Operacja Whipple'a (resekcja pancreatoduodenal), wskazania, przebieg operacji, rehabilitacja

Operacja Whipple'a lub resekcja trzustkowo-dwunastnicza (PDR) jest interwencją najczęściej wykonywaną w raku trzustki. Implikuje usunięcie głowy narządu, jak również części żołądka, pęcherzyka żółciowego i dwunastnicy. Operacja jest trudna, rehabilitacja jest również trudna i długa. Ale czasami jest to jedyna szansa na uratowanie pacjenta lub przynajmniej przedłużenie jego życia.

Przyczyny onkologii trzustki

Ten rodzaj raka nazywany jest „cichym zabójcą”, ponieważ na wczesnym etapie nie przejawia się, ale aktywnie przerzutuje do węzłów chłonnych, płuc, wątroby, a nawet struktur kostnych. Gdy choroba zostanie wykryta, chemioterapia jest za późna i oszczędza się tylko operacja.

Chociaż trudno to nazwać zbawieniem, ponieważ tylko 5-10% pacjentów ma szansę na pełne wyzdrowienie, którym udało się wykonać operację Whipple'a, zanim przerzuty rozproszyły się do najbliższych narządów.

Dokładne przyczyny raka trzustki nie zostały zidentyfikowane. Ustalono jednak, że choroba rozwija się na tle obniżonej odporności. Istnieje również kilka czynników ryzyka przyczyniających się do rozwoju onkologii:

• Długie zapalenie trzustki. Gdy komórki trzustki są stale zapalne, mogą łatwo zacząć się mutować.
• Cukrzyca. Rak może rozwinąć się z powodu braku insuliny.
• Palenie Trzustka, podobnie jak serce, jest również podatna na niedokrwienie. A kiedy naczynia są zatkane żywicami, onkologia może się rozwinąć.
• Otyłość. Zakłócenie równowagi hormonów płciowych spowodowane wzrostem masy ciała prowadzi do zakłócenia funkcji trzustki, jej stanu zapalnego i rozwoju komórek nowotworowych.
• Niewłaściwe odżywianie. Duża ilość kawy, kiełbasy, sody i mięsa na grillu powoduje również problemy z trzustką, aż do rozwoju raka.

Ponadto ryzyko rozwoju raka trzustki zależy od kilku czynników niezależnych od człowieka. Tak więc ustalono, że mężczyźni, ludzie powyżej 60 roku życia i ci, którzy mieli raka patologicznych krewnych (nawet jeśli była to onkologia innych narządów) cierpią najczęściej.

Wszystkim osobom, które znalazły trzy lub więcej czynników, zaleca się wykonywanie profilaktycznego badania USG przestrzeni zaotrzewnowej raz w roku. Innym badaniem, które wykryje raka trzustki we wczesnym stadium, jest rezonans magnetyczny jamy brzusznej.

Wskazania i przeciwwskazania do zabiegu Whipple'a

Resekcja gastropancreaticoduodenal jest wskazana nie tylko w przypadku raka trzustki, ale także w przypadku ropnia jego głowy. Operacja będzie również skuteczna w onkologii dwunastnicy, raka pęcherzyka żółciowego, adenoxancer, pseudotumarycznego zapalenia trzustki i powikłanych łagodnych guzów trzustki.

Przy okazji! Resekcja techniki Whipple jest uważana za jedną z najskuteczniejszych w takich patologiach, mimo że pacjent jest całkowicie „przerysowany” w przewodzie pokarmowym. Ale nadal jest lepszy niż całkowita pankreatoduodenektomia.

Działanie Whipple ma również przeciwwskazania. Nie przeprowadza się tego u pacjentów w podeszłym wieku, w obecności poważnych patologii sercowo-naczyniowych oraz z niewydolnością wątroby i nerek, ponieważ operacja w tych przypadkach jest prawie w 100% śmiertelna.

Jak wykonać resekcję pancreatoduodenal

Metodę resekcji (częściowego usunięcia) trzustki zaproponował amerykański chirurg Allen Whipple na początku XX wieku. Technika ta pozwoliła nam zachować narząd, ale wyeliminować wszystkie obszary dotknięte przerzutami i dostać się do węzłów chłonnych.

W wersji klasycznej operacja Whipple'a polega na całkowitym usunięciu głowy trzustki, pęcherzyka żółciowego i wrzodu dwunastnicy, a także dwóch trzecich żołądka. Ale dzisiaj, jeśli to możliwe, stosuje się zmiany z częściową konserwacją niektórych narządów.

Przy okazji! Operacja Allena Whipple'a nie ma nic wspólnego z chorobą o tej samej nazwie. Choroba Whipple'a jest rzadką infekcją jelitową spowodowaną spożyciem konkretnej bakterii. Patologia została nazwana na cześć lekarza George'a Whipple'a, który zaproponował etiologię bakteryjną.

Przygotowanie do operacji

Od to jest rak, nie możesz tutaj opóźnić. Po wykryciu guza i potwierdzeniu go za pomocą markerów nowotworowych pacjent jest niemal natychmiast hospitalizowany i zaczyna przygotowywać się do operacji Whipple. Są to badania krwi, moczu i kału, biopsja, USG i specjalna dieta. Osoba musi zrozumieć, że sukces przyszłej interwencji i jej dalszy stan zależy od wielu drobiazgów, dlatego musi bezwzględnie przestrzegać zaleceń lekarskich.

Przebieg działania

Resekcja trzustkowo-dwunastnicza Whipple'a może być wykonywana na dwa sposoby: klasyczna (przez nacięcie brzucha) lub laparoskopowa (manipulacja instrumentami poprzez nakłucia w brzuchu).

Pierwsza technika może być wolna i produkowana w ramach kwoty. A do laparoskopii zazwyczaj trzeba płacić, ponieważ jest to inny poziom operacji.

Klasyczna operacja Whipple i laparoskopia różnią się tylko sposobem osiągnięcia narządów wewnętrznych. W przeciwnym razie wszystko jest prawie takie samo. Obie techniki resekcji trzustki i dwunastnicy obejmują dwa etapy.

Etap 1

Po pierwsze, konieczne jest usunięcie patologicznej części trzustki i pobliskich narządów (regionu strefy pankreatoduodenalu). W tym celu żołądek pobiera się i wycina dwunastnicę. Następnie chirurg przesuwa się do środka całego układu narządów, docierając do pęcherzyka żółciowego. Przed usunięciem jakiegokolwiek organu, jego kończyny są nadmiernie ligowane ligaturami, aby zapobiec krwawieniu i wydzielaniu płynów wydzielniczych.

Etap 2

Po usunięciu narządów lub ich części dotkniętych przerzutami lekarze powinni przynajmniej w jakiś sposób przywrócić integralność przewodu pokarmowego. W tym celu resztkowa część trzustki jest połączona z jelito cienkie; dostarczany jest również przewód żółciowy.

Drugi etap działania Whipple charakteryzuje się również nałożeniem kilku rur drenażowych, które najpierw usuwają płyny z rozciętych obszarów.

Okres powrotu do zdrowia po resekcji

Po operacji Whipple następuje długa rehabilitacja, podczas której pacjent będzie musiał nauczyć się żyć ze skróconym układem trawiennym. Ale najpierw stoi przed trudnym okresem pooperacyjnym, który rozpoczyna się od reanimacji. Będzie musiał spędzić około tygodnia, ponieważ trzy rury odwadniające wystające z brzucha i liczne szwy wymagają specjalnej opieki.

W pierwszych dniach po operacji trzustki, zgodnie z metodą Whipple'a, pacjent będzie stale otrzymywać kroplomierze, których zadaniem jest kontrolowanie normalnego poziomu cukru we krwi i dostarczanie mu innych leków i witamin. Po przeniesieniu na oddział możesz powoli wstać. Jeśli nie ma żadnych powikłań, takich jak ropień, zakażenie lub rozbieżność szwów wewnętrznych, wypisanie jest planowane w ciągu kilku dni.

Lekarz opowie o cechach codziennego schematu i diety. Może również zasięgnąć porady na temat możliwych powikłań, a po resekcji jest ich wiele według Whipple. To zakrzepowe zapalenie żył i cukrzyca oraz hemoroidy i problemy z przewodem pokarmowym. Nudności, wymioty i zaburzenia jelitowe będą towarzyszyć pacjentowi przez długi czas i prawdopodobnie przez resztę jego życia. Chociaż większość przyzwyczaja się do jedzenia, tak resztkowe organy trawienne i jelita reagują normalnie.

Można mówić tylko o prognozach po operacji Whipple'a, widząc tylko pacjenta i jego analizy. Każdy przypadek jest indywidualny, a jeśli patologia została zauważona na wczesnym etapie, osoba ta ma wszelkie szanse na pełne wyzdrowienie i długie życie. Ale także inne czynniki powinny się tutaj połączyć: stosunkowo młody wiek, dobre zdrowie i brak chorób towarzyszących. Niestety w większości przypadków operacja i rehabilitacja są bolesne, a wielu nie żyje 2-3 lata po tym.

Operacje etapy pdr

Sieć większa jest oddzielona od okrężnicy i podniesiona do góry razem z żołądkiem. Zacieniony obszar należy wyciąć. Prawą tętnicę żołądkowo-jelitową należy podwiązać jak najbliżej odźwiernika - 1. Miejsce podwiązania tętnicy odźwiernikowej powinno być jak najbliżej krzywizny żołądka - 2. Tętnica żołądkowo-dwunastnicza jest podwiązana w miejscu jej pochodzenia z tętnicy wątrobowej - 3. Ta ostatnia podwiązka jest potrzebna stosować bardzo ostrożnie, aby zapobiec ześlizgnięciu się.

Na rysunku pokazano związane naczynia prawego przewodu pokarmowego, prawego żołądka i dwunastnicy, dwunastnicę przecina się w odległości 2 cm od odźwiernika. Dystalny odcinek dwunastnicy jest wychwytywany przez zacisk Duval. Na końcu proksymalnego segmentu dwunastnicy ostrożnie umieszcza się dwa sugestywne szwy, aby nie zakłócać jego ukrwienia, co musi być utrzymane dla dalszego udanego zakończenia zespolenia. Dopływ krwi do tego niewielkiego segmentu dwunastnicy zależy prawie wyłącznie od krążenia śródściennego przez tętnice wieńcowe lub lewe żołądkowe i lewostronne. Należy pamiętać, że pierwsze 3 cm dwunastnicy odnoszą się do jej bańki, która jest otoczona otrzewną, jest wolna i ruchoma, podczas gdy dystalny lub „postbarbar” jest przymocowany przez ciemieniową otrzewną do tylnej ściany żołądka.

Wiążąc naczynia krwionośne do resekcji trzustkowo-dwunastniczej z zachowaniem odźwiernika, chirurg musi zawsze pamiętać o wielu możliwościach dopływu krwi do dwunastnicy, aby utrzymać odpowiedni dopływ krwi do jej kikuta, a tym samym z powodzeniem tworzyć zespolenie. Na tej i czterech poniższych figurach przedstawiono różne warianty dopływu krwi tętniczej do górnej poziomej części dwunastnicy. Ta liczba ukazuje dopływ krwi do górnej poziomej części dwunastnicy z tętnicy odźwiernikowej lub prawej żołądka, pochodzącej ze wspólnej tętnicy wątrobowej - 1, z tętnicy nadodnicznej rozciągającej się od wspólnej tętnicy wątrobowej - 2 oraz z tętnicy dwunastniczej, która powstaje z prawej tętnicy żołądkowo-jelitowej tętnica - 3.

W tym przypadku dopływ krwi do górnej poziomej części dwunastnicy pochodzi z odźwiernika lub prawej żołądka, tętnicy powstającej z tętnicy wątrobowej - 1, z tętnicy nadpodstawowej, pochodzącej z tętnicy dwunastniczej przewodu pokarmowego - 2, iz kilku małych gałęzi prawej tętnicy żołądkowo-jelitowej - 3

Dopływ krwi do górnej poziomej części dwunastnicy. Tętnica odźwiernikowa, jak widać na rysunku, powstaje z tętnicy wątrobowej - 1, tętnica nadpodstawowa pochodzi z tętnicy żołądkowo-dwunastniczej - 2, małe tętnice retrododalne z tętnicy żołądkowo-dwunastniczej - 3; gastroepiploic - 4 i górna tylna tętnica trzustkowo-dwunastnicza - 5.

W tym przypadku tętnica odźwiernikowa (prawa żołądka) pochodzi ze wspólnej tętnicy wątrobowej - 1, nie ma tętnicy nadpodstawowej, zastępuje się nią małe tętnice powstające z tętnicy odźwiernikowej - 2; żołądkowo-dwunastnicza - 3 i prawa gastro-omental - 4 tętnice.

Resekcja trzustkowo-dwunastnicza jest zakończona. W tym przypadku odpływ wydzieliny trzustkowej zostaje przywrócony przez utworzenie zespolenia trzustkowo-jelita czczego metodą inwazji z zastosowaniem procedury opisanej dla klasycznej resekcji trzustki. Tajemnicza tajemnica jest zrzucana na zewnątrz za pomocą silyastic tube. W odległości 15–20 cm od zespolenia wątrobowo-jelita cienkiego mały kikut dwunastnicy zespolony jest z jelito czcze przez szew dwurzędowy. Aby stworzyć bezpieczne zespolenie, należy zapewnić odpowiedni dopływ krwi do ściany kikuta dwunastnicy. Ważne jest również, aby unikać szwów odźwiernika, co może powodować problemy z opróżnianiem żołądka w okresie pooperacyjnym. Igła i szew powinny być cienkie, aby zminimalizować obrzęk pooperacyjny. W przypadku dekompresji żołądka wygodnie jest wykonać gastrostomię za pomocą cewnika Foleya zamiast sondy Levine, ponieważ dekompresja żołądka może trwać do 2 tygodni lub dłużej.

W tym przypadku przewód trzustkowy zespolono z błoną śluzową jelita czczego („błona śluzowa do błony śluzowej”), taką samą technikę zastosowano w operacji klasycznej. To zespolenie może być wykonane tylko ze znacznie rozszerzonym przewodem trzustkowym z pogrubionymi ścianami. Inne zespolenia są podobne do zespolenia pokazanego na poprzednim rysunku.

W tym przypadku zespolenie kikuta trzustki wykonano przez wszczepienie w tylną ścianę żołądka. Podobnie jak w przypadku operacji klasycznej, trzustka może być zespolona z jelcem czczym lub żołądkiem przez implantację lub przez umieszczenie zespolenia między błoną śluzową przewodu trzustkowego a błoną śluzową tylnej ściany żołądka. Zespolenie kikuta przewodu trzustkowego i ściany żołądka można wykonać za pomocą jednorzędowego szwu na zewnątrz żołądka lub szwu dwurzędowego, narzucając jeden rząd szwów na zewnątrz żołądka, a drugi od wewnątrz. Wybór optymalnej techniki działania zależy od okoliczności. Jeśli drugi rząd szwów jest umieszczony w żołądku, można go zastosować tylko przez nacięcie w przedniej ścianie żołądka, ponieważ podczas operacji Traverso-Longmire nie wykonuje się resekcji żołądka.

Przekroczona powierzchnia trzustki jest obrębiona do warstwy mięśniowej żołądka za pomocą niewchłanialnych szwów. Następnie wykonuje się małe nacięcie w ścianie żołądka, odpowiadające średnicy przewodu trzustkowego, które musi być znacznie rozszerzone w celu utworzenia zespolenia. Gdy trzustka jest obrzeżona do żołądka, przewód trzustkowy jest zespolony ze ścianą żołądka za pomocą węzłowych niewchłanialnych szwów - 1, po czym wprowadza się cewnik silastyczny do przewodu gruczołowego, który mocuje się dwoma nieabsorbowalnymi szwami. Następnie wykonuje się zespolenie przewodu - 2. Podczas tworzenia tego zespolenia konieczne jest użycie lupy powiększającej. Zespolenie całkowicie zszywa powierzchnię kikuta trzustki do warstwy mięśniowo-mięśniowej żołądka po przeciwnej stronie - 3.

Ta technika jest bardzo podobna do tej opisanej w klasycznej operacji. Ponieważ operacja Traverso-Longmire nie obejmuje resekcji żołądka, dokonuje się nacięcia ściany przedniej o długości 8–10 cm w celu uzupełnienia wnętrza zespolenia 1 - Zespolenie kikuta trzustki z tylną ścianą żołądka utworzoną przez implantację. 2 - Zespolenie przewodu trzustkowego ze ścianą żołądka („błona śluzowa do błony śluzowej”), 3 - Zakończone zespolenie z rurką silikonową, która została wyprowadzona przez przednią ścianę żołądka.

Resekcja trzustkowo-dwunastnicza

Resekcja trzustkowo-dwunastnicza jest radykalną metodą leczenia, która wiąże się z zabiegiem chirurgicznym, częściej w przypadku nowotworu złośliwego trzustki. Operacja usuwa głowę organu, część wydrążonej rozszerzonej części przewodu pokarmowego, woreczka żółciowego i początkową część jelita cienkiego. Operacja Whipple jest najbardziej skomplikowaną procedurą, wynik często zależy bezpośrednio od profesjonalizmu chirurga i wyposażenia kliniki. Czasami operacja jest jedynym sposobem, aby nie oszczędzać, a następnie przedłużyć życie pacjenta.

Wskazania

Niewątpliwym wskazaniem do resekcji jest rak głowy gruczołów trawiennych i hormonalnych. Onkologia dwunastnicy, guz dróg żółciowych, gruczolakorak, pseudotorowe zapalenie trzustki, skomplikowane formacje trzustki - patologie, w których operacja Whipple'a będzie skuteczna.

Leczenie jest wskazane u pacjentów, których nowotwór znajduje się w trzustce i nie rozprzestrzenia się do pobliskich narządów: wątroby lub płuc. Przed radykalnym leczeniem lekarz jest zobowiązany do przeprowadzenia niezbędnych procedur identyfikacji nowotworu.

Diagnoza przed zabiegiem

Pozwolenie na operację jest udzielane zgodnie z wynikami dokładnej diagnozy. Wymagane będą rodzaje badań:

• Badanie krwi pod kątem markerów nowotworowych;
• Radiografia w celu wykluczenia przerzutów do płuc;
• Tomografia komputerowa narządów jamy brzusznej i zaotrzewnowej;
• Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna;
• Endosonografia;
• Kontrastowe badanie rentgenowskie naczyń krwionośnych.

Technika działania

Mechanizm fragmentarycznego usuwania gruczołu został zalecony przez innowatora w dziedzinie chirurgii XX wieku, Allena Oldfizer Whipple. Odbiór słynnego naukowca pomógł pozbyć się miejsc zakażonych przerzutami, opuszczając narząd, ale pęcherzyk żółciowy, początkowy odcinek jelita cienkiego i część żołądka zostały usunięte. Dzisiaj istnieją sposoby, gdzie to możliwe, obejmujące zachowanie narządów lub fragmentów. Resekcja zachowująca odźwiernik to operacja z zachowaniem żołądka odźwiernika. Metody resekcji pankreatoduodenal są dziś szeroko reprezentowane, istnieje ponad 100 modyfikacji. W każdej uwadze obowiązkowe etapy operacji:

• Usunięcie niezdrowego płata gruczołu i sąsiednich organów.
• Przywrócenie przewodu pokarmowego, przewodów gruczołów trawiennych.

Pierwszy etap

Po otwarciu przekroju w pierwszym etapie konieczne jest zapewnienie dostępu do trzustki poprzez cofnięcie żołądka do góry. Następnie mobilizacja dwunastnicy przez Kochera. Istnieje rozwarstwienie otrzewnej ciemieniowej wzdłuż prawej bocznej krawędzi jelita i uwalnianie dwunastnicy z tylnej jamy brzusznej metodą odrywania tkanek miękkich bez użycia ostrych narzędzi (metoda tępego rozcięcia).

Choledoch izoluje się za pomocą wymazówki od środka do literalnej strony, a palec wkłada się do otworu łączącego dławnicę z jamą otrzewnową za przewodem, tworząc ciśnienie wsteczne. Naczynie żołądkowo-dwunastnicze przecina klamry chirurgiczne i wiąże specjalną nicią. Podobnie, prawa tętnica żołądkowa przecina się i jest związana blisko miejsca jej wyładowania.

Następnie pnia żylnego, zbierając krew z niesparowanych narządów, jest wystawiony na stronie wspólnego przewodu żółciowego, a możliwość pełnej operacji jest ustalona.

Później usuwany jest woreczek żółciowy i podwiązywany jest przewód łączący woreczek żółciowy z przewodem wątrobowym. Gałąź przewodu, znajdująca się powyżej dwunastnicy, nazywana jest supradododalną, wyciętą z góry za pomocą zacisku naczyniowego i od dołu zacisku payra.

Odległy kikut kanału jest związany z niewchłanialną naturalną nicią. Na przedłużonej części przewodu pokarmowego prostopadle i na poziomie kątowej polędwicy stosuje się miazgę. Przy użyciu aparatu chirurgicznego do zszywania równoległego i odległego niż miazga, ściana żołądka jest zszywana. W przedziale między urządzeniem do szycia a miazgą narząd przecina elektrokoagulacja. Dalszy odcinek żołądka i początkowy odcinek jelita cienkiego są przesuwane w prawo, odsłonięty jest odcinek między głową a ciałem trzustki, a narząd przecina się w tym miejscu.

Jelito cienkie obok mięśnia zawieszającego dwunastnicę przecina urządzenie liniowe do mechanicznego połączenia tkanek i klamry. Blisko kikuta jest związany. Najbliższa poprzeczna okrężnica przecina klamrę i jest związana, dzięki czemu ukrwienie narządu jest zachowane. Małe łączące gałęzie tętnicy krezkowej i żyły wrotnej są połączone i przecinają się. Urządzenie jest wysyłane do badania morfologicznego materiału operacyjnego.

Drugi etap

Za pomocą elastycznego zacisku odległy kikut jelita cienkiego jest trzymany w szczelinowatej przestrzeni w jamie brzusznej, znajdującej się za żołądkiem i małą siecią pod naczyniami. Do przewodu Virungi wprowadza się rurkę medyczną o długości 20 cm. Następnie z gruczołu wprowadza się go do światła jelita. Jelito jest odwracane przez warstwę śluzu na zewnątrz na 3 cm, przyszyte do krawędzi szwu poliglikolowego węzłowego gruczołu odcięcia. Następnie jelito jest wyprostowane, jego koniec obejmuje trzustkę, następny rząd szwów jest zapięty, podniecając kapsułkę gruczołu i krawędź jelita.

Tworzą choledochojejunostomię w miejscu cięcia wspólnego przewodu żółciowego. Jelito czcze łączy się z dziurą w żołądku w odległości 45 cm od cięcia. Połączenie zachodzi na całej przestrzeni kikuta żołądka za pomocą szwu dwurzędowego.

Enterotomia jest wykonywana naprzeciw kikuta żołądka. Układany jest szew Mikulicha, który jest wewnętrznym szwem połączenia pustych organów. Nić biorąca udział w tworzeniu tylnego rzędu szwów jest przenoszona na przednią ścianę, a szwy są wykonywane z przodu, kończąc w ten sposób przywracanie komunikacji między przedłużoną częścią przewodu pokarmowego i jelitami.

Resekcja kończy się wprowadzeniem sondy nosowo-żołądkowej. Szwy wchłaniające kwas poliglikolowy są przymocowane do pętli jelita cienkiego okna krezki jelita poprzecznego.

Rehabilitacja

Okres pooperacyjny wyróżnia się ciężką rehabilitacją. Po operacji pacjent zostaje przeniesiony na oddział intensywnej terapii, gdzie osoba będzie musiała spędzić co najmniej tydzień. Przez pierwsze dni normalny poziom cukru we krwi wspiera kroplomierze. System zapewni organizmowi leki i witaminy niezbędne do regeneracji. Później pacjent zostaje przeniesiony na oddział, gdzie można stopniowo wstać. Patrząc na stan, pomyśl o nadchodzącym zrzucie, jeśli nie ma komplikacji w postaci ropnia lub infekcji.

Życie pacjenta nie będzie takie samo. Lekarz szczegółowo opisze dietę i akceptowalny styl życia. Komplikacje po zabiegu są gwarantowane. Pacjent będzie dążył do nudności, wymiotów, możliwej cukrzycy i hemoroidów.

Często rehabilitacja po resekcji trzustkowo-dwunastniczej jest bolesna. Często ból po interwencji jest tak silny, że przepisują środki przeciwbólowe.

Pacjent powinien być badany przez onkologa przez pierwszy rok co trzy miesiące. Następnie przeprowadzana jest rutynowa kontrola co sześć miesięcy. Plan leczenia uzupełniającego sporządzany jest w oparciu o wskazania badań onkologicznych.

Dieta

Żywność po tak złożonej operacji powinna być poprawna. W pierwszych kilku tygodniach dieta jest trudna, z ciągłym monitorowaniem kalorycznych pokarmów. Na początku jedzenie jest przygotowywane wyłącznie dla pary, a następnie następuje płynne przejście do gotowanych produktów.

Następnie zaleca się wyłączenie wszystkich tłustych potraw, pikantnych i kwaśnych potraw smażonych. Sól powinna być ograniczona - nie więcej niż 10 gramów dziennie, biorąc pod uwagę jej zawartość w półproduktach. Kawa, napoje gazowane są zabronione.

Jeść powinna być ułamkowa i często. Późny posiłek prowokuje produkcję soku przez żołądek, co może prowadzić do samozatrudnienia i zapalenia. Spożywana żywność musi być ciepła.

Warunkiem koniecznym jest odbiór dodatkowych enzymów, zastępujących niedobór.

Konsekwencje nieprzestrzegania diety mogą poważnie wpłynąć na zdrowie człowieka, należy wziąć pod uwagę zalecenia lekarza prowadzącego.

Komplikacje

Metoda istnieje od 80 lat i została ulepszona przez chirurgów, operacja Whipple'a jest niezwykle poważną interwencją, ryzyko powikłań po zabiegu jest świetne.

Ostre zapalenie trzustki trzustki pozostałej części narządu staje się częstym objawem po resekcji. Nieprzyjemny wynik może być - naruszeniem wchłaniania i trawienia żywności. Refluks kwasu żołądkowego, wrzód żołądka - choroba, która rozwija się na tle ostatniej operacji.

Niewłaściwe gojenie się gruczołu może spowodować wyciek soku trzustkowego, co powoduje utratę apetytu i zaburzenie przewodu pokarmowego.

Dla niektórych pacjentów resekcja trzustkowo-dwunastnicza jest jedyną szansą na przeżycie i przeżycie prawie pełnego życia. Nowoczesne, a co najważniejsze terminowe podejście pozwala wybranym pacjentom dożyć dojrzałego wieku.

Modyfikacja etapu rekonstrukcyjnego w resekcji trzustkowo-dwunastniczej - metoda rekonstrukcji fizjologicznej

Głównym powikłaniem resekcji trzustki i dwunastnicy jest niepowodzenie zespolenia z pancreatodigestive (5–40%), dlatego opracowano wiele różnych technik do rekonstrukcyjnej fazy resekcji pankreatoduodenal, jednak żadna z nich nie jest fizjologiczna. Autor zaproponował modyfikację resekcji trzustkowo-dwunastniczej - rekonstrukcji fizjologicznej (zastosowano u 14 pacjentów), 10 pacjentów stanowiło grupę kontrolną, w której wykonano standardową resekcję trzustkowo-dwunastniczą. Niepowodzenie pankreatojejunostomii odnotowano u 1 (7%) pacjentów z grupy głównej i 3 (30%) - kontroli. W obu grupach nie było śmiertelności pooperacyjnej. Średni czas pobytu w szpitalu wynosił odpowiednio 14,2 i 19,5 dnia. Opracowana modyfikacja fazy rekonstrukcyjnej resekcji trzustkowo-dwunastniczej wykazała początkową skuteczność.

Wprowadzenie

Resekcja trzustkowo-dwunastnicza (PDR) lub operacja Whipple'a jest standardem w leczeniu złośliwych i łagodnych guzów głowy trzustki, strefy okołowierzchołkowej i dystalnego wspólnego przewodu żółciowego [1-4].

„Klasyczna” operacja Whipple'a, opisana po raz pierwszy w 1935 roku, obejmuje dystalną resekcję żołądka, cholecystektomię z resekcją wspólnego przewodu żółciowego, usunięcie głowy trzustki, dwunastnicę, a następnie etap rekonstrukcji: pancreatojejunostomy, hepaticojejunostomy i gastrojejomy. W całej historii chirurgii trzustki, główną przyczyną śmiertelności i głównym nierozwiązywalnym problemem jest niepowodzenie zespolenia w obrębie trzustki [8–11]. Ogólny wskaźnik śmiertelności po PDR wynosi 3–20%, w zależności od doświadczenia kliniki [12–16], jednak liczba powikłań nawet w wyspecjalizowanych ośrodkach pozostaje znacząca - 18–54% [17–19]. Niepowodzenie zespolenia z powodu trzustki jest jednym z najczęstszych powikłań PDR (5–40%), wraz z takimi powikłaniami, jak krwawienie nadżerkowe, wrzody stresowe, niewypłacalność zespolenia żółciowo-trawiennego i ostre zapalenie dróg żółciowych, które są przyczyną śmiertelności pacjentów we wczesnym okresie pooperacyjnym. Ze względu na nieskuteczność leczenia zachowawczego, niepowodzenie zespolenia z pancreatodigestive prowadzi do rozwoju powikłań wymagających pilnej relaparotomii (rozlane zapalenie otrzewnej, wstrząs septyczny, krwawienie). Relaparotomii z powodu powikłań PDE towarzyszy śmiertelność od 40 do 80% [26-28].

Głównym mechanizmem patogenetycznym rozwoju niewydolności pankreatojejunostomii jest miejscowo niszczący wpływ aktywowanych enzymów trzustkowych w obszarze linii szwów. Dalszy wyciek wydzielin trzustkowych i akumulacja w strefie kikuta trzustki prowadzi do powstawania rozległych ognisk zapalenia, a następnie do rozwoju obszarów martwicy zarówno w samej trzustce, jak iw otaczających narządach [33].

Podczas wykonywania standardowych technik etapu rekonstrukcji da, aktywacja enzymów proteolitycznych trzustki jest konsekwencją naruszenia fizjologicznej sekwencji postępu bolusa pokarmowego, jak również przejścia żółci i soku trzustkowego. Mieszanka powyższych środowisk i ich wpływ na obszary stawów uformowanych zespoleń jest główną przyczyną powikłań. Obecnie istnieje ponad 200 różnych modyfikacji operacji Whipple, dotyczących zarówno etapu rekonstrukcji, jak i metod formowania każdej zespolenia. Konsensus co do wyboru optymalnej metody odbudowy nie został jeszcze osiągnięty [29].

W celu poprawy niezawodności pancreatojejunostomii poprzez zminimalizowanie wpływu agresywnych mediów, takich jak żółć i sok żołądkowy na tkankę trzustkową, a także zmniejszenie ryzyka innych komplikacji związanych z naruszeniem sekwencji przejścia soków trawiennych, opracowaliśmy fizjologiczną procedurę rekonstrukcji dla da.

PRZEDMIOT i metody badawcze

Badanie przeprowadzono od stycznia 2009 r. Do grudnia 2010 r. W badaniu wzięło udział 24 pacjentów, którzy wykonali PDR. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni do dwóch grup. W standardowej grupie leczenia etap rekonstrukcji przeprowadzano kolejno na jednej pętli zgodnie z metodą Whipple'a. Nowa metoda została zastosowana u 14 pacjentów (8 mężczyzn, 6 kobiet, średni wiek wynosił 59,4 lat; przedział wieku wynosił 37–76 lat) (tabele 1 i 2).

Etap odbudowy procesu rozwoju zgodnie z opracowaną metodologią został przeprowadzony w następujący sposób (ryc. 1 i 2):

• pankreatojejunostomia zgodnie z zasadą przewód-śluzówka (koniec do boku) z oddzielnymi szwami, wewnętrzny rząd szwów z 4–0 nicią Proleina według Blumgarta [35], na osobnej izolowanej pętli jelita cienkiego o długości 50 cm od więzadła Tratis, za plecami, bez stentowania przewodu trzustkowego. Drugi rząd szwów to surowicza błona jelita z torebką trzustkową (Prolene 4–0);
• gastroentero- i hepaticojejunostomię utworzono na drugiej pętli jelita cienkiego w odległości 40 cm od siebie, odpowiednio, od przodu (od końca do boku), dwurzędowego i jednorzędowego (ryc. 3 i 4).
• hepaticojejunostomy „odłączony” od gastroenteroanastomozy poprzez utworzenie zespolenia między jelitami z zatyczką prowadzącą do pętli. Dystalna hepaticojejunostomia przy 50 cm „uwzględniona” w przejściu pętli jelita od pancreatojejunostomy przez Roux.

Wyniki

Średni czas operacji wynosił 6,40 ± 1,20 godziny w grupie głównej i 6,10 ± 1,10 godziny w grupie kontrolnej. Znaczny czas trwania operacji w obu grupach wynika z faktu, że ponad połowa pacjentów przeszła operacje rekonstrukcyjne, w tym te połączone z resekcjami naczyniowymi systemu portalowego, a standardem dla wszystkich operacji była regionalna, limfadenektomia aortalno-jamowa, mezoduodenomektomia. Udział powikłań był mniejszy w grupie głównej (Tabela 3). Głównym powikłaniem było niepowodzenie pankreatojejunostomii (7% w grupie głównej i 30% w grupie kontrolnej), a następnie powstawanie ropni brzusznych. Potrzeba przeprowadzenia relaparotomii w grupie głównej wystąpiła u 1, w grupie kontrolnej - u 2 pacjentów. Śmiertelność pooperacyjna nie została zarejestrowana w obu grupach. Pacjenci zaczęli pić od pierwszego dnia operacji. 4 dnia przeprowadzono badanie przejścia środka kontrastowego w przewodzie pokarmowym. Od czwartego dnia zaczęli jeść zaadaptowane mieszanki pokarmowe, 8 dnia pacjenci zostali przeniesieni do standardowej diety. Mediana okresu hospitalizacji po operacji pacjentów z grupy głównej wynosiła 14,2 (9–22) dni, grupa kontrolna - 19,5 (8–32) dni. Komplikacje - patrz tabela. 3

Mediana czasu obserwacji wynosiła 8,9 miesiąca. W trakcie obserwacji wszyscy pacjenci w grupie głównej nie doświadczyli nudności, wymiotów, zgagi, bólu w nadbrzuszu, odbijania po jedzeniu. Wszyscy pacjenci w grupie kontrolnej zgłosili od 1 do 2 z powyższych skarg.

Mów

Wewnątrzkomórkowa aktywacja enzymów jest spowodowana rozwojem zapalenia trzustki w okresie pooperacyjnym, którego wyzwalaniem jest uszkodzenie trzustki podczas mobilizacji, na etapie resekcji, jak również podczas tworzenia zespolenia z trzustki i jelit [30]. We wczesnym okresie pooperacyjnym rozwój zapalenia trzustki jest spowodowany aktywacją proformy enzymów trzustkowych z powodu upośledzonej fizjologii wydzielania soku trzustkowego, refluksu treści jelita zespolonego do przewodu trzustkowego (głównymi czynnikami agresji są żółć, enterokinaza, niskie pH) [31, 32].

W literaturze czynniki podatności na rozwój niewydolności zespolenia z powodu trzustki są podzielone na następujące grupy: czynniki antropomorficzne (wiek, płeć, konstytucja itp.), Czynniki anatomiczne i fizjologiczne (konsystencja trzustki, szerokość przewodu trzustkowego, intensywność wydzielania trzustki), przedoperacyjny (stopień żółtaczki obturacyjnej, zastosowanie stentów żółciowych lub metody zewnętrznego drenażu dróg żółciowych), czynniki chirurgiczne (sekwencja rekonstrukcji, technika tworzenia zespoleń, metody drenażu jamy brzusznej, zastosowanie stentu przewodu trzustkowego) i pooperacyjne (przypisanie analogów somatostatyny, czas ekstrakcji drenów i sondy nosowo-żołądkowej, początek żywienia dojelitowego). Zgodnie z powyższymi grupami czynników ustalono, że czynniki anatomiczne i fizjologiczne odgrywają największą rolę w rozwoju niewypłacalności [36]. Czynniki antropomorficzne są praktycznie niezwiązane z ryzykiem niewypłacalności, pozostaje niejasne, a ocena głównych czynników - czynników chirurgicznych, metod przygotowania przedoperacyjnego [37, 38] i terapii pooperacyjnej [39–41] trwa.

Przez ponad 75-letnią historię stosowania da opracowano różne metody chirurgiczne w celu zwiększenia niezawodności zespolenia z pancreatodigestive. Wśród metod rekonstrukcji po PDR w chwili obecnej można wyróżnić dwa najpowszechniejsze: pancreatojejunostomy i pancreatogastrostomy [42, 43].

Klasyczna wersja rekonstrukcji zakłada sekwencyjne tworzenie trzustki i hepaticojejunostomii na jednej pętli za niedrożnością, a następnie gastroenteroanastomozę przed niedrożnością. Drugim najczęstszym rodzajem rekonstrukcji jest pankreatogastrostomia z tworzeniem hepaticojejuno-i gastroenteroanastomoz na jednej pętli. W badaniach randomizowanych oba typy rekonstrukcji nie wykazały różnic zarówno pod względem liczby powikłań pooperacyjnych, jak i charakterystyki technicznej [44].

Naszym zdaniem, wadami tych metod tworzenia zespolenia z trzustki i jelit są agresywne działanie żółci i soku żołądkowego na tkankę trzustkową we wczesnych okresach pooperacyjnych. Usunięcie dwunastnicy za pomocą ampułki podczas da i późniejsza rekonstrukcja z swobodnym przepływem przewodu trzustkowego powoduje niezakłóconą penetrację żółci lub soku żołądkowego (w zależności od rodzaju rekonstrukcji) do kikuta trzustki.

Mechanizm rozwoju refluksu żółciowego zapalenia trzustki badano od ponad 100 lat i obecnie jest on reprezentowany przez dużą liczbę badań klinicznych i eksperymentalnych [45–48]. Następujące prace zasługują na największą uwagę:

• G.J. Wang i współautorzy eksperymentu udowodnili destrukcyjny wpływ kwasów żółciowych (taurololitocholowy, taurocholowy i taurodezoksycholowy) na groniaste komórki trzustki poprzez zmianę dystrybucji jonów wapnia z wierzchołka do podstawy [49]. Wcześniej ustalono, że wewnątrzkomórkowa dystrybucja jonów wapnia jest bezpośrednio związana z regulacją wydzielania enzymów trzustkowych [50, 51]. Zdaniem innych naukowców, takie wyjątkowo długotrwałe wzrosty stężenia wapnia w groniastych komórkach trzustki prowadzą do wewnątrzkomórkowej aktywacji trypsynogenu w trypsynie - krytycznego momentu w indukcji ostrego zapalenia trzustki [52, 53].
• T. Nakamura i wsp. Stwierdzili, że żółć aktywuje A₂-fosforylaza, enzym trzustki, który prowadzi do rozwoju zapalenia trzustki [54].
• A.D. McCutcheon na modelu zamkniętej pętli dwunastnicy u psów w 100% przypadków odnotował rozwój ostrego zapalenia trzustki w wyniku refluksu żółciowego i zawartości dwunastnicy w przewodzie trzustkowym [55].

Zatem metoda izolacji pankreatojejunostomii z żółci i treści żołądkowej jest całkiem rozsądna z patofizjologicznego punktu widzenia. Dodatkową zaletą opracowanej operacji jest zapobieganie przedostawaniu się żółci i soku trzustkowego do kikuta żołądka (w przeciwieństwie do innych metod rekonstrukcji). Izolowane tworzenie się zespoleń zapobiega rozwojowi alkalicznego refluksu żołądka i zapalenia przełyku, co może być związane ze znacznymi powikłaniami w późnym okresie pooperacyjnym [56, 57]. Należy również wziąć pod uwagę, że grupa częstych powikłań DA obejmuje spowolnienie ewakuacji pokarmu z kikuta żołądka (EPZ), co znacznie obniża jakość życia pacjentów. Dzięki klasycznym metodom rekonstrukcji EPB może wystąpić 15–40% pacjentów [15, 16]. Jednym z mechanizmów tego powikłania jest drażniące działanie żółci na błonę śluzową kikuta żołądka. Według uzyskanych wyników (w głównej grupie - brak kliniki EPZ zarówno we wczesnych, jak i późnych okresach po zabiegu), opracowana technika zapobiega rozwojowi drugiego najczęstszego powikłania PDE, poprawiając jakość życia pacjentów.

Wnioski

Proponowana modyfikacja etapu rekonstrukcyjnego PDE okazała się skuteczna - zmniejszając częstość powikłań pooperacyjnych, konieczność przeprowadzania relaparotomii i poprawiła jakość życia pacjentów, eliminując stagnację pooperacyjną pożywienia w kultie żołądkowym.

Opracowana metoda rekonstrukcji fizjologicznej jest prawidłowa pod względem patofizjologicznym, ponieważ przywraca naturalną ścieżkę przejścia bryły pokarmu, zapobiega powrotowi zwrotnemu żółci, soku trzustkowego i treści żołądkowej.

Zaleca się dalsze badania randomizowane, aby potwierdzić skuteczność proponowanej techniki.

Literatura

• 1. Grace P.A., Pitt H.A., Longmire W.P. (1990) Odźwiernik chroniący pankreatoduodenektomię: przegląd. Br. J. Surg., 77: 968–974.
• 2. Peters J.H., Carey L.C. (1991) Historyczny przegląd pankreatoduoduenektomii. Am. J. Surg., 161: 219-225.
• 3. Moossa A.R. (1987) Leczenie chirurgiczne przewlekłego zapalenia trzustki: przegląd. Br. J. Surg. 74: 661–667.
• 4. Rossi R.L. Rothschild J., Braasch J.W. et al. (1987) Pankreatoduodenektomia w leczeniu przewlekłego zapalenia trzustki. Arch. Surg., 122: 416-420.
• 5. Bachellier P., Nakano H., Oussoultzoglou P.D. et al. (2001) Czy pankreatikoduodenektomia z resekcją żyły krezkowo-żuchwowej jest bezpieczna i opłacalna? Am. J. Surg., 182 (2): 120-129.
• 6. Tseng J.F., Raut C.P., Lee J.E. et al. (2004) Pankreatoduodenektomia z resekcją naczyń: okresy marginalne i przeżycie. J. Gastrointest. Surg. 8: 935–949.
• 7. Yeo C.J., Cameron J.L., Lillemoe K.D. et al. (2002) Pankreatoduodenektomia z dystalną gastrektomią lub bez niej i limfadenektomia obwodowa w przypadku gruczolakoraka okołowieczołowego, część 2: randomizowane badanie kontrolowane oceniające przeżycie, chorobowość i śmiertelność. Ann. Surg., 236: 355–366.
• 8. Aranha G.V., Aaron J.M., Shoup M. i in. (2006) Aktualne postępowanie z przetoką trzustki po pankreatoduodenektomii. Chirurgia, 140 (4): 561–568.
• 9. Goonetilleke K.S., Siriwardena A.K. (2007) W Wielkiej Brytanii Irlandia. Int. J. Surg, 5: 147–151.
• 10. Lygidakis N.J., Jain S., Sacchi M. i in. (2005) Ponowna ocena metody rekonstrukcji po pankreatoduodenektomii. Hepatogastroenterology, 52: 1077-1082.
• 11. Shrikhande S.V., Qureshi S.S., Rajneesh N. i in. (2005) Zespolenia trzustki po pankreatoduodenektomii: czy potrzebujemy dalszych badań? World J. Surg., 29 (12): 1642–1649.
• 12. Wayne M.G., Jorge I.A., Cooperman A.M. (2008) Alternatywna rekonstrukcja po pankreatoduodenektomii. Świat J. Surg. Oncol., 28: 6–9.
• 13. Izbicki J.R., Bloechle C., Knoefel W.T. et al. (1999) Leczenie chirurgiczne przewlekłego zapalenia trzustki i jakości życia po operacji. Surg. Clin. North Am., 79: 913–944.
• 14. Cameron J.L., Pitt H.A., Yeo C.J. et al. (1993) Sto czterdzieści pięć kolejnych pankreatoduodenektomii bez śmiertelności. Ann. Surg., 217: 430–435.
• 15. Buchler M.W., Wagner M., Schmied B.M. et al. (2003) Zmiany zachorowalności po resekcji trzustki: w kierunku końca pankreatektomii. Arch. Surg., 138: 1310–1314.
• 16. Halloran C.M., Ghaneh P., Bosonnet L. i in. (2002) Powikłania resekcji raka trzustki. Dig Surg., 19 (2): 138–146.
• 17. Yeo C.J., Cameron J.L., Sohn T.A. et al. (1997) Sześćset pięćdziesiąt kolejnych pankreatoduodenektomii w latach 90. XX wieku: patologia, powikłania i wyniki. Ann Surg., 226: 248–257.
• 18. van Berge Henegouwen M.I., Allema J.H., van Gulik T.M. et al. (1995) Opóźniony masywny krwotok po operacji trzustki i dróg żółciowych. Br. J. Surg., 82: 1527–1531.
• 19. Tien Y.W., Lee P.H., Yang C.Y. et al. (2005) Czynniki ryzyka masywnego krwawienia po wycieku trzustki z trzustki. J. Am. Coll. Surg., 201: 554–559.
• 20. Munoz-Bongrand N., Sauvanet A., Denys A. i in. (2004) Leczenie zachowawcze przetoki trzustkowej po pankreatoduodenektomii z trzustkowo-gastastomią. J. Am. Coll. Surg., 199 (2): 198–203.
• 21. Alghamdi A.A., Jawas A.M., Hart R.S. (2007) Dla elektywnej przetoki trzustkowej po planowej operacji trzustki: przegląd systematyczny i metaanaliza. Może. J. Surg., 50 (6): 459–466.
• 22. Balcom J.H., Rattner D.W., Warshaw A.L. et al. (2001) Dziesięcioletnie doświadczenie z 733 resekcjami trzustki: zmiana wskazań, starsi pacjenci i zmniejszenie długości hospitalizacji. Arch. Surg., 136: 391–398.
• 23. Schmidt C.M., Powell E.S., Yiannoutsos C.T. et al. (2004) Pankreatoduodenektomia: 20-letnie doświadczenie u 516 pacjentów. Arch. Surg., 139: 718–727.
• 24. DeOliveira M.L., Winter J.M., Schafer M. i in. (2006) 633 pacjentów poddawanych pankreatoduodenektomii. Ann. Surg., 244 (6): 931–937.
• 25. Poon R.T., Lo S.H., Fong D. i in. (2002) Zapobieganie wyciekowi trzustki po pankreatoduodenektomii. Am. J. Surg., 183 (1): 42–52.
• 26. Farley D.R., Schwall G., Trede M. (1996) Zakończenie pankreatektomii z powodu powikłań chirurgicznych po pankreatoduodenektomii. Br. J. Surg., 83 (2): 176–179.
• 27. Balzano G., Zerbi A., Cristallo M. i in. (2005) Pankreatektomia lewego skrzydła: korzyść z ostrożnego zarządzania drenażem. J. Gastrointest. Surg. 9: 837–842.
• 28. Gouma, D.J., van Geenen, R.C., van Gulik, T.M. et al. (2000) Ryzyko powikłań i zgonu po pankreatoduodenektomii: czynniki ryzyka i wpływ objętości szpitala. Ann. Surg., 232: 786-795.
• 29. Winter J.M., Cameron J.L., Campbell K.A. et al. (2006) Czy tempo przetoki trzustkowej zmniejsza spadek przewodu trzustkowego po pankreatoduodenektomii? Wyniki prospektywnego badania z randomizacją. J. Gastrointest Surg., 10: 1280–1290.
• 30. Marcus S.G., Cohen H., Ranson J.H. (1995) Optymalne postępowanie z pozostałością trzustki po pankreatoduodenektomii. Ann. Surg., 221 (6): 635–645.
• 31. Grobmyer S.R., Hollenbeck S.T., Jaques D.P. et al. (2008) Rekonstrukcja Roux-en-Y po pankreatoduodenektomii. Arch. Surg., 143 (12): 1184–1188.
• 32. Kamisawa T., Kurata M., Honda G. i in. (2009) Patofizjologia refluksu żółciowo-trzustkowego i implikacje kliniczne. J. Hepatobiliary Pancreat Surg., 16 (1): 19–24.
• 33. Bassi C., Falconi M., Pederzoli P. (1994): Zapobieganie powikłaniom po operacji trzustki. Gut, 3: 20–22.
• 34. Catel R.B. (1948) Technika resekcji trzustki i dwunastnicy. Surg. Clin. Północ. Am 28: 761-775.
• 35. Blumgart L.H. (2007) Operacja wątroby, Biliaru i trzustki. 4 ed. Saunders Elsevier, Filadelfia, PA, 1838 s.
• 36. Bassi C., Falconi M., Molinari E. i in. (2005) Rekonstrukcja przez pankreaticojejunostomy a pankreaticogastrostomy po pankreatektomii: wyniki badania porównawczego. Ann. Surg., 242 (6): 767–771.
• 37. Marcus S.G., Dobryansky M., Shamamian P., i in. (1998) Endoskopowy drenaż dróg żółciowych przed pankreatoduodenektomią w przypadku nowotworów okołowieczołowych. J. Clin. Gastroenterol., 26: 125–129.
• 38. Heslin M.J., Brooks A.D., Hochwald S.N. et al. (1998) Przedoperacyjny stent żółciowy jest związany ze zwiększonymi powikłaniami po pankreatoduodenektomii. Arch. Surg., 133: 149–154.
• 39. Sagar, P.M., Kruegener, G., MacFie, J. (1992) Intubacja nosowo-żołądkowa i planowa operacja brzucha. Br. J. Surg. 79: 1127-1131.
• 40. Heslin M.J., Harrison L.E., Brooks A.D. et al. (1998) Czy drenaż wewnątrzbrzuszny jest konieczny po pankreatoduodenektomii? J. Gastrointest Surg., 2: 373–378.
• 41. Moon H.J., Heo J.S., Choi S.H. et al. (2005) Profilaktyczne zastosowanie oktreotydu po pankreatoduodenektomii. Yonsei Med. J., 46 (6): 788–793.
• 42. Sakorafas G.H., Friess H., Balsiger B.M. et al. (2001) Problemy rekonstrukcji podczas pankreatoduodenektomii. Kop. Surg., 18: 363–369.
• 43. Hamanaka, Y., Nishihara K., Hamasaki, T. i in. (1996) Wydajność soku trzustkowego po pankreatoduodenektomii w odniesieniu do konsystencji trzustki, rozmiaru przewodu i wycieku. Surgery, 119: 281–287.
• 44. Shrikhande S.V., D’Souza M.A. (2008) Przetoka trzustkowa po pankreatektomii: ewoluujące definicje, strategie prewencyjne i nowoczesne zarządzanie. World J. Gastroenterol., 14 (38): 5789–5796.
• 45. Opie E.L. (1901) Etiologia ostrego krwotocznego zapalenia trzustki. Johns Hopkins Hospital Bulletin, 12: 182–188.
• 46. ​​Niederau C., Niederau M., Lüthen R. i in. (1990) Trzustkowe wydzielanie zewnątrzwydzielnicze ostre eksperymentalne zapalenie trzustki. Gastroenterology, 99 (4): 1120–1127.
• 47. Senninger N. (1992) Zapalenie trzustki wywołane żółcią. Eur Surg Res., 24 (1): 68–73.
• 48. Arendt T., Nizze H., Monig H. i in. (1999) Ostre zapalenie trzustki wywołane refluksem żółciowym wywołane przez refluks trzustkowy - mit? Eur. J. Gastroenterol. Hepatol 11: 329–335.
• 49. Wang G.J., Gao C.F., Wei D. i in. (2009) Ostre zapalenie trzustki: etiologia i wspólna patogeneza. World J. Gastroenterol., 15 (12): 1427-1430.
• 50. Bolender R.P. (1974) Analiza stereologiczna trzustki świnki morskiej. I. Model analityczny i opis ilościowy niestymulowanych komórek zewnątrzwydzielniczych trzustki. J. Celi. Biol., 61 (2): 269–287.
• 51. Williams J.A. (2001) Mechanizmy sygnalizacji wewnątrzkomórkowej aktywowane przez enzymy regulujące i trawiące cholecystokininę. Annu Rev. Physiol., 63: 77–97.
• 52. Raraty M., Ward J., Erdemli G. i in. (2000) Zależny od wapnia region enzymatyczny komórek trzustkowych trzustki. Proc. Natl. Acad. Sci USA 97 (24): 13126-13131.
• 53. Krüger B., Albrecht E., Lerch M.M. (2000) Rola wewnątrzkomórkowego sygnalizowania wapnia w przedwczesnej ochronie i aktywacji zapalenia trzustki. Am. J. Pathol., 157 (1): 43–50.
• 54. Nakamura, T., Okada A., Higaki J. i in. (1996) Zapalenie trzustki związane z trzustkowo-porostowym zapaleniem trzustki: badanie eksperymentalne dotyczące aktywacji fosfolipazy A z trzustki₂. World J. Surg., 20: 543–550.
• 55. McCutcheon A.D. (1968) Świeże podejście do patogenezy zapalenia trzustki. Gut, 9 (3): 296–310.
• 56. Klaus A., Hinder R.A., Nguyen J.H. et al. (2003) Mały tranzyt jelita i opróżnianie żołądka po zespoleniu z żółciową z użyciem pętli jelita cienkiego. Am. J. Surg., 186: 747–751.
• 57. Pescio G., Cariati E. (1996) Nowa metoda rekonstrukcyjna po pankreatoduodenektomii: potrójny Roux na pętli „P”. Uzasadnienie i ocena skanowania radionuklidów. HPB Surg., 9 (4): 223–227.

Modyfikacja etapu rekonstrukcyjnego resekcji pankreatoduodenalnej - metoda rekonstrukcji fizjologicznej

І.B. Schepotin, A.V. Łukaszenko, O.O. Kolesnik, O.V. Vasiliev, D.O. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.І. Zelіnsky

National Cancer Institute, Kijów

Podsumowanie Resekcja trzustkowo-dwunastnicza, niereagujący na leczenie pacjenci z macicą, anestomozą, anestomozą, anestomozą, 5–40% i 5 Autorska wersja rezektsii pancreatoduodenal - rekonstrukcja fizjologiczna (bula jest wystawiana na 14 poletkach), wykonano 10 poletek do grupy kontrolnej i przeprowadzono standardową rezektsiya pancreatoduodenal. Niedyskrecję zespolenia trzustki zarejestrowano u 1 (7%) chorej grupy głównej w 3 (30%) - grupie kontrolnej. W obu grupach nie stwierdzono śmiertelności siewek. Środkowa godzina przesunięcia do obozu stacjonarnego wynosi 14,2 i 19,5 dib. Zmodyfikowana rekonstrukcyjna resekcja trzustkowo-dwunastnicza wykazała jej skuteczność.

Słowa kluczowe: rak pacjenta, resekcja trzustkowo-dwunastnicza, mimowolna pankreatoduodenostomia.

Modyfikacja rekonstrukcji
po pankreatoduodenektomii - rekonstrukcja fizjologiczna

I.B. Shchepotin, A.V. Łukaszenko, E.A. Kolesnik, O.V. Vasylyev, D.A. Rozumiy, V.V. Priymak, V.V. Sheptytsky, A.I. Zelinsky

National Cancer Institute, Kijów

Podsumowanie. Niewydolność zespolenia trzustki pozostaje najczęstszym (5–40%) i potencjalnie śmiertelnym powikłaniem pooperacyjnym po pankreatoduodenektomii. Pomimo dużej liczby metod rekonstrukcyjnych po pankreatoduodenektomii żadna z nich nie jest fizjologiczna. Opracowujemy nową metodę rekonstrukcyjną - rekonstrukcję fizjologiczną. Badanie z udziałem 24 pacjentów poddanych resekcji głowy trzustki. Rekonstrukcja oryginalną techniką została przeprowadzona u 14 pacjentów. Nasza metoda była związana ze zmniejszeniem przecieku zespolenia trzustki (7% w porównaniu z 30%) i średnim pobytem w szpitalu (14,2 dnia w porównaniu z 19,5). Pierwsze wyniki opracowanej metody są obiecujące.

Słowa kluczowe: rak trzustki, trzustka trzustkowa, wycięcie zespolenia.

Resekcja gastropancreaticoduodenal (procedura Kausch-Wipple)

Oddział Chirurgii Brzucha

Resekcja gastropancreaticoduodenal (GPDR), synonim procedury Whipple'a, polega na jednoczesnym usunięciu głowy trzustki, dystalnego żołądka, dwunastnicy, początkowego jelita czczego, części dróg żółciowych, pęcherzyka żółciowego i regionalnych węzłów chłonnych.

Wskazaniami do GPDR są: zweryfikowana zmiana nowotworowa głowy trzustki, końcowa część wspólnego przewodu żółciowego, duża brodawka dwunastnicza i dwunastnica, a także brak możliwości wykluczenia złośliwego procesu wspomnianej lokalizacji. Ponadto GPDR jest w niektórych przypadkach wskazany u pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki.

Operacja GPDR, będąc jedynym sposobem pozbycia się pacjenta z guza pancreatoduodenal, jest jednak bardzo traumatyczną interwencją. Potrzeba tworzenia kilku zespoleń powoduje prawdopodobieństwo ich niewypłacalności w okresie pooperacyjnym z tworzeniem się przetok i rozwojem innych dość poważnych powikłań. DPR został po raz pierwszy przeprowadzony w Europie przez niemieckiego chirurga Waltera Kausha w 1909 roku, w USA przez chirurga Allena Whipple'a w 1932 roku. Wyniki resekcji gastropancreaticoduodenal przez dziesięciolecia były bardzo rozczarowujące: DAG towarzyszyła duża liczba powikłań i stosunkowo wysoka śmiertelność. Jednak obecnie, dzięki rozwiniętej technice tej operacji, nowoczesnemu wyposażeniu sali operacyjnej, profesjonalnemu szkoleniu lekarzy anestezjologów i intensywnej terapii, DAG towarzyszy minimalna liczba powikłań i śmiertelność pooperacyjna, dobre długoterminowe wyniki przeżycia i jakość życia.

Operacja jest wykonywana w dziale:

Oddział Chirurgii Brzucha

Operacje w chorobach przewodu pokarmowego i przedniej ścianie brzucha. Planowana i awaryjna pomoc chirurgiczna.