Karcynogeneza w górnym odcinku przewodu pokarmowego. Część 2. Rak żołądka. Patogeneza i dynamika wzrostu guza

Co to jest rak żołądka?

Rak żołądka jest najczęstszym nowotworem tego organu. Stanowi ponad 90% wszystkich guzów żołądka. W ostatnich latach częstość występowania raka żołądka zmniejszyła się nieco w niektórych krajach, a teraz, ze względu na bardzo wysoką częstość występowania, choroba ta jest ważnym problemem medycznym i społecznym. Rak żołądka nadal zajmuje pierwsze miejsce wśród wszystkich nowotworów złośliwych pod względem zapadalności i śmiertelności.

Najczęściej rak żołądka obserwuje się w Japonii, Finlandii, Chile, Islandii. Częstość występowania jest kilkakrotnie mniejsza w PAS, Meksyku, krajach Afryki Równikowej, Nowa Zelandia. W SSA w ciągu ostatnich 40 lat roczna śmiertelność z powodu raka żołądka zmniejszyła się z 30 do 8 osób na 100 000 ludności. Mniej wyraźne zmniejszenie śmiertelności zaobserwowano w krajach Europy Zachodniej. Przyczyny zmniejszenia śmiertelności z powodu raka żołądka są trudne do wyjaśnienia.

Rak żołądka występuje najczęściej u osób powyżej 50 roku życia, chociaż przypadki jego występowania opisano u młodych ludzi, a nawet u dzieci. Po 70 latach częstotliwość tej choroby jest znacznie zmniejszona. Kobiety cierpią prawie 2 razy rzadziej niż mężczyźni, wśród pacjentów przeważają mieszkańcy miast.

Co powoduje raka żołądka

Przyczyny raka żołądka nie zostały jeszcze ustalone. Możemy tylko mówić o roli niektórych czynników predysponujących w powstawaniu tej choroby. U pewnej części pacjentów możliwe jest wykrycie dziedzicznej natury choroby w oparciu o wykrywanie przypadków raka żołądka u kilku członków tej samej rodziny. Jednak liczba przypadków rodzinnego charakteru choroby wśród całego kontyngentu pacjentów z rakiem żołądka jest niewielka. Należy zauważyć, że rak żołądka występuje częściej u pacjentów z grupą krwi A (II). Dlatego rola czynników genetycznych w powstawaniu raka może być sprawiedliwa tylko dla niewielkiej liczby pacjentów.

Czynniki geograficzne odgrywają rolę w powstawaniu raka żołądka. Wiadomo, że choroba ta występuje częściej w krajach północnych niż w krajach południowych. Ponadto istnieje znaczna różnica w częstości występowania raka żołądka wśród populacji północnych i południowych regionów tego samego kraju (na przykład w Rosji, PAS). Ciekawym faktem jest zmiana zachorowalności na osoby, które wyemigrowały do ​​innego kraju, różniące się częstością występowania raka żołądka wśród populacji. Tak więc wśród Japończyków, którzy wyemigrowali do SSA, zapadalność na raka żołądka nie jest znacząco zmniejszona, ale ich dzieci, które urodziły się na emigracji, są znacznie niższe, chociaż przewyższają to wśród Amerykanów. Należy jednak zauważyć, że wśród osób mieszkających na tym samym obszarze geograficznym częstość występowania raka żołądka może być różna. Tak więc, częstość występowania raka żołądka wśród populacji białych CCA jest znacznie wyższa niż u białych, co wskazuje na pewną rolę czynników genetycznych, stylu życia, odżywiania. W Japonii, gdzie obserwuje się najwyższą zapadalność na raka żołądka, częstość występowania różni się znacznie w różnych regionach kraju, co wskazuje na pewną rolę czynników środowiskowych.

Równie ważne w powstawaniu raka żołądka są czynniki dietetyczne. Równocześnie przypisuje się pewną rolę nadmiernie gorącemu jedzeniu, dużej ilości wędzonej lub solonej ryby i rozgotowanym tłuszczom. Zauważono również związek między występowaniem raka żołądka a nieregularnym odżywianiem, spożywaniem alkoholu i paleniem. Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami rola tych czynników jest uznawana za bardzo ograniczoną i pośrednią. Należy uznać, że prowadzą one do rozwoju przewlekłego zapalenia żołądka (w tym zanikowego, który jest chorobą przedrakową), przeciwko któremu rozwija się metaplazja nabłonka, a następnie raka żołądka. Porównanie autopsji w Japonii i Ameryce Północnej pokazuje, że Japończycy, którzy są znacznie bardziej narażeni na raka żołądka, zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka i metaplazję jelitową, zajmują znacznie większą powierzchnię błony śluzowej żołądka niż Amerykanie, którzy chorują na raka żołądka znacznie rzadziej. Biopsje te potwierdzają również częstsze występowanie raka żołądka u osób cierpiących na zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka, w porównaniu z osobami z niezmienioną błoną śluzową żołądka.

Należy jednak przypomnieć, że zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka jest bardzo często obserwowane u osób starszych i starczych oraz przy braku jakiejkolwiek choroby żołądka. Ponadto u wielu pacjentów z rakiem żołądka błona śluzowa otaczająca guz nie jest zaburzona przez zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka.

Ustalono, że przy niedoborze immunoglobulin we krwi częstość występowania raka żołądka znacznie wzrasta. Niemniej jednak daleko jest do wszystkich przypadków, w których można zidentyfikować etiologiczną rolę czynnika immunologicznego w powstawaniu tej choroby. Przekonujące dowody na rolę wirusów w onkogenezie raka żołądka nie są jeszcze otrzymane.

Rola egzogennych czynników rakotwórczych w powstawaniu złośliwych guzów żołądka również nie jest ustalona. W warunkach eksperymentalnych dobrze wiadomo, że rak żołądka jest wywoływany u niektórych zwierząt pod wpływem wielu substancji rakotwórczych. Ponadto zauważono, że zmodyfikowana błona śluzowa jest bardziej podatna na działanie różnych substancji rakotwórczych niż nietknięte.

W ostatnich latach udowodniono, że z achlorhydrią towarzyszącą zanikowemu zapaleniu błony śluzowej żołądka, powstają korzystne warunki dla rozwoju w świetle żołądka bakterii wytwarzających azotyn, które wytwarzają różne związki nitrowe (nitrozoaminy), które w warunkach doświadczalnych powodują rozwój raka żołądka. Pod tym względem teoria początku raka żołądka pod wpływem substancji rakotwórczych jest jak dodatek do gastrycznej koncepcji patogenezy raka żołądka.

Prawdopodobnie właśnie te czynniki mogą wyjaśnić zwiększoną częstość występowania raka kikuta żołądka w dłuższej perspektywie po jego resekcji z powodu różnych łagodnych chorób, a zwłaszcza w przypadku wrzodu trawiennego.

W tej sytuacji występowanie raka można wyjaśnić w następujący sposób. Ciężki refluks żołądkowo-dwunastnicy, obserwowany u prawie wszystkich pacjentów po gastrektomii, zwłaszcza po operacji zgodnie z metodą Billroth-P, prowadzi do rozwoju ciężkiego zanikowego zapalenia żołądka. W związku z usuwaniem większości strefy wytwarzającej kwas żołądkowy, rozwija się uporczywe achlorhydria, przyczyniając się do rozwoju bakterii wytwarzających azotany, aw konsekwencji do akumulacji nitrozoamin w błonie śluzowej. Połączenie tych dwóch czynników znacząco zwiększa prawdopodobieństwo rozwoju raka kikuta żołądka. Według współczesnych danych, rak wyciętego kikuta żołądka rozwija się 2 do 3 razy częściej niż rak górnej części żołądka wśród nieoperowanej populacji tej samej płci i wieku.

Patogeneza (co się dzieje?) Podczas raka żołądka

To pytanie jest jeszcze mało zbadane. Teraz możemy założyć, że całkiem dobrze wiadomo, że rak bardzo rzadko występuje na tle niezmienionej błony śluzowej żołądka. Najczęściej nowotwory złośliwe rozwijają się na tle chorób przedrakowych: przewlekłego bolesnego zapalenia żołądka, niedokrwistości złośliwej, polipowatości i wrzodów żołądka.

Najczęściej rak żołądka występuje na tle przewlekłego zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka, gdy procesy regeneracyjne są zaburzone i występuje rozrost nabłonka (zanikowy przerost żołądka). Ryzyko złośliwej transformacji wysp hiperplazji jest dość wysokie. Według współczesnych danych, do 50-60% wszystkich nowotworów żołądka występuje na tle poprzednich przewlekłych nieżytów żołądka.

Olbrzymie przerostowe zapalenie żołądka w chorobie Menetrii należy również przypisać chorobom przedrakowym. Uważa się, że częstość występowania raka żołądka w chorobie Menetrii sięga 10%. Szczególnie wysokie ryzyko rozwoju złośliwego guza żołądka z niedokrwistością złośliwą z powodu wyraźnych zmian zanikowych i metaplazji nabłonka śluzówki. Jednocześnie u 6-10% pacjentów z długoterminową obserwacją wykrywa się raka żołądka.

Polipy (zwłaszcza gruczolakowate) są również uważane za opcjonalny prekursor. Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami częstotliwość ich złośliwości zwykle nie przekracza 10%. Doniesienia o większej częstości występowania złośliwych polipów żołądka wiążą się najwyraźniej ze specyfiką doboru pacjentów do badania, profilem instytucji medycznej (szpital onkologiczny), a także trudnościami w diagnostyce różnicowej złośliwych polipów i polipowatych nowotworów żołądka.

Fakt złośliwości wrzodów żołądka jest od dawna znany. Informacje o częstotliwości tego powikłania są bardzo kontrowersyjne. Wynika to głównie ze znacznych powikłań w diagnostyce różnicowej między pierwotną wrzodziejącą postacią raka żołądka. O złośliwości łagodnego wrzodu można mówić tylko wtedy, gdy ognisko złośliwego wzrostu ujawnia się w badaniu morfologicznym na tle przewlekłego wrzodu na jednej z jego krawędzi. Przy identyfikacji ogniska nowotworu na dnie owrzodzenia należy pomyśleć o pierwotnej wrzodziejącej postaci raka. Należy podkreślić, że prawidłową diagnozę można wykonać przez staranne badanie histologiczne wyciętego żołądka. Znacznie mniej dokładne informacje na temat częstości występowania nowotworów złośliwych żołądka można uzyskać na podstawie endoskopowej gastrobiopsji. Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami częstość występowania nowotworów złośliwych żołądka wynosi średnio 7–10%, chociaż istnieje wiele doniesień o znacznie niższej częstotliwości (1-2%) tego powikłania.

Należy pamiętać, że wielu pacjentów z wrzodami żołądkowo-żołądkowymi ma współistniejący zanikowy nieżyt żołądka, który jest również chorobą przedrakową. Dlatego początek raka żołądka u niektórych pacjentów z chorobą wrzodową żołądka nie jest związany z prawdziwym nowotworem, ale z rozwojem guza na tle dysplazji nabłonkowej z dala od wrzodu. Niektórzy autorzy uważają, że nie ma przekonujących dowodów na przekształcenie łagodnych wrzodów żołądka w raka.

Istnieją 4 etapy raka żołądka:

• Etap I - mały, dobrze zdefiniowany guz zlokalizowany w grubości błony śluzowej i podśluzowej żołądka. W regionalnych węzłach chłonnych nie ma przerzutów.
• Etap II - guz atakuje błonę mięśniową żołądka, bez kiełkowania surowiczej pokrywy, żołądek pozostaje ruchomy. W najbliższych regionalnych węzłach chłonnych mogą występować pojedyncze przerzuty.
• Etap III - guz o znacznych rozmiarach, wykraczający poza granice ściany żołądka, lutujący lub rosnący w sąsiednich narządach. Ruchliwość żołądka jest poważnie ograniczona. Ten sam guz lub mniejszy guz z wieloma przerzutami do regionalnych węzłów chłonnych.
• Etap IV - guz dowolnej wielkości i dowolnej natury w obecności odległych przerzutów.

Bardziej obiektywna i szczegółowa jest klasyfikacja TNM zaproponowana przez International Anticancer Union i zatwierdzona przez WHO. Klasyfikacja opiera się na danych z badań klinicznych, radiologicznych, endoskopowych i patologicznych usuniętego leku. Żołądek jest konwencjonalnie podzielony na 3 części anatomiczne: proksymalną (górna trzecia), ciało żołądka (środkowa trzecia), antral (dolna trzecia). Guz należy przypisać jego podziałowi, w którym znajduje się większość. Biorąc pod uwagę wszystkie znaki, klasyfikacja jest następująca.

Na podstawie T (guz pierwotny)

Na podstawie M (przerzuty odległe)

Na podstawie G (różnicowanie histopatologiczne)

GX - nie można ustalić stopnia zróżnicowania.

Objawy raka żołądka

Objawy kliniczne raka żołądka są bardzo zróżnicowane i zależą od wielkości i kształtu wzrostu guza, jego lokalizacji, stadium choroby, a także tła, na którym nastąpiła zmiana guza. W znacznie mniejszym stopniu klinika zależy od struktury histologicznej guza. Czasami pojawiają się objawy powikłań raka żołądka (zwężenie wyjścia z żołądka, obfite krwawienie z gnijącego guza, perforacja itp.).

Tradycyjnie możemy rozróżnić lokalne i ogólne objawy choroby. Objawy miejscowe obejmują tępe bóle w nadbrzuszu, nudności, wymioty, odbijanie, utratę apetytu, a nawet niechęć do niektórych rodzajów żywności (potraw mięsnych), ciężkość w okolicy nadbrzusza po posiłku, dyskomfort żołądkowy, szybkie uczucie sytości podczas posiłków i dysfagię. Powyższe objawy kliniczne są najbardziej charakterystyczne dla zaawansowanego raka żołądka. Częstotliwość ich wykrywania zależy przede wszystkim od lokalizacji i wielkości guza.

Częste objawy raka żołądka - niemotywowane ogólne osłabienie, utrata masy ciała, obniżona sprawność, zmęczenie, letarg, apatia, rzadziej - drażliwość, drażliwość. Czasami objawy te są pierwszymi oznakami rozległych uszkodzeń, chociaż rozwijają się przed pojawieniem się lokalnych objawów raka żołądka. Obecność powszechnych objawów często wskazuje na późny etap procesu nowotworowego.

We wczesnych stadiach raka żołądka przez dość długi czas objawy kliniczne choroby są nieobecne lub łagodne i nie powodują poważnych niedogodności dla pacjenta. Czasami mogą wystąpić objawy związane z obecnością zapalenia żołądka, polipów i innych stanów przedrakowych. Ta okoliczność jest główną przyczyną późnej wizyty pacjenta u lekarza. Zgodnie z nowoczesnymi danymi do 80% pacjentów jest przyjmowanych do szpitala z zaawansowanym stadium raka żołądka. Ponad 1/3 pacjentów od początku objawów klinicznych choroby przed operacją trwa około roku.

Niemniej jednak uważne przesłuchanie pacjenta pozwala również na wczesne wystąpienie raka żołądka, aby ujawnić szereg objawów (choć nie patognomonicznych), które mogą zaalarmować lekarza w odniesieniu do złośliwych zmian w żołądku. Prawie 1/3 pacjentów skarży się na umiarkowany tępy ból w nadbrzuszu, nasilony lub występujący po posiłku, co jest związane z przewlekłym zanikowym zapaleniem żołądka u znacznej liczby pacjentów. W przypadku pierwotnej wrzodziejącej postaci raka żołądka, której często towarzyszy zwiększona kwasowość soku żołądkowego, ból może wystąpić na czczo i zanikać po jedzeniu lub środkach zobojętniających sok żołądkowy, jak w przypadku wrzodu trawiennego.

Rzadziej pacjenci zgłaszają objawy dyskomfortu żołądkowego - odbijanie z powietrza, zgagę i ciężkość w okolicy nadbrzusza. Częste objawy wczesnego raka żołądka występują bardzo rzadko. Objawy kliniczne wczesnego raka żołądka z reguły nie zależą od lokalizacji guza. Ta zależność jest określana tylko w rozwiniętych postaciach raka żołądka.

Rak żołądka odźwiernika. Najczęściej objawiają się różnymi objawami z powodu zwężenia wyjścia z żołądka i naruszenia ewakuacji jego zawartości. Najczęstszymi objawami są ciężkość, uczucie pełności w okolicy nadbrzusza po jedzeniu. W miarę zwężania się odcinka wyjściowego żołądka, ciężkość i rozdęcie w górnej części brzucha stają się trwałe i zwiększają się po jedzeniu. Charakterystyczne jest również uczucie szybkiej sytości po jedzeniu. Odbijanie powietrza, a później jedzenie, dołącza dość szybko. Z wyraźnym naruszeniem ewakuacji zawartości żołądka i fermentacji pokarmu, pojawia się „zgniłe” odbijanie, pojawiają się wymioty niestrawionego pokarmu, spożywane przez wiele godzin (czasami 2-3 dni) przed wymiotami. Po wymiotach z powodu ewakuacji dużej ilości treści rozciągającej żołądek, pacjenci odczuwają ulgę. Przy powtarzających się wymiotach spowodowanych utratą znacznej ilości wody i elektrolitów, rozwijają się wyraźne zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej i KOS (odwodnienie, zmniejszone BCC, hipokaliemia, hipochloremia, hiponatremia, zasadowica metaboliczna), wymagające odpowiedniej terapii infuzyjnej.

Częstym objawem raka odźwiernika żołądka jest ból, który jest zwykle stały, nasilony po jedzeniu z powodu wzrostu aktywności perystaltycznej. W takich przypadkach bóle przybierają charakter ciasny, osiągając maksymalną intensywność wkrótce po posiłku. W przypadku odźwiernikowej lokalizacji raka występuje dość szybki postęp zarówno lokalnych, jak i ogólnych objawów choroby; pacjenci są odwodnieni, tracą na wadze. W rzadkich przypadkach z naciekową postacią wzrostu guza odźwiernika pacjenci zgłaszają brak sytości po jedzeniu (bulimia). Wynika to z porażki zwieracza odźwiernika, który staje się sztywny i przestaje się kurczyć, odźwiernik odźwiernika, a jedzenie szybko opuszcza żołądek. Od pewnego czasu pacjenci mogą nawet przybierać na wadze. Później, pomimo dość dużej ilości przyjmowanego pokarmu, pacjenci stopniowo tracą na wadze, zwiększają ogólne objawy procesu nowotworowego.

Przerzuty do węzłów chłonnych więzadła wątrobowo-dwunastniczego i bramek wątroby, które przejawiają się klinicznie w postaci żółtaczki obturacyjnej, są charakterystyczne dla przedpiersiowej lokalizacji raka żołądka. Ten objaw wskazuje na brak możliwości działania. Wraz ze wzrostem guza w trzustce występuje intensywny uporczywy ból pleców.

W egzofitycznej postaci wzrostu nowotworu objawy zwężenia żołądka rozwijają się dość późno. Owrzodzeniu guza często towarzyszy krwawienie, objawiające się krwawymi wymiotami lub meleną. Znacznie częściej zaznaczały się utajone krwawienia z gnijącego guza, nie przejawiające zmiany koloru odchodów lub krwi w wymiocinach. Niemniej jednak niewielkie (do 50 - 70 ml dziennie) ukryte krwawienie szybko prowadzi do dość wyraźnej niedokrwistości. Dużym, rozkładającym się rakom często towarzyszy temperatura podgorączkowa (rzadziej gorączkowa). Wynika to zarówno z wchłaniania produktów białkowych z rozpadającego się guza, jak iz jego infekcji.

Rak proksymalnego żołądka. Przez długi czas bezobjawowy. Pierwszym i najczęstszym objawem jest ból w nadbrzuszu i za procesem wyrostka mieczykowatego. Często ból promieniuje do lewego ramienia i przestrzeni międzyzębowej, do lewej połowy klatki piersiowej. W niektórych przypadkach, w przypadku raka części serca, ból jest napadowy w postaci dławicy, co może być przyczyną błędów diagnostycznych i opóźnień w ustaleniu prawidłowej diagnozy. Należy podkreślić, że bólowi dławicowemu w raku części serca żołądka nie towarzyszą zmiany w EKG.

Gdy guz rozprzestrzenia się na pierścień serca i przełyk brzuszny, pojawia się dysfagia. Początkowo jest nietrwały i występuje tylko w odpowiedzi na odbiór grubej, gęstej żywności. Wraz z postępem procesu nowotworowego dysfagia staje się trwała, pojawiają się trudności w przechodzeniu i odnotowuje się płynne pożywienie, a pacjenci szybko się wyczerpują. W przeciwieństwie do łagodnych chorób przełyku, któremu towarzyszy dysfagia, dysfagia w raku żołądka postępuje stopniowo i dość szybko.

Lokalizacja raka w części sercowej żołądka charakteryzuje się ślinieniem, przedłużającą się uporczywą czkawką (z powodu kiełkowania gałęzi nerwu przeponowego przez guz), a także wymiotami przez śluz i niedawno zjedzoną niestrawioną żywność (wymioty „przełykowe”). Wymioty występują zwykle w zaawansowanych stadiach raka części serca żołądka w obecności suprastenotycznej ekspansji przełyku.

Rak ciała żołądka. Charakteryzuje się dość długim kursem utajonym. Na pierwszy plan wysuwają się powszechne objawy choroby. Objawy miejscowe pojawiają się dość późno, gdy guz osiąga znaczne rozmiary. Często pierwszym objawem raka żołądka w organizmie jest obfite krwawienie z żołądka, które objawia się wymiotami niezmienionej krwi lub „płynnej kawy” w kolorze. Melena jest często zauważana. Szczególnie intensywne jest krwawienie z gnijącego guza o mniejszej krzywizny ciała żołądka z powodu zniszczenia lewej gałęzi lewej tętnicy żołądkowej.

Perforacja guza nowotworowego ciała żołądka z objawami ostrego brzucha charakterystycznego dla tego powikłania jest znacznie mniej powszechna.

Rak większej krzywizny i dna (sufitu) żołądka. Długi czas przebiega również bez charakterystycznych objawów klinicznych. Lokalne objawy choroby określa się dopiero w późniejszych etapach procesu nowotworowego. Wraz z rozprzestrzenianiem się raka dolnej części żołądka do jego części sercowej i brzusznej części przełyku rozwija się dysfagia.

Kiełkowanie raka większej krzywizny żołądka w poprzecznej okrężnicy prowadzi do powstania przetoki żołądkowo-jelitowej. Klinicznie, powikłanie to objawia się w postaci biegunki z domieszką niestrawionego pokarmu, wymiotów treści żołądkowej z zapachem kału. Czasami guz żołądka, rosnący w jelicie grubym (bez tworzenia przetoki), zawęża swoje światło, co objawia objawy przewlekłej częściowej (rzadziej kompletnej) obturacyjnej niedrożności jelit - rozdęcie brzucha, zwiększona perystaltyka, skurczowy ból, dudnienie w brzuchu, trudności w wyładowaniu stolca i gaz.

Całkowity rak żołądka. Obserwowany z endofityczną postacią wzrostu guza i przejawia się klinicznie w postaci stałego tępego bólu w okolicy nadbrzusza, uczucia ciężkości, przelewania, szybkiego nasycenia po jedzeniu. Ostatnia grupa objawów wiąże się ze znacznym zmniejszeniem pojemności żołądka. U większości pacjentów wykrywane są również różne typowe objawy raka żołądka.

Kikut żołądka. Przez długi czas nie powoduje żadnych objawów klinicznych lub występuje pod przykrywką tych lub innych zaburzeń po gastro-resekcji. Najwyraźniej wynika to z dość wysokiej częstotliwości rozwoju zaburzeń czynnościowych układu pokarmowego po resekcji żołądka, wielu pacjentów, nie przywiązując wagi do nowo pojawiających się nieprzyjemnych doznań, zwraca się do lekarza o pomoc już w zaawansowanym stadium choroby.

Gdy guz znajduje się w pobliżu części sercowej żołądka, objawem wiodącym jest dysfagia. Jeśli guz znajduje się w obszarze zespolenia żołądkowo-jelitowego, na pierwszy plan wysuwają się objawy naruszenia ewakuacji z kikuta żołądka z powodu zwężenia przetoki. Często rak wpływa na resztę żołądka, co prowadzi do szybkiego rozwoju powszechnych objawów procesu nowotworowego.

Diagnoza raka żołądka

We wczesnych stadiach raka żołądka zwykle nie jest możliwe wykrycie jakichkolwiek zmian podczas obiektywnego badania pacjentów. Dlatego wiodącą rolę w diagnozowaniu wczesnych form raka żołądka należy do instrumentalnych metod badań (rentgen i gastroskopia z biopsją celowaną).

W przypadku zaawansowanego raka można zidentyfikować szereg zmian w stanie pacjentów, co często wskazuje na zaniedbany etap choroby. Obiektywne badanie tej kategorii pacjentów ma bardzo ograniczoną wartość diagnostyczną i zazwyczaj ma na celu określenie operacyjności i wybór kompleksu dalszych metod diagnostycznych.

Podczas badania można wykryć bladość skóry i błon śluzowych. Czasami kolor skóry staje się ziemisty. U pacjentów ze zwężającymi się guzami w odcinku wyjściowym żołądka, suchą skórą, zmniejszeniem turgoru i zmniejszeniem warstwy podskórnej tkanki tłuszczowej obserwuje się hipohydrację. Ponadto czasami możliwe jest określenie asymetrii brzucha z powodu jego obrzęku w górnych sekcjach, a po wyczerpaniu widoczna jest zwiększona perystaltyka żołądka. W przypadku wizualnego nieoperacyjnego raka żołądka można wykryć wodobrzusze uderzeniowe.

U wielu pacjentów z zaawansowanym rakiem żołądka można omacać guz w postaci gęstej formacji znajdującej się w regionie nadbrzusza. Najłatwiej jest to osiągnąć w guzach wyjściowej części żołądka u cienkich pacjentów. Guzy proksymalnego i żołądka są dostępne poprzez badanie dotykowe w pozycji pacjenta po prawej stronie. Jeśli guz nie zostanie przemieszczony przez badanie dotykowe, operacyjność staje się bardzo wątpliwa. Jednak ten objaw nie jest bezwzględny i u niektórych pacjentów możliwe jest przeprowadzenie radykalnej operacji.

Aby zidentyfikować odległe przerzuty, konieczne jest ostrożne omacywanie pępka, wątroby, węzłów chłonnych nadobojczykowych. Należy podkreślić, że badania odbytnicze (a także u kobiet również pochwowe) są obowiązkowe przy badaniu pacjentów z rakiem żołądka. Terminowe wykrycie odległych przerzutów (Snitsler, Krukenberg) pozwoli ci odmówić przeprowadzenia niepotrzebnej laparotomii próbnej.

Wśród instrumentalnych metod diagnozowania raka żołądka, najczęstszym badaniem rentgenowskim.

Bardziej dokładną metodą diagnozowania raka żołądka jest gastroskopia z ukierunkowaną biopsją. Metoda ta umożliwia określenie lokalizacji guza i jego wielkości, formy wzrostu, w celu ustalenia jego struktury morfologicznej. Aby zwiększyć zawartość informacyjną badania, wskazane jest połączenie badania histologicznego i cytologicznego materiału biopsyjnego.

Dość znaczące trudności w morfologicznej weryfikacji diagnozy stwierdzono w przypadku głównie podczulnego wzrostu guza. W takich przypadkach gastrobiopsja jest często niewystarczająca i prawidłowa diagnoza jest ustalana dopiero po laparotomii.

Gastrochromoskopia zapewnia pewną pomoc w diagnostyce raka żołądka. Jednocześnie wykonuje się badanie endoskopowe po wstępnym nawodnieniu błony śluzowej żołądka roztworem błękitu metylenowego. Podczas badania błony śluzowe dotknięte procesem nowotworowym są wyraźnie widoczne, bardziej intensywnie malowane przez barwnik niż otaczające go tkanki. Należy zauważyć, że ten sam obraz endoskopowy można zaobserwować w ciężkiej metaplazji nabłonkowej. Niemniej jednak ukierunkowana biopsja z zabarwionych obszarów błony śluzowej żołądka pozwala na ustalenie prawidłowej diagnozy z wysokim stopniem dokładności.

Szczególnie cenne jest badanie endoskopowe w diagnostyce wczesnego raka żołądka, w którym możliwości radiografii są do pewnego stopnia ograniczone. Prawie u 10% pacjentów obserwuje się wieloośrodkowy wzrost wczesnego raka, dlatego w tej kategorii pacjentów konieczne jest bardzo staranne badanie endoskopowe i wysokie kwalifikacje badacza.

Ważną rolę odgrywa gastroskopia w diagnostyce raka kikuta żołądka. Przy niewielkim rozmiarze kikuta żołądka dokładne prześwietlenie ulgi śluzówkowej staje się bardzo trudne ze względu na szybkie usunięcie masy kontrastowej. W rezultacie gastroskopia jest praktycznie jedynym sposobem wczesnego diagnozowania raka kikuta żołądka. Ze względu na późną dostępność pacjentów z tą chorobą do lekarza, konieczne są coroczne badania gastroskopowe 10 i więcej lat po wycięciu żołądka po chorobie łagodnej (wrzód trawienny). We wcześniejszych okresach nie ma potrzeby ponownego gastroskopii, ponieważ według statystyk w tym okresie częstość występowania raka kikuta żołądka jest niższa niż w żołądku w populacji nieoperowanej. Po 10, a zwłaszcza 20 latach po zabiegu ryzyko raka kikuta znacznie wzrasta.

Oprócz ustalenia diagnozy raka żołądka i jego weryfikacji morfologicznej, lekarz staje przed ważnym zadaniem określenia zakresu procesu nowotworowego i operacyjności pacjenta. W tym celu (zwykle z rozwiniętymi nowotworami) stosuje się USG narządów jamy brzusznej, tomografii komputerowej i laparoskopii.

USG może określić przerzuty w wątrobie i obecność płynu puchlinowego. Morfologiczne potwierdzenie przerzutowego uszkodzenia wątroby można uzyskać przez przezskórne nakłucie guza pod kontrolą USG, a następnie badanie cytologiczne materiału. Przy mniejszym stopniu dokładności ta metoda badawcza może określić wzrost zaotrzewnowych węzłów chłonnych związanych z przerzutami.

Ultradźwięki narządów jamy brzusznej są obecnie dość powszechne. Metoda jest dość prosta, nieinwazyjna, zajmuje trochę czasu, dlatego wskazane jest użycie jej jako rutynowej procedury diagnostycznej do badania pacjentów z rakiem żołądka.

Bardziej szczegółowe niż za pomocą ultradźwięków informacje (w tym rozprzestrzenianie się guza na sąsiednie organy) można uzyskać za pomocą tomografii komputerowej. Ta metoda pozwala również na celowe nakłucie guza w wątrobie. Zbieżność danych przedoperacyjnej tomografii komputerowej z danymi śródoperacyjnej rewizji narządów jamy brzusznej wynosi 90–95%. Jednak tomografia komputerowa, pomimo wysokiej wartości diagnostycznej, jest wykonywana tylko w specjalistycznych dużych szpitalach i ośrodkach diagnostycznych, co wiąże się z wysokimi kosztami sprzętu.

Za pomocą laparoskopii można zbadać przednią powierzchnię żołądka, określić kiełkowanie guza w surowiczej osłonie, a także sprawdzić przednią górną i dolną powierzchnię wątroby, śledziony, jajników, gdzie można zlokalizować przerzuty, i zidentyfikować wodobrzusze. Laparoskopia jest jedyną metodą badawczą, która może wykryć rakowatość otrzewnej i pobrać materiał do badań morfologicznych z badań przesiewowych nowotworów.

Inne sposoby diagnozowania występowania raka żołądka - skaningowe badanie radionuklidowe wątroby, angiografia (celiakografia), limfografia brzuszna są niedoinformowane w porównaniu z metodami wymienionymi powyżej i są obecnie rzadko stosowane w klinice.

Diagnostyka różnicowa. Największe trudności pojawiają się w diagnostyce różnicowej między owrzodzonymi formami raka żołądka a łagodnymi owrzodzeniami. Ich objawy kliniczne (zwłaszcza przy małych rozmiarach owrzodzeń) są bardzo podobne. Te same objawy występują zarówno w raku żołądka, jak i chorobie wrzodowej, choć z różną częstotliwością. W związku z zachowaniem (a nawet zwiększeniem) funkcji żołądkowo-kwasowej żołądka u pacjentów z pierwotnym rakiem wrzodziejącym często obserwuje się bóle trawienne w okolicy nadbrzusza. Tylko przy dużych rozmiarach złośliwych owrzodzeń żołądka obserwuje się ogólne objawy procesu nowotworowego.

Objawy złośliwych wrzodów żołądka opisane w literaturze wystarczająco szczegółowo (zmiany natury bólu, utrata apetytu, pojawienie się osłabienia, utrata masy ciała itp.) Są dalekie od obserwowania u wszystkich pacjentów. Dlatego należy uznać, że nie ma jasnych, wiarygodnych kryteriów klinicznych, które mogłyby w wiarygodny sposób odróżnić owrzodzonego raka lub złośliwy wrzód od łagodnego wrzodu.

Badanie kwasowości soku żołądkowego nie ma niezależnej wartości diagnostycznej. Jedynie wykrycie trwałego achlorhydrii odpornej na histaminę u pacjenta umożliwia przyjęcie złośliwego charakteru owrzodzenia z dużym prawdopodobieństwem.

RTG i obraz endoskopowy w złośliwych i łagodnych owrzodzeniach jest często bardzo podobny. Dlatego wiodącą rolę w diagnostyce różnicowej należy badanie morfologiczne materiału biopsyjnego. Ponadto lekarze często koncentrują się na skuteczności leczenia przeciwwrzodowego i szybkości bliznowacenia wrzodu.

Należy zauważyć, że to drugie kryterium jest bardzo niewiarygodne, ponieważ ostatnie badania wykazały możliwość wyleczenia złośliwych owrzodzeń żołądka.

W rezultacie jedyne wiarygodne i wiarygodne kryterium diagnostyki różnicowej złośliwych i łagodnych owrzodzeń żołądka należy uznać za badanie morfologiczne próbek biopsyjnych. Aby zwiększyć zawartość informacji w badaniu gastroskopowym, konieczne jest pobranie co najmniej 4-6 fragmentów tkanki z krawędzi i dna wrzodu. Przy negatywnym wyniku gastrobiopsji wskazane jest powtórzenie 2-3 razy gastrobiopsji. Po bliznowaceniu owrzodzenia należy wykonać biopsję po owrzodzeniu. Tylko takie podejście pozwala z maksymalną dokładnością dokonać diagnozy różnicowej między złośliwym i łagodnym owrzodzeniem żołądka. W niektórych przypadkach konieczne jest zastosowanie chirurgii (resekcji żołądka) jako ostatniej metody diagnostycznej.

Pewne trudności pojawiają się również w diagnostyce różnicowej między rakiem polipowatym a łagodnym polipem żołądkowym. Objawy kliniczne, radiologiczne i endoskopowe objawy tych chorób są bardzo podobne, dlatego jedynym sposobem diagnostyki różnicowej jest gastrobiopsja. To prawda, że ​​sytuacja tutaj jest mniej skomplikowana niż w diagnostyce różnicowej owrzodzeń żołądka, ponieważ polipowate formacje błony śluzowej można usunąć za pomocą gastroskopu. Badanie morfologiczne całego leku pozwala w prawie wszystkich przypadkach ustalić prawidłową diagnozę.

W diagnostyce różnicowej raka żołądka i łagodnych chorób tego narządu (różne formy przewlekłego zapalenia żołądka, gruźlicy, kiły itp.) Wiodącą rolę odgrywa gastroskopia z ukierunkowaną gastrobiopsją. W przypadku specyficznych procesów zapalnych można uzyskać dodatkowe cenne informacje dzięki badaniu serologicznemu krwi pacjenta.

Niestety większość pacjentów z rakiem żołądka jest diagnozowana bardzo późno, gdy szanse na powodzenie leczenia chirurgicznego są bardzo małe. Wynika to głównie z późnego skierowania pacjentów do lekarza, niedoboru objawów klinicznych na początku rozwoju choroby oraz, w mniejszym stopniu, błędów medycznych z powodu niedoszacowania skarg pacjenta i nieuzasadnionej odmowy badania endoskopowego.

W ciągu ostatnich trzech dekad największe sukcesy we wczesnym diagnozowaniu raka żołądka osiągnięto w Japonii dzięki masowym badaniom przesiewowym populacji z wykorzystaniem gastrofluorografii i gastroskopii. Pierwszymi badanymi są osoby z „grupy ryzyka”, które cierpią na wrzód żołądka, przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, polipy, a także osoby z nowotworami złośliwymi w rodzinie. Podczas tych badań częstość wykrywania wczesnego raka żołądka osiągnęła 40–60%. Według statystyk średnio 2% badanych podczas masowych badań osób miało raka żołądka. W CCA w Europie, w tym w naszym kraju, częstość wczesnego wykrywania raka (całkowitej liczby pacjentów ze zdiagnozowanym rakiem żołądka) wynosi 5–15%. Intensywny rozwój sprzętu endoskopowego, odnotowany w ostatnich latach, stosowanie szerokich programów masowych badań przesiewowych populacji (zwłaszcza w regionach o dużej częstości występowania raka żołądka) umożliwi w nadchodzących latach znaczne zwiększenie częstotliwości wykrywania wczesnych postaci raka żołądka, a tym samym zwiększenie skuteczności chirurgicznego leczenia tej choroby.

Leczenie raka żołądka

Leczenie raka żołądka jest tylko operacyjne. Inne skuteczne metody obecnie nie istnieją, dlatego rak żołądka jest absolutnym wskazaniem do zabiegu chirurgicznego. Bezwzględnym przeciwwskazaniem do operacji jest IV etap choroby (przy braku poważnych powikłań choroby - perforacja, obfite krwawienie, zwężenie, gdy trzeba wykonać zabiegi paliatywne). Względne przeciwwskazania do operacji obejmują różne poważne choroby ważnych narządów z dekompensacją ich stanu funkcjonalnego. W zależności od nasilenia zaburzeń czynnościowych można je uznać za bezwzględne przeciwwskazania.

Większość pacjentów, zwłaszcza chorych na zaawansowanego raka, wymaga przygotowania przedoperacyjnego, które powinno mieć miejsce w okresie przedoperacyjnym. Przygotowanie przedoperacyjne ma na celu przede wszystkim skorygowanie ujawnionych zaburzeń homeostazy, a także rozpoznanie i leczenie chorób towarzyszących. Szczególnie intensywny powinien być zestaw pomiarów u pacjentów ze zwężającymi się guzami sekcji wyjściowej lub części serca żołądka, którym towarzyszą poważne zaburzenia metabolizmu wody i elektrolitów, KOS, układ krzepnięcia krwi. W tym samym czasie wiodącą rolę odgrywa masowa terapia infuzyjna, mająca na celu uzupełnienie wolemicznego, wodnego elektrolitu, zaburzeń białkowych i zmianę CBS. Pacjenci z niedokrwistością potrzebują powtarzających się transfuzji krwi.

Wielu pacjentów w podeszłym wieku i starców przed operacją wymaga szeregu środków terapeutycznych mających na celu przygotowanie układu oddechowego i sercowo-naczyniowego do nadchodzącego znieczulenia i interwencji chirurgicznej.

Zabiegi chirurgiczne wykonywane w raku żołądka dzielą się na radykalne i paliatywne. Radykalna chirurgia jest możliwa tylko przy braku przerzutów w odległych narządach i węzłach chłonnych, które nie są dostępne do usunięcia chirurgicznego (para-aorty, krezki jelita cienkiego itp.). W całej grupie operowanych pacjentów 60–65% ma przerzuty do węzłów chłonnych, aw 10–15% są węzły chłonne niedostępne do usunięcia chirurgicznie. Średnia szybkość resekcyjności wynosi około 60 - 70%. We wczesnym raku żołądka przerzuty do regionalnych węzłów chłonnych występują rzadko (u 5–8% pacjentów), aw niedostępnych węzłach praktycznie nie ma takich przypadków. Dlatego resekcja z wczesnym rakiem sięga 100%. W tej grupie pacjentów są dobre wyniki natychmiastowe i długoterminowe.

Radykalne interwencje chirurgiczne obejmują subtotalną resekcję żołądka (dystalną i proksymalną) i gastrektomię. Najczęstszą operacją jest dystalna subtotalna resekcja żołądka, która jest związana z dominującą lokalizacją raka w części wyjściowej żołądka. Niezależnie od wielkości, kształtu, wzrostu i struktury histologicznej guza, operacja z wyboru, gdy rak jest zlokalizowany dystalnie do kąta żołądka, jest jego subtotalną resekcją. Operację tę można również wykonać z małym egzofitycznym guzem dolnej trzeciej części ciała żołądka. W tym przypadku we wszystkich przypadkach objętość usuniętej części żołądka jest taka sama. Linia resekcji wzdłuż mniejszej krzywizny przechodzi 1 - 2 cm poniżej połączenia przełykowo-żołądkowego, wzdłuż większej krzywizny - na poziomie dolnego bieguna śledziony. W górę od makroskopowo określonej granicy guza egzofitycznego linia gastrektomii powinna znajdować się w odległości 5–7 cm od siebie, dla guzów endofitycznych i mieszanych, 8–10 cm. W kierunku dystalnym żołądek odcina się od dwunastnicy 2–3 cm poniżej odźwiernika. Jeśli te zasady nie są przestrzegane w celu określenia granic usuniętej części żołądka w pozostałych jego częściach (w kanałach limfatycznych), możliwe jest zachowanie komórek przerzutowych, co neguje radykalizm całej interwencji chirurgicznej. W przypadku dużych nowotworów antrum konieczne jest pilne badanie morfologiczne części proksymalnej resekcji narządu. Gdy komórki nowotworowe zostaną wykryte tutaj, operacja zostaje rozszerzona na gastrektomię.

Podczas radykalnej operacji konieczne jest usunięcie dużych i małych sieci, regionalnych węzłów chłonnych, w których mogą występować przerzuty nowotworowe. W przypadku dystalnej gastrektomii konieczne jest usunięcie wszystkich węzłów chłonnych zlokalizowanych wzdłuż większej i mniejszej krzywizny żołądka, jak również więzadła retro-parapylorycznego, paracardialnego i żołądkowo-trzustkowego.

Ciągłość przewodu pokarmowego po gastrektomii przywraca się za pomocą zespolenia żołądkowo-żołądkowego Billroth-P. Najczęściej stosowana metoda tworzenia zespolenia przewodu pokarmowego według Hofmeistera - Finsterera. Najwyraźniej właściwsze jest zastosowanie zespolenia przewodu pokarmowego na pętli jelita czczego z zaburzeniami Roux. Przy tej metodzie tworzenia zespolenia odpływ żółci do kikuta żołądka jest wykluczony, co jest jednym z najważniejszych czynników w rozwoju procesów zanikowych i dysplastycznych w błonie śluzowej.

Zakończenie gastrektomii za pomocą zespolenia Billroth-I jest niepraktyczne, ponieważ wraz z rozwojem przerzutów w okolicy głowy trzustki, przetoka żołądkowo-jelitowa jest szybko ściskana i rozwija się „wysoka” niedrożność, wymagająca interwencji chirurgicznej. W przypadku zespolenia według Billroth II tak się nie dzieje. Kliniczne zastosowanie zespolenia żołądka Billotroth I jest uzasadnione tylko w przypadku niewielkich guzów egzofitycznych (stadium I - II) zlokalizowanych w obszarze kąta żołądka lub dolnej trzeciej części jego ciała, gdy obecność przerzutów w orientalnych węzłach chłonnych orientalnych i pijanych jest mało prawdopodobna.

W ostatnich latach różne urządzenia szyjące (UKL, UTO, NJKA itp.) Były szeroko stosowane w naszym kraju i za granicą do wykonywania gastrektomii, które pozwalają na wykonywanie operacji w bardziej aseptycznych warunkach, a także na skrócenie czasu ich trwania. Wszystko to przyczynia się do znacznego zmniejszenia częstości powikłań ropnych pooperacyjnych. Jednak sprzętowy szew jest najczęściej używany przy zamykaniu kikuta dwunastnicy i szyciu mniejszej krzywizny kikuta żołądka, podczas gdy tworzenie zespolenia żołądkowo-jelitowego większość chirurgów woli wykonywać ręcznie.

Średnia śmiertelność po dystalnej resekcji żołądka wynosi 2–7%. Główną przyczyną niekorzystnych wyników są różne powikłania ropne w jamie brzusznej. Poprawa techniki chirurgicznej, stosowanie urządzeń do zszywania, profilaktyczne stosowanie antybiotyków, wczesna relaparotomia i intensywna terapia w leczeniu powikłań ropnych znacząco zmniejszają śmiertelność pooperacyjną.

W przypadku raka ciała żołądka i jego części bliższej wskazana jest gastrektomia. W przypadku rozprzestrzeniania się guza do przełyku, interwencja chirurgiczna jest uzupełniana przez resekcję części brzusznej przełyku. Aby to zrobić, należy użyć połączonego lewostronnego dostępu do piersiowo-brzusznego, co pozwala znacząco poprawić widoczność mobilizacji proksymalnego żołądka, dolnej trzeciej części przełyku i tworzenia zespolenia przełykowo-jelitowego. W gastrektomii żołądek usuwa się wraz z aparatem więzadłowym i sąsiednimi węzłami chłonnymi. Podobnie jak w przypadku gastrektomii, zaleca się przeprowadzenie pilnego badania morfologicznego tkanek wzdłuż linii proksymalnego nacięcia żołądka z przełyku podczas gastrektomii.

Zespolenie przełykowo-jelitowe najczęściej tworzy się ręcznie, stosując atraumatyczne igły do ​​pierwszego rzędu szwów. Najbardziej wiarygodne są tak zwane anastomozy inwazyjne, w których pierwszy rząd szwów jest całkowicie zanurzony w szwach surowiczo-mięśniowych w „sprzęgle” ze strefy proksymalnej, zespolonej z przełykiem jelita cienkiego. Wielu chirurgów w naszym kraju i za granicą używa urządzeń do zszywania (PKS-25 itp.) Podczas tworzenia zespolenia przełykowo-jelitowego, którego zalety zostały wskazane powyżej.

Istnieje wiele różnych technik tworzenia zespolenia przełyku i jelit. Z nich najwyraźniej najlepiej jest zastosować technikę tworzenia zespolenia na pętli jelita cienkiego wyłączonej wzdłuż Roux. Ta technika prawie całkowicie eliminuje możliwość rozwoju alkalicznego refluksu przełykowego, co często obserwuje się, gdy zespolenie jest stosowane między przełykiem a pętlą jelita cienkiego jako koniec do boku. Ponadto, dzięki tej technice rzadko występują bliznowate zwężenia zespolenia, wymagające długotrwałej obfitości lub nawet powtarzanej interwencji chirurgicznej.

Gastrektomia jest znacznie bardziej złożoną interwencją chirurgiczną niż resekcja żołądka, wymaga pewnych umiejętności i dużego doświadczenia od operatora w chirurgii żołądka. Śmiertelność po tej operacji wynosi średnio 10-15%. Głównym powodem tak wysokiej śmiertelności jest niepowodzenie szwów w zespoleniu słabo jelitowym. W związku z tym jedynym sposobem na zmniejszenie śmiertelności pooperacyjnej podczas gastrektomii jest poprawa technologii tworzenia zespolenia przełykowo-jelitowego.

W przypadku małych, często egzofitycznych guzów sercowej części żołądka stosuje się subtotalną proksymalną gastrektomię z resekcją końcowego przełyku. Jako dostęp wykorzystuje się lewostronną torakotomię w siódmej ósmej przestrzeni międzyżebrowej lub torakolaparotomię. Podobnie jak w przypadku gastrektomii, przełyk nie może być bliżej niż 3 cm w przypadku egzofitów i 5 cm w przypadku guzów naciekowych. Następnie tworzy się zespolenie między przełykiem a pozostałą częścią antrum. Śmiertelność w resekcji proksymalnej jest prawie taka sama jak w gastrektomii, co tłumaczy się dość dużą częstością niewypłacalności zespolenia przełykowo-żołądkowego, chirurgii urazowej.

W ostatnich latach proksymalna resekcja żołądka jest rzadko stosowana, zgodnie z bardzo ścisłymi wskazaniami, głównie we wczesnym raku części serca żołądka. Wynika to z faktu, że proksymalna resekcja żołądka, wykonana z zaawansowanym rakiem, jest gorsza od gastrektomii w onkologicznym radykalizmie, a śmiertelność pooperacyjna i jakość życia pacjentów po obu operacjach są mniej więcej takie same.

W chirurgicznym leczeniu wczesnego raka żołądka konieczne jest przestrzeganie wszystkich zasad onkologicznych, podobnie jak w przypadku zaawansowanych operacji nowotworowych. Niemniej jednak w leczeniu tej kategorii pacjentów istnieją pewne cechy. W trakcie operacji nie zawsze jest możliwe, aby dokładną lokalizację guza określić wizualnie i dotykowo. W tym celu stosuje się transiluminację przezżołądkową, gastroskopię śródoperacyjną, rzadziej gastrotomię. Bardziej obiecujące jest przedoperacyjne znakowanie guza tuszem do rzęs. W przeddzień operacji lub rano w dniu jej wykonania pacjent otrzymuje gastroskopię i roztwór chińskiej tuszy wstrzykuje się w błonę śluzową w miejscu, w którym znajduje się guz. Podczas operacji czarna plamka jest wyraźnie widoczna przez surowiczą osłonę żołądka, znajdującą się w rzutowanym obszarze guza.

Pomimo bardzo małych rozmiarów wczesnego raka, limity resekcji żołądka i usunięcia węzłów chłonnych są takie same jak w zaawansowanym raku. Wykonanie ekonomicznej resekcji, a tym bardziej klinowej, odmowa usunięcia gruczołów i regionalnych węzłów chłonnych we wczesnym stadium raka jest niedopuszczalna ze względu na wysokie ryzyko nawrotu choroby.

Znaczne trudności występują w chirurgicznym leczeniu raka kikuta żołądka, co wynika głównie z późnego rozpoznania tej choroby. Zazwyczaj mniej niż połowa pacjentów może wykonywać radykalne zabiegi chirurgiczne. Wybraną czynnością jest wytępienie kikuta żołądka. Zastosowanie resekcji kikuta żołądka nawet przy wystarczająco dużych rozmiarach i małym guzie jest niepraktyczne ze względu na niską radykalność onkologiczną. Śmiertelność pooperacyjna podczas ekspiracji kikuta żołądka sięga 15-20%.

Wraz z kiełkowaniem guza w sąsiednich narządach (wątroba, ciało i ogon trzustki, okrężnica), ale przy braku odległych przerzutów, pokazane jest działanie połączonych operacji. Wraz z wycięciem żołądka lub gastrektomią usuwa się jedną lub drugą część dotkniętego narządu. Czasami konieczne jest wycięcie w tym samym czasie 2 - 3 narządów. Obecnie operacje te są mocno zakorzenione w arsenale metod chirurgicznych w leczeniu raka żołądka i nie powodują już dyskusji na temat możliwości ich zastosowania klinicznego. Śmiertelność pooperacyjna z połączonymi interwencjami jest nieco wyższa niż w przypadku konwencjonalnej gastrektomii lub gastrektomii, więc najbardziej wykwalifikowani chirurdzy muszą je wykonać.

Wyniki chirurgicznego leczenia raka żołądka zależą od stadium rozwoju guza, jego wielkości, kształtu wzrostu, struktury histologicznej i głębokości zmiany ściany żołądka. Najwyższy, 5-letni wskaźnik przeżycia odnotowano po operacjach wczesnego raka żołądka. Zdaniem japońskich badaczy, którzy mają największe doświadczenie w interwencji operacyjnej w zakresie wczesnego raka, 5-letni wskaźnik przeżycia sięga 94–98%, a 10-letni - 91–96%, a wyniki są lepsze w przypadku zmian w błonie śluzowej i przy braku przerzutów do węzłów chłonnych. Nawroty choroby są związane z niedostatecznym wycięciem żołądka i niepełnym usunięciem regionalnych węzłów chłonnych.

Wyniki leczenia pacjentów z późniejszymi stadiami raka żołądka są znacznie mniej korzystne. Pięcioletnie przeżycie wśród pacjentów, którzy przeszli operację raka w stadium III, wynosi zwykle 20–30%, a według niektórych danych nawet niższe.

W ostatnich latach największe sukcesy w leczeniu raka żołądka osiągnięto w Japonii dzięki wcześniejszej diagnozie tej choroby i szerszemu wycięciu węzłów chłonnych przylegających do żołądka. Na początku lat 60. japońscy onkolodzy opracowali ujednolicony program, który reguluje podejście do chirurgicznego leczenia raka żołądka pod względem standaryzacji technik chirurgicznych.

Usunięcie węzłów chłonnych zlokalizowanych wzdłuż pnia trzewnego, częstych tętnic wątrobowych i śledzionowych, więzadła wątrobowo-dwunastniczego i zaotrzewnowych węzłów chłonnych za głową trzustki, częstsze stosowanie gastrektomii, w tym połączonej, zwiększyło zdolność do resekcji do prawie 90%, znacznie zwiększyć 5-letni wskaźnik przeżycia. W związku z tym interesujące dane. Według ich danych, w Japonii 5-letni wskaźnik przeżycia dla raka żołądka w stadium I wynosi 98%, II to 85%, a III wynosi 52%, podczas gdy w Europie liczby te wynoszą odpowiednio 70 chorób; 30; 7%. Tak znacząca różnica w wynikach chirurgicznego leczenia raka żołądka, autorzy przypisywali bardziej radykalnemu usuwaniu okołonerwowych węzłów chłonnych przez japońskich chirurgów.

Niestety, nowoczesne leki chemioterapeutyczne są nieskuteczne pod względem poprawy wyników leczenia pacjentów z rakiem żołądka. Obecnie do tego celu stosuje się fluorowe pochodne grupy antymetabolitowej (5-fluorouracyl, ftorafur). Najmniej toksycznym lekiem jest ftorafur, który daje znacznie mniejszą liczbę działań niepożądanych. Bardziej efektywne było stosowanie kombinacji różnych leków przeciwnowotworowych. Jednak nie udało się jeszcze osiągnąć znaczącego sukcesu w ich zastosowaniu klinicznym. Niemniej jednak dalsze poszukiwania nowych środków chemioterapeutycznych wydają się być bardzo obiecujące w kwestii kompleksowego leczenia raka żołądka.

Leczenie radiacyjne nowotworów złośliwych żołądka ze względu na niską skuteczność ma również bardzo ograniczone zastosowanie i jest stosowane tylko w specjalistycznych dużych szpitalach onkologicznych u pacjentów w stadium III i IV. Korzystniejsze wyniki odnotowano u pacjentów z rakiem części sercowej żołądka (zwłaszcza w przypadku raka płaskonabłonkowego, który jest podatny na ekspozycję na promieniowanie).

Wśród operacji paliatywnych najczęściej wykonuje się gastroenterostomię. Jako obowiązkowy środek interwencję wykonuje się u 10–15% całkowitej liczby operowanych pacjentów. Gastroenterostomia jest wskazana w przypadku raka nieoperacyjnego, zwężającego odcinka żołądka w celu przywrócenia przepływu pokarmu przez przewód pokarmowy, korekty i zapobiegania zaburzeniom wodno-elektrolitowym. Śmiertelność pooperacyjna sięga 15%, głównie z powodu wysokiej śmiertelności wśród osób starszych. Średnia długość życia pacjentów po gastroenterostomii wynosi 7–9 miesięcy.

W nieoperacyjnym raku żołądka z objawami dysfagii wykonuje się gastrostomię lub jejunostomię w celu późniejszego żywienia dojelitowego pacjenta przez rurkę. Śmiertelność pooperacyjna w tych operacjach jest dość wysoka, sięgając 20–30% i jest związana z wyniszczeniem nowotworowym, ciężkimi chorobami współistniejącymi u osób starszych i starszych, a także z powikłaniami samej operacji. Średnia długość życia po gastro i enterostomii wynosi około 4-6 miesięcy.

Biorąc pod uwagę smutne konsekwencje tych operacji, jak również znaczną traumę psychologiczną dla pacjenta, który jest skazany na jedzenie przez gastro lub eunostomię do końca życia, tego rodzaju interwencje chirurgiczne są rzadko wykonywane według bardzo surowych wskazań.

Obwodowe zespolenia w nieoperacyjnym raku żołądka proksymalnego (esophagofundostomy, esophagojejunostomy), które były bardzo popularne w niedawnej przeszłości, są operacjami dość złożonymi technicznie, towarzyszy im wysoka śmiertelność pooperacyjna i nie zwiększają znacząco długości życia pacjentów w porównaniu z gastro i ejunostomią, chociaż poprawiają jakość życie pacjenta. W związku z tym obecnie te operacje są rzadko wykonywane.

Operacje paliatywne obejmują tak zwane paliatywne resekcje żołądka. Operacje te są zwykle wykonywane z różnymi powikłaniami nieoperacyjnego raka żołądka (obfite krwawienie, perforacja, zwężenie odźwiernika) z techniczną zdolnością do usunięcia guza w zdrowych tkankach u pacjentów w średnim wieku bez ciężkich chorób współistniejących. Czasami paliatywna resekcja żołądka jest również wykonywana w przypadku niepowikłanego nieoperacyjnego raka ujścia żołądka u pacjentów młodych i w średnim wieku, przy braku chorób współistniejących i zaufanie chirurga do tolerancji pacjenta na tak szeroką interwencję. Śmiertelność pooperacyjna z paliatywną gastrektomią jest zwykle wyższa niż przy planowej radykalnej gastrektomii, jednak pacjenci żyją nieco dłużej niż po próbnej laparotomii lub gastroenterostomii. W związku z tym wdrożenie paliatywnej gastrektomii, według ścisłych wskazań, jest całkiem rozsądne.

Wykonywanie gastrektomii lub gastrektomii proksymalnej jako operacji paliatywnej nie jest uzasadnione ze względu na znaczny uraz tych operacji, bardzo wysoką śmiertelność pooperacyjną i niską skuteczność w zakresie przedłużania życia pacjentów.

Prognoza. U większości pacjentów z rakiem żołądka rokowanie jest słabe. Tylko bardzo niewielka część pacjentów poddawanych radykalnej operacji może być wyleczona z tego strasznego cierpienia. Jak już wspomniano, wiele czynników wpływa na wyniki leczenia chirurgicznego, a przede wszystkim na etap choroby. 5-letni wskaźnik przeżycia jest kilkakrotnie wyższy u pacjentów z wczesnym rakiem żołądka. Jednym z najważniejszych czynników wpływających na długoterminowe wyniki operacji jest obecność przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych. Wśród pacjentów, u których podczas operacji nie stwierdzono przerzutów regionalnych, wskaźnik przeżycia 5-letniego jest 2 do 3 razy wyższy niż u pacjentów ze zmianami w węzłach chłonnych brzucha.

Kiełkowanie surowiczej pokrywy żołądka, jak również sąsiednich narządów i tkanek, ma ogromny wpływ na rokowanie. W takich przypadkach perspektywy trwałego wyleczenia pacjentów są bardzo wątpliwe. Obserwacje kliniczne chirurgów krajowych i zagranicznych pokazują, że najlepsze wyniki długoterminowe obserwuje się u pacjentów z egzofityczną postacią wzrostu guza z jego wysokim zróżnicowaniem histologicznym (gruczolakorakiem). Rokowanie u pacjentów z nowotworami endofitycznymi i rakiem niezróżnicowanym jest znacznie gorsze. W tych przypadkach 5-letni wskaźnik przeżycia rzadko przekracza 5% całkowitej liczby radykalnie operowanych.

Ze względu na takie nieprzyjemne wyniki leczenia chirurgicznego raka żołądka, jak również rozwój wielu poważnych zaburzeń czynnościowych i metabolicznych po gastro-resekcji (a zwłaszcza po gastrektomii) u wielu pacjentów, tylko bardzo mała część operowanych pacjentów wraca do pracy. Większość pacjentów staje się niepełnosprawna.

Zapobieganie rakowi żołądka

Zapobieganie rakowi żołądka. Polega przede wszystkim na terminowym wykrywaniu i leczeniu chorób przedrakowych (przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzód trawienny, polipy żołądka). Ta kategoria pacjentów podlega dynamicznej obserwacji z wykorzystaniem nowoczesnych instrumentalnych metod badawczych. Ważną rolę odgrywa prowadzenie masowych badań profilaktycznych z wykorzystaniem metod rentgenowskich i endoskopowych, przede wszystkim u osób zagrożonych rozwojem raka żołądka. Jednocześnie możliwe jest zidentyfikowanie nie tylko różnych chorób przedrakowych, ale także wczesnych postaci raka żołądka. Jest to spowodowane wcześniejszą diagnozą raka żołądka, można liczyć na poprawę długoterminowych wyników interwencji chirurgicznych. Niestety, w naszym kraju sukces w organizowaniu i przeprowadzaniu masowych badań profilaktycznych pozostaje bardzo skromny, chociaż nastąpił pewien postęp w porównaniu z poprzednimi dziesięcioleciami.