 4 na 1 milion populacji, ale rzeczywista częstość występowania choroby jest znacznie wyższa, co wiąże się ze znaczną diagnozą. Wiadomo, że prawidłowa diagnoza jest ustalana przez pacjenta średnio 5–7 lat po wystąpieniu pierwszych objawów. Pacjenci z SZE stanowią 1% wszystkich pacjentów z wrzodami dwunastnicy [1, 2].

Normalnie regulacja wydzielania gastryny jest spowodowana mechanizmem ujemnego sprzężenia zwrotnego: uwalnianie kwasu solnego hamuje pracę komórek G antrum, które wydzielają gastrynę. Kwas solny nie wpływa jednak na wytwarzanie gastryny przez guz, co prowadzi do niekontrolowanej hipergastrynemii.
Występowanie owrzodzeń przewodu pokarmowego w SZE nie jest związane z zakażeniem Helicobacte r pylori. Częstość występowania tej infekcji u pacjentów z gastrinoma wynosi 23% (10% z aktywną infekcją), co jest znacząco niższe w porównaniu z populacją ogólną i pacjentami z chorobą wrzodową [3].
Gastrinomy są gruczolakami komórek APUD (komórki Kulchitsky'ego). Nowotwory zwykle tworzą i wydzielają nie tylko gastrynę, ale także inne hormony: polipeptyd trzustkowy, somatostatynę, hormon adrenokortykotropowy, glukagon, insulinę, wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP), ale najczęściej działanie tych substancji nie objawia się klinicznie. Guzy mogą być pojedyncze lub, częściej, wielokrotne, o wielkości od 2 do 20 mm. U przytłaczającej większości pacjentów (około 80%) guzy zlokalizowane są w tak zwanym „trójkącie gastryny”, który tworzy trzustkę (ciało i ogon), dwunastnicę i połączenie torbielowatego i wspólnego przewodu wątrobowego [4, 5]. Tradycyjnie, SZE jest opisywany jako guz endokrynny trzustki, ale około jednej trzeciej gastryny znajduje się w ścianie dwunastnicy lub węzłach chłonnych okołotrzustkowych. Ponadto guzy mogą być zlokalizowane w bramie śledziony i ściany żołądka [2].
Tabela 1. Prowokacyjne testy do wykrywania SZE [2, 10, 21]

Gastrinomy w 2/3 przypadków mogą być złośliwe, ale ich niejednorodność histologiczna często utrudnia odróżnienie nowotworu złośliwego od łagodnego [5]. W mikroskopii świetlnej guzy mogą być podobne do rakowiaka, zwłaszcza jeśli rozwijają się z jelita cienkiego lub żołądka. Złośliwe gastrinomy zwykle rosną powoli. Przerzuty występują w regionalnych węzłach chłonnych, wątrobie, a także w otrzewnej, śledzionie, kościach, skórze, śródpiersiu.
Schemat 1. Diagnoza wielokrotnej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej pierwszego typu [2].

Około 80% pacjentów z SZE ma izolowane (sporadyczne) gastrinomy. U 20% pacjentów gastrinomy są składnikiem gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 (zespół Vermere'a, MEN-1) [5]. U większości tych pacjentów oprócz gastrinoma obserwuje się rozrost przytarczyc i stężenie wapnia w surowicy. Ponadto wielokrotne gruczolakowatości wewnątrzwydzielnicze mogą objawiać się guzami lub przerostem komórek wysp trzustkowych (gruczolak komórek B, glukagonom, VIPoma), korą nadnerczy, przysadki mózgowej i tarczycy (ryc. 1). W 47% przypadków guz jest złośliwy, najczęściej przerzutuje do wątroby.

Najważniejszym objawem gastrinoma, który obserwuje się u 90–95% pacjentów, jest pojawienie się wrzodów przewodu pokarmowego. U około 75% pacjentów wrzody występują w bliższej dwunastnicy i żołądku. Wrzody mogą być zlokalizowane w dystalnej dwunastnicy, jelicie czczym (do 25% przypadków). Wrzody są zazwyczaj pojedyncze, ale mogą być liczne, szczególnie w przypadku lokalizacji po zabiegu opuszkowym. Objawy kliniczne wrzodów, które występują podczas gastrinoma przypominają objawy powszechnego wrzodu trawiennego, ale uporczywy ból brzucha, który nie jest łatwy do konwencjonalnej terapii przeciwwrzodowej, jest charakterystyczny dla SZE. Wrzody często nawracają, pojawiają się powikłania: krwawienie, perforacja, zwężenie. Powikłania wrzodów są ciężkie i są główną przyczyną śmierci pacjentów. U około połowy pacjentów rozwija się zapalenie przełyku [1, 2, 4].
Schemat 2. Sytuacje, w których należy wykluczyć obecność SZE [2].

Charakterystyczną cechą tej choroby jest biegunka, która występuje u 30–65% pacjentów. U 25–40% pacjentów pierwszym objawem jest biegunka, a u 7–18% jest to jedyny objaw. Wyraźne nadmierne wydzielanie kwasu solnego prowadzi do uszkodzenia błony śluzowej jelita czczego, co powoduje zwiększoną ruchliwość jelita cienkiego, zwiększone wydzielanie jonów potasu i spowolnienie wchłaniania sodu i wody. Przy niskich wartościach pH enzymy trzustkowe (w szczególności lipazy) są inaktywowane, a sole żółciowe są wytrącane z zaburzonym tworzeniem miceli. W rezultacie zmniejsza się wchłanianie tłuszczów i monoglicerydów, dochodzi do steerrhei i utraty masy ciała.
Schemat 3. Taktyka zarządzania pacjentami z SZE [2]

Przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych rozwijają się u 1/3 pacjentów z SZE. Metastomy gastrinoma do wątroby są wykrywane u 10–20% pacjentów już w początkowej fazie leczenia, a później dochodzi do przerzutów do kości. Obecność przerzutów do wątroby zwykle determinuje złe rokowanie dla pacjenta, ale Ellison opisał również kilku pacjentów z przerzutami do wątroby, którzy żyli 15 do 20 lat po całkowitej gastrektomii. U pacjentów po udanej resekcji guza lub jeśli guza nie stwierdzono podczas zabiegu, 10-letni wskaźnik przeżycia wynosi 60–100%. W przypadku guza nieoperacyjnego przeżycie 5-letnie wynosi 40%. Przeżycie pacjentów z gruczolakowatością wewnątrzwydzielniczą typu 1 jest zwykle wyższe niż u pacjentów z izolowanym SZE. Jest to związane z bardziej wyrazistymi objawami klinicznymi, które prowadzą do wcześniejszej diagnozy i rozpoczęcia terapii przeciwwydzielniczej [5].

SZE należy podejrzewać u wszystkich pacjentów z ciężkim zapaleniem przełyku (3-4 ciężkości Sawari-Millera), szczególnie u osób cierpiących na wrzody dwunastnicy lub biegunkę nieznanego pochodzenia (ryc. 2). Obecność SZE w wrzodach żołądka jest mało prawdopodobna: takie owrzodzenia obserwuje się u mniej niż 5% pacjentów z gastrinoma.
Duże znaczenie dla diagnozy ma badanie aspiracji wydzielania żołądkowego: u pacjentów z SZE podstawowa produkcja kwasu solnego przez 1 godzinę (BAO) wynosi 15 meq / h lub więcej. Czasami BAO przekracza 100 meq / h. Po operacji owrzodzeń żołądka lub dwunastnicy poziom BAO> 5 meq / h jest diagnostyczny. Wartość BAO powyżej 15 meq / h występuje tylko u 10% pacjentów cierpiących na wrzód trawienny, podczas gdy u SZE - u 70% pacjentów. Inną charakterystyczną cechą jest to, że w przypadku SZE podstawowa produkcja kwasu solnego wynosi 60% lub więcej maksimum (MAO). Należy jednak pamiętać, że zarówno wysokie wytwarzanie kwasu, jak i mała różnica między podstawową i maksymalną produkcją kwasu solnego mogą być obserwowane u pacjentów z chorobą wrzodową i osobami zdrowymi.
W przypadku SZE poziom gastryny w surowicy jest podwyższony: u 70% pacjentów przekracza 100 pg / ml przy oznaczaniu radioizotopu na czczo i może osiągnąć 450 000 pg / ml. Jednak wzrost poziomu gastryny w surowicy można zaobserwować w takich chorobach jak niedokrwistość złośliwa, przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, guzy chromochłonne i niewydolność nerek, po rozległej resekcji jelita cienkiego. Czasami (w mniej niż 1% przypadków) w przypadku wrzodu dwunastnicy może wystąpić hipergastrynemia z powodu nadczynności i / lub hiperplazji komórek G antrum. W tym przypadku podczas biopsji stwierdza się wzrost zawartości gastryny w błonie śluzowej antrum. Poziom gastryny powyżej 250 pg / ml jest uważany za diagnostyczny dla SZE, bezwarunkowy - ponad 1000 g / ml.
W przypadkach, w których obserwuje się wysokie wydzielanie żołądkowe, ale poziom gastryny w surowicy mieści się w zakresie od 100 do 1000 pg / ml, diagnoza gastrinoma musi być potwierdzona testami prowokacyjnymi. Testy przeprowadzone z sekretyną, wapniem lub standardowym śniadaniem. Podczas przeprowadzania testów z sekretyną Kabi-secretin podaje się dożylnie w dawce 2 jednostki / kg / h; Poziom gastryny mierzy się dwa razy przed wstrzyknięciem i po nim co 5 minut przez 30 minut (inna opcja: po 2, 5, 10, 15 i 20 minutach po wstrzyknięciu). Próbkę z wapniem przeprowadza się w następujący sposób: 10% roztwór glukonianu wapnia podaje się dożylnie przez 3 godziny w dawce 5 mg Ca / kg / h; Gastrynę określa się przed wprowadzeniem wapnia i co 30 minut przez 4 h. Test wapniowy jest bardziej niebezpieczny dla pacjenta w porównaniu z testem sekretynowym, dlatego nie zaleca się przeprowadzania testu podstawowego. Podczas przeprowadzania testów standardowym śniadaniem aktywność gastryny określa się na czczo i co 15 minut przez 1,5 godziny po jedzeniu.
SZE charakteryzuje się gwałtownym wzrostem zawartości gastryny po wprowadzeniu roztworu wapnia, paradoksalnym wzrostem po wstrzyknięciu sekretyny, a po śniadaniu testowym nie ma wzrostu gastryny o więcej niż 50% (tabela 1). Największą wartością diagnostyczną jest test z sekretyną. Jest pozytywny u 87% pacjentów z SZE. Wskazaniem do testu wapniowego jest negatywny test sekretynowy (13% pacjentów z SZE). Niestety, test wapnia może dodatkowo ujawnić tylko 4% pacjentów z gastrinoma. Tak więc u 9% pacjentów z SZE oba testy prowokacyjne są negatywne.
Aby wybrać odpowiednią taktykę leczenia, bardzo ważne jest ustalenie, czy gastrinoma jest izolowany lub czy istnieje w ramach wielokrotnej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 (patrz schemat 1). W tym drugim przypadku większość pacjentów jest obciążona wywiadem rodzinnym, występuje pierwsza nadczynność przytarczyc, a dopiero potem gastrinoma. Opisano jednak pacjentów, u których objawy nadczynności przytarczyc pojawiły się lata po pojawieniu się rozwiniętego obrazu klinicznego SZE. Diagnoza spektrum hormonów, RTG tureckiego siodła, tomografia komputerowa przysadki mózgowej pomoże ustalić diagnozę.
Nie mniej trudne niż diagnostyka laboratoryjna gastrinoma jest ustalenie jego lokalizacji. Wynika to z niewielkich rozmiarów gastryny. Guz mniejszy niż 1 mm może być złośliwy i powodować przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych, wątroby [6]. Zwykle trudno jest wykryć guz o rozmiarze mniejszym niż 1 cm. Algorytm badania pacjenta w celu określenia lokalizacji gastrinoma obejmuje:
• badanie ultrasonograficzne narządów jamy brzusznej;
• tomografia komputerowa jamy brzusznej;
• angiografia wątroby / trzustki.
Ponadto endoskopowe USG, transiluminacja podczas laparotomii diagnostycznej i ultrasonografia śródoperacyjna mogą wykryć 80% guzów wielkości 1 cm lub większej, które znajdują się w trójkącie z gastryną. Skanowanie szkieletu umożliwia identyfikację przerzutów do kości.

Leczenie pacjentów z SZE

W przypadku izolowanych gastrinoma o ustalonej lokalizacji przeprowadza się resekcję guza. Jest to możliwe u 20% pacjentów z izolowanymi gastrinoma. Główne wskazania do leczenia chirurgicznego to: ustalona lokalizacja guza, brak wielokrotnej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1, przerzuty. Jednak nawet u takich pacjentów po resekcji guza remisję w ciągu 5 lat obserwuje się w mniej niż 30% przypadków [7, 8]. Dlatego u większości pacjentów z SZE konieczne jest leczenie objawowe: złagodzenie objawów choroby i osiągnięcie bliznowacenia wrzodów dwunastnicy i jelita czczego przy pomocy terapii antysekrecyjnej.
U pacjentów po częściowej resekcji żołądka lub wagotomii obserwuje się ostrzejszy przebieg SZE. Według Zollingera najgorszą operacją dla SZE jest częściowa resekcja żołądka. Po takich operacjach konieczne jest prowadzenie jeszcze bardziej aktywnej terapii antysekrecyjnej.
Potężna, ciągła terapia antysekrecyjna pod stałą kontrolą za pomocą endoskopii i badania wydzielania żołądkowego jest głównym składnikiem zachowawczego leczenia pacjentów z SES. Aby to zrobić, użyj dwóch grup leków: blokery H ₂ -receptory histaminy i inhibitory pompy protonowej. Przed pojawieniem się tych leków jedynym sposobem na ograniczenie wydzielania żołądkowego było wykonanie całkowitej gastrektomii [4, 9].
Blokery H ₂ -receptory należy przepisywać w dawce od 2 do 5 razy większej niż w chorobie wrzodowej dwunastnicy [1, 10]. W szczególności ranitydyna stosowana w dawce 1,5 - 9 g / dobę. Leki należy przyjmować częściej: co 4–6 godzin [13]. Zgodnie z zaleceniami Narodowego Instytutu Zdrowia (USA) zadanie leczenia N ₂-blokery to redukcja BAO do mniej niż 10 meq / h. Niestety z pomocą H₂-blokery, nawet w dużych dawkach, trudno jest osiągnąć ten wskaźnik (który może nie wystarczyć do zranienia owrzodzeń i ustąpienia zapalenia przełyku). Ponadto w większości przypadków konieczne jest coroczne zwiększenie dawki [11, 12]. Dlatego obecnie blokery H₂ -receptory stosuje się tylko do podawania dożylnego podczas zabiegów chirurgicznych, w okresie pooperacyjnym i gdy niemożliwe jest przyjmowanie leków doustnych [2].
Inhibitory pompy protonowej (omeprazol i lansoprazol), które blokują końcowy etap wydzielania kwasu chlorowodorowego, mają silniejsze i przedłużone działanie przeciwwydzielnicze w porównaniu z H ₂ -blokery. Za pomocą tych leków BAO można łatwo zredukować do poziomu 10 meq / h, a zwykle można osiągnąć poziom nie większy niż 2 meq / h. Stosowanie inhibitorów pompy protonowej nie wymaga zwiększania dawki dobowej w czasie, ponadto dawka może być często nieco zmniejszona [13].
Omeprazol i lansoprazol mają mniej więcej taką samą skuteczność [14]. Lansoprazol ma jednak większą liczbę miejsc wiązania w komórce okładzinowej, co wyjaśnia nieco wyższą aktywność w warunkach eksperymentalnych [15, 16]. Badania kliniczne z zastosowaniem 24-godzinnego pH-metry wykazały, że omeprazol (w dawce 20–160 mg / dobę) i lanzoprazol (w dawce 30–165 mg / dobę) u pacjentów z SZE mają podobny profil pH i średni poziom pH w ciągu dnia (odpowiednio 1,8 - 6,4 jednostki i 2,1 - 6,4 jednostki) [17, 18]. Pomimo dostępnych publikacji, że dzienną dawkę inhibitorów pompy protonowej można podawać w jednym etapie, podzielenie jej na dwie dawki zwiększa skuteczność terapii [2].
Pacjenci z SZE wymagają starannej selekcji i kontroli terapii. Celem terapii u nieoperowanych pacjentów z nieskomplikowanym SZE jest zmniejszenie BAO poniżej 5 meq / h. Pacjenci z zapaleniem przełyku lub po operacji żołądka (z wyjątkiem całkowitej gastrektomii) wymagają wyraźniejszego zahamowania produkcji kwasu żołądkowego (do BAO mniej niż 1 meq / h) [2, 4, 19, 12, 18]. Dawka początkowa wynosi 60 mg omeprazolu na dobę lub lanzoprazolu [19]. Następnie lek jest „miareczkowany”: dzienna dawka co 1-2 tygodnie jest zwiększana o 20 do 30 mg pod kontrolą badania wydzielania żołądkowego, aż do osiągnięcia pożądanego poziomu BAO. Badanie wydzielania żołądkowego przeprowadza się około 1 godzinę przed przyjęciem kolejnej dawki leku. Aby ocenić odpowiednią częstotliwość spożycia, pożądane jest wykonanie 24-godzinnego pehametru [21]. W przyszłości testy kontrolne, w tym EGD i wykrywanie żołądka, przeprowadzone po 3 miesiącach. Brak nawrotu wrzodów w tym okresie może wskazywać na potencjalnie resekcyjny guz. Dynamiczna obserwacja pacjentów (badanie kliniczne, endoskopowa gatsroduodenoskopia, intubacja żołądka) przeprowadzana jest 2-4 razy w ciągu pierwszego roku, a następnie 2 razy w roku. Jeśli BAO wynosi zero, a MAO jest poniżej 5 meq / h, możliwe jest staranne zmniejszenie dawki, ale jeśli MAO jest równe lub większe niż 5 meq / h, dawkę leku należy pozostawić bez zmian [2].
Niezdolność do przestrzegania zaleconego schematu leczenia lub regularnego badania kontrolnego jest wskazaniem do całkowitej gastrektomii. Pacjenci z SZE zwykle dobrze tolerują taką operację, ale w przyszłości potrzebują domięśniowego podania witaminy B12, żelaza, wapnia [21].
Nawet przy starannej obserwacji klinicznej przebieg SZE jest nieprzewidywalny i trudny do kontrolowania za pomocą leków przeciwwydzielniczych. Istnieją przypadki perforacji wrzodów i krwawień po całkowitej gastrektomii, u pacjentów z produkcją kwasu mniejszą niż 1 meq / h [2]. Takie sytuacje mogą zapobiec systematycznej endoskopii.
W przypadku gastrinoma z przerzutami, oprócz prowadzenia terapii przeciwwydzielniczej lub całkowitej gastrektomii, podawanie streptozocyny i 5-fluorouracylu zmniejsza wielkość guza i obniża poziom gastryny w surowicy [21].
Obecność wielokrotnej gruczolakowatości wewnątrzwydzielniczej typu 1 wymaga przede wszystkim usunięcia przytarczyc. U niektórych pacjentów po tej operacji poziom gastryny i wydzielania żołądkowego ulega normalizacji [2, 10, 21].
Dlatego u większości pacjentów z SZE nie można przeprowadzić leczenia chirurgicznego. Pacjenci ci wymagają ciągłego leczenia inhibitorami pompy protonowej pod kontrolą endoskopii i badania wydzielania żołądkowego.

1. Przewodnik po Gastroenterologii: w trzech tomach / Opracowany przez ogólne F.I. Komarova i A.L. Grebeneva. V.1 Choroby przełyku i żołądka / F.I. Komarov, A.L. Grebenev, A.A. Sheptulin i inni - M.: Medicine, 1995. - S. 672: Il.
2. Hirschowitz B.I. Zespół Zollingera-Ellisona: patogeneza, diagnoza i zarządzanie. Amer. J. Gastroent. 1997; 92 (3): 44–8.
3. Weber H.C., Venzon D.J., Jensen R.T., Metz DC. Badania nad współzależnością między zespołem Zollingera-Ellisona, Helicobacter pylori i terapią inhibitorem pompy protonowej. Gastroent. 1997; 112 (1): 84–91.
4. Hirschowitz B.I. Patobiologia i zarządzanie hipergastryną i zespołem Zollingera-Ellisona. Yale J Biol Med 1992; 65: 659–76.
5. Jensen R.T., Gardner J.D. Zespół Zollingera-Ellisona: prezentacja kliniczna, patologia, diagnoza i leczenie. W: Zakim D, Dannenberg AJ, eds. Choroba wrzodowa i inne zaburzenia związane z kwasem. Nowy Jork: Academic Research Assoc Inc 1991: 117–212.
6. Schroder, W., Holscher, A.H., Beckurts, T., et al. Mikrogastryny dwunastnicy związane z zespołem Zollingera-Ellisona. Hepato-Gastroent. 1996; 43 (12): 1465–9.
7. Mignon, M., Ruszniewski, R., Haffar, S., i in. Aktualne podejście do zarządzania procesem nowotworowym u pacjentów z gastrinoma. World J Surg 1986; 10: 703–10.
8. Norton J.A., Doppman J.L., Jensen R.T. Lecznicza resekcja u pacjentów z zespołem Zollingera-Ellisona: wyniki 10-letniego badania prospektywnego. Am Surg 1992; 21 5: 8–18.
9. Farley, D.R., van Heerden, J., Grant C.S., i in. Zespół Zollingera - Ellisona: zbiorowe doświadczenie chirurgiczne. Ann Surg 1991; 215: 561–9.
10. Choroby wewnętrzne. W 10 książkach. Księga 7: Per. z angielskiego / Ed. E. Braunwald, C.J. Isselbacher, R.G. Petersdorf i wsp. - M.: Meditsina, 1996. - C. 720: chory.
11. Jensen R.T., Maton P.N. Zespół Zollingera-Ellisona. W: Gustavsson S., Kumar D., Graham D.Y., eds. Żołądek. Londyn: Churchill Living stone, 1991: 341–74.
12. Metz D.C., Piseg na J.R., Ringham G.L., i in. Prospektywne badanie skuteczności i bezpieczeństwa lanzoprazolu w zespole Zollingera-Ellisona. Dig Dis Sci 1993; 38: 245–56.
13. Metz, D.C., Pisegna, J.R., Fishbeyn, V.A., et al. Zespół Zollianera - Ellisona jest zbyt wysoki. Gastroenterologia 1992; 103: 1498–1508.
14. Jensen R.T., Metz D.C., Koviack P.D., i in. Perspektywiczne badanie długoterminowej skuteczności i bezpieczeństwa lanzoprazolu u pacjentów z zespołem Zollingera-Ellisona. Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 41–50.
15. Nagaya H., Satoh H., Maki Y. inhibitor pompy protonowej AG 1749 w izolowanych psich komórkach okładzinowych. J Pharmacol Exp Ther 1990; 252: 1289–95.
16. Tolman K.G., Sanders S.W., Buchi K.N. Poziom pH w żołądku po 15 mg i 30 mg lanzoprazolu i 20 mg omeprazolu. Gastroenterologia 1994; 106: A172.
17. Ramdani A., Paul G., Ruszniewsji Ph., Et al. Skuteczność porównawcza lanzoprazolu i omeprazolu w 24-godzinnym pomiarze pH dożołądkowego w 9 przypadkach zespołu zollingera - zespołu Ellisona. Gastroenterologia 1992; 102: A151.
18. Maton, P.N., Frucht, H., Vinayek, R., et al. Postępowanie medyczne u pacjentów z zespołem Zollingera-Ellisona, którzy przeszli operację żołądka: badanie prospektywne. Gastroenterologia 1988; 94: 294–9.
19. Hirschowitz B.I. Przebieg kliniczny nie leczonego chirurgicznie zespołu Zollingera-Ellisona. W: Mignon M, Jensen RT, eds. Endokrynne guzy trzustki, obj. 23. Bazylea, Szwajcaria: S. Karger AG, 1995: 360-71. Granice w serii badań przewodu pokarmowego.
20. Miller L.S., Vinayek R., Frucht H., i in. Refluksowe zapalenie przełyku u pacjentów z zespołem Zollingera-Ellisona. Gastroenterologia 1990; 98: 341–6.
21. Berkow R. red. -In-chief, Fletcher A.J.: Podręcznik Merck dotyczący diagnostyki i terapii. Laboratoria badawcze Merck. 16-te wyd. Rahway, NJ, 1992.

Eliminacja zakażenia Helicobacter pylori poprzez zmniejszenie częstości nawrotów wrzodów.