Ostra utrata krwi

Ostra utrata krwi to nieodwracalna utrata krwi w krótkim czasie. Występuje z powodu krwawienia z uszkodzonych naczyń. Wpływa na stan wszystkich narządów i układów. Utracie znacznej ilości krwi towarzyszy rozwój wstrząsu krwotocznego, który stanowi zagrożenie dla życia pacjenta. Przyczyną ostrej utraty krwi może być uraz i niektóre choroby. Objawia się bladością, tachykardią, spadkiem ciśnienia krwi, dusznością, euforią lub depresją świadomości. Leczenie polega na eliminacji źródła krwawienia, infuzji krwi i substytutów krwi.

Ostra utrata krwi

Ostra utrata krwi jest stanem, w którym organizm szybko i trwale traci pewną ilość krwi w wyniku krwawienia. Jest to najczęstsze uszkodzenie ludzkiego ciała w historii. Występuje w przypadku urazów (zarówno otwartych, jak i zamkniętych) i zniszczenia ściany naczynia w niektórych chorobach (na przykład wrzodziejących procesach w przewodzie pokarmowym). Utrata dużej objętości krwi zagraża życiu z powodu gwałtownego zmniejszenia BCC i późniejszego rozwoju niedotlenienia, hipoksemii, niedociśnienia, niedostatecznego dopływu krwi do narządów wewnętrznych i kwasicy metabolicznej. W ciężkich przypadkach możliwe jest również opracowanie DIC.

Im większa jest utrata krwi i im szybciej wylewa się krew, tym gorszy stan pacjenta i gorsze rokowanie. Ponadto czynniki takie jak wiek, ogólny stan ciała, zatrucie, choroby przewlekłe, a nawet pora roku wpływają na reakcję organizmu (w ciepłym sezonie utrata krwi jest trudniejsza). Utrata 500 ml (10% Bcc) u zdrowej osoby dorosłej nie prowadzi do znaczących zaburzeń hemodynamicznych i nie wymaga specjalnej korekty. Jeśli pacjent cierpiący na chorobę przewlekłą traci podobną objętość, konieczne jest uzupełnienie BCC za pomocą substytutów krwi, krwi i osocza. Ten stan jest najtrudniejszy dla osób starszych, dzieci i kobiet w ciąży cierpiących na zatrucie.

Powody

Najczęstszymi przyczynami są urazy: uszkodzenia tkanek miękkich i narządów wewnętrznych, wielokrotne złamania lub uszkodzenie dużych kości (na przykład ciężkie złamanie miednicy). Ponadto ostra utrata krwi może wystąpić w wyniku tępego urazu z pęknięciem narządu. Szczególnie niebezpieczne są rany z uszkodzeniem dużych naczyń, a także urazy i pęknięcia narządów miąższowych. Wśród chorób, które mogą powodować utratę krwi, są wrzody żołądka i dwunastnicy, zespół Mallory'ego-Weissa, marskość wątroby, którym towarzyszą żylaki przełyku, nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego i narządów klatki piersiowej, zgorzel płucna, zawał płuc i inne choroby, dla których możliwe jest zniszczenie ściany naczyń.

Klasyfikacja

Istnieje kilka systematyzacji ostrej utraty krwi. Najczęściej stosowana w praktyce klinicznej jest następująca klasyfikacja:

• Łagodny - utrata do 1 litra (10-20% UDW).
• Średni stopień to strata do 1,5 litra (20–30% BCC).
• Ciężkie straty do 2 litrów (40% BCC).
• Ogromna utrata krwi - utrata ponad 2 litrów (ponad 40% BCC).

Ponadto izolowana jest supermasywna lub śmiertelna utrata krwi, w której pacjent traci ponad 50% BCC. Przy tak ostrej utracie krwi, nawet w przypadku natychmiastowej wymiany objętości, w bezwzględnej większości przypadków rozwijają się nieodwracalne zmiany w homeostazie.

Patogeneza

W ostrej łagodnej utracie krwi receptory żył są podrażnione, co powoduje utrzymujący się i całkowity skurcz żylny. Brak znaczących zaburzeń hemodynamicznych. Uzupełnienie BCC u zdrowych osób następuje w ciągu 2-3 dni z powodu aktywacji hemopoezy. W przypadku utraty więcej niż 1 litra podrażnione są nie tylko receptory żylne, ale także receptory alfa tętnic. Powoduje to pobudzenie współczulnego układu nerwowego i stymuluje reakcję neurohumoralną - uwalnianie dużej liczby katecholamin przez korę nadnerczy. Jednocześnie ilość adrenaliny przekracza normę o 50-100 razy, ilość noradrenaliny - o 5-10 razy.

Pod wpływem katecholamin najpierw kapie się naczynia włosowate, a następnie większe naczynia. Pobudza się skurcz mięśnia sercowego, występuje tachykardia. Kurczy się wątroba i śledziona, wyrzucając krew z magazynu do krwiobiegu. W płucach otwierają się zastawki tętniczo-żylne. Wszystkie powyższe pozwalają na 2-3 godziny na dostarczenie niezbędnej ilości krwi do ważnych narządów, utrzymanie ciśnienia krwi i poziomu hemoglobiny. Następnie mechanizmy neuro-odruchowe są wyczerpane, rozszerzenie naczyń zastępuje skurcz naczyń. Przepływ krwi we wszystkich naczyniach zmniejsza się, powstaje zastój erytrocytów. Procesy metaboliczne w tkankach są jeszcze bardziej zaburzone, rozwija się kwasica metaboliczna. Wszystko to tworzy obraz hipowolemii i wstrząsu krwotocznego.

Nasilenie wstrząsu krwotocznego określa się, biorąc pod uwagę tętno, ciśnienie krwi, diurezę i parametry laboratoryjne (hematokryt i hemoglobina we krwi). Pod wpływem aldosteronu, przetoki tętniczo-żylne otwierają się w nerkach, w wyniku czego krew jest „wyrzucana” bez przechodzenia przez aparat przykłębuszkowy, co prowadzi do gwałtownego zmniejszenia diurezy aż do bezmoczu. Ze względu na zmiany hormonalne osocze nie opuszcza naczyń w tkankach śródmiąższowych, co wraz z pogorszeniem mikrokrążenia dodatkowo pogarsza zaburzenia metabolizmu tkanek, obciąża kwasicę i wywołuje niewydolność wielonarządową.

Nie można całkowicie powstrzymać tych naruszeń, nawet z natychmiastowym zastąpieniem utraty krwi. Po przywróceniu BCC, spadek ciśnienia krwi utrzymuje się przez 3-6 godzin, upośledzony przepływ krwi w płucach - w ciągu 1-2 godzin, upośledzony przepływ krwi w nerkach - przez 3-9 godzin. Mikrokrążenie w tkankach jest przywracane tylko przez 4-7 dni, a całkowite wyeliminowanie konsekwencji trwa wiele tygodni.

Objawy i diagnoza

Objawy ostrej utraty krwi obejmują nagłe osłabienie, zwiększone tętno, obniżone ciśnienie krwi, bladość, pragnienie, zawroty głowy, omdlenia i omdlenia. W ciężkich przypadkach możliwa jest duszność, przerywany oddech, zimny pot, utrata przytomności i marmurowe zabarwienie skóry. Wraz z objawami klinicznymi istnieją wskaźniki laboratoryjne, które pozwalają oszacować wielkość utraty krwi. Liczba erytrocytów spada poniżej 3x10¹² / l, hematokryt - poniżej 0,35. Jednak liczby te tylko pośrednio wskazują na stopień ostrej utraty krwi, ponieważ wyniki analiz odzwierciedlają rzeczywisty przebieg zdarzeń z pewnym „opóźnieniem”, tj. Przy ogromnej utracie krwi w pierwszych godzinach testy mogą pozostać normalne. Jest to szczególnie powszechne u dzieci.

Biorąc powyższe pod uwagę, jak również niespecyficzne objawy ostrej utraty krwi (szczególnie łagodne lub umiarkowane), należy zwrócić szczególną uwagę na zewnętrzne objawy. Kiedy zewnętrzne krwawienie stwierdzające utratę krwi nie jest trudne. Gdy wewnętrzne krwawienie bierze pod uwagę pośrednie objawy: krwioplucie w krwotoku płucnym, wymioty „fusy kawy” i / lub meleny w patologii przełyku, żołądka i jelit, napięcie przedniej ściany brzucha i otępienie w uderzeniu w pochyłym brzuchu, gdy narządy miąższowe są uszkodzone itd. Dane z inspekcji i historii uzupełniają wyniki badań instrumentalnych. Jeśli to konieczne, wykonaj radiografię, rezonans magnetyczny, USG, laparoskopię i inne badania, wyznacz konsultację chirurga naczyniowego, chirurga brzucha, chirurga klatki piersiowej i innych specjalistów.

Leczenie

Taktyka leczenia zależy od objętości ostrej utraty krwi i stanu pacjenta. Przy utracie do 500 ml nie są wymagane żadne specjalne środki, przywrócenie BCC następuje niezależnie. Przy stracie do 1 litra kwestia napełniania objętościowego jest podejmowana w różny sposób. Gdy tachykardia jest nie większa niż 100 uderzeń / min, normalne ciśnienie krwi i diureza infuzji nie są pokazane, w przypadku naruszenia tych wskaźników wlewa się substytuty osocza: sól fizjologiczna, glukoza i dekstran. Zmniejszenie ciśnienia krwi poniżej 90 mm Hg. St jest wskazaniem do infuzji kroplowej roztworów koloidalnych. Wraz ze spadkiem ciśnienia krwi poniżej 70 mm Hg. Art. wytwarzać transfuzje strumieniowe.

Przy średnim stopniu (do 1,5 l), substytuty osocza muszą być przetaczane w objętości, która jest 2-3 razy wyższa niż wartość straty BCC. Wraz z tym zaleca się transfuzję 500-1000 ml krwi. W ciężkich przypadkach konieczne są transfuzje krwi i substytuty osocza w objętości 3-4 razy większej niż wartość straty BCC. Przy ogromnej utracie krwi wymagane są 2-3 objętości krwi i kilka zamienników osocza.

Kryteria odpowiedniego odzysku BCC: puls nie przekracza 90 uderzeń / min, stabilny BP 100/70 mm Hg. Art., Hemoglobina 110 g / l, CVP 4-6 cm wody. Art. i diureza ponad 60 ml / h. Jednocześnie jednym z najważniejszych wskaźników jest diureza. Przywrócenie oddawania moczu w ciągu 12 godzin od początku utraty krwi jest jednym z podstawowych zadań, ponieważ w przeciwnym razie kanaliki nerkowe są martwicze i rozwija się nieodwracalna niewydolność nerek. Aby normalizować diurezę, stosuje się terapię infuzyjną w połączeniu ze stymulacją furosemidem i aminofiliną.

Ostra utrata krwi

Ostra utrata krwi to nieodwracalna utrata krwi w krótkim czasie. Występuje z powodu krwawienia z uszkodzonych naczyń. Wpływa na stan wszystkich narządów i układów. Utracie znacznej ilości krwi towarzyszy rozwój wstrząsu krwotocznego, który stanowi zagrożenie dla życia pacjenta. Przyczyną ostrej utraty krwi może być uraz i niektóre choroby. Objawia się bladością, tachykardią, spadkiem ciśnienia krwi, dusznością, euforią lub depresją świadomości. Leczenie polega na eliminacji źródła krwawienia, infuzji krwi i substytutów krwi.

Ostra utrata krwi

Ostra utrata krwi jest stanem, w którym organizm szybko i trwale traci pewną ilość krwi w wyniku krwawienia. Jest to najczęstsze uszkodzenie ludzkiego ciała w historii. Występuje w przypadku urazów (zarówno otwartych, jak i zamkniętych) i zniszczenia ściany naczynia w niektórych chorobach (na przykład wrzodziejących procesach w przewodzie pokarmowym). Utrata dużej objętości krwi zagraża życiu z powodu gwałtownego zmniejszenia BCC i późniejszego rozwoju niedotlenienia, hipoksemii, niedociśnienia, niedostatecznego dopływu krwi do narządów wewnętrznych i kwasicy metabolicznej. W ciężkich przypadkach możliwe jest również opracowanie DIC.

Im większa jest utrata krwi i im szybciej wylewa się krew, tym gorszy stan pacjenta i gorsze rokowanie. Ponadto czynniki takie jak wiek, ogólny stan ciała, zatrucie, choroby przewlekłe, a nawet pora roku wpływają na reakcję organizmu (w ciepłym sezonie utrata krwi jest trudniejsza). Utrata 500 ml (10% Bcc) u zdrowej osoby dorosłej nie prowadzi do znaczących zaburzeń hemodynamicznych i nie wymaga specjalnej korekty. Jeśli pacjent cierpiący na chorobę przewlekłą traci podobną objętość, konieczne jest uzupełnienie BCC za pomocą substytutów krwi, krwi i osocza. Ten stan jest najtrudniejszy dla osób starszych, dzieci i kobiet w ciąży cierpiących na zatrucie.

Przyczyny i klasyfikacja ostrej utraty krwi

Najczęstszymi przyczynami są urazy: uszkodzenia tkanek miękkich i narządów wewnętrznych, wielokrotne złamania lub uszkodzenie dużych kości (na przykład ciężkie złamanie miednicy). Ponadto ostra utrata krwi może wystąpić w wyniku tępego urazu z pęknięciem narządu. Szczególnie niebezpieczne są rany z uszkodzeniem dużych naczyń, a także urazy i pęknięcia narządów miąższowych. Wśród chorób, które mogą powodować utratę krwi, są wrzody żołądka i dwunastnicy, zespół Mallory'ego-Weissa, marskość wątroby, którym towarzyszą żylaki przełyku, nowotwory złośliwe przewodu pokarmowego i narządów klatki piersiowej, zgorzel płucna, zawał płuc i inne choroby, dla których możliwe jest zniszczenie ściany naczyń.

Istnieje kilka klasyfikacji ostrej utraty krwi. Najczęściej stosowana w praktyce klinicznej jest następująca klasyfikacja:

• Łagodny - utrata do 1 litra (10-20% UDW).
• Średni stopień to strata do 1,5 litra (20–30% BCC).
• Ciężkie straty do 2 litrów (40% BCC).
• Ogromna utrata krwi - utrata ponad 2 litrów (ponad 40% BCC).

Ponadto izolowana jest supermasywna lub śmiertelna utrata krwi, w której pacjent traci ponad 50% BCC. Przy tak ostrej utracie krwi, nawet w przypadku natychmiastowej wymiany objętości, w bezwzględnej większości przypadków rozwijają się nieodwracalne zmiany w homeostazie.

Patogeneza ostrej utraty krwi

W ostrej łagodnej utracie krwi receptory żył są podrażnione, co powoduje utrzymujący się i całkowity skurcz żylny. Brak znaczących zaburzeń hemodynamicznych. Uzupełnienie BCC u zdrowych osób następuje w ciągu 2-3 dni z powodu aktywacji hemopoezy. W przypadku utraty więcej niż 1 litra podrażnione są nie tylko receptory żylne, ale także receptory alfa tętnic. Powoduje to pobudzenie współczulnego układu nerwowego i stymuluje reakcję neurohumoralną - uwalnianie dużej liczby katecholamin przez korę nadnerczy. Jednocześnie ilość adrenaliny przekracza normę o 50-100 razy, ilość noradrenaliny - o 5-10 razy.

Pod wpływem katecholamin najpierw kapie się naczynia włosowate, a następnie większe naczynia. Pobudza się skurcz mięśnia sercowego, występuje tachykardia. Kurczy się wątroba i śledziona, wyrzucając krew z magazynu do krwiobiegu. W płucach otwierają się zastawki tętniczo-żylne. Wszystkie powyższe pozwalają na 2-3 godziny na dostarczenie niezbędnej ilości krwi do ważnych narządów, utrzymanie ciśnienia krwi i poziomu hemoglobiny. Następnie mechanizmy neuro-odruchowe są wyczerpane, rozszerzenie naczyń zastępuje skurcz naczyń. Przepływ krwi we wszystkich naczyniach zmniejsza się, powstaje zastój erytrocytów. Procesy metaboliczne w tkankach są jeszcze bardziej zaburzone, rozwija się kwasica metaboliczna. Wszystko to tworzy obraz hipowolemii i wstrząsu krwotocznego.

Nasilenie wstrząsu krwotocznego określa się, biorąc pod uwagę tętno, ciśnienie krwi, diurezę i parametry laboratoryjne (hematokryt i hemoglobina we krwi). Pod wpływem aldosteronu, przetoki tętniczo-żylne otwierają się w nerkach, w wyniku czego krew jest „wyrzucana” bez przechodzenia przez aparat przykłębuszkowy, co prowadzi do gwałtownego zmniejszenia diurezy aż do bezmoczu. Ze względu na zmiany hormonalne osocze nie opuszcza naczyń w tkankach śródmiąższowych, co wraz z pogorszeniem mikrokrążenia dodatkowo pogarsza zaburzenia metabolizmu tkanek, obciąża kwasicę i wywołuje niewydolność wielonarządową.

Nie można całkowicie powstrzymać tych naruszeń, nawet z natychmiastowym zastąpieniem utraty krwi. Po przywróceniu BCC, spadek ciśnienia krwi utrzymuje się przez 3-6 godzin, upośledzony przepływ krwi w płucach - w ciągu 1-2 godzin, upośledzony przepływ krwi w nerkach - przez 3-9 godzin. Mikrokrążenie w tkankach jest przywracane tylko przez 4-7 dni, a całkowite wyeliminowanie konsekwencji trwa wiele tygodni.

Objawy i diagnoza ostrej utraty krwi

Objawy ostrej utraty krwi obejmują nagłe osłabienie, zwiększone tętno, obniżone ciśnienie krwi, bladość, pragnienie, zawroty głowy, omdlenia i omdlenia. W ciężkich przypadkach możliwa jest duszność, przerywany oddech, zimny pot, utrata przytomności i marmurowe zabarwienie skóry. Wraz z objawami klinicznymi istnieją wskaźniki laboratoryjne, które pozwalają oszacować wielkość utraty krwi. Liczba erytrocytów spada poniżej 3x10¹² / l, hematokryt - poniżej 0,35. Jednak liczby te tylko pośrednio wskazują na stopień ostrej utraty krwi, ponieważ wyniki analiz odzwierciedlają rzeczywisty przebieg zdarzeń z pewnym „opóźnieniem”, tj. Przy ogromnej utracie krwi w pierwszych godzinach testy mogą pozostać normalne. Jest to szczególnie powszechne u dzieci.

Biorąc powyższe pod uwagę, jak również niespecyficzne objawy ostrej utraty krwi (szczególnie łagodne lub umiarkowane), należy zwrócić szczególną uwagę na zewnętrzne objawy. Kiedy zewnętrzne krwawienie stwierdzające utratę krwi nie jest trudne. Gdy wewnętrzne krwawienie bierze pod uwagę pośrednie objawy: krwioplucie w krwotoku płucnym, wymioty „fusy kawy” i / lub meleny w patologii przełyku, żołądka i jelit, napięcie przedniej ściany brzucha i otępienie w uderzeniu w pochyłym brzuchu, gdy narządy miąższowe są uszkodzone itd. Dane z inspekcji i historii uzupełniają wyniki badań instrumentalnych. Jeśli to konieczne, wykonaj radiografię, rezonans magnetyczny, USG, laparoskopię i inne badania, wyznacz konsultację chirurga naczyniowego, chirurga brzucha, chirurga klatki piersiowej i innych specjalistów.

Leczenie ostrej utraty krwi

Taktyka leczenia zależy od objętości ostrej utraty krwi i stanu pacjenta. Przy utracie do 500 ml nie są wymagane żadne specjalne środki, przywrócenie BCC następuje niezależnie. Przy stracie do 1 litra kwestia napełniania objętościowego jest podejmowana w różny sposób. Gdy tachykardia jest nie większa niż 100 uderzeń / min, normalne ciśnienie krwi i diureza infuzji nie są pokazane, w przypadku naruszenia tych wskaźników wlewa się substytuty osocza: sól fizjologiczna, glukoza i dekstran. Zmniejszenie ciśnienia krwi poniżej 90 mm Hg. St jest wskazaniem do infuzji kroplowej roztworów koloidalnych. Wraz ze spadkiem ciśnienia krwi poniżej 70 mm Hg. Art. wytwarzać transfuzje strumieniowe.

Przy średnim stopniu (do 1,5 l), substytuty osocza muszą być przetaczane w objętości, która jest 2-3 razy wyższa niż wartość straty BCC. Wraz z tym zaleca się transfuzję 500-1000 ml krwi. W ciężkich przypadkach konieczne są transfuzje krwi i substytuty osocza w objętości 3-4 razy większej niż wartość straty BCC. Przy ogromnej utracie krwi wymagane są 2-3 objętości krwi i kilka zamienników osocza.

Kryteria odpowiedniego odzysku BCC: puls nie przekracza 90 uderzeń / min, stabilny BP 100/70 mm Hg. Art., Hemoglobina 110 g / l, CVP 4-6 cm wody. Art. i diureza ponad 60 ml / h. Jednocześnie jednym z najważniejszych wskaźników jest diureza. Przywrócenie oddawania moczu w ciągu 12 godzin od początku utraty krwi jest jednym z podstawowych zadań, ponieważ w przeciwnym razie kanaliki nerkowe są martwicze i rozwija się nieodwracalna niewydolność nerek. Aby normalizować diurezę, stosuje się terapię infuzyjną w połączeniu ze stymulacją furosemidem i aminofiliną.

OSTRE OCZYSZCZANIE

Ostre krwawienie nazywane jest ostrą utratą dużej objętości krwi podczas zabiegu chirurgicznego. Może być otwarty i ukryty.

Widoczne w ranie operacyjnej, na tamponach i serwetkach lub w puszce ssącej.

Nie ma zewnętrznych objawów krwawienia (na przykład krwawienie zaotrzewnowe lub wewnątrzopłucnowe, objawy krwawienia są ukryte przez len chirurgiczny).

Krwawienie z dużego naczynia krwionośnego (tętnicy lub żyły) z powodu manipulacji chirurgicznej lub urazu lub bez interwencji z zewnątrz. Może to być spowodowane zaburzeniami krzepnięcia lub leczeniem lekami przeciwzakrzepowymi.

Chirurgia naczyniowa, sercowa lub klatki piersiowej. Koagulopatia. Wielka trauma.

Ukryte krwawienie jest bardziej prawdopodobne w przypadku, gdy pole chirurgiczne jest ukryte przez prześcieradła lub usunięte od anestezjologa.

Ostre krwawienie może być opóźnionym powikłaniem przeniesionego uszkodzenia lub inwazyjnej manipulacji.

Uszkodzenie zaotrzewnowe lub operacja. Powikłania położnicze (patrz Sytuacja 72, Krwotok położniczy>.

Wczesne wykrywanie i korygowanie koagulopatii, w tym monitorowanie PV i PTT w leczeniu antykoagulantami lub monitorowanie ABC, gdy leki przeciwzakrzepowe są stosowane śródoperacyjnie.

Identyfikacja, zapobieganie i leczenie innych stanów, które są obarczone krwawieniem (takich jak owrzodzenia przewodu pokarmowego u pacjentów OIT, złamania kości długich i miednicy z powodu poważnego urazu).

Wprowadzenie IV cewnika o maksymalnej średnicy, jeśli oczekuje się transfuzji krwi.

krew w ranie chirurgicznej;

krew na serwetkach, prześcieradłach i na podłodze;

dźwięk działającego ssania;

gromadzenie się krwi w ssaniu banku;

zmiana funkcji życiowych (spadek ciśnienia krwi i ciśnienie napełniania, zwiększona częstość akcji serca);

uwagi chirurga (na przykład „Nie zacząłeś

niewyjaśniony spadek ciśnienia tętniczego krwi lub ciśnienie w tętnicy płucnej i / lub wzrost częstości tętna;

spadek O w mieszanej krwi żylnej (jeśli ten wskaźnik jest monitorowany), zwłaszcza podczas operacji, gdy możliwa jest utajona utrata krwi;

potrzeby terapii infuzyjnej przekraczają oczekiwane;

nieznaczny lub krótkotrwały wpływ bolusa płynów; lekki lub krótkotrwały efekt wazopresora;

zbyt wyraźny efekt środków rozszerzających naczynia lub środków znieczulających;

niewyjaśniony spadek produkcji moczu i hematokrytu (późny objaw);

rozdęcie brzucha lub uda, bladość w bocznej części ciała; zmniejszone natlenienie, zwiększone ciśnienie wdechowe z hemothorax.

Sytuacje z podobnymi objawami

Przedawkowanie środków znieczulających lub rozszerzających naczynia (patrz Sytuacja

62, Przedawkowanie wziewnych środków znieczulających). Anafilaksja (patrz Sytuacja 11, Anafilaksja i anafilaktoid

Rosnąca nieadekwatność rekompensaty CPV. Trudność powrotu żylnego z powodu kompresji dolnej

żyła główna w ciąży macica, tampony chirurgiczne

lub w wyniku wycofania rany. Odma opłucnowa (patrz sytuacja 28, Odma opłucnowa). Zatorowość płucna (patrz Sytuacja 18, Zator płucny>. Tamponada serca (patrz Sytuacja 16, Tamponada osierdzia). Nieodpowiednia terapia moczopędna. Tachyarytmia.

Zgłoś problem chirurgom.

Nieustannie informuj ich o rozwoju. Przy otwartym brzuchu chirurg będzie mógł kaniulować dużą żyłę jamy brzusznej w celu szybkiej transfuzji lub być w stanie wykonać bezpośrednią kaniulację aorty, aby zapewnić dostęp tętniczy. Ratowanie aorty poniżej przepony może mieć zasadnicze znaczenie dla reanimacji pacjenta (zwłaszcza w przypadku dużych obrażeń lub rany postrzałowej poniżej przepony). Monitoruj ciśnienie krwi.

Prawidłowe niedociśnienie w / w bolusie wazopresorów i (lub) inotropów.

Użyj efedryny, 5-50 mg; adrenalina, 10–100 mcg;

lub noradrenalina, 50-200 mcg.

Powtórz, jeśli to konieczne, aby utrzymać dopuszczalne ciśnienie krwi.

Szybko przywróć BCC.

Użyj krwi, koloidów lub krystaloidów, aby przywrócić BCC.

Jeśli utrata krwi jest nagła, ale może zostać wkrótce przerwana, powstrzymaj się od podawania krwi i kontynuuj wstrzykiwanie krystaloidów, aż krwawienie ustanie.

Plastikową torbę z solą fizjologiczną lub koloidem można wlać znacznie szybciej niż worek erytromasowy przez cewnik o małej średnicy.

Aby zwiększyć szybkość, z jaką erytromasa może się przepełnić, rozcieńcz ją solą fizjologiczną.

Użyj dodatkowego filtra drobnych porów, aby uniknąć zatkania filtra skrzepu.

Jak najszybciej zacznij ogrzewać wszystkie przetoczone płyny; monitorować temperaturę ciała pacjenta.

Zwiększ Fi0 „. Zmniejsz lub wyłącz przepływ anestetyków wziewnych i NIE.

Zwiększ całkowity przepływ gazu, aby szybko napełnić obwód oddechowy bardziej natlenioną mieszaniną.

W razie potrzeby wymień anestetyki wziewne.

leki, skopolamina, midazolam. Skorzystaj z POMOCY, jeśli potrzebna jest duża ilość infuzji.

Jeśli to możliwe, PIERWSZY ANESTHESIOLOG powinien monitorować stan pacjenta i chirurgicznego, a także monitorować natychmiastowe działania personelu operacyjnego.

Dodatkowy personel może sprawdzać i wysyłać worki z krwią oraz pomagać w transfuzji produktów z krwi.

Zainstaluj urządzenie do szybkiego przetaczania, jeśli jest dostępne. Aby zebrać nieskażoną krew, konieczne jest posiadanie urządzenia do oddzielania czerwonych krwinek i ich autotransfuzji. Aby to zrobić, wybierz jednego z członków brygady. Zapewnij odpowiedni dostęp i / v.

W / w cewniku o dużej średnicy, przynajmniej jeden, lepszy - kilka.

W przypadku poważnego krwawienia, należy zainstalować co najmniej jeden dostęp o dużej średnicy do wejścia / wyjścia (na przykład introduktor dla cewnika Swan-Ganza) do odpowiedniej żyły obwodowej lub centralnej. Aby uzyskać szybki wlew, należy użyć kroplomierza o dużej średnicy.

Jeśli dostęp v / v jest utrudniony, należy wymienić cewnik o małej średnicy na większą metodę Seldingera. Kontroluj obszar dostępu we / wy, aby zapobiec podskórnemu wstrzykiwaniu roztworów.

Zorganizuj dostawę niezbędnych mediów infuzyjnych (koloidów i krystaloidów).

LIMĘ BANK KRWI, weź niezbędną krew do sali operacyjnej.

Priorytet preferencji dla przetoczonej krwi:

pojedyncza grupa, indywidualnie wybierana;

pojedyncza grupa, częściowo wybrana indywidualnie;

pojedyncza grupa, wstępnie wybrana indywidualnie;

jedna grupa, nie badana pod kątem indywidualnej zgodności;

(I) Rh-ujemny (dawca uniwersalny);

NIE przełączaj się na pojedyncze grupy krwi po transfuzji więcej niż 2-3 paczek (400–600 ml) (I) krwi Rh-ujemnej lub 4–5 paczek tej samej czerwonej krwinki.

Aby poprawić stan hemodynamiczny, obserwuj zmiany ciśnienia krwi i tętna w odpowiedzi na infuzję zastępczą objętości.

Jeśli zdolność do kontrolowania CVP lub ciśnienia w tętnicy płucnej już istnieje, postępuj zgodnie z ich wartościami podczas określania objętości terapii infuzyjnej; jeśli nie, poproś o pomoc w zainstalowaniu odpowiedniego cewnika. Regularnie monitoruj hematokryt, elektrolity i HAK, ale

nie mniej niż 1 raz na 30 minut. Śledź postęp operacji.

Uważaj na zaciski na naczyniach krążących w płynach.

Podczas stosowania kontrolowanego niedociśnienia (na przykład w chirurgii nerwowo-naczyniowej) należy wspierać niedociśnienie w celu zmniejszenia krwawienia, ale upewnij się, że BCC jest odpowiednie.

Poproś chirurgów, aby jak najszybciej zatrzymali krwawienie, co pozwoli ci skutecznie przeprowadzić leczenie zastępcze.

Niedokrwienie mięśnia sercowego, zaburzenia rytmu serca, zatrzymanie akcji serca Hipokalcemia Hipotermia Wstrząs nieodwracalny

Reakcje alergiczne lub anafilaktyczne na koagulopatię krwi lub DIC

Przeciążenie objętości spowodowane nadmierną infuzją infekcji wirusowych transfuzji rdsw

Ludzki wirus niedoboru odporności (HIV) Niewydolność nerek Hiperkaliemia

Klasyfikacja i przyczyny ostrej utraty krwi

W ostrej utracie krwi należy rozumieć szybki proces nieodwracalnej utraty krwi z powodu uszkodzenia naczyń krwionośnych i narządów, co prowadzi do zmniejszenia objętości krwi krążącej (BCC) lub hipowolemii, obniżenia ciśnienia krwi, aw rezultacie dopływu krwi do narządów i tkanek. Niezależnie od przyczyny rozwoju takiego stanu, zawsze wymaga pilnych zabiegów chirurgicznych i resuscytacyjnych, ponieważ stanowi zagrożenie dla życia.

Klasyfikacja

W zależności od źródła krwawienia:

Tętnicze.

Rozwijaj się z naruszeniem integralności tętnic, podczas gdy krew z uszkodzonego naczynia bije pulsującym strumieniem, ma szkarłatny kolor.

Żylny.

Krew z żył wygasa w powolnym strumieniu ciemnego koloru. Z małych żył krwawienie może się zatrzymać bez pomocy.

W przypadku uszkodzenia żył o dużej średnicy, powietrze może dostać się do ich światła, co może prowadzić do takiego zagrażającego życiu powikłania, jak zator powietrzny serca i naczyń mózgowych.

Kapilara.

Anna Ponyaeva. Ukończył Akademię Medyczną w Niżnym Nowogrodzie (2007-2014) oraz staż w Klinicznej Diagnostyce Laboratoryjnej (2014-2016) Zadaj pytanie >>

Rozwijają się one w obecności dużej powierzchni rany, która krwawi równomiernie w wyniku uszkodzenia naczyń o małej średnicy: naczynia włosowate, tętniczki, żyły.

Miąższ.

Są one wynikiem uszkodzenia narządów wewnętrznych, w zależności od dynamiki utraty krwi są podobne do krwawienia z naczyń włosowatych.

Mieszane.

Połączone uszkodzenia różnych statków.

W zależności od środowiska, w którym występuje krwotok, istnieją:

Na zewnątrz

Krew wypływa do środowiska zewnętrznego z powodu uszkodzenia skóry.

Diagnoza w takich przypadkach nie działa.

Wewnętrzny.

Krwawienie występuje w wewnętrznej jamie lub tkance.

Ukryty

Nie masz charakterystycznych przejawów. Zazwyczaj występują w narządach jamy brzusznej (np. W przewodzie pokarmowym).

Objętość

• Mały (0,5 - 10% BCC, średnio - 0,5 l);
• Średni (11 - 20% BCC, średnio 0,5 - 1 l);
• Duży (21 - 40% BCC, średnio 1-2 l);
• Ogromny (41–70% BCC, około 2–3,5 l);
• Śmiertelne (ponad 70% BCC, zwykle ponad 3,5 litra).

Szybkość rozwoju

• Ostre (ponad 7% BCC przez jedną godzinę);
• Podostra (5–7% BCC przez godzinę);
• Przewlekłe (mniej niż 5% BCC przez godzinę).

Powody

1. Urazy, rany, złamania;
2. Operacje;
3. Zmiany patologiczne naczyń krwionośnych (pęknięcie tętniaka);
4. Naruszenie miesiączki, krwawienie z macicy, ciąża pozamaciczna;
5. Poród;
6. Krwawienie z przewodu pokarmowego spowodowane procesami wrzodowymi;
7. Naruszenie przepuszczalności ściany naczyniowej układu mikronaczyniowego podczas uszkodzeń radiacyjnych, procesów onkologicznych, niektórych zakażeń;
8. Zmniejszona krzepliwość krwi, która nawet przy niewielkich obrażeniach może prowadzić do obfitej utraty krwi.

Objawy

1. Pallor skóry;
2. Pocenie się;
3. Obniżenie ciśnienia krwi;
4. Tachykardia (zwiększenie częstości akcji serca, puls ze słabym, słabo wyczuwalnym dotykiem, małe wypełnienie);
5. Zmniejszenie diurezy (wydalanie moczu), skąpomocz i bezmocz;
6. Słabość, letarg, ciemnienie oczu, szum w uszach, depresja świadomości, aż do jej utraty.

Diagnoza stopnia

• W przypadku krwawienia zewnętrznego lub operacyjnego objętość utraty krwi można ocenić wizualnie.
• Istnieją również uśrednione wartości utraty krwi dla różnych urazów lub zabiegów chirurgicznych (przykład: złamanie kości miednicy - 2-4 litry, cięcie cesarskie - 0,5-0,6 l).
• W przypadkach, w których powyższe metody nie mają zastosowania, bardzo wygodne jest określenie ciężkości stanu za pomocą wskaźnika Algovera, który jest obliczany jako stosunek częstości tętna do ciśnienia skurczowego (górny wskaźnik) ciśnienia tętniczego. Zatem im wyższy impuls i niższe ciśnienie, tym wyraźniejszy deficyt w BCC.

Algovera Index - niedobór BCC (% należnych):

Niebezpieczeństwa i komplikacje

• rozwija się niedotlenienie tkanek, szczególnie cierpi na to mózg i mięsień sercowy;
• możliwy rozwój zmian organicznych w układzie nerwowym, zaburzenia psychiczne;
• procesy metaboliczne są zaburzone, rozwija się kwasica tkankowa (zakwaszenie) z powodu nagromadzenia produktów utlenionych;
• w niektórych obszarach łożyska naczyniowego dochodzi do zastoju krwi (zastoju) i skrzepów krwi;
• funkcje narządowe cierpią, na przykład, z powodu niedokrwienia jelita, zakażenia bakteryjnego i nawet posocznicy mogą później się rozwinąć;
• zaburzenia czynności nerek;
• niedokrwistość krwotoczna rozwija się z powodu niedoboru krwinek czerwonych;
• możliwe powikłanie w postaci rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego.

Wstrząs krwotoczny

Najbardziej niebezpiecznym powikłaniem, które najczęściej powoduje śmiertelne skutki, jest wstrząs krwotoczny.

Wstrząs krwotoczny jest krytycznym stanem organizmu, który rozwija się w wyniku szybkiej utraty co najmniej 15% całkowitej objętości krwi, w której upośledzony jest mikrokrążenie, rozwija się niewydolność wielonarządowa, która może ostatecznie doprowadzić do śmierci.

W swoim rozwoju przechodzi 3 etapy:

1. Stopień kompensacji, gdy mechanizmy ochronne organizmu nadal są w stanie kompensować utratę krwi. Zazwyczaj niedobór BCC nie przekracza 10-15%. Występuje niewielki spadek ciśnienia krwi, tętno w zakresie 100-110 uderzeń. w kilka minut Uratowana świadomość. Jest słabość, bladość skóry. Jest to zasadniczo stan przed wstrząsem.
2. Etap dekompensacji występuje, gdy niedobór BCC wynosi 25-40%. Serce nie jest w stanie utrzymać prawidłowej hemodynamiki. Mózg doświadcza ciężkiej hipoksji, która objawia się w depresji świadomości - letargu, senności. Częstotliwość skurczów serca osiąga 140 uderzeń na minutę, ciśnienie gwałtownie spada, zanika sinica (sinica) skóry.
3. Etap nieodwracalny lub końcowy. Stan tych pacjentów jest bardzo poważny, konieczna jest nagła resuscytacja. Kolor skóry jest blady z marmurowym odcieniem. Impuls, który odczuwany jest tylko na tętnicach szyjnych, osiąga 160 lub więcej. Krytycznie niskie ciśnienie - 40-50 mm. Hg Art.

Prognoza

Rokowanie zależy bezpośrednio od stopnia i stopnia wstrząsu krwotocznego, na który wpływają następujące czynniki:

• Utrata krwi i rodzaj krwawienia;
• Szybkość jego rozwoju;
• Wiek pacjenta;
• Obecność chorób towarzyszących;
• Pomoc na czas na różnych etapach.

Zmniejszeniu BCC o mniej niż jedną czwartą u zdrowych ludzi zazwyczaj nie towarzyszy wstrząs i przy odpowiednim leczeniu nie stanowi zagrożenia.

Cięższe formy wymagają wykwalifikowanej opieki medycznej, a czasem resuscytacji. Stopniowa utrata krwi, nawet przy dużym niedoborze BCC (w granicach 70%) przy zastosowaniu nowoczesnych metod leczenia ma korzystne rokowanie. Szybki spadek BCC o ponad 60% lub utrata ponad 3,5 litra krwi zazwyczaj prowadzi do śmierci.

Leczenie

Pierwsza pomoc

Zapewnienie pierwszej pomocy ma na celu zastosowanie metod tymczasowej hemostazy. Szczególnie ważna jest taka pomoc w przypadku krwawienia zewnętrznego. Pacjent otrzymuje pozycję poziomą.

Jeśli tętnice są uszkodzone:

1. Pierwszym krokiem jest próba dociśnięcia krwawiącego naczynia powyżej miejsca urazu do leżących poniżej formacji kostnych. Na przykład w przypadku urazów barku do kości ramiennej, bioder do uda, tętnic szyjnych do poprzecznego procesu kręgu szyjnego.
2. Ponadto opaska uciskowa lub inne improwizowane środki są używane do zatrzymania krwawienia. Używając opaski uciskowej, pierwszy zakręt powyżej miejsca urazu polega na zatrzymaniu krwi, a każda następna pokrywa się z poprzednią i naprawia ją. W przypadku braku uprzęży można użyć metody skrętu, gdy kawałek materii jest mocno skręcony piórem lub kijem i utrwalony w tym stanie. W rzeczywistości, w innym przypadku, musisz nałożyć je na ubrania ze znakiem w momencie nałożenia. Istnieją tymczasowe normy dotyczące ilości uprzęży: w sezonie ciepłym - do 1,5-2 godzin, a zimą - nie więcej niż 30 minut. Możesz również użyć paska, aby unieruchomić ranną kończynę w najbardziej wygiętej pozycji.

Z krwawieniem żylnym i kapilarnym:

Załóż bandaż uciskowy na miejsce urazu, użyj bandaża lub innego materiału, najlepiej sterylnego. Bandaż jest składany wiele razy i jest nakładany na miejsce urazu i jest dobrze zabandażowany.

Upewnij się, że krwawienie nie trwa i bandaż nie nasiąka.

Dobry efekt można uzyskać stosując gąbkę hemostatyczną, która jest nakładana na miejsce krwawienia lub jest tamponizowana raną, a następnie bandażowana.

• Jeśli nie możesz określić rodzaju uszkodzonego naczynia, a utrata krwi jest silna, powinieneś wykonać środki stosowane w celu zatrzymania krwawienia tętniczego.
• Jeśli uraz jest związany z urazami układu mięśniowo-szkieletowego, konieczne jest unieruchomienie (unieruchomienie) uszkodzonego obszaru ciała. W przypadku tych bandaży można stosować dowolne dostępne środki.
• Gdy podejrzewa się krwotok wewnętrzny lub utajony, ważne jest, aby hospitalizować pacjenta tak szybko, jak to możliwe, ponieważ w takich przypadkach krwawienie można zatrzymać tylko metodami chirurgicznymi. Zapewnienie pacjentowi obfitego picia nie będzie zbędne. Jeśli podejrzewa się krwawienie z przewodu pokarmowego, zaleca się picie zimnej wody.

Transfuzja krwi

Po przywróceniu integralności naczyń i tkanek, a często równolegle lub nawet na etapie transportu pacjenta, przeprowadza się terapię transfuzyjną, której celem jest wypełnienie normalnej objętości krwi i zapobieganie rozwojowi wstrząsu krwotocznego. Oznacza to dożylne podawanie płynów zastępujących krew i produktów krwiopochodnych.

Zaczyna się na etapie transportu i odbywa się w specjalistycznych działach.

W transfuzjologii stosuje się następujące grupy roztworów:

1. Roztwory krystaliczne (solanka) - roztwór Ringera, sól fizjologiczna, „Disol”, „Trisol”. Zawierają substancje niskocząsteczkowe, mają niewiele skutków ubocznych, ale są słabo utrzymywane w krwiobiegu i prowadzą do obrzęku tkanek, co jest ich główną wadą.

• Roztwór Ringera - 46 rub., 500 ml;
• Solanka - 38 rubli, 400 ml.

1. Roztwory koloidalne są wysokocząsteczkowymi roztworami białek i polisacharydów (albumina, poliglucyna, żelatyna, skrobia hydroksyetylowa (refortan)). Ich zaletą jest to, że utrzymują się dłużej w układzie naczyniowym, ale powodują odwodnienie przestrzeni śródmiąższowej, dlatego uzasadnione jest ich stosowanie wraz z roztworami krystaloidów. Ich stosowanie jest przeciwwskazane w warunkach charakteryzujących się zaburzeniami krzepnięcia krwi.

• Refortan 6% - 3140 rubli, 250 ml;
• Ostatnio aktywnie stosował lek Perftoran zdolny do przenoszenia tlenu (cena od 8493 rubli).

1. Preparaty krwi. Ich stosowanie jest najbardziej racjonalne w przypadku ogromnej utraty krwi. Główną wadą jest ryzyko powikłań podczas transfuzji.

• Masa erytrocytów - uzupełnia liczbę czerwonych krwinek, poprawia wymianę gazową w tkankach. Wpływa na dalszy rozwój niedokrwistości.
• Masa płytek krwi - transfuzja jest skuteczna w przypadku krwawień spowodowanych zmniejszeniem liczby płytek krwi.
• Osocze krwi Najczęściej stosowanym jest świeże mrożone osocze, które zawiera wiele substancji biologicznie czynnych (białka, enzymy, hormony). Przeciwwskazany w niewydolności nerek.
• Albumina jest roztworem składającym się z najliczniejszej frakcji białkowej. Lek ten przywraca równowagę koloidowo-osmotyczną, zapewnia funkcję transportową krwi.

Zasady transfuzji i objętości:

1. Objętość wstrzykiwanych roztworów powinna przekraczać objętość utraconej krwi o 10-15%.
2. Przy utracie do 20% ciecze zastępujące krew (roztwory krystaloidów i koloidów) są używane wyłącznie, ponieważ przywrócenie parametrów hemodynamicznych jest priorytetem, a funkcja transportu tlenu nie cierpi zbytnio. Wprowadzono 0,5 l krystaloidów i 0,5 l koloidów.
3. Przy 20-40% utracie masy erytrocytów wstrzykuje się dodatkowo w stosunku 1 do 1. Wlew koloidów i krystaloidów przeprowadza się w objętości 1 l, a roztwór albuminy często podaje się dodatkowo w ilości 200-300 ml.
4. Przy masowej utracie ponad 60%, produkty krwiopochodne są aktywnie podawane (osocze, masa erytrocytów, masa płytek krwi) w odniesieniu do substytutów krwi od 2 do 1. Całkowity stosunek masy erytrocytów, osocza, koloidów i krystaloidów wynosi 0,4x0,1x0,25x0,25 i objętość infuzji może osiągnąć 4 litry lub więcej.

Leki

Podczas pracy krwawienie z przewodu pokarmowego, stany związane z brakiem czynników krzepnięcia, należy stosować: