728 x 90

Rak puchlinowy

Rak puchlinowy jest patologicznym nagromadzeniem płynu w jamie brzusznej, który rozwija się w wyniku uszkodzenia otrzewnej guza. Wodobrzusze powoduje znaczny dyskomfort i prowadzi do różnych zaburzeń czynnościowych u pacjentów w zaawansowanym stadium raka i jest złożonym problemem klinicznym. Jednak obecność wodobrzusza nie zawsze wskazuje na chorobę onkologiczną.
Tak więc nagromadzenie płynu w jamie otrzewnej może wystąpić w wyniku marskości wątroby i niewydolności serca. Złośliwy wodobrzusze stanowi około 10% wszystkich przypadków wodobrzusza i najczęściej rozwija się w przypadkach raka piersi, jajnika, żołądka, trzustki i jelita grubego.
W sercu gromadzenia się w jamie brzusznej płynu ze złośliwym wodobrzuszem jest kilka głównych powodów. Są to blokady naczyń limfatycznych otrzewnej przez komórki nowotworowe, które zakłócają normalny wypływ płynu otrzewnowego, wzrost liczby naczyń w ścianie otrzewnej i wzrost ich przepuszczalności związany z wytwarzaniem wielu specyficznych substancji przez komórki nowotworowe, naruszenie metabolizmu białek płynem puchlinowym w ciele pacjenta i zwiększenie rozpad.
Zwiększone ciśnienie w jamie brzusznej z wodobrzuszem, któremu towarzyszy ból, utrata apetytu, duszność, zmniejszona aktywność fizyczna, nudności i wymioty, znacznie zmniejsza siłę pacjentów. Ewakuacja płynu puchlinowego poprawia jakość życia pacjentów z wodobrzuszem i może wydłużyć czas przeżycia.
Do tej pory arsenał metod leczenia złośliwego wodobrzusza jest dość zróżnicowany. W przypadku intensywnego wodobrzusza najczęściej powstaje laparocenteza. Zabieg polega na nakłuciu przedniej ściany jamy brzusznej i wstrzyknięciu drenażu do jamy brzusznej, przez który odprowadzany jest płyn puchlinowy znajdujący się w jamie brzusznej. Pomimo szerokiego rozpowszechnienia metody, jej wdrożenie jest często bolesne dla pacjenta, z ryzykiem uszkodzenia narządów wewnętrznych, co zwiększa się z każdą kolejną procedurą.
Alternatywą dla laparocentezy jest zainstalowanie stałych cewników i portów podskórnych, co z jednej strony pozwala na ewakuację płynu puchlinowego w miarę gromadzenia się, az drugiej, aby zapobiec konieczności powtarzania nakłuć.
Jednak te metody nie są pozbawione wad, ponieważ są droższe, wymagają stałej opieki nad cewnikiem i mogą im towarzyszyć stany takie jak zapalenie otrzewnej (zapalenie otrzewnej) i zablokowanie cewnika.
Chemioterapia śródotrzewnowa zajmuje ważne miejsce w leczeniu wodobrzusza złośliwego. Wprowadzenie leków przeciwnowotworowych do jamy brzusznej tłumi aktywność komórek złośliwych, co zmniejsza tempo gromadzenia się płynu puchlinowego, a tym samym wydłuża czas między ewakuacjami.
Dodatkową wartością w leczeniu wodobrzusza złośliwego są diuretyki. Dane dotyczące ich skuteczności są sprzeczne. Ogólnie rzecz biorąc, pozytywny efekt mianowania leków moczopędnych obserwuje się w 45% przypadków. Należy jednak podkreślić, że stosowanie diuretyków ma drugorzędne znaczenie i może być przeprowadzone jedynie jako uzupełnienie metod chirurgicznych i chemioterapii dootrzewnowej.
Tak więc, mimo że problem leczenia wodobrzusza złośliwego pozostaje nierozwiązany, istniejące metody terapii na wiele sposobów umożliwiają złagodzenie cierpienia pacjentów i znaczną poprawę jakości ich życia.

Niewątpliwie ewakuacja płynu puchlinowego prowadzi do poprawy samopoczucia pacjentów z intensywnym wodobrzuszem, ale procedura ta stanowi dość duże obciążenie dla organizmu. Zmniejszenie ciśnienia w jamie brzusznej prowadzi do zmiany w pracy serca, nerek, innych narządów i może towarzyszyć w pierwszych dwóch lub trzech dniach po operacji znaczące upośledzenie funkcjonowania układu sercowo-naczyniowego. Ponadto, podczas ewakuacji wodobrzusza, pacjent nieuchronnie traci do 10, a czasem więcej litrów płynu, bogatego w białka i elektrolity. Dlatego konieczne jest terminowe i skuteczne zapobieganie występującym zaburzeniom właściwie dobranej terapii lekowej.

- wykorzystanie w pełni wszczepialnych systemów portowych i stałych cewników.

Rak puchliny nowotworowej jest chorobą nawracającą.
Ewakuacja wodobrzusza nie zapobiega ponownemu nagromadzeniu płynu puchlinowego w jamie brzusznej, co często wymaga powtarzanego laparocentezy i nakłucia jamy brzusznej. Jedną z technik zapobiegania konieczności powtarzania nakłuć jest zainstalowanie stałego cewnika. Po laparocentezie w jamie brzusznej instalowany jest stały cewnik wykonany ze specjalnego materiału, który nie powoduje reakcji alergicznych, co pozwala cewnikowi pozostać w jamie brzusznej przez długi czas.
W miarę gromadzenia się wodobrzusza płyn jest wypompowywany przez cewnik, co ułatwia stan pacjenta. Należy pamiętać, że taki cewnik wymaga starannej systematycznej opieki ze strony pacjenta, aby zapobiec możliwym powikłaniom zakaźnym.
Port otrzewnowy to tytanowa komora z silikonową membraną, do której przymocowany jest cewnik. Instalacja portowa jest operacją chirurgiczną, w której wolny koniec cewnika jest wprowadzany do jamy brzusznej, a port tytanowy jest umieszczany podskórnie w obszarze łuku żebrowego. Jeśli konieczne jest usunięcie cieczy nagromadzonej w jamie brzusznej, lekarz przebija skórę i silikonową membranę komory specjalną igłą, wprowadzając w ten sposób igłę do komory komory. Płyn puchlinowy jest pompowany przez igłę i, jeśli to konieczne, wstrzykuje się leki przeciwnowotworowe. Zatem instalacja portu podskórnego pozwala, z jednej strony, na uniknięcie konieczności powtarzających się nakłuć ściany brzucha (zawsze niebezpiecznych z punktu widzenia możliwego uszkodzenia narządów wewnętrznych), az drugiej strony, na zmniejszenie liczby powikłań zakaźnych, ponieważ sama komora nie wchodzi w kontakt ze środowiskiem zewnętrznym.

- pozaustrojowa ultrafiltracja i reinfuzja płynu puchlinowego u pacjentów z rakiem.

Płyn puchlinowy w wodobrzuszu rakowym jest płynem biologicznym w swoim składzie zbliżonym do osocza krwi.
Podczas ewakuacji wodobrzusza pacjent nieuchronnie traci do 10, a czasem więcej litrów płynu bogatego w białka i elektrolity, co później często wymaga podawania dużych dawek białka i innych roztworów zastępujących plazmę. Metoda reinfuzji płynu puchlinowego polega na filtrowaniu i zatężaniu płynu puchlinowego pacjenta, co umożliwia oczyszczenie płynu puchlinowego i wzbogacenie go w białko i jego dalsze podawanie dożylne. Zatem z jednej strony nie ma potrzeby kupowania drogich leków, az drugiej strony pacjent zwraca swoje własne białka, które są niezbędne dla organizmu.

-chemioterapia śródotrzewnowa i wewnątrzopłucnowa.

Minimalnie inwazyjne leczenie wodobrzusza

Minimalnie inwazyjne leczenie wodobrzusza

(drenaż jamy brzusznej pod kontrolą USG)

Wodobrzusze to patologiczne nagromadzenie wolnego płynu w jamie brzusznej. Wodobrzusze nigdy nie są chorobą niezależną. Zawsze jest manifestacją innej choroby. Główne przyczyny wodobrzusza obejmują:

Istnieją również rzadsze przyczyny, na przykład zapalenie błon surowiczych wywołane zespołem hiperstymulacji jajników w ramach przygotowań do zapłodnienia in vitro itp.

Klinicznie wodobrzusze objawia się znacznym wzrostem objętości brzucha. Jednocześnie występują dokuczliwe bóle żołądka. Wraz z nagromadzeniem dużej objętości płynu pojawia się skrócenie oddechu (brak powietrza), zwłaszcza podczas leżenia. Przy „napiętym” wodobrzuszu duszność staje się tak znacząca, że ​​pacjent nie może pozostać w pozycji leżącej przez długi czas, a nawet jest zmuszony spać podczas siedzenia.

Taka sytuacja wymaga natychmiastowej hospitalizacji i leczenia szpitalnego.
Diagnoza wodobrzusza nie powoduje poważnych trudności. Z reguły diagnoza jest dokonywana na podstawie skarg i obrazu klinicznego. Wykonuje się USG jamy brzusznej w celu potwierdzenia diagnozy.

W kompleksowym leczeniu wodobrzusza główną rolę przypisuje się kompensacji choroby podstawowej, która doprowadziła do pojawienia się tego stanu. Ponadto istnieje wiele leków (na przykład leków moczopędnych), które do pewnego momentu mogą zmniejszyć ilość nagromadzonego płynu w jamie brzusznej i / lub spowolnić jego tempo akumulacji.

W sytuacji, gdy występuje „napięty” wodobrzusze lub środki konserwatywne nie dają oczekiwanego efektu i płyn nadal szybko gromadzi się w jamie brzusznej, umieszcza się wskazania do jego usunięcia. Ta procedura nazywa się laparocentezą. Wcześniej laparocentezę wykonywano metodą nakłucia brzucha ze specjalnym trokarem i jednoczesnym opróżnianiem maksymalnej objętości płynu puchlinowego. Jednak jednostopniowe usuwanie dużych ilości płynu z organizmu jest często komplikowane przez gwałtowny spadek ciśnienia krwi, zawroty głowy, zapaść (omdlenie). W związku z tym w jednej sesji laparocentezy nie zaleca się usuwania więcej niż 10 litrów płynu, chociaż występują wodobrzusze o znacznie większej objętości.

W naszej klinice do tej pory całkowicie zrezygnowali z wykonania laparocentezy trokaru na rzecz odprowadzenia jamy brzusznej pod nawigacją ultradźwiękową.

Procedura jest wykonywana zgodnie ze wszystkimi zasadami aseptyki i antyseptyki. Z reguły drenaż jamy brzusznej z wodobrzusza nie wymaga znieczulenia i jest wykonywany w znieczuleniu miejscowym. Za pomocą ultradźwięków określa się miejsce największego nagromadzenia płynu w jamie brzusznej i najbezpieczniejszy punkt do wprowadzenia drenażu (cienka plastikowa rurka). Po nacięciu wykonuje się do 3 mm, przez które instaluje się drenaż. Drenaż przyszyty jest do skóry. Kran jest przymocowany do drenażu na zewnątrz, umożliwiając otwieranie i zamykanie światła tuby oraz torebkę do zbierania płynu. Kran jest zainstalowany, aby uwolnić nie cały płyn od razu i stopniowo w porcjach. Drenaż jest pozostawiony na kilka dni, aż do momentu, gdy zatrzyma się przepływ płynu z brzucha. Po drenażu zostaje bezboleśnie usunięty. To leczenie wodobrzusza jest znacznie bezpieczniejsze i wygodniejsze dla pacjenta. Ponadto instalacja drenażu pod kontrolą ultradźwięków pozwala uniknąć takich niebezpiecznych komplikacji, jak uszkodzenie jelita lub dużego naczynia krwionośnego w jamie brzusznej. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów, którzy wcześniej operowali narządy jamy brzusznej i tworzyli zrosty w jamie brzusznej. Ta procedura jest metodą z wyboru dla powtarzanej laparocentezy.

Klinika onkologii w Moskwie

+7 (925) 191-50-55

Drenaż brzuszny

Leczenie wodobrzusza w klinice europejskiej

W Europejskiej Klinice Chirurgii i Onkologii leczy się poważnych pacjentów z chorobami somatycznymi i nowotworowymi. Każdy pacjent otrzymuje najlepszą opiekę medyczną na poziomie zachodnich standardów, a nawet jeśli problem nie może zostać radykalnie rozwiązany, robi się wszystko, co możliwe, aby poprawić samopoczucie danej osoby i przedłużyć jej życie.

Jednym z poważnych powikłań wielu chorób jest wodobrzusze, które czasami są bardzo oporne na leczenie zachowawcze iw tym przypadku konieczne jest uciekanie się do inwazyjnych manipulacji.

Wodobrzusze wywołują wyraźną niewydolność oddechową i ból w jamie brzusznej, dlatego konieczne jest pozbycie się jej.

Lekarze kliniki europejskiej opanowali najnowocześniejsze metody leczenia wodobrzusza, a ludzie, którzy tu przybyli, mogą liczyć na szybką normalizację ich stanu, nie tylko w odniesieniu do choroby podstawowej, ale także wszystkich istniejących komplikacji.

+7 (925) 191-50-55

Moskwa, Dukhovskoy pereulok, 22b

Wodobrzusze

Niewielka ilość płynu jest zawarta w jamie brzusznej zdrowej osoby, ale jest stale usuwana przez układ naczyń limfatycznych. Jeśli objętość wodobrzusza nie przekracza 500 ml, nie odczuwa się go subiektywnie. Przy wielu chorobach jego produkcja jest tak intensywna, że ​​ilość płynu może przekroczyć 10 litrów. Potem rozmawiają o intensywnym puchlinie brzusznej.

Takie wodobrzusze mogą powstawać podczas niewydolności serca, gdy serce doświadcza trudności z pompowaniem dostępnej objętości krwi, na przykład na tle miażdżycy lub zapalenia mięśnia sercowego po zawale.

W tej sytuacji nacisk w leczeniu kładzie się na stymulację mięśnia sercowego przez glikozydy nasercowe i zmniejszenie powrotu żylnego, co jest możliwe dzięki powołaniu azotanów, diuretyków, inhibitorów ACE itp.

Nadciśnienie wrotne z powodu marskości wątroby nieuchronnie prowadzi do wodobrzusza. Zrąb wątroby odradza się, pojawiają się w niej przyrosty tkanki łącznej, co prowadzi do zaburzenia układu żyły wrotnej. Preferuje się leczenie choroby podstawowej i przebicie jamy brzusznej, podając leki moczopędne pod kontrolą ciśnienia krwi.

Czasami zaburzenia nerek również mogą wywoływać wodobrzusze. Główny mechanizm rozwoju w tym przypadku wiąże się z utratą białka i zmianą ciśnienia onkotycznego w krwiobiegu. Należy leczyć patologię nerek.

Rakotwórczość otrzewnej i inne rodzaje raka w jamie brzusznej mogą powodować powstawanie wysięku, czasami osiągając bardzo duże objętości.

Terapia zachowawcza daje tylko powolny proces i tymczasową ulgę. Aby pozbyć się raka, konieczna jest operacja, a jeśli pacjent nie jest zdolny do operowania, wykonaj nakłucie ściany jamy brzusznej wydalaniem uformowanego płynu.

Oprócz operacji, na proces onkologiczny może wpływać promieniowanie radiologiczne i chemioterapia.

Leczenie wodobrzusza inwazyjnego

Przebicie jamy brzusznej zwykle przeprowadza się z dużą akumulacją płynu puchlinowego. Proces jest zwykle przeprowadzany w pokoju zabiegowym. Przeprowadza go lekarz prowadzący i asystuje mu pielęgniarka.

Nakłucia przedniej ściany brzucha nie przeprowadza się w przypadku wyraźnych zrostów, rozdęcia jelit, urazów i reakcji ropno-zapalnych w jamie brzusznej. Sama manipulacja jest wykonywana za pomocą metalowego trokaru, który składa się z mandrynu i rurki z zaworem.

Istnieje wiele różnych konstrukcji takiego sprzętu, ale podstawowe znaczenie ma to, że mandryn jest wkładany do rurki, a po wniknięciu do jamy brzusznej mandryn jest usuwany, a bliższe wyjście rurki łączy się z jamą brzuszną.

Obszar domniemanej nakłucia jest najpierw infiltrowany 1% nowokainą lub 2% lidokainą. Po zadziałaniu znieczulenia wykonuje się małe nacięcie skóry i rozcięcie podskórne 2-3 cm poniżej pępka. Następnie wprowadza się trokar do tego miejsca i wykonuje się nakłucie przedniej ściany brzucha.

Gdy mandryn dotrze do jamy brzusznej, zostaje wyjęty i rurka jest popychana do przodu o kolejne 2-3 cm, tak aby nie opierała się o miękką tkankę podczas zabiegu.

Następnie zawór jest otwierany na rurze i płyn puchlinowy jest odprowadzany. Część z nich jest wysyłana do laboratorium do analizy cytologicznej osadu. Sam proces płynu jest przeprowadzany bardzo ostrożnie i powoli.

Przy dużych wodobrzusze, nie więcej niż jeden litr jest usuwany w ciągu 5 minut, aby nie spowodować poważnej dekompresji naczyń wewnątrzbrzusznych i utraty przytomności.

Jednocześnie z uwolnieniem zawartości płynu puchlinowego asystent lekarza ściska zewnętrzną część żołądka długim ręcznikiem w celu skompensowania utraty ciśnienia wewnątrzbrzusznego.

Pacjent wykonuje całą procedurę (jeśli pozwala na to dobre samopoczucie) w pozycji siedzącej, pochylając się lekko do przodu, co umożliwia skuteczniejsze usuwanie zawartości. W takim przypadku asystent może utrzymać go z tyłu za ramionami lub za pomocą rozciągniętego ręcznika.

Możliwe powikłania laparocentezy

Nie dopuść do zassania powietrza do jamy brzusznej, ponieważ powoduje to rozedmę śródpiersia, w której gaz przenika do błonnika w jamach brzusznych i piersiowych.

Kolejnym powikłaniem takiej procedury jest uraz naczyń krwionośnych o różnych rozmiarach, uszkodzenie jelit, zapalenie otrzewnej, flegma ściany brzucha.

Jeśli pacjent nie może siedzieć, nakłucie wykonuje się w pozycji z tyłu lub z boku.

Podczas jednej procedury zabrania się usuwania więcej niż 10 litrów płynu.

Laparocenteza nie zawsze jest skuteczna i często wykonuje się ją pod kontrolą USG. Czasami, wraz z szybkim ponownym utworzeniem płynu puchlinowego, instaluje się odpływ, który jest połączony z bliższą rurką trokaru i płyn może nadal wypływać przez chwilę.

Na drenażu znajduje się zacisk, który zapobiega wlotowi powietrza, w przypadku, gdy ciecz nie przelewa się.

Drenaż ma długość 25 cm i przechodzi w bocznym kanale jamy brzusznej, opadając do miednicy małej, co pozwala na wyświetlenie maksymalnej ilości wyładowań puchlinowych.

Korzystanie z systemu Redon w wodobrzuszu

Na Zachodzie stosuje się tak zwany system Redon, który w rzeczywistości jest również drenażem z regulowanym zaworem do przepływu płynu.

Znaczenie tego systemu ma pomóc pacjentom w ciągłym tworzeniu płynu puchlinowego w nieoperacyjnym raku, który wytwarza wysięk.

Montaż drenażu jest technicznie podobny do przebicia. Nacięcie wykonuje się również w jamie brzusznej i nakłuciu przedniej ściany brzucha pod kontrolą USG.

Następnie zainstaluj sam plastikowy odpływ, którego zewnętrzny koniec jest przymocowany szwami i taśmą klejącą do skóry. Na zewnętrznym końcu skóry znajduje się kran, który umożliwia obniżenie płynu i zamknięcie, gdy nie ma płynu - do uszczelnienia jamy brzusznej.

Aspiracja wodobrzusza podczas operacji

Często puchlina brzuszna jest aspirowana podczas zabiegu chirurgicznego na raka lokalizacji brzucha. Pokazano wycięcie włókna zadneperitoneal w celu odsłonięcia naczyń żylnych, przez które płyn puchlinowy zostanie zassany po zamknięciu rany.

Czasami powstaje przetoka między jamą brzuszną a żyłą odpiszczelową, aby uwolnić powstałe na stałe wodobrzusze do układu żylnego.

Obecnie opracowano wiele technik chirurgicznych w celu rozwiązania problemów pacjentów z wodobrzuszem.

Większość z nich ma charakter paliatywny, ponieważ rak wywołujący wysięk jest trudny do leczenia.

Jednak walka z wodobrzuszem może znacząco poprawić jakość życia pacjentów i zneutralizować ból i niewydolność oddechową.

+7 (925) 191-50-55

Moskwa, Dukhovskoy pereulok, 22b

Laparocenteza (punkcja) dla wodobrzusza

Po zdiagnozowaniu wodobrzusza nakłucie ściany otrzewnej i płynu do analizy jest koniecznością. Służy do badania ultrafiltracji i wykonywania drenażu (pompowania) dla wodobrzusza. Nakłucie ma przeciwwskazania: laparocentezy w wodobrzuszu nie można wykonać, jeśli pacjent ma zrosty narządów zlokalizowanych w jamie brzusznej, z wyraźnym meteorytem, ​​z prawdopodobieństwem uszkodzenia ściany jelita, guzów i rozwoju procesów ropnych w opisywanym obszarze.

Jak każda inna operacja, laparocenteza (punkcja) odbywa się w kilku etapach. Pacjent jest najpierw przygotowany do zabiegu: konieczne jest oczyszczenie jelit i opróżnienie pęcherza. Jeśli diagnoza zostanie potwierdzona, operacja usunięcia wodobrzusza jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym za pomocą jednego instrumentu - trokaru, którego koniec jest ostro zakończony. W zestawie znajduje się rura z PVC, która służy do nakłuwania wodobrzusza i specjalnego zacisku.

Technika laparocentezy w wodobrzuszu

Po usunięciu wodobrzusza (paracenteza) pacjent zwykle siedzi w innych operacjach chirurgicznych przy użyciu sprzętu endoskopowego pacjenta umieszczonego w pozycji leżącej.

  • Nacięcie (nakłucie) wykonuje się na linii brzusznej w odległości 2-3 cm od linii pępka. Wcześniej chirurg zakrywa miejsce nakłucia środkami antyseptycznymi.
  • Następnie wytwarza infiltrację tkanek warstwa po warstwie w pobliżu miejsca nakłucia roztworami 2% lekokainy lub 1% nowokainy.
  • Po znieczuleniu za pomocą skalpela wykonuje się rozcięcie skóry, tkanki podskórnej i mięśni otrzewnowych, nakłucie (paracenteza) powinno zapewnić karb o średnicy nieco szerszej niż średnica instrumentu używanego podczas laparocentezy, ale nie przebić skóry. Zadaniem chirurga jest wykonanie dozowanego nacięcia-nakłucia, które oddziałuje tylko na górne warstwy skóry.
  • Aby przypadkowo nie uszkodzić jelita za pomocą rurki cewnika, laparocenteza i nakłucie są wykonywane za pomocą ultradźwięków lub specjalnych przyrządów - urządzeń, które umożliwiają stworzenie bezpiecznego kanału wolnego od pętli jelitowych.
  • Trokar jest brany w ręce, a ostatni jest już popełniony - przebicie jamy brzusznej w wodobrzuszu ruchami rotacyjnymi. Trocar wygląda jak mandryn. Wewnątrz znajduje się przestrzeń, w którą wkładana jest rura z PVC, która służy do przebijania.
  • Jeśli trokar został włożony prawidłowo, płyn powinien płynąć. Gdy strumień przepłynął po przebiciu, rurkę można przebić do wewnątrz o kolejne 2–3 cm, tak aby koniec rurki z PCW nie przesuwał się w kierunku tkanek miękkich podczas długiego pompowania płynu puchlinowego.
  • Przez rurkę wykonuje się najpierw nakłucie, a następnie usuwa się nadmiar wody (pompowanie następuje bardzo powoli, około jednego litra w ciągu pięciu minut, koncentrując się na stanie pacjenta podczas operacji). Dzisiaj laparocenteza brzucha z wodobrzuszem pozwala na usunięcie do 10 litrów na raz.
  • Aby ciśnienie wewnątrz brzucha nie spadło gwałtownie, asystent chirurga jednocześnie zaciska brzuch pacjenta cienkim ręcznikiem w tym samym czasie co paracenteza.
  • Gdy kończy się opróżnianie wodobrzusza, do nakłucia i rany przylega ciasny bandaż, operacja się kończy, pacjent jest umieszczany po prawej stronie i pozwala się na chwilę położyć. Wskazane jest również dokręcenie dobrze brzucha dużym bandażem z gazy. Pomoże to utrzymać ciśnienie wewnątrzmaciczne.

Konsekwencje przebicia w wodobrzuszu

Jak pokazuje praktyka, paracenteza diagnostyczna w wodobrzuszu i wypompowywanie płynu za jego pomocą wielokrotnie udowodniły jej wysoką skuteczność. Ale samej procedurze paracentezy (punkcji) mogą towarzyszyć poważne komplikacje. Czego się bać:

  • Nieprzestrzeganie zasad antyseptyków prowadzi do rozwoju flegmy ściany brzusznej - niebezpiecznej choroby, w której często występuje sepsa.
  • W przypadku nieprawidłowego nakłucia możliwe jest uszkodzenie dużych i małych naczyń, a nawet narządów brzucha.
  • Rozedma śródpiersia (gromadzenie się powietrza w tkankach) jest również niebezpieczna, dlatego doświadczony chirurg, który ma doświadczenie z urządzeniami endoskopowymi, musi usunąć płyn podczas wodobrzusza.

Warto zauważyć, że każde przebicie puchliną wodną może mieć niebezpieczne konsekwencje. Przedtem nikt nie wie z absolutną precyzją, jaka jest przyczyna akumulacji ultrafiltratu. Istnieje mniej traumatycznych niechirurgicznych metod wycofywania płynów w wodobrzuszu. To leki moczopędne lub tradycyjna medycyna. Ale w tym przypadku jest to niemożliwe. Bardzo często jest stałym towarzyszem niektórych chorób onkologicznych, dlatego tak ważne jest nakłucie jamy brzusznej wodobrzuszem.

W przypadku braku drenażu ultrafiltracyjnego nie następuje przebicie wodobrzusza. W szpitalu do diagnozy użyto cewnika oszczędzającego. Używając go, ciecz jest pobierana za pomocą konwencjonalnej strzykawki. Jeśli nie wejdzie do strzykawki, jama brzuszna jest odcinana izotonicznym roztworem chlorku sodu, a następnie próba jest powtarzana ponownie. Ogrodzenie pozwala uzyskać taką ilość materiału, która wystarcza do określenia wszystkich wskaźników diagnostycznych. Z pomocą laparocentezy (punkcji) już dziś możesz dokonać oględzin jamy brzusznej. W tym przypadku, specjalne urządzenie endoskopowe, zwane laparoskopem, musi być wprowadzone przez trokar.

Obecnie laparocenteza pozwala osiągnąć dobre wyniki. Jest to jedyna metoda opieki nad napiętymi wodobrzuszami, gdy pacjent ma poważne problemy z oddychaniem i groźbę pęknięcia przepukliny pępkowej. Być może powtarzające się użycie laparocentezy (punkcji) dla wodobrzusza, a następnie, gdy trzeba usunąć dużą ilość płynu (więcej niż 10 litrów).

Jak pokazuje praktyka, pojedyncza terapia lekowa nie daje koniecznych wyników, w niektórych przypadkach laparocenteza z wodobrzuszem pomaga znacząco złagodzić stan pacjenta, a tym samym zwiększyć szanse na wyzdrowienie.

Laparocenteza w wodobrzuszu: wskazania i powikłania

Zabieg wykonywany jest tylko w szpitalu, ponieważ wymaga przestrzegania ścisłych standardów aseptycznych i biegłości w nakłuciu brzucha. Jeśli to konieczne, regularny pacjent z pompowanym wysiękiem wkłada stały cewnik otrzewnowy.

Wskazania i przeciwwskazania

Zwykle stosuje się nakłucie brzucha z wodobrzuszem do celów leczniczych, usuwając nadmiar płynu z jamy brzusznej. Jeśli nie trzymasz laparocentezy i nie zmniejszasz ciśnienia wewnątrzbrzusznego, u pacjenta rozwija się niewydolność oddechowa, upośledzona aktywność serca i innych narządów wewnętrznych.

Jednocześnie lekarz może wypompować nie więcej niż 5–6 litrów płynu puchlinowego. Przy większej liczbie możliwych rozwoju upadku.

Następujące stany patologiczne organizmu są wskazaniami do laparocentezy:

  • intensywne wodobrzusze;
  • łagodne wodobrzusze połączone z obrzękiem;
  • nieskuteczność terapii lekowej (wodobrzusze oporne na leczenie).

Wysięk można usunąć za pomocą cewnika lub swobodnie przepływać do podstawionych naczyń po zainstalowaniu trokaru brzusznego. Należy pamiętać, że nakłucie jamy brzusznej może jedynie zmniejszyć brzuch i złagodzić stan pacjenta, ale nie wyleczyć opuchlizny.

Istnieją laparocentezy i przeciwwskazania. Wśród nich są następujące:

  • słabe krzepnięcie krwi. W takim przypadku ryzyko krwawienia wzrasta podczas zabiegu;
  • choroby zapalne przednio-bocznej ściany jamy brzusznej (cellulitis, furunculosis, pyoderma);
  • niedrożność jelit. Istnieje ryzyko nakłucia jelit z przenikaniem mas kałowych do jamy;
  • wzdęcia;
  • ciężkie niedociśnienie;
  • pooperacyjna przepuklina brzuszna.

Nie zaleca się przeprowadzania laparocentezy w drugiej połowie ciąży. Jeśli jednak pojawi się taka potrzeba, procedura jest wykonywana pod kontrolą skanowania ultradźwiękowego, aby pomóc śledzić głębokość penetracji trokaru i jego kierunek.

Obecność zrostów uważa się za względne przeciwwskazanie, tzn. Ocenę ryzyka uszkodzenia narządów i naczyń w każdym przypadku przeprowadza się indywidualnie.

Przygotowanie

Przygotowanie do laparocentezy w wodobrzuszu obejmuje kilka etapów. W przeddzień zabiegu pacjent musi oczyścić żołądek i jelita za pomocą lewatywy lub sondy. Bezpośrednio przed nakłuciem pęcherz należy opróżnić. Jeśli nie możesz tego zrobić samodzielnie, pacjent umieszcza miękki cewnik.

Ponieważ nakłucie puchliny brzusznej jest wykonywane w znieczuleniu miejscowym, premedykacja jest wymagana zwłaszcza u pacjentów nerwowych i wrażliwych. Przeprowadza się ją 15–20 minut przed nakłuciem brzucha w postaci podskórnego wstrzyknięcia siarczanu atropiny i promedolu.

Przed laparocentezą wskazane jest sprawdzenie wrażliwości na środki przeciwbólowe, ponieważ wiele z nich powoduje reakcje alergiczne. Aby to zrobić, należy wykonać lekkie zadrapanie na skórze przedramienia pacjenta za pomocą sterylnej igły i zastosować przyszły środek znieczulający. Jeśli po 10–15 minutach kolor skóry pozostanie taki sam, próbkę uznaje się za negatywną. Jeśli wystąpi zaczerwienienie, obrzęk i swędzenie, środek znieczulający należy wymienić.

Przygotowanie do laparocentezy z wodobrzuszem będzie lepsze, jeśli pacjent jest w szpitalu. W przypadku nakłucia ambulatoryjnego pacjent musi samodzielnie wykonać część czynności, w szczególności opróżnić jelita i pęcherz.

Technika z

Technika paracentezy brzusznej nie jest trudna. Przed manipulowaniem pacjentem należy znieczulić roztwór lidokainy, który wstrzykuje się do tkanek miękkich ściany brzucha. Następnie miejsce rzekomej przebicia jest leczone środkiem antyseptycznym, a chirurg przechodzi operację.

Puchlinę można przebić niemal w dowolnym miejscu przednio-bocznej ściany brzucha, ale wygodniej i bezpieczniej jest to zrobić w punkcie, w którym nie ma włókien mięśniowych. Manipulacja jest zwykle wykonywana podczas siedzenia, ale w ciężkim stanie pacjent jest umieszczany na kanapie.

Metoda laparocentezy w wodobrzuszu:

  1. Na białej linii brzucha, 3 palce poniżej pępka, skóra jest cięta na 1–1,5 cm długości.
  2. Następnie, za pomocą haczyka z jednym zębem, otwiera się płytkę ścięgnistą i odciąga ścianę brzucha.
  3. Ruch obrotowy trokaru, skierowany pod kątem 45 ° do nacięcia, tkanka jest nakłuta na uczucie pustki.
  4. Wyekstrahowany mandryn zastępuje się cewnikiem, po którym następuje odprowadzenie patologicznego wysięku.

Przy niewielkiej ilości zawartości znajdującej się w strefach bocznych i na dnie ubytku, chirurg, zmieniając kierunek trokaru, prowadzi je zgodnie z ruchem wskazówek zegara i, zatrzymując się zarówno w hipochondrii, jak i okolicy miednicy, wysysa wysięk strzykawką. Po laparocentezie trokar i cewnik są usuwane z rany, krawędzie nacięcia są klejone lub zszywane i nakładany jest sterylny opatrunek.

Wraz z szybkim opróżnianiem płynu u pacjenta ciśnienie może gwałtownie spaść i zapaść. Aby zapobiec takiemu stanowi, wysięk jest uwalniany powoli, nie więcej niż 1000 ml w ciągu 5–10 minut, stale monitorując samopoczucie pacjenta. Gdy zawartość wypływa, pracownik medyczny powoli zaciska żołądek arkuszem, zapobiegając zaburzeniom hemodynamicznym.

Okres rehabilitacji

Powikłania pooperacyjne w laparocentezie są rzadkie, ponieważ nakłucie ściany brzucha jest wykonywane bez znieczulenia ogólnego i nie oznacza wysokiego stopnia urazu.

Szwy są usuwane w dniach 7–10, a odpoczynek w łóżku i inne ograniczenia są konieczne, aby wyeliminować objawy choroby podstawowej. Aby zapobiec ponownemu gromadzeniu się wysięku, pacjentowi przepisuje się dietę bezsolną z ograniczonym przyjmowaniem płynów - po laparocentezie nie zaleca się picia więcej niż 1 litra wody dziennie. Jednocześnie dieta powinna być uzupełniona białkami zwierzęcymi (jaja, białe mięso) i produktami mlecznymi. Wszystkie tłuste, pikantne, marynowane i słodkie potrawy z diety lepiej usunąć.

Po nakłuciu brzucha w wodobrzuszu pacjentowi zabrania się jakiejkolwiek aktywności fizycznej, zwłaszcza przyjmując napięcie przedniej ściany brzucha. Podczas długiego wkładania cewnika pacjentowi zaleca się zmianę pozycji ciała co 2 godziny w celu lepszego wypływu zawartości.

Komplikacje

Powikłania po laparocentezie jamy brzusznej w wodobrzuszu występują tylko w 8-10% przypadków. Najczęściej są one związane z nieprzestrzeganiem zasad aseptyki i zakażeniem miejsca nakłucia. Po usunięciu trokaru może rozpocząć się krwawienie, aw trakcie zabiegu następuje omdlenie z powodu ostrej redystrybucji krwi w naczyniach.

Inne powikłania laparocentezy w wodobrzuszu:

  • uszkodzenie pętli jelitowych wraz z rozwojem kałowego zapalenia otrzewnej;
  • rozwarstwienie naczyń krwionośnych, pociągające za sobą powstawanie krwiaków lub rozległe krwawienie do jamy otrzewnej;
  • przenikanie powietrza przez nakłucie i występowanie rozedmy podskórnej;
  • flegma przedniej ściany brzucha;
  • przebicie nowotworów onkologicznych może prowadzić do aktywacji procesu i szybkiego przerzutu;
  • przy intensywnym puchliniu występuje przedłużony odpływ płynu w miejscu nakłucia.

Obecnie prawie wszystkie powikłania laparocentezy są zminimalizowane, co umożliwia rozważenie procedury nie tylko skutecznej, ale także bezpiecznej.

W tym przypadku lekarz musi pamiętać, że podczas nakłucia pacjent wraz z płynem traci dużą ilość albuminy. To nieuchronnie prowadzi do najsilniejszego niedoboru białka, więc objętość ewakuowanego wysięku musi odpowiadać jego naturze (wysiękowi lub wysiękowi) i samopoczuciu pacjenta.

Słabe odżywianie pacjenta, pusty pęcherz przed zabiegiem i ciąża mogą zwiększać ryzyko powikłań.

Laparocenteza jest często jedynym sposobem na złagodzenie stanu pacjenta z wodobrzuszem, wyeliminowanie poważnych zaburzeń oddychania i aktywności serca, a czasem przedłużenie życia. Jak pokazuje praktyka, przy rozpoczętej we właściwym czasie terapii objawy puchliny czasami znikają całkowicie, a funkcje dotkniętego chorobą narządu zostają przywrócone.

drenaż wodobrzusza

Rejestracja: 24.08.2010 Wiadomości: 23

Dobry wieczór!
Powiedz, proszę, co robić. Rak żołądka mojej mamy, nie operowany, wziął 6 kursów Xelox, wodobrzusze, 2 razy już zrobił laparacentezę. Rozumiem, że prognozy są bardzo złe, ale ostatnio powiedziano mi, że w Europie istnieje praktyka instalowania drenażu wodobrzusza zgodnie z programem Redon, aby nie robić nakłuć za każdym razem, gdy wypompujesz. Czy jest to możliwe tutaj w Rosji i z kim mogę się z tym skontaktować? Może ktoś już to zetknął. Z góry dziękuję.

Rejestracja: 16.10.2003 Wiadomości: 4,520

Dlaczego tylko w Europie? A może chodzi o - tylko w rurze odwadniającej Europe Redon? Wtedy prawdopodobnie tak. Drenaż Redon osobiście nigdy nie widział. Jama brzuszna została osuszona różnymi innymi rurkami, w tym nawet rurkami z konwencjonalnego systemu kroplowego. Drenaż można zainstalować w każdym oddziale brzusznym każdej przychodni onkologicznej. To jest łatwe. Pytanie brzmi, czy wszystkie środki konserwatywne zostały wyczerpane? W szczególności stosowano diuretyki, jeśli tak, to jakie iw jakiej dawce?

Rejestracja: 24.08.2010 Wiadomości: 23

Faktem jest, że jesteśmy z Saratowa. W lipcu moja matka została przyjęta na oddział intensywnej opieki medycznej z krytyczną ilością wodobrzusza, trudno jej było oddychać, ponieważ do tego czasu, podczas konsultacji, które znosiliście tak długo, jak to możliwe, wypompujemy. Następne wypompowanie nastąpiło po 5 tygodniach. Teraz wodobrzusze znów rośnie, okres jest skrócony. Przeprowadzono dwa pompowania przy użyciu konwencjonalnej 1,5-litrowej butelki i probówki z brzucha. Chirurdzy na sali operacyjnej nalewali około 4-5 litrów, resztę wylewałem z matką na oddziale przez 2 dni. Potem zostaliśmy zwolnieni. Powiedz mi, czy to zwykle się robi?
Nie jestem lekarzem, przepraszam, jeśli napiszę coś niepoprawnie, ale to ja jestem zainteresowany ciągłym drenażem, a może to jest cewnik zszyty pod skórą, a zdolność do pompowania jest dołączona, gdy występuje krytyczna objętość. Mój przyjaciel jest lekarzem w Szwajcarii, pracuje z chorymi na raka, mówi, że ma taki system Redon jako powszechną praktykę.
Tutaj, na moje pytania dotyczące instalacji stałego drenażu, chirurdzy szeroko otwierają oczy i mówią, że nigdy tego nie zrobili i dlaczego.
Mama pije triampur 2 tabletki dziennie. O jakich innych konserwatywnych środkach mówisz? Dziękuję

Rejestracja: 16.10.2003 Wiadomości: 4,520

Wiadomość od% 1 $ s napisała:

Wiadomość od% 1 $ s napisała:

Wiadomość od% 1 $ s napisała:

Rejestracja: 24.08.2010 Wiadomości: 23

Faktem jest, że przychodnia onkologiczna chirurgów. Kłaniam się, po prostu nie chcą brać.
Czy uważasz, że jest coś pożytecznego w tego rodzaju drenażu, o którym mówię, lub że nie przynosi nam to niczego pozytywnego? Nadal chcę zamówić taki system i, jeśli to możliwe, dostarczyć go mojej matce.
Jak myślisz, w takim stanie, w jakim jest moja matka, czy może wykonywać loty długodystansowe w ciągu 10 godzin? Rozumiem, że trudno ci ocenić, ale nadal.
Faktem jest, że w USA, w jednej z klinik naszej obecnej sytuacji, zaproponowano nam terapię protonową i chemię. Co o tym sądzisz? Dziękuję za odpowiedzi.

Wołgograd

Leczenie chirurgiczne wodobrzusza

Leczenie chirurgiczne wodobrzusza ma półwieczną historię. Talma jest uważany za jednego z twórców chirurgicznej metody korekcji wodobrzusza. Historia opisana w przybliżeniu w następujący sposób zyskała szeroką popularność.

Pewnego dnia Talma, operując pacjenta za rzekomą „katastrofę brzuszną”, odkrył wątrobę z marskością wątroby i dużą ilość wodobrzusza. Zakres interwencji ograniczono do eksploatacji (prosta rewizja jamy brzusznej bez możliwości radykalnej zmiany czegoś). Podczas zszywania ściany brzucha (zgodnie z legendą) przypadkowo zawinął ranę dużej sieci w ranę. Jakie było zdumienie operatora, gdy później zdarzyło mu się zaobserwować nie tylko fakt, że pacjent przeżył po takiej operacji, ale prawie całkowicie pozbył się wodobrzusza. To zapoczątkowało aktywne poszukiwania naukowe, a następnie sugestię różnych sposobów powstrzymania zespołu puchlinowego poprzez zastosowanie różnych „drenujących”, „anastomozujących” operacji przy użyciu sieci (omentonephro-diaphragmone-reno-hepatopexy).

Kalk zaproponował wycięcie tylnej otrzewnej ciemieniowej w obszarze trójkąta Pti. Zgodnie z jego planem płyn puchlinowy wchodzi do uformowanych otworów i jest wchłaniany przez naczynia tkanki zaotrzewnowej, mięśni i tkanki podskórnej.

Według Ryuota między jamą brzuszną a układem krążenia tworzy się przetoka. Płyn puchlinowy jest odprowadzany do żyły odpiszczelowej wielkiej, której przygotowany obszar (centralny koniec) jest przeprowadzany pod skórą powyżej więzadła larwalnego i zszywany w otworze otrzewnej ciemieniowej.

LeVine opracował metodę przetoczeń otrzewnowo-żylnych (PSP): stosuje się sztuczny silikonowy zastawkę ze specjalnym zaworem, który otwiera się, gdy gromadzi się pewna ilość płynu puchlinowego. Końce bocznika łączą jamę brzuszną z dużą żyłą odpiszczelową w udzie. Istnieje niewielka grupa pacjentów z CP (najczęściej o etiologii alkoholowej) i wodobrzuszem opornym, które można wykonać w podobny sposób za pomocą specjalnych zaworów dwóch typów: Le Vinn i Denver. Drugi z tych zaworów występuje najczęściej w Stanach Zjednoczonych i Europie Zachodniej. Skuteczność zastawki w indywidualnych obserwacjach jest tak duża, że ​​dzięki diecie, zastosowaniu specjalistycznego wsparcia żywieniowego i całkowitemu porzuceniu alkoholu możliwe jest całkowite ustąpienie wodobrzusza i znacząca poprawa czynności wątroby.

Operacja Cruesby'ego również nie jest interesująca, zastępując konwencjonalną laparocentezę podczas mechanicznego usuwania płynu puchlinowego z jamy brzusznej poprzez nakłucie skóry w pępku. Specjalny zawór umożliwia wielokrotne wykonywanie procedury.

Wszystkie powyższe metody są czysto paliatywne, niezależnie nieefektywne, mechanistyczne, aw rzeczywistości (w większości nie blokuję ci obszernej listy o wartości wyłącznie historycznej) nie mam dziś żadnych poważnych wskazówek. Jednak użycie niektórych z nich na niektórych etapach korekcji chirurgicznej, zwłaszcza w połączeniu z innymi operacjami jako integralną częścią tych operacji, jest całkiem do przyjęcia. Do pewnego stopnia okres „renesansu” powyższych interwencji wyjaśnia obecnie możliwość ich wykonania w wersji „minimalnie inwazyjnej”, czyli jako dodatek do przeprowadzanej laparoskopii diagnostycznej.

Na podstawie koncepcji nadciśnienia limfatycznego wrotnego (DL Pikovsky, BV Alekseev, 1982), patogenetycznie uzasadniona metoda korekcji zespołu wodobrzusza jest jedną z opcji operacji, która prowadziłaby do poprawy odpływu limfatycznego z wątroby. Jednym ze sposobów skorygowania niewypłacalnego drenażu limfatycznego wątroby spowodowanego postynusoidalną blokadą wewnątrzwątrobową, która rozwija się w CP, jest zewnętrzny drenaż przewodu limfatycznego klatki piersiowej w szyi.

  1. Arcus ductus thoracici
  2. Nodi Lymphatici
  3. Truncus jugularis
  4. Truncus subclavius
  5. V. subclavia
  6. V. jugularis interna sinistra
  7. Ductus thoracicus

Operacja jest wykonywana w znieczuleniu miejscowym z zastosowaniem sedacji medycznej. Skóra, celuloza, powięź powierzchowna, m.platysma, nogi m.sternoclaidomastoideus są głupio poruszające się poza wiązką nerwowo-naczyniową (n.vagus, a.carotis communis, v.jugularis interna) są cięte i lewa żyła szyjna wewnętrzna jest pobierana na kołowrót. Następnie w tkance tłuszczowej, znajdującej się w obszarze kąta żylnego, który tworzy żyły szyjne i podobojczykowe, znajdź część końcową HLP. W obecności nadciśnienia wrotno-limfatycznego jego pień (lub pnie) rozszerza się do 5-8 mm lub więcej. Warianty budowy anatomicznej części końcowej HLP są dość liczne.

Wyróżnia się monobi-tri- itd. - typ tułowia, naramienny, drzewo, luźny. Typowa jest obecność jednego głównego pnia, do którego dopływają dopływy, zbierając limfę z prawej połowy szyi, głowy, ramienia. Lokalizacja ujścia GLP również podlega niestabilności. Najczęściej kanał opróżnia się do układu żylnego dużego okręgu bezpośrednio w strefie kąta żylnego wzdłuż jego tylnej powierzchni. Po przygotowaniu działu terminala HLP jest on również „podciągany” za pomocą podwiązki obrotowej. Tymczasowe zaciśnięcie światła kanału za pomocą zaprzestania przepływu limfy upraszcza manipulację. Na ścianie przedniej otwórz światło GLP, z którego pod ciśnieniem z dyszy zaczyna płynąć limfa. W tym momencie łatwo jest określić parametry centralnej limfodynamiki. Możliwe jest nie tylko obliczenie natężenia przepływu limfy i jej cech jakościowych, ale także pomiar ciśnienia, które koreluje z ciśnieniem żylnym w układzie żyły wrotnej w zespole nadciśnienia limfatycznego wrotnego. W istniejącym otworze znajduje się cienka rura drenażowa do głębokości 5–10 mm, która jest przymocowana sznurkiem z atraumatycznym gwintem 5-8 / 0. Drenaż jest usuwany z rany przez antykoncepcję, przymocowany do skóry. Rana jest zszywana warstwami. W ten sposób osiąga się maksymalną dekompresję układu limfatycznego, co powinno prowadzić do znacznej poprawy stanu czynnościowego wątroby i stopniowego łagodzenia zespołu puchlinowego. Operacja nie jest pozbawiona wad. Z jednym z nich - nieodwracalną utratą limfy, nauczyłem się walczyć metodą limfosorpcji (-filtracji). Oczyszczona limfa jest częściowo lub całkowicie zawracana do złoża żylnego. Jednak w dzisiejszych warunkach ekonomicznych nie każda instytucja medyczna w Rosji, która posiada możliwości i doświadczenie w operacjach z SDP, może pozwolić sobie na taki „luksus”, ponieważ technika ta jest nie tylko skomplikowana technologicznie, ale także dość droga. Inna wada - nadmiernie szybka dekompresja miąższu wątroby może prowadzić do całkowicie niepożądanego efektu - rozwoju i progresji ostrej niewydolności wątroby. Dlatego bardzo ważne jest poprawienie sytuacji i, jeśli to konieczne, ograniczenie natężenia przepływu limfy przez drenaż (tymczasowe zaciśnięcie, podniesienie poziomu dalszego końca rurki). Ale nie można zrównoważyć następującej wady - skuteczność operacji jest ograniczona przez stan drenażu, który nie może być bardzo długi, najczęściej jest ograniczony do pewnego etapu (3-7 dni), podczas którego rozwiązywane są „ostre” zadania łagodzenia stresującego wodobrzusza, krwawienia z przewodu pokarmowego postępująca cholestaza. Ponadto, zakończenie drenażu w obecności nadciśnienia limfatycznego wymaga obowiązkowego operacyjnego zamknięcia uszkodzenia ściany przewodu po usunięciu rurki drenażowej, w przeciwnym razie rozwija się niekontrolowany węzeł chłonny i pacjent stopniowo przechodzi w stan nieodwracalnej śpiączki wątrobowokomórkowej.

Wariant wewnętrznej dekompresji przewodu piersiowego poprzez tworzenie zespolenia limfatycznego między końcową częścią HLP a lewą żyłą szyjną wewnętrzną wygląda znacznie atrakcyjniej. Metody drenażu zewnętrznego i wewnętrznego nie tylko nie wykluczają się wzajemnie, ale są konsekwentnie stosowane. Na przykład, w obecności wysoce toksycznej limfy, która występuje u pacjentów z ciężkim zapaleniem wątroby, wewnętrzny drenaż nie jest wskazany. Wzrost uwalniania toksycznych produktów do centralnego strumienia krwi może prowadzić do nieodwracalnych konsekwencji dla pacjenta. Jednak wraz ze spadkiem toksyczności limfobicznej (spadek zawartości cząsteczek bilirubiny, amoniaku, cząsteczek o średniej masie, normalizacji testu parametrycznego), przeciwwskazania do stosowania LVA zanikają. Dlatego logicznym końcem pierwszego etapu korekty chirurgicznej, zewnętrznego drenażu przewodu piersiowego, jest wewnętrzny drenaż poprzez zastosowanie zespolenia limfatycznego. Technika działania na etapach dostępu i przygotowania statków nie różni się od tej opisanej powyżej z drenażem zewnętrznym. Następnie odcinek żyły, w rejonie jej zlewania się z vclavią, jest zaciskany zaciskami naczyniowymi na 3-4 cm. Światło żyły jest otwarte, wzdłuż długości odpowiadającej nacięciu na przewodzie piersiowym i najbliżej niego, dla wygody tworzenia przetoki. Zespolenie tworzy atraumatyczna nieabsorbowalna nić (lub nić o długim okresie „biodegradacji”) 5-6 / 0 (prolen, polysorb, vicryl). Standardowa wersja LVA jest uważana za lateralno-boczną.

Inne metody są rzadziej stosowane (z nich termin boczny jest częściej niż inne, to znaczy koniec skrzyżowanego HLP w boku żyły szyjnej). Po usunięciu klipsów z pnia żylnego kontrolowana jest szczelność powstałego zespolenia (kontrola hemolimostazy). Po dojechaniu operacja kończy się zamknięciem rany operacyjnej. Z technicznego punktu widzenia LVA, jak wynika z opisu przebiegu operacji, jest bardziej skomplikowany niż zewnętrzny drenaż, ale nie na tyle, że stanowi poważną przeszkodę dla chirurga z wystarczającym doświadczeniem w chirurgii przewodu piersiowego. Zaletą drenażu wewnętrznego jest jednoetapowa, bliskość (asepsa), skuteczność patogenetyczna, która jest nieporównywalna w czasie.

Wyniki zastosowania LVA w leczeniu zespołu puchlinowego zależą bezpośrednio od prawidłowo uzasadnionych wskazań do jego wdrożenia. W różnicowaniu selekcyjnym pacjentów cierpiących na CP, który ma operację HLP, konieczne jest zidentyfikowanie bezpośrednich lub pośrednich objawów SPHL. Udowodniono, że w końcowej fazie CP (morfologicznie istotna atrofia miąższu, klinicznie „pomarszczona”, mała wątroba) już nie ma składnika limfatycznego nadciśnienia, a zatem nałożenie LVA nie jest obiecujące. Przy ustalaniu wskazań, decydujące znaczenie ma nie tylko ogólny stan kliniczny, ale także złożone badania laboratoryjne i instrumentalne (w tym złożone USG z dupleksowym odwzorowaniem kolorów, bezpośrednia wizualizacja podczas laparoskopii, a następnie badanie morfologiczne biopsji miąższu wątroby). Prawidłowo przeprowadzona operacja wewnętrznego drenażu dekompresyjnego HLP według prawidłowych wskazań u pacjentów z CP, powikłana wodobrzuszem, jest skuteczną metodą chirurgicznej korekty tej patologii. W połączeniu z konserwatywnymi metodami leczenia wodobrzusza, właściwe planowanie etapów sekwencyjnego leczenia chirurgicznego w zależności od zmiany sytuacji klinicznej jest trudnym zadaniem, które wymaga wysokich kwalifikacji medycznych, różnych interakcji (chirurg, specjalista chorób zakaźnych, gastroenterologa) oraz indywidualnego podejścia przy opracowywaniu taktycznych schematów leczenia dla każdego pacjenta..

Podsumowując, należy podkreślić, że problem leczenia pacjentów z CP w ogóle, a pacjentów z CP, który jest szczególnie skomplikowany przez wodobrzusze, jest daleki od rozwiązania. Niezadowolenie z uzyskanych wyników stanowi poważną zachętę do kontynuowania badań naukowych na ten temat, kontynuowania gromadzenia doświadczeń i poważnej analizy informacji dotyczących poprawy diagnozy zespołu, rozwoju nowych metod leczenia zachowawczego i chirurgicznego.

Laparocenteza: wskazania, przygotowanie, technika zabiegu, wynik i rehabilitacja

Laparocenteza to operacja diagnostyczna, w której lekarz nakłuwa przednią ścianę brzucha, aby wyjaśnić naturę zawartości jamy brzusznej.

Pierwsze próby przekłucia jamy brzusznej przeprowadzono pod koniec XIX wieku, kiedy to z powodzeniem stosując tę ​​technikę ustalono pęknięcie pęcherzyka żółciowego po tępym urazie brzucha. W połowie ubiegłego wieku metoda ta została aktywnie opanowana przez chirurgów z różnych krajów i udowodniła nie tylko wysoką wydajność, ale także bezpieczeństwo pacjenta.

Obecnie laparocenteza jest szeroko stosowana do diagnozowania różnych skutków urazów i innych stanów patologicznych - puchliny brzusznej, perforacji wrzodów, krwawienia itp. Operacja jest minimalnie inwazyjna, mniej traumatyczna i praktycznie nie powoduje komplikacji przy przestrzeganiu zasad aseptyki, antyseptyki i dokładnej techniki jej wykonania.

Wskazania i przeciwwskazania do laparocentezy

Zwykle nakłucie jamy brzusznej wykorzystuje się do celów diagnostycznych, gdy obraz kliniczny nie pozwala na wiarygodną diagnozę. W innych przypadkach jest przeprowadzany w celu leczenia - na przykład ewakuacji płynu. Ponadto nakłucie diagnostyczne może być lecznicze, jeśli w jego trakcie lekarz nie tylko znajdzie nieprawidłowe treści w żołądku, ale również je usunie.

Laparocentezę można wykonać w warunkach ambulatoryjnych w przypadku wodobrzusza, w szpitalu stosuje się ją w przypadku urazów pourazowych w przypadku niejasnej diagnozy, a także przed interwencjami laparoskopowymi narządów jamy brzusznej w celu wprowadzenia dwutlenku węgla.

Wskazania w laparocentezie to:

Podejrzenie krwawienia do jamy brzusznej, zapalenie otrzewnej;

  • Podejrzenie perforacji jelit z zamkniętymi obrażeniami;
  • Możliwa perforacja wrzodów żołądka lub jelit bez wyraźnego obrazu klinicznego, pęknięcie torbieli;
  • Przypadki tępego urazu brzucha, jeśli pacjent jest w stanie śpiączki, ciężkiego zatrucia alkoholem lub narkotykami i nie może wskazywać konkretnych objawów;
  • Wielokrotne obrażenia, gdy pacjent jest nieprzytomny, w stanie urazu lub śpiączki, a charakter obrażeń nie wyklucza możliwości pęknięcia narządów wewnętrznych;
  • Nagromadzenie wolnego płynu w brzuchu (wodobrzusze);
  • „Smarowana” ostra klinika brzucha, w której przed hospitalizacją podawano narkotyczne leki przeciwbólowe, co komplikuje dokładną diagnozę;
  • Penetrujące rany klatki piersiowej, zwłaszcza poniżej czwartego żebra, gdy istnieje ryzyko zranienia przepony, ale nie ma wskazań do pilnej operacji na klatce piersiowej.
  • Laparocenteza jest często jedynym możliwym sposobem zdiagnozowania, kiedy inne metody (radiografia, ultradźwięki itp.) Nie dają szansy na wyeliminowanie uszkodzenia narządów wewnętrznych zawartością w jamie brzusznej.

    Płyn uzyskany podczas operacji - wodobrzusze, ropa, krew - jest wysyłany do badań laboratoryjnych. Wysięk o nieokreślonym składzie należy zbadać w celu zmieszania zawartości przewodu pokarmowego, żółci, moczu, soku trzustkowego.

    Laparocenteza jest przeciwwskazana u:

    1. Zaburzenia krwawienia z powodu ryzyka krwawienia;
    2. Ciężka choroba przylepna brzucha;
    3. Ciężkie wzdęcia;
    4. Przepuklina brzuszna po wcześniejszej operacji;
    5. Ryzyko uszkodzenia jelita, dużego guza;
    6. Ciąża.

    Nie zaleca się przeprowadzania laparocentezy blisko obszaru pęcherza, powiększonych narządów, wyczuwalnego tworzenia guza. Obecność zrostów jest względnym przeciwwskazaniem, ale sama choroba adhezyjna wiąże się z wysokim ryzykiem uszkodzenia naczyń i narządów jamy brzusznej, dlatego wskazania do laparocentezy w tym przypadku są oceniane indywidualnie.

    Przygotowanie do operacji

    W ramach przygotowań do planowej laparocentezy (zwykle o wodobrzuszu) pacjent otrzymuje standardowe badania. Wykonuje badania krwi i moczu, koagulogram, badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej, prześwietlenia itp., W zależności od wskazań do manipulacji.

    Biorąc pod uwagę możliwość przejścia na laparotomię lub laparoskopię, przygotowanie jest jak najbardziej zbliżone do jakiejkolwiek innej operacji, ale w przypadku urazu lub nagłej patologii chirurgicznej badania trwają minimum czasu i obejmują ogólne testy kliniczne, określenie krzepliwości krwi, jej grupy i akcesoria rezusa. Jeśli to możliwe, USG lub prześwietlenie jamy brzusznej lub klatki piersiowej.

    Bezpośrednio przed nakłuciem ściany brzucha konieczne jest opróżnienie pęcherza i żołądka. Pęcherz opróżnia się sam lub z cewnikiem, jeśli pacjent jest nieprzytomny. Zawartość żołądka jest usuwana przez sondę.

    W przypadku poważnych urazów, stanu wstrząsu, śpiączki, w celu utrzymania hemodynamiki, przeprowadza się terapię przeciwstarzeniową, zgodnie ze wskazaniami sztuczne oddychanie. Laparocenteza dla takich pacjentów jest wykonywana na sali operacyjnej, gdzie istnieje możliwość szybkiego przejścia do chirurgii otwartej lub laparoskopii.

    Technika laparocentezy

    Nakłucie ściany brzucha przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym, a niezbędnymi narzędziami do laparocentezy są specjalny trokar, rurka do pobierania zawartości, strzykawki, klamry. Płyn usuwany z jamy brzusznej jest gromadzony w pojemniku, a po wysłaniu do badania bakteriologicznego - w sterylnych probówkach. Lekarz musi używać sterylnych rękawiczek, aw przypadku wodobrzusza pacjent jest przykryty fartuchem lub filmem z ceraty.

    Technika ta nie stwarza żadnych trudności dla chirurga. W przypadku znieczulenia przy użyciu lidokainy lub nowokainy, podawanych bezpośrednio przed manipulacją w tkankach miękkich brzucha, miejsce domniemanej nakłucia leczy się środkiem antyseptycznym. Pacjent jest w pozycji siedzącej, jeśli nakłucie jest potrzebne do usunięcia płynu puchlinowego, w innych przypadkach operacja jest wykonywana w pozycji leżącej.

    Nakłucie wykonuje się wzdłuż linii środkowej, około 2 cm w dół od pępka lub nieco w lewo, w niektórych przypadkach w połowie odległości między pępkiem a łonem. Przed wniknięciem trokaru chirurg wykonuje małe nacięcie skalpelem, przecinając skórę, włókno i mięśnie, działając tak ostrożnie, jak to możliwe, ponieważ ostry skalpel może się przesuwać głębiej i uszkodzić narządy wewnętrzne. Wielu chirurgów pcha tkanki w tępy sposób, bez skalpela, co jest bezpieczniejsze dla pacjenta. W miarę pogłębiania ważne jest, aby zatrzymać krwawienie ze naczyń skóry i błonnika, aby uniknąć niedokładnych wyników.

    Trokar jest prowadzony do powstałego otworu w ścianie brzusznej i jest wprowadzany do jamy brzusznej z ruchami obrotowymi pod kątem 45 stopni w stosunku do wyrostka mieczykowatego mostka.

    Aby stworzyć przestrzeń dla ruchu trokaru, chwyta się pierścień pępowinowy i nieco podnosi ścianę brzucha. Szew chirurgiczny wprowadzony w obszar nakłucia przez rozcięgno mięśnia prostego, który może być użyty do uniesienia tkanek miękkich brzucha, również pomaga złagodzić i zabezpieczyć nakłucie.

    Laparocenteza z wodobrzuszem

    Laparocentezę brzuszną z wodobrzuszem można wykonać ambulatoryjnie. Wprowadzenie trokaru następuje zgodnie z metodą opisaną powyżej, a gdy tylko pojawi się ciecz z wnęki trokaru, jest ona przechylana do pojemnika przygotowanego z wyprzedzeniem, przytrzymując dalszy koniec palcami.

    Przy szybkim ekstrakcji płynu puchlinowego możliwe są wahania ciśnienia krwi aż do zapadnięcia się, ponieważ krew zostanie natychmiast przekierowana do naczyń brzusznych, które wcześniej były ściskane przez płyn. Aby uniknąć ciężkiego niedociśnienia, płyn jest usuwany powoli (nie więcej niż litr w ciągu pięciu minut), uważnie monitorując stan pacjenta. Asystent chirurga w procesie manipulacji stopniowo zaciska żołądek pacjenta ręcznikiem, aby uniknąć zaburzeń hemodynamicznych.

    Po całkowitym usunięciu płynu puchlinowego trokar jest usuwany, a nacięcie i sterylny opatrunek jest umieszczany na nacięciu. Zaleca się, aby nie zdejmować ręcznika uciskowego, co pomoże w wytworzeniu ciśnienia wewnątrzbrzusznego, które jest typowe dla pacjenta, i stopniowo dostosowuje się do nowych warunków dopływu krwi do jamy brzusznej.

    Diagnostyczna laparocenteza

    Procedura laparocentezy w innych przypadkach, z wyjątkiem wodobrzusza, jest nieco inna. W celu wykrycia nieprawidłowej zawartości jamy brzusznej stosuje się tak zwany „dudnienie” cewnika, który jest podłączony do strzykawki, z której wysysa się wysięk. Jeśli strzykawka pozostaje pusta, roztwór soli fizjologicznej jest wprowadzany do jamy brzusznej w objętości około 200-300 ml, która jest następnie usuwana na zewnątrz i badana na obecność ukrytej krwi.

    Jeśli podczas laparocentezy istnieje potrzeba zbadania narządów wewnętrznych, wówczas można umieścić laparoskop w rurce trokaru. W diagnostyce ciężkich urazów wymagających interwencji chirurgicznej operacja jest rozszerzona na laparoskopię lub laparotomię.

    Ocena otrzymanego materiału

    Po otrzymaniu przez chirurga zawartości jamy brzusznej ważne jest, aby ocenić jego wygląd i podjąć odpowiednie środki w celu dalszego leczenia. Jeśli krew, masy kałowe, zanieczyszczenia moczu, zawartość jelit i zawartość żołądka zostaną wykryte w otrzymanym materiale lub ciecz ma szarozielony, żółty kolor, pacjent wymaga pilnej operacji. Ten rodzaj treści może mówić o krwawieniu wewnątrzbrzusznym, perforacji ścian narządów trawiennych, zapaleniu otrzewnej, co oznacza, że ​​nie można opóźnić ratowania życia pacjenta.

    Wartość diagnostyczna laparocentezy zależy od objętości płynu uzyskanego w procesie wykonywania manipulacji. Im większa, tym dokładniejsza diagnoza i 300-500 ml jest uważana za minimalną, ale ta objętość umożliwia również wyjaśnienie patologii w nie więcej niż 80% przypadków.

    Przy niejednoznacznych wynikach laparocentezy, ale istniejącej klinice ostrej patologii chirurgicznej, chirurdzy przenoszą się do laparotomii, aby nie przegapić cennego czasu dla pacjenta i nie przegapić ciężkiej i śmiertelnej patologii.

    W przypadku, gdy nie jest możliwe uzyskanie jakiegokolwiek patologicznego wyładowania, a obraz kliniczny lub fakt urazu dają wyraźne wskazania jego obecności, możliwe jest wykonanie płukania otrzewnowego roztworem soli. Aby to zrobić, wprowadź do litra sterylnego roztworu, który jest następnie usuwany do badania.

    Domieszka krwinek czerwonych, leukocytów w wyekstrahowanym płynie, określona przez badanie cytologiczne, umożliwia zdiagnozowanie krwawienia. Ponadto chirurdzy przeprowadzają testy w celu wyjaśnienia, czy krwawienie ustało, czy nie. Nawet przy dużej objętości krwawych mas istnieje prawdopodobieństwo, że krwawienie ustało, a jeśli to się utrzyma, środki zapobiegające wstrząsom natychmiast zaczną zmniejszać ryzyko podczas późniejszej laparotomii.

    Obecność moczu w zawartości jamy otrzewnowej, która jest określona przez charakterystyczny zapach, wskazuje na pęknięcie ściany pęcherza, a masy kału wskazują na perforację ściany jelita. Jeśli wysięk ma mętny wygląd, zielonkawy lub żółty kolor, określa się płatki białka fibryny, a następnie prawdopodobieństwo zapalenia otrzewnej z powodu uszkodzenia pustych narządów wewnętrznych jest wysokie, a ta sytuacja wymaga pilnej operacji otwartej.

    Zdarza się, że w jamie brzusznej nie ma zawartości patologicznej, stan pacjenta jest stabilny, ale fakt urazu nie pozwala wykluczyć możliwości pęknięcia lub krwawienia w najbliższej przyszłości. Na przykład krwiaki śledziony lub wątroby, znajdujące się pod torebką narządu, w miarę wzrostu rozmiaru, mogą prowadzić do pęknięcia i wypływu krwi do brzucha. W takich przypadkach chirurg po laparocentezie może pozostawić silikonowy drenaż na 24–48 godzin w celu monitorowania, ustawiając go w taki sposób, aby odwrotny przepływ płynu był odpowiedni, w przeciwnym razie wykrycie patologii w czasie może być niemożliwe.

    Laparocenteza jest względnie bezpieczną, prostą i jednocześnie informacyjną manipulacją, ale wśród jej wad są nie tylko możliwe komplikacje, ale także niewiarygodne wyniki, zarówno fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne, dlatego podstawowym zadaniem specjalisty jest prawidłowa ocena charakteru uzyskanego materiału, co jest często trudne.

    Wyniki fałszywie ujemne są najczęściej związane z faktem, że elastyczne cewniki silikonowe są słabo kontrolowane i mogą nie dotrzeć do miejsc gromadzenia płynów. Obszary brzuszne ograniczone przez zrosty są całkowicie niedostępne dla „grzebiących” cewników, ale płyn może gromadzić się tam, gdy puste organy są uszkodzone. Wynik fałszywie ujemny jest spowodowany zablokowaniem cewnika przez skrzeplinę.

    Fałszywie dodatnie wyniki w zakresie krwawienia są często związane z niewłaściwą techniką procedury laparocentezy, niewielką ilością krwi z miejsca nakłucia, co można pomylić z zawartością jamy brzusznej.

    Aby uniknąć błędów diagnostycznych, które mogą być bardzo niebezpieczne, w przypadku uzyskania niewyraźnych danych dotyczących krwawienia, niewielkiej ilości krwawień lub braku treści w pozornej klinice „ostrego” brzucha, chirurdzy wykonują laparoskopię diagnostyczną, która jest bardziej niezawodna w operacjach nagłych.

    Diagnostyczna laparocenteza wymaga warunków szpitalnych, ale możliwe jest wydobycie płynu puchlinowego w domu. Jeśli rozpoznanie zostanie ustalone, wyklucza się urazy i ciężką patologię narządów wewnętrznych, a pacjent musi tylko usunąć nadmiar płynu, aby złagodzić stan zdrowia, jest całkiem możliwe, aby to zrobić bez udawania się do szpitala.

    „Domowa” laparocenteza jest bardzo istotna dla pacjentów, którzy z powodu istniejących chorób nie mogą podróżować na duże odległości, są zmuszeni do pozostania w łóżku, cierpią na zastoinową niewydolność serca, a także na osoby starsze.

    W domu laparocentezę przeprowadza się po wstępnym badaniu pod kontrolą USG. Usługa ta jest oferowana przez wiele płatnych klinik, wyposażonych w niezbędny sprzęt przenośny i zatrudniających wysoko wykwalifikowanych specjalistów. Ryzyko powikłań laparocentezy przeprowadzanych w domu może być wyższe, dlatego bardzo ważne jest przestrzeganie zarówno techniki manipulacji, jak i zapobiegania powikłaniom zakaźnym.

    Okres pooperacyjny i powikłania

    Powikłania po laparocentezie są dość rzadkie. Procesy zakaźne w miejscu nakłucia są najprawdopodobniej, jeśli nie przestrzega się zasad aseptyki i środków antyseptycznych. Ciężcy pacjenci mogą rozwinąć śluzówkę brzucha i zapalenie otrzewnej. Uszkodzenie dużych naczyń jest obarczone krwawieniem, a nieostrożne działania chirurga mogą spowodować obrażenia narządów wewnętrznych skalpelem lub ostrym trokarem.

    Laparocenteza jest stosowana do nałożenia odmy otrzewnowej podczas zabiegów laparoskopowych. Nieprawidłowe wprowadzenie gazu do jamy brzusznej może spowodować, że dostanie się on do tkanki miękkiej wraz z rozwojem rozedmy podskórnej, a nadmiar narusza wychylenie płuc z powodu zbyt wysokiego podnoszenia membrany.

    Konsekwencją ekstrakcji płynu puchlinowego może być krwawienie, przedłużony wypływ płynu po nakłuciu ściany brzucha i podczas samej procedury - zapaść z powodu redystrybucji krwi.

    Okres pooperacyjny przebiega korzystnie, ponieważ interwencja nie obejmuje znieczulenia ani dużego nacięcia tkanki. Szwy skórne są usuwane w dniu 7, a ograniczenia w reżimie są związane z chorobą podstawową (na przykład dieta z marskością wątroby lub niewydolnością serca, odpoczynek w łóżku po usunięciu krwiaków i zatrzymanie krwawienia).

    Po laparocentezie obciążenia fizyczne nie są zalecane, aw przypadku pozostawienia rurki do powolnego opróżniania płynu zaleca się pacjentowi zmianę pozycji ciała, okresowo odwracając się na drugą stronę, aby poprawić wypływ płynu.